CLINICAL STUDIES / ETUDES CLINIQUES
PRISE EN CHARGE DES MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DE LA PRE- ECLAMPSIE SEVERE ET DE L’ECLAMPSIE PAR LE SULFATE DE MAGNESIUM A COTONOU
SULPHATE OF MAGNESIUM MANAGEMENT OF SEVERE PREECLAMPSIA AND ECLAMPSIA NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN COTONOU
- Faculté des Sciences de la Santé (FSS)- Hôpital Mère et Enfant Lagune(HOMEL); Cotonou, République du BENIN
- Faculté des Sciences de la Santé (FSS)- Clinique Universitaire de Neurologie, Centre Nationale Hospitalier et Universitaire – HKM; Cotonou, République du BENIN
- Faculté des Sciences de la Santé (FSS)- Clinique Universitaire de Gynécologie et d’Obstétrique, Centre Nationale Hospitalier et Universitaire – HKM; Cotonou, République du BENIN
E-Mail Contact - LOKOSSOU Antoine :
RÉSUMÉ
Le sulfate de magnésium(MgSO4) utilisé depuis des décennies aux USA est reconnu plus efficace que le diazépam ou les phénytoînes dans la prévention et le traitements des crises d’éclampsie, responsables d’une mortalité élevée.
Objectif
Evaluer l’efficacité et la tolérance du MgSO4 en milieu africain à Cotonou(BENIN) où la fréquence et la létalité dues à l’éclampsie demeurent des plus élevées.
Matériel et méthode
Il s’agissait d’une étude à la fois rétrospective et prospective à visée descriptive et analytique menée pendant 30 mois à l’Hôpital de la Mère et Enfant Lagune(HOMEL) de Cotonou. L’échantillon était constitué de patientes présentant une pré- éclampsie sévère ou une éclampsie et qui étaient traitées par MgSO4 en dose d’attaque et d’entretien. L’administration du produit était rigoureusement surveillée afin de diagnostiquer un surdosage. L’efficacité de MgSO4 était évaluée sur l’amendement des signes neurologiques, le score d’APGAR à 1 et 5 mn de vie, la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales étant comparées à celles rapportées dans une série de 2001à l’HOMEL.
Résultats
760 cas sur 17.753 accouchements étaient colligés (4,28% des accouchements ) ; 211 (âge moyen 24,74 ans) étaient traités par du MgSO4. Les pressions artérielles systolique et diastolique étaient comprises respectivement entre 160- 200 et 110- 120 mm Hg dans 83 et 86% des cas, accompagnées de crises convulsives(63%), d’obnubilation et de coma (13 et 12% respectivement) • L’efficacité du MgSO4 était nette en termes d’amendement complet des crises convulsives (54% des cas) dès l’administration de la dose d’attaque. Le score d’APGAR était satisfaisant à la 1ère et 5ème mn de vie respectivement chez 69 et 84% des nouveaux- nés. La mortalité néonatale et la létalité maternelle (de 4 et 0,94% respectivement) étaient améliorées par rapport aux taux d’une série de 2001 (de 20,8 et 8,05% respectivement) à l’HOMEL de Cotonou avant l’introduction du MgSO4.
Conclusion
Le sulfate de magnésium sous réserve d’une surveillance clinique rigoureuse était réellement efficace sur les manifestations neurologiques de la pré- éclampsie sévère et de l’éclampsie.
Mots clés: Manifestations neurologiques – Pré- éclampsie sévère – Eclampsie – MgSO4- BENIN.
SUMMARY
The sulphate of magnésium(MgSO4) used since decades in USA is recognized more efficient than diazépam or phenytoïns in the prevention and the treatment of the eclampsia seizures, responsible of an elevated mortality.
Objectif
To Value the efficiency and the tolerance of MgSO4 in African environment in Cotonou(BENIN) where the frequency and the lethality due to éclampsia stay of the most elevated.
Material and method
It was a retrospective and prospective, analytic and descriptive survey achieved during 30 months in the Mother and Child Hospital Lagoon(HOMEL) of Cotonou. The sample was constituted of patients presenting preeclampsia and eclampsia neurological symptoms and who were treated by MgSO4 in attack and maintenance dose. The treatment was supervised to diagnose overdose. The efficiency of MgSO4 was valued on the neurological sign amendment, the score of APGAR at 1 and 5 min. of life, the maternal and neonatal morbidity and mortality and néonatales being compared to those returned in a set of 2001at the HOMEL.
Results
760 cases on 17.753 childbirths were collected (4,28% of the childbirths); 211 (middle age of 24,74 years) were treated by MgSO4. Systolic and diastolic arterial blood pressures were consisted respectively between 160 – 200 and 110 – 120 Hgs mm in 83 and 86% of the cases, accompanied by seizures(63%), obnubilation and coma (13 and 12% respectively). The efficiency of MgSO4 was clean in terms of complete amendment of the seizures (54%) since the administration of the attack dose. The score of APGAR was satisfactory at the 1st and 5th minites of life respectively at 69 and 84% of the new – born. The neonatal mortality and the maternal lethality (of 4 and 0,94% respectively) were improven in relation to the rates of a set of 2001 (of 20,8 and 8,05% respectively) at the HOMEL of Cotonou before the introduction of MgSO4.
Conclusion
MgSO4 subject to a rigorous clinic follow up was really efficient on the neurological manifestations of the preeclampsia and eclampsia .
Key words : neurological manifestations – Preeclampsia – Eclampsia – MgSO4 – BENIN.
INTRODUCTION
Les manifestations cliniques et systémiques de la pré- éclampsie et de l’éclampsie mettent en jeu le pronostic vital maternel. Les formes sévères n’ont pas diminué et représentent 4 à 18% des accouchements dans certains pays d’Afrique[3,17]. Si des progrès sensibles ont été accomplis dans la compréhension de la physiopathologie, aucun test clinique, biophysique ou biochimique ne permet de faire le dépistage et la prévention de la pré- éclampsie[4].
D’après plusieurs études multicentriques, le sulfate de magnésium(MgSO4) par comparaison aux bezodiazépines, phenytoïnes et autres antiépileptiques majeurs, est un anti convulsivant qui a fait la preuve de son efficacité dans la prévention et le traitement des crises convulsives de l’éclampsie. L’essai clinique randomisé MgSO4 versus placebo sur la prévention des crises convulsives au cours de la pré- éclampsie[14], a noté un risque réduit de la survenue d’éclampsie et un taux de létalité maternelle faible dans le groupe traité (0,8%)par rapport au groupe placebo(1,9%) ; de plus , il a été noté une grande différence en termes de morbidité maternelle et néonatale par hématome rétro placentaire par rapport au groupe placebo. D’autres travaux [9,11] ont rapporté que ce produit a permis de prolonger les grossesses associées à une toxémie sévère et s’est avéré plus efficace que les anti épileptiques dans le traitement des crises d’éclampsie.
En matière de prévention de récidives des crises d’éclampsie, il a été démontré que MgSO4 en réduisait les risques (2% dans le groupe traité) par rapport au diazépam (9% de récidives) avec une différence statistique significative (p<0,00001) [13]. De plus, la létalité est diminué par rapport à celles qui avaient eu un traitement par phénytoïne ou diazépam.[6].Le but de notre étude était d'évaluer l'efficacité et la tolérance du MgSO4 au cours des manifestations neurologiques de la pré- éclampsie sévère et de l'éclampsie en milieu africain à Cotonou.
Objectifs : Déterminer la fréquence de la pré- éclampsie et de l’éclampsie à l’Hôpital de la Mère et Enfant Lagune (HOMEL) de Cotonou, en identifier les manifestations neurologiques spécifiques, évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement par le sulfate de magnésium et le pronostic maternel et néonatal.
I. MATÉRIEL ET MÉTHODE
Nous avons mené une étude à la fois rétrospective et prospective à visée descriptive et analytique du 1er septembre 2002 au 31 avril 2005 soit 30 mois à l’Hôpital Mère et Enfant Lagune(HOMEL) de Cotonou.
Définitions
La pré-éclampsie sévère [14] est définie(chez toutes gestantes) par la mesure à deux occasions d’une pression artérielle diastolique(PAD) supérieure ou égale(>=) 110 mm Hg, ou d’une pression artérielle systolique(PAS) >= 170 mm Hg et d’une protéinurie largement supérieur à 0,40mg/l.
L’éclampsie est la survenue de crises convulsives avec ses trois phases tonique, clonique et résolutive.
Le sulfate de magnésium(MgSO4) [14,16] est un anti convulsivant qui augmente la production des prostaglandines vasodilatatrices et induit une vasodilatation générale en particulier cérébrale avec comme corollaire une réduction de l’ischémie cérébrale; il inhibe les récepteurs du calcium(antagoniste calcique) et la transmission neuro- musculaire par diminution de la libération de l’acétylcholine. Il diminue l’excitabilité neuronale, ralentit la conduction cardiaque, inhibe l’agrégation plaquettaire et la libération de certaines cytokines ; il induit un abaissement des résistances vasculaires systémiques et protégerait également les cellules endothéliales des lésions induites par les radicaux libres.
Etaient incluses dans l’étude les patientes qui présentaient une pré- éclampsie sévère ou une éclampsie au cours de la gravido- puerpéraliité et avaient reçu du sulfate de magnésium (critère essentiel d’inclusion). Etaient exclus les cas non traités par le MgSO4.
Le recueil des données était clinique et biologique centré sur les chiffres de la pression artérielle diastolique(PAD) et systolique(PAS), les crises convulsives, le coma, l’oligurie, l’obnubilation, la fréquence respiratoire _ la protéinurie /glycosurie(qualitative), le taux d’hémoglobine et la numération des plaquettes, la créatininémie, l’uricémie, les transaminases, le taux de prothrombine(TP) et le temps de céphaline kaolin(TCK). La protéinurie des 24 heures n’était pas évaluée.
Le protocole de MgSO4 que nous avons utilisé était celui rapporté par PALOT et al. [9]; il consistait pour la dose d’attaque en l’injection intra- veineuse lente (IVL) sur une durée de 15 à 20 mn de 4g de MgSO4 concentré à 20% de produit actif , suivi de 10g concentré à 50% de produit actif en injection intra- musculaire(IM) ( 5g dans chaque muscle fessier) ; la dose d’entretien était de 5g à 50% en IM(2,5g dans chaque fesse) toutes les 4 heures. La surveillance du traitement était axée sur le contrôle des paramètres définis par HADDAD[ 6 ] à savoir : les réflexes ostéo- tendineux (ROT), la fréquence respiratoire et la diurèse dont les altérations étaient synonymes de surdosage ; lequel était traité par l’arrêt du MgSO4, la ventilation sous masque ou après intubation, l’oxygénation, le remplissage vasculaire(en veillant à éviter la surcharge hydrique) associé ou non au furosémide jusqu’à la reprise de la diurèse, l’administration de l’antidote le gluconate de calcium. Le traitement antihypertenseur venait en appoint.
L’évaluation de l’efficacité du MgSO4 était basée sur l’amélioration des signes neurologiques (convulsions et coma notamment) et de la pression artérielle ; le score d’APGAR (supérieur ou égal à 8) à 1ou 5 minutes était jugé satisfaisant ; les taux de létalité maternelle, de la mortinatalité et de décès néonatals étaient comparés à ceux rapportés dans une série sur les syndromes vasculo- rénaux sévères en 2001 à l’HOMEL avant l’introduction du MgSO4.
Les tests statistiques étaient réalisés sur le logiciel SPSS version 10.5 pour la analyser la distribution des données et calculer les moyennes.
Au plan éthique, les patientes ou leurs parents avaient donné leur consentement après une information médicale détaillée sur le traitement actuel de la pré- éclampsie sévère et de l’éclampsie par le sulfate de magnésium, les bénéfices et les effets secondaires de cette molécule ; la confidentialité devait entourer les données informatisées.
II. RÉSULTATS
2.1 Fréquence
760 cas de pré-éclampsie sévère et d’éclampsie étaient colligés pendant la période d’étude sur 17.753 accouchements (4,28%) et 211 traités par le sulfate de magnésium (MgSO4) dont 74 et 137 respectivement de pré- éclampsie sévère et d’éclampsie (1,27et 3,01% des accouchements) ; 151cas étaient survenus dans la période gravidique, péri ou per- partum et 60 dans le post- partum
2.2 Caractéristiques des patientes traités par le MgSO4
2.3 Prise en charge par le MgSO4
La dose d’attaque avait été administrée aux 211 cas (100%) ; la dose totale était
comprise entre 14 et 44g et la dose moyenne par patiente de 27g ; 163 patientes avaient reçu une dose > 27g.
Les effets secondaires notés consistaient en bouffées de chaleur(65%).
- La surveillance du traitement (Tableau n°4)
203 avaient bénéficié d’une surveillance rigoureuse (96%) et 8(4%) d’une surveillance irrégulière.
- Les résultats du traitement par le MgSO4
– Dans l’éclampsie (n= 137) : Amendement total des crises convulsives dans les
24 heures : 130/137 cas(95%) ; 1 à 3 crises convulsives résiduelles entre la 24ème et la 72ème heure dans 7 cas (5%).
– Dans la pré- éclampsie sévère(n= 74) : Prévention totale de survenue de crises convulsives chez 74/74(100%).
– La durée moyenne du traitement était de 32h. Le traitement du surdosage était assuré sans difficulté selon le protocole décrit dans la méthodologie.
2.4 Les traitements médicaux d’appoint contribuaient à stabiliser la pression artérielle et l’hémodynamique(Tableau n°5).
- L’association sulfate de magnésium- clonidine semblait amélioré la pression artérielle dans 199 cas ; cependant, une aggravation(PA >230 mm Hg) et un état stationnaire étaient notés respectivement dans 2 et 10 cas.
- Le remplissage vasculaire était nécessaire (en contrôlant la surcharge hydrique) dans 94% des cas et le furosémide(40 à 80 mg en IVL) dans 13% devant une oligurie persistante.
2.5 Prise en charge obstétricale et résultats
- Chez les 151 gestantes (140 grossesses de singleton et 11gémellaires), le travail d’accouchement a duré en moyenne 4heures(extrêmes 1 et 11heures) suivi d’accouchement spontané dans 41cas, d’application de forceps et de césarienne respectivement dans 3 et 110 cas; 173 naissances étaient enregistrées dont les poids de naissance étaient normaux dans 45% des cas (Tableau n° 6).
2.6 Pronostic
- Le pronostic maternel était marqué par un dème aigu du poumon (OAP) et un accident vasculaire cérébral (AVC), 7 et 2 cas respectivement d’état de mal convulsif et de psychose puerpérale et 2 décès sur 211(0,95 %).
- Pronostic ftal : 119(69%) et 146(84%) nouveau-nés avaient un score d’APGAR satisfaisant respectivement à la 1ère et 5ème mn ; cependant chez 27(16%) le score d’APGAR était resté
bas( inférieur à 7) à la 5ème mn. La morbidité ftale était marquée par l’hypotrophie chez 93 nouveau-nés (54 %), la prématurité et la détresse respiratoire respectivement chez 64 et 46
37 et 27%), la mortinatalité et la mortalité néonatale respectivement de 19 et 7cas (11 et 4%).
2.6 La durée moyenne d’hospitalisation était de 8 jours avec des extrêmes de 2 et 47 jours ; 59% avaient séjourné moins de 7 jours à l’HOMEL. A la sortie de l’hôpital, 199 et 12 patientes respectivement avaient une PAS comprise entre 110 et 130 et supérieure ou égale à 140 mm Hg, toutes suivies dans un service de cardiologie.
III. DISCUSSION
La fréquence des pathologies vasculo- rénales sévères de la grossesse était de 2,9% des accouchements en 2001 à l’Hôpital de la Mère et Enfant Lagune (HOMEL) de Cotonou [1] et de 4,28% dans notre étude dont 3,01% d’éclampsie, taux supérieur à ceux notés au Togo et au Burkina Faso[2,7] ; l’âge moyen de nos patientes(24,75ans) était similaire à celui rapporté dans ces séries africaines.Les formes sévères de la pré- éclampsie et de l’éclampsie compliquent 0,1% des accouchements dans plusieurs régions d’Afrique ; elles sont à l’origine de près de 30 millions de cas d’hypotrophie ftale, de 12,4% de décès néonatal précoce, de sévère retard mental et des difficultés scolaires dans les pays en développement[8,18].
Les manifestations neurologiques que nous avons relevées dans notre série menaçaient d’emblée le pronostic vital maternel; leur prise en charge immédiate s’avérait impérative.
Outre le traitement visant à assurer la liberté des voies aériennes (dans les cas d’éclampsie) et à faire baisser la pression artérielle, le sulfate de magnésium était administré en dose d’attaque et d’entretien ; l’efficacité du produit était remarquable en termes de résolution complète des convulsions dans la quasi totalité des cas. Et la prévention des crises convulsives était totale chez 100% des patientes traitées pour une pré- éclampsie sévère.
Ces résultats encourageants corroboraient les faits rapportés dans les séries randomisées sur l’efficacité du MgSO4 comparé au diazépam, à la phénytoïne ou au placebo[ 6,14].
En matière de prévention de récidives des crises d’éclampsie, plusieurs études [19,13] ont montré que MgSO4 réduit ces risques et donne les meilleurs résultats par rapport aux autres anti- convulsivants ; de plus, les patientes sous MgSO4 avaient un risque diminué de décès.
Surveillance clinique du traitement
Nous avions noté une altération des paramètres de surveillance dans certains cas. Aucun auteur n’inclut la magnésémie dans la surveillance d’un traitement par MgSO4; la surveillance clinique suffit dans la mesure où l’abolition des ROT précède de beaucoup la dépression respiratoire[9] ; MgSO4 nécessite des précautions de surveillance toutes les 15 mn les deux premières heures du traitement puis toutes les heures par la suite. La corrélation entre la magnésémie et la surveillance est figurée sur le tableau no7.
Dans notre étude , une patiente sur cent avait présenté un état de mal convulsif ayant nécessité une intubation trachéale et une ventilation assistée. PRITCHARD et al. cités par TREISSER [16], ont insisté sur la possibilité d’une intoxication mortelle par le MgSO4 si une prompte intubation et une ventilation assistée ne réussissait pas à améliorer la situation.
L’association clonidine- MgSO4 semblait améliorer les chiffres élevés de la pression artérielle neuf fois sur dix chez nos patientes. Des complications respiratoires ont été rapportées lors de l’utilisation conjointe de MgSO4 et de nifédipine[9]. Nos résultats méritent une étude randomisée pour confirmer ou infirmer l’effet bénéfique de l’association clonidine- MgSO4 sur l’amélioration de l’hypertension artérielle au cours de la prééclampsie sévère et de l’éclampsie.
Pronostic
- Les complications maternelles que nous avions enregistrées sont bien documentées dans la littérature scientifique[3,5,12,15]. La létalité maternelle hospitalière enregistrée dans notre série (0,95%) était améliorée par rapport à celle de 2001 (8,05%) à l’HOMEL lorsque cette pathologie n’était traitée que par le diazépam ou la phénytoïne et les anti- hypertenseurs[ 1]. L’éclampsie est responsable de 5,2% de décès maternels par an dans les pays en développement et de 0,72% dans les pays industrialisés et la pré- éclampsie respectivement responsable de 0,4 et 0,034%[17].
- Le pronostic néonatal était satisfaisant ; il a été noté que MgSO4 n’altérait pas le bien- être ftal, ne retentissait pas sur la circulation ombilicale mais augmentait le débit des artères utérines ; les enfants des groupes traités par cette molécule ont de meilleurs scores d’APGAR à une minute de vie et une durée de séjour moins longue en unité de soins intensifs que ceux des autres groupes[ 9]. Dans deux cas sur dix, le score d’APGAR resté inférieur à 7 chez nos nouveau- nés, pouvait être expliqué par l’hypotrophie, la souffrance ftale chronique et la prématurité, morbidités très fréquentes dans la pré- éclampsie sévère et l’éclampsie[8,12,15,18]. La mortinatalité et la mortalité néonatale respectivement de 11 et 4% dans notre série étaient améliorées par rapport à la série rapportée en 2001 à l’HOMEL où elles étaient de 44,1 et 20,8% respectivement [1].
CONCLUSION
Au plan thérapeutique et pronostic le sulfate de magnésium a montré une efficacité et une tolérance remarquables en termes de réduction des récidives des crises d’éclampsie, de prévention des convulsions dans la pré- éclampsie sévère. Par ailleurs l’amélioration de la morbidité et mortalité maternelles et périnatales étaient spectaculaires comparée à une étude menée en 2001 sur les syndromes vasculo- rénaux sévères dans cette même maternité de référence nationale. Mais ce travail doit être complété par d’autres essais cliniques randomisés MgSO4 versus diazépam/phénytoïne en milieu africain.
Tableau I : Les signes de gravité
| |
ncas (%) |
| Crises convulsives |
137 (64,92) |
| Obnubilation |
28 (13,27) |
| Coma |
25 (11,84) |
| Oligurie |
06 (2,84) |
Les crises convulsives dominaient la symptomatologie neurologique.
Tableau II : Valeurs des pressions artérielles systoliques(PAS) et diastolique(PAD).
| |
ncas (%) |
| PAS |
|
| <160 mm Hg |
17 (8,06) |
| 160 -200 mm Hg |
175 (82,94) |
| >200 mm Hg |
19 (9,00) |
| PAD |
|
| <110 mm Hg |
5 (2,36) |
| 110 – 120 mm Hg |
181 (85,79) |
| >120 mm Hg |
25 (11,85) |
Les PAS et PAD moyennes étaient respectivement de 175,45 et 110,45 mm Hg.
Tableau III : Protéinurie / Glycosurie(qualitative)
| |
ncas(%) |
| Protéinurie |
|
| -1+ |
02(1%) |
| -2+ |
127(60%) |
| -3+ |
34(16%) |
| Glycosurie* |
|
| -1+ |
06(3%) |
| -2+ |
03(1,5%) |
| -3+ |
04(2%) |
La glycosurie était négative dans 149cas.
Tableau IV : Paramètres de surveillance du traitement par le MgSO4
| |
ncas |
| Diurèse (Normale >= 30ml/h ) |
|
| < 30ml/h |
06 |
| 30 à 50 ml/h |
35 |
| 50 à 75 ml/h |
62 |
| 75 à 100 ml/h |
86 |
| > 100 ml/h |
12 |
| ROT |
|
| Normaux |
89 |
| Vifs |
88 |
| Diminués |
23 |
| Abolis |
11 |
| Fréquence respiratoire(cycles/mn)* |
|
| Bradypnée(< 16/mn) |
1 |
| Eupnée(16-20/mn) |
58 |
| Polypnée(>20/mn) |
62 |
ROT= réflexes ostéo- tendineux.
L’altération des paramètres de surveillance était surtout marquée au niveau des ROT.
Tableau V : Traitement antihypertenseur.
| |
n cas (%) |
| Clonidine* |
210 (99,53) |
| Méthyl-dopa |
90 (42,65) |
| Nifédipine |
2 (0,94) |
| Nicardipine |
3 (1,42) |
| Aténolol |
2 (0,94) |
* La clonidine (utilisée sous la forme générique) était l’antihypertenseur de référence le plus employé dans les services obstétricaux à Cotonou
Tableau VI : Poids de naissance.
| |
n cas (%) |
| ≤ 1000 g |
4 (2,31) |
| 1001 à 1500 g |
10 (5,78) |
| 1501 à 1999 g |
29 (16,77) |
| 2000 à 2499 g |
50 (28,90) |
| 2500 à 3999 g |
78 (45,09) |
| ≥4000 g |
2 (1,15) |
| Total |
173 (100,00) |
La majorité des nouveau- nés avaient un poids normal.
Tableau VII : corrélation entre la magnésémie et la surveillance [6]
| Magnésémie(mg/dl) |
Surveillance clinique |
| 1,5- 25 |
Concentrations normales |
| 4- 8 |
Concentrations thérapeutiques |
| 9 -12 |
Pertes des réflexes ostéo tendineux |
| 12- 17 |
Paralysie musculaire et respiratoire |
| 30 -35 |
Arrêt cardiaque |
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