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CLINICAL STUDIES / ETUDES CLINIQUES
 
SYNDROME CEREBELLEUX ET INFECTION A HTLV-1 A L’HÔPITAL CENTRAL DE YAOUNDE (CAMEROUN)

HTLV-1 INFECTION PRESENTING AS A CEREBELLAR SYNDROME IN YAOUNDE CENTRAL HOSPITAL (CAMEROON)


  1. Service de Neurologie, Hôpital Central de Yaoundé

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RESUME

Introduction
La paraparésie spastique tropicale (TSP) ou HTLV-1-associated myelopathy (HAM), est la principale manifestation clinique neurologique de l’infection à HTLV-1 mais quelques auteurs ont récemment rapporté des symptômes sus médullaires (Roman, 1987 ; Waragai, 1995 ; Yoshida, 1998). Nous rapportons dans cette étude deux cas de syndrome cérébelleux associés à l’infection au virus HTLV-1 sans myélopathie associée.

Observation
Nous rapportons deux patients, âgés respectivement de 48 et 53 ans, reçus pour trouble de la marche d’installation progressive. L’examen clinique révélait un syndrome cérébelleux statique et cinétique et les examens paracliniques normaux en dehors de la sérologie à HTLV-1 positive. L’IRM était non disponible. La corticothérapie fut d’un apport modéré chez le premier, et le second traité par des antirétroviraux avec une amélioration notable.

Discussion
L’atteinte cérébelleuse, limitée à un tremblement d’action, est présente chez 20 % des patients HTLV1-positifs aux Seychelles mais exceptionnelle aux Antilles (Roman, 1987). D’autres cas ont été décrits au Panama (Castillo et al., 2000), au Brésil (Carod-Artal et al., 1999), et au Japon (Fujiki et al., 1999). Aucun de nos 2 patients n’a bénéficié d’une IRM cérébrale ou médullaire, ce qui ne nous permets pas d’exclure formellement une sclérose en plaques (SEP). Cependant, le mode évolutif, l’absence de signes pyramidaux et le peu de réponse à la corticothérapie ne nous ont pas permis de retenir le diagnostic de SEP.

Conclusion
Nous rapportons pour la première fois en Afrique deux cas de syndrome cérébelleux liés au virus HTLV-1. Ceci suggère que ce virus peut toucher tout ou partie du système nerveux central. Une atteinte cérébelleuse pourrait donc s’ajouter à la panoplie des atteintes neurologiques de l’infection à HTLV-1 en Afrique et nous proposons donc une révision de la terminologie actuelle de HTLV-1-associated ‘myelopathy’ (HAM).

Mots clés : HTLV-1, cervelet, système nerveux central, infection


SUMMARY

Introduction
Tropical spastic paraparesis (TSP) or HTLV-1 associated myelopathy (HAM) is the main clinical neurological manifestation HTLV-1 infection but some authors have recently reported supra-spinal manifestations (Roman, 1987; Waragai, 1995; Yoshida, 1998). We report the cases of two patients with HTLV-1 infection without TSP.

Case presentation
Two patients, aged 48 and 53 years respectively, were admitted for gait disturbances of progressive onset. The clinical examination showed static and kinetic cerebellar signs and antibodies to HTLV-1 were positive. Other paraclinical examinations were normal. MRI could not be done. Corticosteroid therapy was modestly helpful in the first case and the second case had a significant improvement under antiretroviral therapy.

Discussion
Cerebellar tremor has been observed in 20 % of HTLV-1 infected patients in the Seychelles but it is rare in Antigua (Roman, 1987). Other cases have been described in Panama (Castillo et al., 2000), Brésil (Carod-Artal et al., 1999), and Japon (Fujiki et al., 1999). Neither of our 2 patients had a brain or spinal MRI, so we could not totally exclude multiple sclerosis (MS). However, the clinical evolution, absence of pyramidal signs and non response to corticosteroid treatment did not allow us to maintain the possible diagnosis of MS.

Conclusion
We report for the first time in Africa, 2 cases of a cerebellar syndrome associated with HTLV-1 infection. This and other recent observations suggest that this virus can infect other parts of the central nervous system apart from the spinal cord. Cerebellar signs appear to constitute part of the spectrum of clinical neurological manifestations of HTLV-1 in Africa and we therefore suggest a revision of the nomenclature of HTLV1-associated ‘myelopathy’ (HAM).

Key words: HTLV-1 infection, cerebellum, central nervous system.

INTRODUCTION

Le virus HTLV-1 est le premier rétrovirus humain, isolé en 1980 à partir d’un sujet porteur d’un lymphome T (Smadja et al., 1999). L’association paraparésie spastique tropicale et HTLV-1 a ensuite été rapportée dans les zones d’endémie du virus, en particulier en Martinique et au Japon où l’affection est dénommée myélopathie associée au virus HTLV-1 (Osame et al., 1986).

L’infection HTLV-1 est endémique dans le Bassin caraïbéen, l’Amérique centrale et du Sud, l’Afrique intertropicale, l’Afrique du Sud et le Japon. Les taux de séroprévalence sont en général inférieurs à 10 % en Afrique (6 % au Gabon), mais peuvent atteindre 30 % au sud-ouest de l’archipel nippon (Smadja et al., 1999). Au Cameroun, la séroprévalence est de 10.9% dans la population des pygmées Baka (Ndumbe et al. 1993). Deux cas cliniques de paraparésie spastique tropicale (TSP) ou HTLV-1 associated myelopathy (HAM), et un cas lié au HTLV-2 ont été rapportés au Cameroun par Njamnshi et al. (2003). Bien que la TSP ou HAM soit la principale manifestation clinique neurologique de l’infection à HTLV-1, quelques auteurs ont récemment rapporté des symptômes sus médullaires : nystagmus, atteinte des nerfs crâniens notamment optique, atteinte cognitive et cérébelleuse (Roman, 1987 ; Waragai, 1995 ; Yoshida, 1998 ; Carod-Artal et al., 1999 ; Fujiki et al., 1999 ; Castillo et al., 2000 ). Nous rapportons dans cette étude deux cas de syndrome cérébelleux associés à l’infection au virus HTLV-1.

1er Cas clinique :
Patient NR 48 ans, ex- magasinier, marié père de 2 enfants, reçu en consultation pour prise en charge de tremblements ayant débuté il y a 4 ans par les membres inférieurs avant de se généraliser en 48 heures environ. Il s’agit de tremblements d’attitude et d’action, accentués à la marche et la station debout. La marche est quasi impossible sans appui, entraînant de nombreuses chutes. En plus des tremblements et troubles de la marche, le patient signalait une modification de sa voix, devenue grave, lente, saccadée de même qu’une altération de son écriture. Dans les antécédents, il n’y avait pas de notion d’alcoolisme chronique, pas de contage tuberculeux, pas de notion de zona. L’examen clinique montrait chez un patient en bon état général, afébrile, conscient et bien orienté dans le temps et l’espace une TA = 100/70 mmHg, Pouls = 68/min, un syndrome cérébelleux statique et cinétique marqué par une ataxie cérébelleuse, élargissement du polygone, danse des tendons à la station debout, une hypermétrie, une macrographie, une dysarthrie cérébelleuse, une adiadococinésie et un tremblement d’attitude et d’action. L’examen de la force et le tonus musculaire était normal, les réflexes myotatiques étaient présents et symétriques, le rotulien n’étant pas pendulaire. Il y avait un nystagmus horizontal bilatéral. Le reste de l’examen des nerfs crâniens, des fonctions supérieures, ainsi que l’examen de la sensibilité était normal. Un scanner cérébral réalisé sans et avec injection de produit de contraste iodé montrait une atrophie cérébelleuse diffuse. La ponction lombaire ramenait un liquide céphalorachidien clair, une cytologie normale, 0,58g/l de protéines, 0,62g/l de glucose, 112 mmol/l de chlorures, sérologie TPHA/VDRL négative, culture stérile, absence d’antigènes solubles de Méningocoque A, B, C, Pneumocoque et Haemophilus. La sérologie VIH 1 (sérotype O), et 2 était négative, la CRP = 4,7mg/l, le taux d’hémoglobine à 16g/dl, numération des globules blancs à 8300/mm3, Plaquettes à 231000/mm3. Le typage lymphocytaire montrait des CD4 à 358/mm3. Le taux des anticorps anti-HTLV-1 était positive par la méthode immunoenzymatique dans le sang et le LCR (valeur de densité optique = 0,492 dans le sang pour un seuil de 0,249). Bien que n’ayant pu doser les anticorps antitumoraux, aucun élément clinique ne faisait suspecter une étiologie néoplasique au syndrome cérébelleux. Par ailleurs, l’absence de macrocytose, le patient ne consommant qu’exceptionnellement de l’alcool, la négativité de la CRP nous ont permis d’exclure l’alcoolisme, le déficit en folates, une listériose comme étiologie. Nous avons retenu comme diagnostic une cérébellite à HTLV-1. Une corticothérapie était instaurée à base de méthylprednisolone à 1mg/kg/j pendant deux mois, associé à une physiothérapie. L’évolution était marquée par une réduction progressive et discrète de l’ataxie et des tremblements permettant la marche avec une canne anglaise. Il y avait cependant persistance de la dysarthrie et de la macrographie. La sérologie HTLV-1 n’avait pas été faite chez l’épouse, le couple étant séparé depuis plus de 5 ans.

2ème cas clinique :
Patient KM, né en 1952 (53 ans), enseignant, marié et père de 6 enfants nous a été référé le 24 mars 2005 par un médecin généraliste pour suspicion d’un syndrome cérébelleux. La maladie débute en fin 2003 par la survenue de troubles de la marche d’installation progressive sur 3 semaines, suivi d’un syndrome fébrile. La fièvre régresse quelques jours plus tard mais persistent les troubles de la marche qui s’aggravent, accompagnés de douleurs lombaires basses, des difficultés à réaliser des gestes de la main, des troubles de l’écriture et une modification de la voix. Il n’y avait pas de notion de céphalées ni vomissements et pas de vertige. Dans ses ATCDs on note une hypertension artérielle découverte deux ans auparavant, traitée par Ecazide®, une consommation modérée de la bière. A l’examen clinique, il avait un élargissement du polygone de sustentation, une danse des tendons, une ataxie cérébelleuse, les réflexes myotatiques rotuliens étaient pendulaires, le réflexe cutané plantaire en flexion bilatérale. Une hypermétrie prédominait à droite, une incoordination motrice des membres inférieurs et supérieurs, une macrographie et une dysarthrie cérébelleuse. Il n’y avait pas de déficit de la force musculaire et l’examen de la sensibilité, des nerfs crâniens et des fonctions supérieures était normal. Nous avons fait un scanner cérébral qui était normal. Les sérologies HIV 1 (sérotype O) et 2, TPHA / VDRL étaient normales. Le bilan thyroïdien, l’ionogramme sanguin et la NFS étaient normaux. La sérologie HTLV-1 était fortement positive par méthode immunoenzymatique dans le sang (DO échantillon : 0.721 pour une valeur seuil de 0,263). L’analyse du LCR n’a pas été faite chez ce malade indigent. Nous avions retenu comme diagnostic une cérébellite à HTLV-1. Une corticothérapie per os : 1 mg/kg/jour a été introduite mais deux semaines après le début du traitement est apparue une polyurie et pollakiurie ainsi qu’une polydipsie, mode de découverte d’un diabète cortico-induit, imposant l’arrêt du traitement. Nous avons fait un dosage des CD4 qui était 605/mm3, réalisé une sérologie HTLV-1 chez son épouse qui est revenue négative. Un traitement anti rétroviral à base de Duovir® (40mg deux fois/jour) et Stocrin® (600 mg/jour) était proposé ainsi qu’une physiothérapie. L’évolution 12 mois après le début du traitement était marquée par la persistance des troubles de la marche et de l’équilibre, de la macrographie, une réduction importante de la dysarthrie cérébelleuse et du tremblement d’action. Un contrôle des CD4 en décembre 2005 donnait 831/microlitre.

DISCUSSION

La principale manifestation clinique neurologique de l’infection à HTLV-1 est la paraparésie spastique tropicale (TSP) ou myélopathie associée au HTLV-1 (HAM). L’Afrique est considérée comme une région endémique pour cette affection bien que peu d’études épidémiologiques aient été menées à ce jour. Celles qui existent rapportent sur le plan clinique des cas de paraparésie spastique tropicale (TSP). L’âge moyen de début est de 40 ans mais la maladie peut apparaître avant 20 ans et après 70 ans. Le cas clinique rapporté par Carod-Artal (1999) au brésil avait 13 ans et celui rapporté par Fujiki (1999) au Japon 75 ans. Nos deux patients avaient respectivement 48 et 53 ans, ce qui correspond bien aux données de la littérature. Dans la majorité des séries, il existe une prédominance féminine, avec un sex-ratio femme/homme allant de 1,5/1 au Japon à 3,5/1 en Martinique (Smadja, 1999). Les 2 cas cliniques décrits au Brésil et au Japon étaient tous de sexe féminin. Les patients que nous rapportons sont tous deux de sexe masculin.

Aucune étude clinique épidémiologique n’a encore été menée au Cameroun. Dans une population de 138 pygmées Baka de l’est Cameroun, Ndumbe et al. (1993) ont trouvé une séroprévalence de 10.9% (15 cas) pour le HTLV-1. Dans cette étude séroépidémiologique, les sujets n’ont pas bénéficié d’une évaluation neurologique ni neuropsychologique. Deux cas de TSP/HAM, et un cas de myélopathie lié au HTLV-2 avec une prédominance des fasciculations et une évolution rapide, ont été rapportés au Cameroun par Njamnshi et al. (2003). Ces auteurs n’ont pas observé d’atteinte supra médullaire chez leurs patients. Une prévalence de 50/100.000 a été rapportée au Zaïre et 6 % dans certaines villes gabonaises (Smadja, 1999 ; Touze, 1996), 1.8 % dans une étude hospitalière au Togo (Balogou et al., 2000). Tous les 9 patients de cette étude togolaise avaient cliniquement une paraparésie spastique. Le nombre très limité de patient ne nous permet pas de tirer des conclusions en ce qui concerne les aspects épidémiologiques.

Des études ont montré que la transmission se faisait essentiellement par voie sexuelle, surtout dans le sens homme-femme mais aussi à travers l’allaitement maternel, la voie transplacentaire et la transfusion sanguine. Notre 2ème patient vivait maritalement mais la sérologie était négative chez l’épouse. Il a cependant été démontré qu’après 10 ans de vie commune, 60 % des épouses devenaient séropositives dans cette circonstance (Smadja, 1999). Nos deux patients ont en commun le sexe masculin, l’âge supérieur à 40 ans, un mode de début subaigu chez l’un, aigu chez l’autre, un syndrome cérébelleux statique et cinétique ayant débuté par un tremblement d’action et intention chez l’un, des troubles de la marche (ataxie cérébelleuse) chez l’autre. Dans la TSP/HAM, les symptômes initiaux quasi constants sont les troubles de la marche et la faiblesse des membres inférieurs, symptômes qui n’existaient pas chez les patients de notre étude. Selon Smadja (1999), l’installation des signes peut se faire sur un mode subaiguë ou aiguë évoquant un infarctus médullaire lié à une pathologie de l’artère spinale antérieure. Des cas de neuropathie optique ont été rapportés dans 15 % des cas Jamaïcains, aux Seychelles et au Japon (Yoshida, 1998). Dans ces cas, il est difficile de trancher entre une TSP/HAM et une forme médullaire progressive de sclérose en plaques (SEP) associée à une sérologie HTLV-1 fortuitement positive. Beaucoup d’autres manifestations ont récemment été associées à l’infection par ce rétrovirus : polyneuropathies isolées, myopathie, arthropathie, uvéite et des troubles cognitifs (Silva, 2003). Nos 2 patients n’ont pas eu d’atteinte des fonctions supérieures. L’atteinte cérébelleuse, limitée à un tremblement d’action, est présente chez 20 % des patients examinés aux Seychelles, mais rare aux Antilles (Roman, 1987). Elle a également été décrite au Panama (Castillo et al., 2000), au Brésil (Carod-Artal et al., 1999), et au Japon (Fujiki et al., 1999). Aucun de nos 2 patients n’a bénéficié d’une IRM cérébrale ou médullaire, ce qui ne nous permet pas d’exclure formellement une SEP. Cependant, chez nos patients, le mode évolutif, l’absence de signes pyramidaux et le peu de réponse à la corticothérapie, ne nous ont pas permis de retenir le diagnostic de SEP. L’un de nos patients a bénéficié d’une corticothérapie par la Prednisolone à la dose de 1 mg/kg/jour pendant 3 mois sans amélioration notable de la symptomatologie. Le second ayant fait un diabète cortico-induit, en l’absence de l’interféron, nous lui avons proposé un traitement antirétroviral et après un recul d’environ 12 mois, les tremblements ont diminué et presque disparu, la dysarthrie également a diminué mais l’ataxie et la macrographie persistent. Les patients de Umehara (2004) avaient également été traités par la Prednisolone avec une amélioration chez trois patients sur quatre. Cette différence dans les résultas peut s’expliquer par le diagnostic tardif dans nos 2 cas (près de 4 ans après le début des signes cliniques) et l’absence d’utilisation de fortes doses de Méthylprednisolone (pendant 3 jours) en début de traitement avant le relais par la prednisolone. Le profil évolutif des infections à HTLV-1 est progressif et le handicap moteur variable selon l’origine géographique. 50 % des sujets sud-africains sont confinés au lit ou au fauteuil roulant après une durée moyenne d’évolution inférieure à 2 ans (Bhigjee, 1990), tandis que seulement 8 % des patients brésiliens ont atteint ce statut après une durée moyenne de 7 ans. Le plus jeune de nos patients (1er) était tellement handicapé par l’ataxie et le tremblement qu’il utilisait un fauteuil roulant plus de deux ans après le début de la maladie. Le 2ème patient, moins handicapé 12 mois après le début du traitement aux ARV pouvait se déplacer seul et assurer les tâches de la vie courante mais cet enseignant a dû prendre une retraite anticipée. Les facteurs individuels prédictifs d’un handicap moteur sévère ont été peu étudiés. Un âge de début précoce et une contamination transfusionnelle augureraient d’une progression plus rapide et d’un handicap plus sévère (Bhigjee, 1990).

CONCLUSION

Nous rapportons pour la première fois en Afrique, deux cas de syndrome cérébelleux probablement lié au virus HTLV-1 et suggérons que ce virus peut toucher toutes les parties du système nerveux périphérique et central, y compris le cervelet. Une atteinte cérébelleuse pourrait donc s’ajouter à la panoplie des atteintes neurologiques de l’infection à HTLV-1 en Afrique. On peut se demander si la dénomination TSP / HAM reste d’actualité et nous proposons donc une révision de la terminologie de HTLV1-associated ‘myelopathy’ (HAM).

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