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CLINICAL STUDIES / ETUDES CLINIQUES
 
IMPACT DES FILIÈRES DE SOINS EN PHASE AIGUE DANS L’AMÉLIORATION FONCTIONNELLE DES AVC A NOUAKCHOTT

IMPACT OF ACUTE UNIT CARE IMPROVING POST-STROKE FUNCTIONALITY OUTCOMES IN NOUAKCHOTT, MAURITANIA


  1. Institut d’Epidémiologie Neurologique et de Neurologie Tropicale, Limoges, France
  2. Service de Cardiologie. Centre hospitalier National. Nouakchott. Mauritanie
  3. Service de Médecine Interne. Centre Hospitalier National

E-Mail Contact - DIAGANA Mohamadou : diag_mr (at) Yahoo (dot) fr


RESUME

Introduction
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont sources d’invalidités fonctionnelles par fois très lourdes pour les patients et de contraintes pour leurs entourages. La prise en charge initiale est déterminante dans l’amélioration du déficit moteur et partant du pronostic fonctionnel de ces patients. En Mauritanie cette prise en charge initiale se fait à travers différentes filières de soins.

Objectif
Ce travail avait pour objectif de déterminer si la filière initiale de soins en phase aigue avait un impact sur l’amélioration fonctionnelle des patients victimes d’un AVC à Nouakchott

Méthodologie
Une étude prospective évaluative portant sur une cohorte de 82 personnes dont 42 au service de Neurologie du CNP, 40 en Médecine Interne et Cardiologie du CHN, s’était déroulée du 1er mars au 30 novembre 2006. Les patients victimes d’AVC étaient reçus aux urgences du CHN avant d’être orientés en fonction de la période du mois : en Neurologie (du 1er au 15), en Médecine Interne (du 16 au 23) ou en Cardiologie (du 24 à la fin du mois). Si les malades répondaient à tous les critères d’inclusion et après un consentement éclairé, ils étaient évalués sur le plan du déficit et de la capacité fonctionnelle par deux échelles validées : l’Indice de Barthel et la Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF). Ces évaluations étaient effectuées à l’inclusion (J0), à J30, J60 et J90. La qualité de vie était appréciée à J90 par l’échelle de la qualité de vie (EUROQOL). Les patients admis en Neurologie étaient comparés à ceux qui étaient hospitalisés dans les 2 autres services. Les comparaisons portaient sur les proportions des patients ayant connus une amélioration au cours du suivi et également sur les moyennes de l’Indice de Barthel de la MIF récupérés par les patients.

Résultats
Soixante Six pour cent (66%) des 42 patients inclus en Neurologie ont été évalués à terme, ce taux est de 30% pour la Cardiologie et 10 % pour la Médecine Interne (p : 0,0005). La comparaison des caractères socioprofessionnelles, cliniques et radiologiques ne montrait aucune différence statistiquement significative entre la Neurologie et les autres Services. Le délai moyen entre l’installation du déficit et le début de la rééducation était de 9 jours en Neurologie et 19 jours en Cardiologie, cette différence était significative (p : 0,0002). La comparaison des proportions de patients ayant récupéré aussi bien au niveau du déficit moteur que de l’indépendance fonctionnelle montrait une différence en faveur des patients qui étaient suivis en Neurologie. La comparaison des moyennes des échelles récupérées ne montrait aucune différence entre les filières de soins.

Conclusion
L’absence de différence entre les différents services au niveau des aspects socioprofessionnels, cliniques et radiologiques témoignait de la qualité de la randomisation. Il y avait plus de patients qui s’améliorait en Neurologie que dans les 2 autres Services, ceci semblait être bien corrélé avec une prise en charge précoce par la kinésithérapie et avec le suivi régulier des patients. Cependant les patients ne récupéraient pas mieux dans une filière plus que dans une autre.

Mots clés : Accidents Vasculaires Cérébraux, filières de soins, Mauritanie


ABSTRACT

Introduction
Stroke are the beginning of heavy functional disabilities for the patients and constraints for their entourages. Initial care determine the deficit improvement. In Mauritania, initial care is dealing through various unit of care.

Objective
Impact assessment of care unit in acute phase on the functional capacity improvement after CVA in Nouakchott to 2006.

Methodology
Prospective troope study include 82 patients: 42 in Neurology unit in CNP (Neuro-psychatric Center) and 40 in Internal Medicine and Cardiology unit in CHN (National Hospital Center). Stroke patients received in CHN emergency where they are directed according to the month period: in Neurology (of 1st to the 15), in Internal Medicine (of the 16 to the 23) or in Cardiology (of the 24 at the end of the month). If patients answer all inclusion criteria and after their assent, they are deficit evaluated and functional capacity by two validated scales: Barthel’s Index and Functional Independence Measurement (MIF). These evaluations were carried out at inclusion (J0), J30, J60 and J90. The life quality is evaluated after three month in J90 by the life quality scale (EUROQOL). Patients admitted in Neurology are compared by two other services. We wish compared patients proportions with an improvement during the follow-up by differents unit care and compared averages of Barthel’s Index and MIF recovered by patients in every unit care.

Results
Sixty Six percent (66%) of included patients in Neurology were follow-up bis ending, this rate is 30% in Cardiology and 10% in Internal medicine (p: 0,0005). Any difference are detect to socio-professional, clinical and radiological characters. Any statistically significant difference between Neurology and the other Services. Average time between deficit installation and rehabilitation beginning was 9 days in Neurology and 19 days in Cardiology(p:0,0002). Comparison of patients proportions who recovered functional independence showed a difference in favour Neurology patient. Averages recovered comparison scales did not show any difference between unit care.

Conclusion
Absence of socio-professional, clinical and radiological difference between various services prove the randomised quality. There is more patients who improved in Neurology than in two other Services. It seemed correlate with an early kinesitherapy care and patients regular follow-up. However patients did not recover better in unit care than another.

Key words: Africa, Mauritania, stroke, unit care

INTRODUCTION

Les patients atteints d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) payent un lourd tribut lié aux séquelles qui résultent de leurs lésions initiales. Les conséquences sont lourdes aussi bien pour les patients que pour leur entourage. L’impact des AVC dans la morbidité et dans la mortalité de la population mondiale en fait un grand problème de santé publique. Leur incidence est estimée entre 100 et 200 pour 100 000 habitants par an. Dans les pays industrialisés, ils constituent la troisième cause de décès après le cancer et les cardiopathies et un tiers des survivants gardent des séquelles neurologiques majeures [10 ; 12]. En Afrique plusieurs études ont montré que les AVC représentaient 30 à 37 % des hospitalisations en Neurologie et étaient responsables d’un tiers des décès [4].

En Mauritanie les AVC occupent une place prépondérante dans notre activité hospitalière quotidienne avec 35 % des hospitalisations du Service de Neurologie de Nouakchott [1].

Les filières de soins sont très déterminantes dans l’évolution en générale et dans l’amélioration de l’incapacité fonctionnelle en particulier. Du degré de cette amélioration, dépendront l’autonomie et la réinsertion socioprofessionnelle du malade. Dans les pays industrialisés, la majorité des auteurs reconnaissent l’intérêt et l’efficacité de la prise en charge précoce en milieu de rééducation au cours des 3 premiers mois [13 ; 14].

Les facteurs déterminants de ce résultat semblent être la prise en charge précoce et adaptée, la coordination des soins dispensés par de multiples intervenants, car les incapacités sont complexes et souvent associées entre elles.

A Nouakchott les AVC étaient reçus en phase aiguë au niveau du Service des Urgences du CHN. Leur répartition dans les trois services de Neurologie, de Cardiologie et de Médecine Interne, posait beaucoup de difficultés. Un compromis avait été trouvé. Elle consistait à orienter les patients en fonction de la période du mois. Ainsi les malades reçus du 1er au 15 du mois étaient adressés en Neurologie et du 16 au 31, ils étaient hospitalisés soit en Cardiologie soit en Médecine Interne.

Après la phase aiguë, les patients poursuivent leur rééducation fonctionnelle au Centre Neuropsychiatrique, au Centre d’Orthopédie et de Rééducation Fonctionnelle (CNORF), dans les cabinets privés ou à domicile. Nous attendions de ce travail une confirmation de l’impact de la filière de soins en phase aigue dans l’amélioration fonctionnelle des patients entre la Neurologie et les autres services pour un plaidoyer en vue de l’ouverture de l’unité spécialisée de prise en charge des AVC. Ce travail avait pour objectif de déterminer si la filière initiale de soins en phase aigue influence le niveau d’autonomie des AVC après 3 mois d’évolution. Sur le plan spécifique d’établir le pronostic fonctionnel à 3 mois d’évolution des AVC pris en Charge en Neurologie, en Cardiologie et en Médecine Interne et d’évaluer la qualité de vie des patients après 3 mois d’évolution.

METHODOLOGIE

Il s’agissait d’une étude prospective d’impact réalisée sur une cohorte. Elle s’est déroulée dans les services de Neurologie du Centre Neuropsychiatrique (CNP), de Cardiologie et de Médecine Interne du Centre Hospitalier National (CHN). Les inclusions prévues pour durer 04 mois, se sont poursuivies jusqu’à obtention du nombre de sujets nécessaires.

Etaient concernés tous les patients hospitalisés pour un AVC constitué, défini par un déficit neurologique affectant une partie ou tout un hémicorps, d’installation brutale et dont la durée est supérieure à 24 H.

Critères d’Inclusion

Ont été inclus tous les patients des 2 sexes âgés de plus de 18 ans hospitalisés pour AVC ischémique ou hémorragique (confirmé par le scanner cérébral) et dont le délai entre l’installation du déficit et l’hospitalisation ne dépassait pas 15 jours. Tous les patients inclus (ou leurs représentants) avaient donné leur accord de participation en signant une fiche de recueil de consentement éclairé rédigée en Français et en Arabe.

Critères de non inclusion

N’étaient pas inclus dans cette étude : les AVC ischémiques transitoires, les hémorragies méningées, les AVC non hémisphériques et les récidives d’AVC Les critères d’évaluation retenus pour cette étude étaient :
-  L’incapacité fonctionnelle globale : Indice de Barthel [11]: il permet d’évaluer l’incapacité fonctionnelle globale du patient. Il cote le niveau des activités de la vie quotidienne des patients. Il permet également de prévoir l’efficacité de la rééducation. Devant une absence d’amélioration de cet index pendant le premier mois, les chances d’une efficacité de la rééducation sont fortement réduites [9].
-  La mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF) [7]: elle permet d’intégrer au Barthel une évaluation cognitive. Elle mesure la charge de travail de l’entourage [5 ; 3].
-  L’échelle de la qualité de vie : EUROQOL [2]: elle se mesure par la méthode de l’Echelle Visuelle Analogique (EVA). La première évaluation s’est faite à l’admission. L’investigateur remplissait les données sociodémographiques et médicales, le bilan clinique et paraclinique de l’AVC, et évaluait l’incapacité fonctionnelle (par l’Indice de Barthel et la MIF). La deuxième évaluation était effectuée à J30. Il comportait : un complément des données sociodémographiques et médicales, l’estimation de l’Indice de Barthel et de la MIF
-  Les troisième et quatrième évaluations étaient effectuées respectivement à J60 et J90 avec l’Indice de Barthel, la MIF. L’échelle de la qualité de vie (EUROQOL) quant à elle, n’était testée qu’à J 90. Nous avions défini des variables catégorielles en fonction de l’évolution des échelles de Barthel et de la MIF. Pour l’Indice de Barthel : (delta Barthel) : Barthel I : score inférieur à 50, Barthel II : score entre 50 et 70, Bartel III : score supérieur à 70. Pour la MIF (delta MIF) : MIF I : Dépendance totale : score total inférieur à 63, MIF II : Dépendance Modifiée : score entre 63 et 99, MIF III : Indépendant : supérieur à 99. Un contrôle de qualité était effectué par une personne différente des investigateurs Les inclusions ont débuté le 1er mars 2006, elles se sont poursuivies jusqu’en novembre 2006 pour obtenir le nombre de sujets nécessaires.

Méthodes statistiques

Taille de l’échantillon (Nombre de Sujets nécessaires). Partant de la répartition des AVC entre la Neurologie et les 2 autres Services, dans le mois, le nombre de malades qui étaient attendus en Neurologie était le même que celui attendus dans les 2 autres Services réunis. Le recrutement moyen (de l’année) des AVC en Neurologie est de 10 malades par mois. Afin de finir cette étude en une année (inclusions et évaluations à 3 mois), et tenant compte du nombre d’AVC attendus par mois, la taille de l’échantillon a été fixée à 80 patients : dont 40 en Neurologie, 20 en Cardiologie et 20 en Médecine Interne.

Traitement des données. Les informations recueillies ont été saisies sur une base de données Access et converties au format Excel pour être importées dans les logiciels d’analyse SAS, Epiinfo et Stata. Pour les variables qualitatives, les comparaisons de proportions ont été faites par le test Chi2 de Pearson si les variables étaient indépendantes ou par le Test exact de probabilité de Fisher lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5. Si ces variables étaient dépendantes le Test du chi2 de Mac Nemar était utilisé. Pour les variables quantitatives, les statistiques descriptives ont été réalisées par simple dénombrement et présentées sous forme de moyennes et d’écart- types. L’analyse a été faite de façon stratifiée pour chaque filière de soins. Les patients hospitalisés en Neurologie sont comparés à ceux hospitalisés dans les 2 autres Services. Les moyennes ont été comparées par le test t de Student, si les variables étaient indépendantes, Dans les cas où les effectifs étaient inférieurs à 30, les tests non paramétriques ont été utilisés (Test de Mann Whitney ou de Kruskal-Wallis). Les résultats ont été considérés comme significatifs si p< 0,05.

RESULTATS

Au cours de cette période 335 patients ont été reçus pour AVC dans les 3 Services (181en Neurologie, 89 en Cardiologie et 65 en Médecine Interne). Dans l’ensemble, les patients avaient accepté de faire partie de l’enquête en Neurologie, nous n’avions enregistré qu’un seul refus de participation. En Cardiologie, et en Médecine Interne ce refus semblait plus fréquent, mais leur nombre exact était indéterminé. Quatre vingt deux (82) patients ont été inclus. Ils étaient répartis comme suit : 42 (soit 51,2%) en Neurologie 20 (24,4%) en Médecine Interne et 20 (24,4%) en Cardiologie. La répartition des inclusions entre la Neurologie et les 2 autres Services est représentée au Tableau I :

Caractéristiques sociodémographiques

Quarante huit (48) hommes et 34 femmes ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 58 en Neurologie et 61 ans dans les 2 autres Services avec des extrêmes entre 54 et 65 ans. Sur le plan matrimonial : 58 (70,72%) étaient mariés, 18 (20,73%) étaient veufs ou veuves et 6 (9,06%), n’étaient pas mariés. 70 % viennent du milieu urbain et 35 % n’avaient jamais travaillé.

Caractéristiques cliniques

La répartition du nombre de patients hospitalisés pour AVC en fonction des caractéristiques cliniques, est représentée au tableau II

Aspects Radiologiques :

Quarante sept (57,31%) étaient ischémiques et 35 (42,69%) étaient hémorragiques, Les AVC ischémiques étaient ainsi répartis selon les territoires artériels : sylvien superficiel (13 cas), sylvien profond (11 cas), sylvien total (12 cas), cérébral antérieur (03 cas), cérébral postérieur (2 cas ), territoire jonctionnel :(1 cas), occlusion de la carotide interne : (1 cas). Le territoire n,avait pas été définis pour 4 patients. Les AVC Hémorragiques se répartissaient en : hématomes capsulo-lenticulaires : 16 patients, capsulo-thalamiques : 12 patients et lobaires : 7 patients.

Délai entre l’installation du déficit et la prise en charge du patient

La répartition des délais entre l’installation du déficit et la prise en charge des patients victimes d’AVC entre la Neurologie et les autres services est représentée au tableau III

Evaluation de l’amélioration fonctionnelle

Les proportions des patients passant d’une catégorie de l’Indice de Barthel et de la MIF à l’autre au cours du suivi ont été comparées entre le Service de Neurologie et les deux autres filières de soins. Elles sont représentées aux tableaux IV et V La comparaison des moyennes des Indices de Barthel et de la MIF récupérées par les patients au cours de la période de suivi n’a pas montré de différence significative entre les patients suivis en Neurologie et ceux des deux autres services L’échelle de mesure de la qualité de vie : EUROQOL effectuée chez les patients évalués à terme montrait une moyenne de 67, 93 (pour les 28 patients) en Neurologie et de 52 (pour les 8 patients) des 2 autres services

DISCUSSION

Le pronostic des AVC dépend non seulement de la rapidité de leur prise en charge, mais également de la qualité de la coordination entre les services des urgences et les structures spécialisées des soins aigus accueillant ces patients [6]. Dès les premières heures, la prise en charge des AVC doit avoir trois orientations : traitement de la phase aigue, la prévention des récidives, l’amélioration fonctionnelle du déficit neurologique [15]. Dans notre travail un grand nombre des patients reçus en Cardiologie et en Médecine Interne n’était pas revus. La comparaison des proportions montrait de façon significative une meilleure évaluation à terme et moins de perdus de vue en faveur de la Neurologie. Quant aux décès, les comparaisons des proportions n’avaient pas montré de différence entre les différentes filières de soins. Nous n’avions pas observé également de différence significative concernant les caractéristiques sociodémographiques, cliniques et radiologiques entre les patients hospitalisés en Neurologie et dans les autres services. Ceci démontrait de la qualité de la randomisation. Nous avons observé de façon significative plus de patients comateux en neurologie qu’ailleurs. Nous ne pouvions pas donner de raison particulière à cela. L’Indice de Barthel et de la MIF restent des outils très fiables pour la mesure du pronostic fonctionnel des AVC [8]. Les comparaisons de proportions que nous avons effectuées montraient une différence significative entre le groupe de patients qui sont passés du Barthel I au Barthel III en faveur de la Neurologie. Il en est de même pour les scores de la MIF: de la MIF I à la MIF III et de la MIF II à la MIF III. La comparaison des proportions de tous les patients ayant connu une bonne évolution quelque soit le degré aussi bien par l’Indice de Barthel que par la MIF, montre également une différence significative en faveur du Service de Neurologie. cette étude montre que 60% des patients victimes d’un AVC (tous mécanismes confondus) et hospitalisés en Neurologie s’améliorent dans les 3 premiers mois. Ce taux est de 25% en Cardiologie et en Médecine Interne. Ces patients ont en moyenne une qualité de vie (mesurée par l’EVA) de 50 à 60/ 100. Quant aux comparaisons de moyennes des scores du Barthel et la MIF entre le Neurologie et les 2 autres Services, elles n’ont pas montré de différence statistiquement significative. Les patients suivis en Neurologie étaient pris en charge plus précocement en Kinésithérapie que dans les autres services, où les malades attendent en général leur sortie avant de débuter la rééducation. De ces constatations, on peut en déduire qu’il y avait plus de patients qui s’amélioraient dans les 3 premiers mois s’ils étaient hospitalisés en Neurologie, mais que la moyenne des scores de récupération n’était pas différente. Autrement dit cette étude montre que les patients avaient plus de chance d’avoir une amélioration fonctionnelle dans les 3 mois si on était reçu en Neurologie mais que la récupération n’était pas meilleure dans une filière par rapport à d’autres.

CONCLUSION

Cette étude a montré que la filière de soins en phase aigue a un impact sur le pourcentage des patients qui s’améliorent dans les 3 premiers mois. Cette amélioration est en rapport avec la précocité de la kinésithérapie et le suivi régulier des patients. A Nouakchott, les suivi des ces patients est plus régulier en Neurologie et une unité de kinésithérapie est intégrée ce Service.

Remerciements
Nous remercions sincèrement la CIDEMEF pour le financement de cette étude, l’IAFPRES la Faculté de Médecine de Bamako, le Pr. Abdel Karim Koumaré et tous les animateurs des ateliers, les Directeurs du Centre Neuropsychiatrique et du Centre Hospitalier National pour leur appui matériel

Tableaux I - | Répartition des malades inclus fonction de la filière de soins

Malades évalués à terme * Malades décédés * Malades perdus de vue *
Neurologie (n = 42) 28 (66) 5 (12) 9 (21)
Cardiologie (n = 20) 6 (30) 2 (10) 12 (60)
Médecine Interne (n = 20) 2 (10) 4 (20) 14(70)
p 0,0005 0,59 0,0003

* le premier chiffre indique le nombre de malades et le chiffre entre parenthèse, le pourcentage.

Tableau II - Répartition des patients hospitalisés en fonction des caractéristiques cliniques

Variables CNP* Autre** p
Topographie du déficit 0,05
Totale 35 37
Brachofaciale 6 0
Crurale 1 3
Intensité du déficit 0,11
Sévère 36 39
Léger 6 1
Signes associés
Troubles de la conscience 17 25 0,05
Troubles sensitifs 22 16 0,37
Aphasie 16 24 0,05
Apraxie 2 2 1,00
Agnosie 0 2 0,23
Hémianopsie 0 1 0,48
Facteurs de risques
HTA 30 28 1,00
AC/FA‡ 0 3 0,11
Pathol Cardiaq Ischémique 1 0 1,00
Insuffisance cardiaque 0 1 0,48
Diabète 1 2 0,61
Dyslipidémie 0 0
Tabagisme 2 6 0,15
Prise OP 0 0
Epilepsie 0 0
Nombre de F de R 0,5
0 11 9
1 28 24
2 3 5
3 0 2

*centre neuropsychiatrique de Nouakchott **services de cardiologie et médecine interne ‡ Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire O P: oestroprogestatifs FR : Facteurs de risque

Tableau III - Comparaison des délais entre l’installation du déficit et la prise en charge entre les filières de soins.

Délai (en j) entre l’apparition du déficit et l’hospitalisation * Délai (en j) entre l’apparition du déficit et le début de la rééducation * Délai (en j) entre l’apparition du déficit et la réalisation du scanner *
Neurologie 2,05 [1,28-2,83] (n=18) 9,11 [7,52-10,70] (n= 38) 3,12 [2,26 - 3,99] (n=40)
Les autres filières de soins 1,36 [0-2,73] (n= 14) 19,53 [12,11-26,95] (n=17) 3,73 [2,50-4,99] (n = 30)
p 0,32 0,0002 0,40

* le premier chiffre indique la moyenne ; les chiffres entre crochets : les intervalles de confiance et n le nombre de malades

Tableau IV - Comparaison des proportions des patients ayant évolué entre les différentes catégories de l’indice de Barthel selon les filières de soins

Barthel I à Barthel II* Barthel II à Barthel III* Barthel I à Barthel III * Evolution favorable quelque soit la catégorie du Barthel * Evolution inchangée *
Neurologie (n = 42) 07 (16,70) 05 (11,90) 13 (30,95) 25 (59,52) 06 (14,29)
Autres filières de soins (n = 40) 06 (15,00) 00 (00,00) 04 (10,00) 10 (25,00) 12 (30,00)
p 0,83 0,07 0,02 0,001 0,08

* Le premier chiffre indique le nombre de malades et le chiffre entre parenthèse les pourcentages

Tableau V - Comparaison des proportions des patients ayant évolué entre les différentes catégories de la MIF selon les filières soins

MIF I à MIFII MIF II à MIF III MIF I à MIF III Evolution favorable quelque soit la catégorie de la MIF Evolution inchangée
Neurologie (n = 42) 04 (9,52) 0,9 (21,43) 12 (28,57) 25 (59,52) 0,6 (14)
Autres filières de soins (n = 40) 07 (15,00) 01 (2,5) 02 (05,00) 10 (25,00) 12 (30,00)
p 0,28 0,002 0,04 0,001 0,08

* Le premier chiffre indique le nombre de malades et le chiffre entre parenthèse les pourcentages

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