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ORIGINAL PAPERS / ARTICLES ORIGINAUX
 
CEPHALEES EN COUP DE TONNERRE : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, ETIOLOGIQUE ET PRONOSTIQUE A DOUALA

THUNDERCLAP HEADACHE : EPIDEMIOLOGY, ETIOLOGY AND PROGNOSIS IN DOUALA


  1. Faculté de Médecine et des Sciences Pharmaceutiques, Université de Douala, Hôpital Général de Douala, Cameroun
  2. Département de chirurgie, Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales Université de Yaoundé I
  3. Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales, Université de Yaoundé I, Hôpital Général de Douala, Cameroun

E-Mail Contact - MAPOURE NJANKOUO Yacouba : mapoureyacouba (at) gmail (dot) com


RESUME

Introduction
Les céphalées constituent un problème de santé publique mondial. La céphalée en « coup de tonnerre » est une forme rare de céphalée. Celle-ci connaît différentes étiologies dont la plus fréquente est l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Les céphalées en « coup de tonnerre » (CCT) sont peu étudiées en Afrique. L’objectif de notre travail était de décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques, de déterminer les étiologies ainsi que les facteurs pronostiques des céphalées en « coup de tonnerre » à l’Hôpital Général de Douala.

Patients et Methode
Nous avons mené une étude longitudinale rétrospective à l’unité de neurologie du service de médecine interne de l’Hôpital Général de Douala pendant une période de 4 ans (1er janvier 2010-31décembre 2013). Nous avons recruté les cas de céphalées en « coup de tonnerre » pendant 3 mois (1er mars au 31 mai 2014) à partir des dossiers médicaux, des registres d’hospitalisation et des entretiens téléphoniques. Etaient inclus dans l’étude les patients âgés de plus de 15 ans et exclus les patients avec des dossiers médicaux incomplets et/ou des traumatismes crâniens. Les données sociodémographiques, les caractéristiques cliniques, les différentes étiologies des céphalées en « coup de tonnerre », et le profil évolutif des patients ont été collectés. Tous nos patients avaient bénéficié d’un scanner cérébral sans injection incluant un angio-scanner, 27 avaient bénéficié d’une ponction lombaire et l’IRM avait été réalisée par 11 patients.

L’analyse statistique s’est faite à l’aide du logiciel SPSS version 20.0. La comparaison des variables qualitatives et quantitatives a été faite grâce aux tests de Khi 2 et de T Student respectivement. Le pronostic a été déterminé par la méthode de Kaplan Meier. Les analyses uni-variée et multi-variée ont permis de déterminer les facteurs prédictifs de décès. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative.

Resultats
Soixante cinq patients étaient inclus et 64,6% étaient de sexe féminin. L’âge moyen de survenue était de 46,1 ans. Les principaux antécédents médicaux étaient l’HTA (47,7%), l’alcoolisme (16,9%), et la migraine (15,4%). Le mode de survenue des céphalées en « coup de tonnerre » était spontané (67,7%), coïtal (9,2%), secondaire à la toux (7,7%). En comparant les signes et symptômes des hémorragies sous arachnoïdiennes avec ceux des autres étiologies de céphalées en « coup de tonnerre », la nausée, la raideur de la nuque, l’altération de la conscience étaient plus suggestives de l’hémorragie sous-arachnoïdienne (p = 0,015, p = 0,000 et p = 0,017 respectivement).

Les étiologies secondaires étaient les plus fréquentes (70,8%). Les principales étiologies de céphalées en « coup de tonnerre » étaient l’hémorragie sous-arachnoïdienne (36,9%), suivie de la crise de migraine sans aura (15,4%), et des hémorragies intracérébrales (12,3%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 8,9 ± 6,1 jours et les patients avaient été suivis pendant une durée moyenne de 21,3 ± 13,4 mois. Les récidives au cours de cette période étaient de 3,8%. La mortalité globale était de 18,6%, 81,8% de décès sont survenus au premier mois, la première cause de décès était l’hémorragie sous-arachnoïdienne (11,9%). Les délais de consultation compris entre 24 et 168 heures, les antécédents de céphalées en « coup de tonnerre », la convulsion et la raideur de la nuque à l’admission étaient associés aux décès. Seule la convulsion était apparue comme facteur prédictif de décès (p = 0,007).

Conclusion
Les céphalées en « coup de tonnerre » touchent préférentiellement la femme. L’hémorragie sous- arachnoïdienne est la première étiologie. L’altération de la conscience, la nausée, la raideur de la nuque sont suggestives de l’hémorragie sous-arachnoïdienne. La mortalité est élevée et due à l’hémorragie sous-arachnoïdienne.

Mots clés : Cameroun, Céphalées, « coup de tonnerre », Epidémiologie, Etiologie, Hémorragie sous-arachnoïdienne, Pronostic


SUMMARY

Introduction
Headache is a worldwide public health problem. Thunderclap headache is a rare type of headache. It has many etiologies among which the most common is subarachnoid hemorrhage. Thunderclap headache are few studied in Africa. The aim of our study was to describe the epidemiological and clinical characteristics, to determine etiologies, and prognosis of thunderclap headache at the Douala General hospital.

Methodology
We carried out a retrospective and longitudinal study in the neurology unit of the internal medicine service of the Douala General Hospital collecting data in a period of four years (from 1st January 2010 to 31st December 2013). We recruited cases of thunderclap headache during 3 months (from the 1st March to the 31st May 2014), using medical files, hospitalization registers and phone calls. Patients aged fifteen and above were included in the study, those with incomplete medical files and those with cranial injuries were excluded. Socio-demographic and clinical characteristics, etiologies and the outcome were collected. Data were analyzed using SPSS version 20.0 software. Chi square and T Student tests were used respectively to compare qualitative and quantitative variables. Kaplan Meier method was used to determine prognosis. Univariate and multivariate analysis were used to determine death predictive factors. A p value less than 0.05 was considered as significant.

Results
Sixty five patients were enrolled and 64.6% were women. The mean age was 46.1 years. The common past medical history was high blood pressure (47.7%), followed by alcoholism (16.9%) and migraine (15.4%). Thunderclap headache appeared spontaneously in 67.7%, during sexual intercourse in 9.2% and during cough in 7.7% of the cases. When comparing signs and symptoms of subarachnoid hemorrhage to other etiologies of thunderclap headache, nausea, neck stiffness and loss of consciousness were more suggestive of subarachnoid hemorrhage (p = 0.015, p = 0.000 and p = 0.017 respectively). Secondary etiologies were more frequent (70.8%). The main causes of thunderclap headache were subarachnoid hemorrhage (36.9%), follow by migraine crisis (15.4%) and intra-cerebral hemorrhage (12.3%). The mean duration of hospitalization was 8.9 ± 6.1 days and the mean delay of follow-up was 21.3 ± 13.4 months. Recurrences during follow-up were 3.8%. Global mortality was 18.6%, 81.8% of death arose at the first month, and the first cause of death was subarachnoid hemorrhage (11.9%). Delay of consultation between 24 and 168 hours, past medical history of thunderclap headache, seizures and neck stiffness were associated to death. Seizures appeared as the only predictive factor of death.

Conclusion
Thunderclap headache is more frequent in women. Subarachnoid hemorrhage was the leading etiology. Loss of consciousness, nausea and neck stiffness were mostly found in cases of subarachnoid hemorrhage. Mortality rate is high and due to subarachnoid hemorrhage.

Keys words: Cameroon, Headache, Epidemiology, Etiology, Prognosis, Subarachnoid hemorrhage, Thunderclap.


INTRODUCTION

Le terme céphalée désigne toute douleur de la tête quelle que soit sa cause [4]. Les céphalées sont très fréquentes, et constituent l’un des premiers motifs de consultation médicale [18, 21,28]. Leur prévalence dans la population générale est estimée à 90% [20,21]. C’est un véritable problème de santé publique dans le monde compte tenu du nombre d’invalidités et des coûts financiers qu’elles génèrent [1, 23, 24]. En 2010, elles constituaient l’une des dix principales causes d’incapacité dans le monde [25]. Aux Etats-Unis d’Amérique, les céphalées représentent 1,2 millions de visites dans les services d’urgence par année, soit 2,2 % des visites [24].

Il s’agit un symptôme dont les étiologies sont multiples. Selon la classification internationale des céphalées proposée par l’International Headache Society en 2004, on distingue les céphalées primaires dont les plus fréquentes sont la migraine et les céphalées de tension ; les céphalées secondaires attribuées à une cause organique; les névralgies crâniennes et algies faciales centrales et primaires et les autres céphalées primaires [9]. La céphalée en «coup de tonnerre» est une forme rare de céphalée [9]. Elle est d’apparition soudaine et naturellement sévère, atteignant son intensité maximale en une fraction de seconde ou en quelques minutes au plus [5,22].

En Afrique, il existe une seule étude sur les céphalées en «coup de tonnerre». Celle-ci porte sur un cas de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible chez une femme en post partum au Burkina Faso [19]. Au Cameroun, aucune étude n’est disponible à ce sujet. Ainsi nous nous sommes proposés d’étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, étiologiques et pronostiques des céphalées en «coup de tonnerre» à l’Hôpital Général de Douala.

METHODE

Il s’agissait d’une étude longitudinale rétrospective. L’étude a été effectuée à l’unité de neurologie du service de médecine interne de l’Hôpital Général de Douala. Notre recrutement s’est étalé sur une période de quatre ans, allant du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2013. La période de recueil de données a duré trois mois, de mars à mai 2014. Nous avons inclus dans cette étude, les patients âgés de plus de 15 ans hospitalisés ou non présentant des céphalées en coup de tonnerre. Ont été exclus de l’étude : les patients avec des dossiers incomplets, et les cas de traumatismes crâniens. Les patients âgés de moins de 15 ans n’ont pas été pris en compte car hospitalisés en pédiatrie.

Tous nos patients avaient bénéficié d’un scanner cérébral sans injection incluant un angio-scanner, 27 avaient eu une ponction lombaire et l’IRM avait été réalisée pour 11 patients.

Nous avons procédé à un échantillonnage exhaustif des cas suivis à l’unité de neurologie cet hôpital. Pour collecter nos données, nous avons recensé les patients à partir des dossiers médicaux et des registres d’hospitalisation. Puis nous avons procédé à la sélection des cas correspondants aux critères d’éligibilité. Nous avons déterminé pour chaque patient les données suivantes :

  • L’âge, le sexe, le lieu de résidence, le numéro de téléphone, la profession, la ville de résidence, le statut matrimonial, l’ethnie
  • Les caractéristiques des céphalées:
    -  Les circonstances de survenue : effort de toux, rapports sexuels, effort physiques, défécation, efforts intellectuels, émotion soudaine, bain ou douche, brusque mouvement de tête, spontané, repos ;
    -  L’intensité de la douleur selon l’échelle visuelle analogique ;
    -  La localisation de la douleur : temporale, bitemporale, occipitale, frontale, diffuse;
    -  Les signes associés : nausées, vomissement, agitation, photophobie, crise d’épilepsie, déficits focaux, altération de la conscience ;
    -  Les délais de consultation ;
    -  La notion de consultation antérieure;
    -  Les antécédents médicaux : hypertension artérielle, diabète, VIH, céphalées primaires (céphalées de tension, migraine sans aura, migraine avec aura, algie vasculaire de la face), CCT.

Les étiologies retrouvées que nous avons classées en étiologies primaires sont celles chez qui les examens para-cliniques (le scanner cérébral ou l’imagerie par résonance magnétique, la ponction lombaire) n’ont rien objectivé et les étiologies secondaires celles pour qui une cause avait été identifiée par ces examens. Ainsi, les patients ayant une CCT étaient ceux qui ont présenté des céphalées d’emblée maximale avec EVA supérieure ou égale au moins à 7/10.

Le suivi et l’évolution se sont fait en déterminant pour chaque patient la durée totale du suivi. Ensuite, nous avons recherché les notions de récidive des céphalées en coup de tonnerre, de migraine, de céphalées de tension, de céphalées non spécifiées et de décès lors de l’étude des dossiers des malades revus en consultation. L’entretien téléphonique a permis de connaitre la proportion de patient encore en vie au moment de l’étude.

Le suivi a débuté le 15e jour après la sortie de l’hospitalisation pour les patients hospitalisés et après le diagnostic de certitude pour les patients non hospitalisés. Puis, il s’est fait à 1 mois, et tous les trois mois. Les patients perdus de vus sont définis comme ceux qui ne sont pas venus en consultation selon le protocole planifié.

ANALYSES STATISTIQUES

Les données du questionnaire ont été analysées grâce au logiciel SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 20.0. Le test de Khi 2 a été utilisé pour évaluer l’association entre deux variables qualitatives ; le test T student a été utilisé pour comparer les moyennes des sous- groupes. Le pronostic a été déterminé par la méthode de Kaplan Meir. L’analyse uni-variée a permis de déterminer les facteurs associés au décès. Les facteurs ayant un P inférieur ou égal à 0,200 ont été inclus par l’analyse multi-variée selon le modèle de régression de Cox afin de déterminer les facteurs prédictifs de décès.

RESULTATS

Nous avons inclus 65 patients dont 42 (64,6%) femmes et 23 (35,4%) hommes soit un sexe ratio H/F de 0,55. L’âge moyen de survenue était de 46,1 ans et il n’existait pas de différence significative entre l’âge des hommes et l’âge des femmes (p = 0,830).


Tableau I : Répartition des âges des patients selon le sexe

Age du patient Sexe du malade - masculin Sexe du malade - féminin Total
Moyenne46,645,846,1
Ecart-type14,413,013,4
Minimum182418
Maximum697979
Médiane494346
IC 95 %40,6-52,641,8-49,842,8-49,4

Les principaux antécédents médicaux étaient l’HTA (47,7%), l’alcoolisme (16,9%), la migraine (15,4%), les accidents vasculaires cérébraux (12,3%), le diabète (10,8%), les céphalées en coup de tonnerre (7,7%), l’infection à VIH (7,7%), le tabagisme (4,6%).

Les circonstances de survenue, la localisation, les signes et les symptômes, et l’intensité de la douleur selon l’échelle visuelle analogique des céphalées en coup de tonnerre différaient des patients avec HSA et sans HSA (Tableau II, Tableau III, Tableau IV). Les céphalées étaient à 67,7% de survenue spontanée : 9,2% sont survenues pendant les rapports sexuels et toutes concernaient des hommes (6 hommes) et étaient toutes pré-orgasmiques. Chez 7,7% des cas, la CCT était secondaire à la toux. La nausée, la raideur de la nuque, l’altération de la conscience étaient plus suggestives de l’hémorragie sous-arachnoïdienne avec des valeurs p significatives (p= 0,015, p= 0,000 et p= 0,017 respectivement). Par contre, la localisation temporale et la phono-photophobie étaient plus présents chez les patients sans HSA (p= 0,031, p= 0,010 respectivement).

Les étiologies primaires représentaient 29,2% des cas et étaient dominées par la migraine avec 52,6% et les céphalées primaires en coup de tonnerre avec 31,6%. Les étiologies secondaires représentaient 70,8% des cas et les hémorragies sous-arachnoïdiennes. Les hémorragies intracérébrales étaient plus fréquentes avec 52,3% et 17,4% respectivement. La principale étiologie des CCT était l’hémorragie sous-arachnoïdienne avec 36,9% (Tableau V).

Quarante-neuf patients étaient hospitalisés (75,4%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 8,9 ± 6,1 (2- 24) jours ; IC 95% (7,1 - 10,6). Les patients ont été suivis pendant une durée moyenne de 21,3 ±13,4 (1- 44) mois ; IC 95% (17,9-25). La mortalité globale était de 18,6%, avec 9,2% de perdus de vue. La mortalité intra-hospitalière était de 11,8 % et la mortalité extrahospitalière de 6,8%. Le délai moyen de survenue des décès était de 7,5 ± 6,7 (1-22) mois ; IC 95%(3,4 -11,5).

La mortalité de l’hémorragie sous-arachnoïdienne était de 11,9%, les autres étiologies (anévrisme non rompu, hémorragie intracérébrale, céphalées primaires en coup de tonnerre, céphalée primaire liée à l’activité sexuelle) avaient chacune une mortalité de 1,7%.

Au cours de la période de suivi, 52 patients ont été suivis (décès en hospitalisation et perdus de vue exclus), 50% n’ont présenté aucun symptôme, 13,5% ont présenté des migraines, 9,6% des céphalées de tension, 7,7% sont décédés. Deux patients (3,4%) ont récidivés et les diagnostics après investigation étaient la crise de migraine et l’hémorragie sous- arachnoïdienne. 81,8% des décès sont survenues au cours du 1er mois après l’apparition de la céphalée en coup de tonnerre ; 19,2% des patients décédés étaient en vie au bout du premier mois (Figure 1).


Figure 1: Courbe de survie de Kaplan Meir illustrant le profil évolutif des patients avec Céphalées en coup de tonnerre

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Figure 1
Courbe de survie de Kaplan Meir illustrant le profil évolutif des patients avec Céphalées en coup de tonnerre

Le modèle de régression de Cox a permis après l’analyse univariée d’identifier le délai de consultation entre 24 et 168 heures, l’antécédent de céphalées en coup de tonnerre, la convulsion, la raideur de la nuque et l’hémorragie méningée comme facteurs associés aux décès. Après l’analyse multivariée, la convulsion s’est révélée être le facteur prédictif de décès (p = 0,007).


Tableau II : Caractéristiques cliniques des céphalées en coup de tonnerre

Hémorragie méningée Autres étiologies de céphalée en coup de tonnerre Total P-value
Localisation des céphalées Eff % Eff % Eff %
Occipitale1145,82253,73350,80,543
Frontale729,21536,62233,80,542
Diffuse729,21126,81827,70,839
Temporale28,31331,71523,10,031
Pariétale28,3614,6812,30,456
Signes et symptômes
Nausée1875,01843,93655,40,015
Vomissement1250,01843,93046,20,634
Photophobie416,72048,82436,90,010
Raideur de la nuque1875,049,82233,80,000
Déficit focal625,01434,12030,80,441
Altération de la conscience937,5512,21421,50,017
Fièvre312,5828,61121,20,157
Flou visuel28,3614,6812,30,456
Convulsion28,3512,2710,80,628

Eff : effectif


Tableau III : Intensité de la douleur selon l’échelle visuelle analogique

Intensité de la douleur selon EVA Hémorragie méningée Autres étiologies de CCT Total
Moyenne8,99,29,1
Ecart-type0,90,90,9
Minimum777
Maximum101010
IC 95%8,5-9,28,9-9,48,8-9,3

Tableau IV : Circonstances de survenue des céphalées en coup de tonnerre

Circonstances de survenue Hémorragie méningée Autres étiologies des céphalées en coup de tonnerre Total P
Effectifs % Effectifs % Effectifs %
Spontanée1562,52970,74467,70,493
Rapport sexuel28,349,869,20,912
Toux28,337,357,70,822
Effort intellectuel28,312,434,60,246
Défécation28,312,434,60,246
Effort physique14,212,423,10,661
Bain0,012,411,50,456
Emotion soudaine0,012,411,50,456

Tableau V : Etiologies primaires et secondaires des céphalées en coup de tonnerre

Effectifs Pourcentage
*Etiologies primairesn= 19
Migraines1052,6
Céphalée primaire en coup de tonnerre631,6
Céphalée primaire liée à l’activité sexuelle210,5
Céphalée primaire liée à la toux15,3
*Etiologies secondairesn=46
•Etiologies vasculaires
Hémorragie méningée2452,3
Hémorragie intracérébrale817,4
Anévrysme non rompu36,5
Infarctus cérébraux24,3
Encéphalopathie hypertensive12,2
•Etiologies non vasculaires
Méningites36,5
Toxiques24,3
Hypotension liquide céphalorachidien24,3
Abcès cérébral12,2

Tableau VI: Facteurs prédictifs de décès en hospitalisation selon le modèle de régression de Cox

Survivant N (%) Décès N (%) Analyse uni-variée OR (IC 95%) P Analyse multi-variée OR (IC 95%) P
Sexe
Masculin16(84,2)3(15,8)
Féminin26(86,7)4(13,3)0,87(0,19-3,89)0,855
Age
<4515(88,2)2(11,8)
45-6020(87)3(13)1,42(0,23-8,75)0,706
>607(77,8)2(22,2)2,46(0,347-17,59)0,367
Délais de consultation
<24h17(89,5)2(10,5)
24- 1686(60)4(40)3,82(0,69-21,05)0,1235,3(0,60-47,6)0,131
>16819(95)1(5)0,29(0,02-3,32)0,322
Antécédents des patients
Hypertension artérielle23(82,1)5(17,9)0,58(0,11-3,00)0,518
Alcoolisme7(77,8)2(22,2)0,71(0,13-3,69)0,685
Migraine7(100)0(0)25,34(0,002-283983,77)0,497
AVC8(100)0(0)28,10(0,00-91782,24)0,419
Diabète6(85,7)1(14,3)0,71(0,08-6,02)0,759
Céphalée en « coup de tonnerre»2(66,7)1(33,3)0,17(0,01-1,71)0,1340,13(0,008-2,24)0,162
Infection VIH4(100)0(0)25,89(0,002-338066,85)0,508
Tabagisme3(100)0(0)21,17(0,00-18096496,18)0,655
Signes et symptômes
Nausée25(89,3)3(10,7)1,51(0,33-6,79)0,589
Vomissement22(88)3(12)1,85(0,40-8,46)0,423
Photophobie13(92,5)1(7,5)2,82(0,33-23,56)0,338
Altération conscience10(83,3)2(28,6)0,79(0,15-4,10)0,783
Convulsion4(66,7)2(33, 3)0,15(0,02-0,93)0,0420,027(0,002-0,378)0,007
Raideur de la nuque15(71,4)6(28,6)0,18(0,02-1,56)0,1210,393(0,001-169,74)0,763
Fièvre9(90)1(10)1,95(0,23-16,51)0,539
Déficit focal13(81,2)3(18,8)0,61(0,13-2,75)0,526
Etiologies des céphalées en coup de tonnerre
Hémorragie méningée17(73,8)6(26,1)0,18(0,22-1,54)0,1180,32(0,001-137,14)0,713
Anévrisme non rompu1(100)0(0)20,75(0,00-2,49 E+16)0,864
Hémorragie intracérébrale7(87,5)1(12,5)0,80(0,094-6,77)0,838
Céphalée primaire en coup de tonnerre2(100)0(0)21,38(0,00-1,09E+11,03)0,788
Céphalée primaire liée à l’activité sexuelle2(100)0(0)0,47(0,00-18695912,09)0,762

DISCUSSION

L’incidence mondiale des céphalées en «coup de tonnerre» n’est pas connue du fait de la multitude des étiologies [5,11]. Cependant, en Europe en Suède dans une étude prospective, l’incidence reportée était d’environ 43 pour 100000 adultes par an [11]. En France, dans le centre d’urgence des céphalées de l’Hôpital Lariboisière à Paris, 120 patients sur 8000 consultations pour céphalée présentent une céphalée en «coup de tonnerre» [6]. Elle peut être primaire avec un impact bénin sur le devenir du patient, ou secondaire à différentes étiologies qui peuvent être à l’origine d’une morbidité et mortalité importantes [5]. L’étiologie la plus fréquente est l’hémorragie sous-arachnoïdienne [9, 11, 15]. Les autres étiologies sont diverses en fonction des auteurs (hémorragies cérébrales, tumeurs cérébrales, thromboses veineuses cérébrales, méningites, glaucome, sinusites) [2, 14, 16].

Caractéristiques épidémiologiques des patients

-   Sexe et âge

Nous avons inclus 65 malades. Les céphalées en «coup de tonnerre» ont été à prédominance féminine soit 64,6%. Ce résultat est proche de celui trouvé par Landtblom et al en Suède qui ont retrouvé 57% de femmes [11]. Il est cependant différent de celui de Linn et al en Hollande qui avaient plutôt retrouvé une prédominance masculine à 58% (11,12). Cette différence peut être expliquée par le fait que dans cette étude, toutes les étiologies secondaires en dehors de l’hémorragie méningée avaient été exclues [12]. L’âge moyen de survenue était de 46,1 ans. Ce résultat se rapproche de ceux de Landtblom et al et de Markus au Royaume Uni, où les âges moyens de survenue étaient de 42 ans [11, 17].

-   Antécédents des malades

L’hypertension artérielle était présente chez 47,7% des patients. Ce résultat est proche de la prévalence de l’hypertension artérielle retrouvée par Dzudie et al en 2012 dans quatre régions du Cameroun qui était de 47 ,7% avec une moyenne d’âge des patients proche de la nôtre qui était de 43 ans [7].

La migraine était retrouvée dans 15,4% des cas, pourcentage inférieur à ceux retrouvés par Landtblom et al (42%), Linn et al (40%) [11, 12]. 7,7% de nos patients avaient des antécédents de céphalées en «coup de tonnerre», résultat inférieur à ceux de Landtblom et al (27%); et Markus (45%) [11, 17]. Cette différence de proportion de migraine et de céphalées en «coup de tonnerre» avec les autres publications peut s’expliquer par la nature rétrospective de notre étude. Les antécédents de migraine ou de céphalées en «coup de tonnerre» n’ayant probablement pas été recherchés de façon systématique lors de l’interrogatoire des malades.

Caractéristiques cliniques des céphalées en coup de tonnerre

-   Signes et symptômes

La nausée, la raideur de la nuque, l’altération de la conscience étaient significativement plus fréquentes dans les cas d’hémorragies méningées. Dans l’étude de Landtblom et al en Suède, à ces symptômes cités ci-dessus s’ajoutait la localisation occipitale des céphalées [11]. Par contre pour Linn et al, le sexe féminin, la convulsion, la perte de connaissance, les déficits neurologiques focaux, les vomissements et la survenue des céphalées lors de l’exercice physique augmentaient la probabilité de l’hémorragie méningée [13]. Nous pouvons expliquer cette différence par le fait que Linn et al en Hollande comparent les hémorragies méningés aux étiologies primaires des «céphalées en coup de tonnerre», alors dans notre étude nous avons plutôt comparé les hémorragies méningées à toutes les étiologies (primaires et secondaires) des céphalées en «coup de tonnerre». Cette différence suggérerait qu’aucun signe ou symptôme n’est spécifique d’une étiologie.

-   Circonstances de survenue des céphalées en «coup de tonnerre»

67,7% des céphalées en «coup de tonnerre» sont survenus de façon spontanée dans notre étude ; ce résultat est proche des 63% retrouvés par Landtblom et al. [11]. Dans notre étude, les céphalées coïtales sont survenues dans 9,2 % des cas et étaient à prédominance masculine (6 hommes). Nos résultats sont proche des 8% (9 hommes et 2 femmes) trouvés par Landtblom et al [11] et des 8,6% trouvés par Linn et al [13]. Ces résultats sont en accord avec la littérature selon laquelle les céphalées coïtales sont à prédominance masculine [10]. Les céphalées secondaires à l’activité physique (activité sexuelle inclue) représentaient 12,3% des circonstances de survenue, 28% dans celle de Wijdicks et al [27]. Cette différence peut être expliquée par le fait que l’étude de Wijdicks et al s’est faite uniquement sur les étiologies primaires de céphalées en coup de tonnerre (27).

Etiologies des céphalées en «coup de tonnerre»

-   Hémorragie méningée comme étiologie de céphalées en coup de tonnerre

Dans notre étude, l’hémorragie méningée représentait 36,9% des causes de céphalées en coup de tonnerre. Linn et al et Markus avaient trouvé 40% [13,17] ce qui est proche de notre proportion et Landtblom et al, 11,3% [11]. Cette différence est due au fait que, dans l’étude de Landtblom et al, les étiologies primaires étaient les plus fréquentes alors dans la nôtre les étiologies secondaires étaient majoritaires. Malgré cette divergence de proportions, celles-ci restent tout de même inclue dans l’intervalle décrite dans la littérature [14,22]. Dans ces différences études, l’hémorragie méningée a été la cause prédominante et représente donc l’étiologie de céphalées en «coup de tonnerre» la plus fréquente. [14, 22].

-   Les autres étiologies secondaires

Nous avons retrouvés 9 autres causes secondaires : hémorragies intracérébrales, anévrismes non rompus, accidents ischémiques cérébraux, méningites, abcès cérébral, hypotension du liquide céphalorachidien, toxiques, encéphalopathie hypertensive. Landtblom et al ont trouvé 3 accidents ischémiques cérébraux, 5 hémorragies intracérébrales, 4 méningites aseptiques (3 cas de méningite dans notre série dans notre série), 1 thrombose veineuse cérébrale, 1 œdème cérébral [11]. Les diagnostics en communs étaient les hémorragies intracérébrales (8 cas), et les accidents ischémiques cérébraux (2 cas). Nous pouvons expliquer cette différence par le fait que les étiologies de céphalées en coup de tonnerre sont multiples.

-   Les étiologies primaires

Nous avons retrouvé 70,8% d’étiologies secondaires. Ceci nous permet de dire que la céphalée en «coup de tonnerre» traduit en général des affections potentiellement délétères. Les résultats de Landtblom et al ne confirment pas nos constats et rapportent plutôt 25% d’étiologies secondaires [11]. Cette différence pourrait être due au fait que l’épidémiologie des affections retrouvées au Cameroun est différente de celle des pays occidentaux comme la Suède.

Pronostic

-   Morbidité des céphalées en« coup de tonnerre» au cours du suivi

Au cours du suivi, deux récidives ont été observées (3,8%), une pour chaque type étiologique. Les diagnostics après investigations étaient respectivement : une crise de migraine et une hémorragie méningée. La récidive dans le cadre des étiologies primaires représentait 6,2 %. Notre résultat est proche des 9% de Linn et al [13]. Cependant, il est inférieur aux 24% de Landtblom et al [11]. Nous expliquons cette différence par le fait que dans l’étude de Landtblom et al en Suède, les étiologies primaires étaient majoritaires. Les récidives de céphalées en « coup de tonnerre» sont plutôt l’apanage des étiologies primaires [5].

-   Mortalité des céphalées en « coup de tonnerre»

La mortalité globale pour une durée moyenne de suivi de 21,3±13,4 mois était de 18,6%. 81,8% des décès sont survenus au cours du 1er mois suivant l’apparition des céphalées en« coup de tonnerre». Elles étaient de 3,4% pour dans les céphalées primaires contre 15,2% dans les céphalées secondaires. Dans l’étude de Wang et al, en Chine dans un échantillon de 130 patients de la mortalité globale était de 10,8%. [26]. Cette différence de mortalité peut être due au fait que dans l’étude de Wang et al, le suivi des patients inclus dans l’étude n’a duré que 30 jours contre 21,3 mois dans notre étude.

Nous avons recensés 19 cas d’étiologies primaires c’est-à-dire des cas chez qui le scanner cérébral et la ponction lombaire n’ont permis d’objectiver aucune anomalie. Deux de ces patients sont décédés de mort subite durant la période de suivi qui avait une durée moyenne de 21,3 mois, respectivement à 14 mois et à 22 mois. Ce résultat est contraire à ceux retrouvés dans d’autres études. En effet, Widjdicks et al, durant un suivi de 3,3 ans de 71 cas de céphalées d’étiologies primaires n’ont eu aucun cas de décès par mort subite [27]. Linn et al, Landtblom et al, Markus obtenaient le même résultat (aucun décès) pour des périodes de suivi respectives de 12 mois, 12 mois, 20 mois avec des échantillons respectifs de 93, 103 et 16 patients [11, 12, 17]. Nos deux patients n’avaient pas d’affections cardiaques connues, d’hypertension artérielle, de diabète ni d’infection par le VIH et un seul avait réalisé une angio-IRM qui était normale. Cela suggère que le décès du patient chez qui l’angio-IRM n’a pas été faite serait secondaire à la rupture d’un anévrisme non objectivé lors la céphalée en «coup de tonnerre» initiale. L’anévrisme non rompu peut être non visible à l’angio-scanner, mais détecté par l’artériographie qui est le gold standard. Ce résultat renforce l’attitude à prendre en compte de Day et Raskin en 1986, selon laquelle l’angiographie serait probablement nécessaire pour exclure des affections potentiellement mortelles non diagnostiquées par le scanner cérébral et la ponction lombaire [3].

CONCLUSION

Notre étude a permis de relever que :
-  Les céphalées en «coup de tonnerre» à l’Hôpital Général de Douala étaient à prédominance féminine et l’âge moyen de survenue était de 46,1 ans ;
-  Les étiologies secondaires sont les plus fréquentes (70,8%) et sont dominées par l’hémorragie méningée et les hémorragies intra- cérébrales ;
-  L’existence de l’altération de la conscience, de la nausée, ou de la raideur de la nuque au cours des céphalées en «coup de tonnerre» est plutôt suggestive de l’hémorragie sous-arachnoïdienne ;
-  La mortalité après un suivi moyen de 21,3±13,4 mois était de 18,6%. Celle-ci était dominée par l’hémorragie sous-arachnoïdienne (11,6%). La convulsion était le facteur prédictif de décès.

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