RESUME

Introduction

L’hématome extradural (HED) est une collection de sang entre l’os du crâne et la dure-mère.

Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique.

Objectif

L’objectif de cette étude était d’identifier le profil épidémio-clinique des hématomes extraduraux opérés dans le contexte malgache.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective des HED opérés au CHU Joseph Ravoahangy Antananarivo sur une période de 60 mois (de Janvier 2010 à Décembre 2014). Le scanner cérébral et la trépanation exploratrice étaient nos principaux moyens de diagnostic.

Résultats

Nous avons recensé 6900 traumatisés crâniens. L’HED opérés étaient de 187 cas soit 2,71%. Une prédominance masculine a été notée avec sexe ratio de 4,5. L’âge moyen était de 25 ans. L’accident de la circulation et l’agression étaient les circonstances les plus fréquentes. Les patients ayant un GCS inférieur à 7 étaient de 25,13 %. La craniectomie exploratrice a été réalisée dans 46,52 % des cas patients et le scanner cérébral dans 53,48%. Un taux de décès de 22,99% a été enregistré.

Conclusion

Le profil épidémio-clinique de l’hématome extradural à Madagascar diffère peu de celui de la littérature. Notre taux de décès reste élevé et est expliqué par le retard de prise en charge, et le déficit de plateau technique.

Mots-clefs : Hématome extradural, Madagascar, Scanner cérébral, Trépanation exploratrice

ABSTRACT

Introduction

Extradural hematoma is a blood collection between cranial bones and dura mater and is an emergency.

Objective

The aim of this study was to specify the clinical and epidemiological features of the extradural hematoma treated in Madagascar.

Patients and Methods

A retrospective study based on the analysis of extradural hematoma operated at CHU Joseph Ravoahangy Antananarivo was performed during 60 months (between January 2010 and December 2014). Cerebral CT scan and explorative craniotomy were performed for diagnosis.

Results

6900 traumatic brain injuries have been registrated. Extradural hematoma was diagnosed and operated in 187 cases (2.71%). The mean age was 25 years with a slight male prevalence. The sex ratio was 4, 5. The main causes were accidents and assaults The rate of patients with GCS below 7 was 25.13%. CT scan was performed in 53.48% and an explorative craniotomy in 46.52%. The rate of death was 22.99%.

Conclusion

The clinical and epidemiological features of extradural hematoma in Madagascar appeared similar to those written in the literature. The rate of death is high and the result of to the delay of admission and diagnosis and the difficulties to apply an adequate treatment.

Key Words: CT-sacan, Explorative craniotomy, Extradural Hematoma, Madagascar

INTRODUCTION

L’hématome extradural (HED) est une collection de sang entre l’os du crâne et la dure-mère, survenant généralement à la suite d’un choc au niveau de la boite crânienne (2). Il se produit dans 2,7 à 4 % des traumatismes crâniens avec un taux de mortalité de 7 à 12,7 %. Il s’agit d’une urgence en Neurotraumatologie crânienne. Le scanner cérébral est l’examen clé pour le diagnostic (5, 7).
Le pronostic dépend de la rapidité et de l’efficacité de la prise en charge. Notre étude avait comme objectif de dégager le profil épidémio-clinique des hématomes extraduraux opérés dans le contexte malgache.

MATERIELS ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée au centre hospitalier universitaire Joseph Ravoahangy Antananarivo Madagascar, allant de Janvier 2010 au Décembre 2014 Cette étude est basée sur l’ensemble des HED opérés.

Les traumatismes crâniens associés et l’hématome extradural non opéré ont été exclus. Le scanner cérébral et la craniectomie exploratrice constituent les moyens diagnostiques dans notre étude. La craniectomie exploratrice a été indiqué devant les signes neurologique de focalisation, le trait de fracture à la radiographie du crane avec dégradation neurologique en présence ou non d’une intervalle libre. Nous avons opérés les HED symptomatiques ayant une épaisseur supérieure à 1 centimètre, les HED compressifs et ou symptomatique quelques soit sa taille. L’incidence, l’âge et le genre, les circonstances du traumatisme, le score de Glasgow préopératoire, la présentation clinique, la topographie de la lésion, et le délai de la prise en charge chirurgical ont été étudiés . Les données sont issues du registre de l’hôpital, des dossiers médicaux des patients, des comptes rendus des examens paracliniques et des comptes rendus opératoires. Les données recueillies ont été saisies et analysées à l’aide d’un ordinateur type PC avec un logiciel XLSAT version 2007 pour Windows. Cette étude n’a pas des conflits d’intérêt.

RESULTATS

6900 cas des traumatisés crâniens ont été pris en charge dans le service pendant la période d’étude. L’hématome extradural opéré représente 2,71%. La moyenne annuelle était de 45 cas. Une prédominance masculine a été constatée avec sex-ratio de 4, 5. La tranche d’âge entre 21 à 40 ans était fortement majoritaire dans cette série, soit 63% des cas. L’Age moyen était de 25 ans avec des extrêmes de 3 jours à 64 ans (Tableau I).

Concernant les circonstances de survenue du traumatisme ; l’accident de circulation et l’agression étaient les causes les plus fréquentes du traumatisme crânien dans notre étude (Tableau II). Les céphalées, les vomissements et la mydriase étaient les principaux signes cliniques rencontrés (Tableau III). La moitié des patients avaient un score de GCS à 15 et 25,13 % des cas étaient des traumatisés crâniens graves avec un Score de Glasgow inférieur à 7. (Tableau VI). Le classique intervalle libre de l’ HED a été retrouvé dans 25,13 % de cas.

Pour les moyens diagnostics, 87 cas, soit 46,52 % des patients n’ont pu effectuer un scanner cérébral. La radiographie standard du crâne a été effectuée chez 16 % des patients. Cent douze cas (112) des crâniectomies exploratrices ont été réalisées avec 25 cas des craniectomies blanches. L’HED de la région temporale a été retrouvée chez les 88 patients. Douze (12) cas d’hématome extradural de localisation bilatérale ont été notés, siégeant au niveau de la région frontale et pariétale. Trois (3) patients ont eu un HED de la fosse cérébrale postérieure. Des lésions intracérébrales associées telles que l’hématome sous dural aigu, l’hématome intraparenchymateux, les contusions cérébrales étaient retrouvées dans 30 % de cas de la série (Tableau IV).

Le délai de la prise en charge, 53,47% des patients étaient dans les vingt-quatre premières heures. La durée moyenne de l’intervention était de 1H 45 minutes. Trente quatre pourcent (34%) des malades ont effectué un séjour d’hospitalisation de plus d’une semaine en réanimation. La durée moyenne d’hospitalisation était de 8 jours avec les extrêmes de 6 à 27 jours.

23 % de décès ont été recensés en postopératoire. Nous avons noté une forte proportion de décès pour la tranche d’âge entre 41 à 50 ans, soit 34,88%. Cinquante trois pour cent (53%) des patients âgés entre 51 à 60 ans sont décédés. Dans le groupe des patients ayant un score de Glasgow inferieur à 7 en préopératoire, le taux de décès était de 16 %.(Tableau VI).

DISCUSSION

L’incidence de l’hématome extradural se situe généralement entre 2,7 à 4%. Ce chiffre varie selon les auteurs (2, 5, 7). La fréquence s’élève à 9% dans le cadre de traumatisme crânien grave (4). Dans notre étude, le taux d’hématome extra dural opéré était de 2,7%. Ces chiffres n’englobaient pas les cas de traitements conservateurs ni l’hématome extradural du polytraumatisme. Nous avons opéré en moyenne 45 cas d’hématome extradural par an. Ces résultats sont similaires aux données occidentales et orientales et même en Afrique si on fait référence au nombre d’années d’étude (3,6,10,16,18,). Ce constat peut s’expliquer par l’insuffisance de centre spécialisé dans notre pays qui prend en charge le traumatisme crânien.

Concernant le genre et l’âge, la prédominance masculine est classique en matière du traumatisme, ce qui a été également retrouvé dans notre étude (sexe ratio de 4,5). L’HED est surtout observé dans la seconde, troisième et quatrième décade de la vie (1,6,14) Notre série confirme cette constatation.

Pour les circonstances du traumatisme, l’accident de circulation occupe le premier rang, viennent ensuite les accidents domestiques, observés surtout chez les nourrissons et les enfants (5, 14). Dans notre série, l’agression occupe le deuxième rang après l’accident de circulation. Les attaques perpétrées par les malfrats sont incriminées.

Cliniquement, l’hématome extra dural classique se caractérise par l’intervalle libre typique dans 10 à 30 % de cas (2). D’autres signes banaux tels que les céphalées et vomissements ont été rapportés (3). Le déficit focal et la mydriase ont des valeurs sémiologiques d’orientation pour la crâniectomie exploratrice.

Nos résultats sont similaires à ceux d’ISLAM et KUDAY (13, 14)
Les localisations temporales et pariétales sont les plus fréquentes dans notre série et représentent 39% des cas suivi de l’hématome extra dural frontal. Par contre, l’hématome de la fosse postérieure est rare. Nous partageons ce même constat avec la littérature (3,4, 10).

Depuis l’avènement du scanner, le taux de mortalité de l’hématome extradural a été nettement réduit. La plupart des auteurs ont rapporté un taux de décès entre 10 à 15 % pour les cas des hématomes purs. (2,5, 9,20) Le score de Glasgow bas, la présence de lésion associé au scanner, la durée de prise en charge, et l’âge du patient sont des facteurs pronostics de mortalité (1,8,12,16,19) Dans notre étude, nous avons enregistré 23% des décès, ce qui est encore élevé. Les situations suivantes expliquent ce résultat: certains patients viennent de la périphérie, loin des centres de référence. Ces derniers ont été évacués par la famille, avec un transport non médicalisé. De nombreux patients non conditionnés sont arrivés chez nous, avec un score de Glasgow bas.

Les médicaments, les consommables, les examens dont le scanner sont à la charge de la famille. Ces divers contextes entravent et retardent la prise en charge des patients. On note 10 décès chez des patients opérés qui avaient un score du Glasgow entre 13 et 15, ces décès sont secondaires à un choc hémorragique par blessure des sinus chez six patients et d’origine infectieuse pour le cas de quatre patients. Le scanner est indispensable non seulement pour le diagnostic mais aussi pour un bilan encéphalique complet (8, 12). Cet examen, n’était pas réalisé dans 46,52% de cas par faute des moyens financiers et l’indisponibilité de cet examen dans les régions éloignées.

CONCLUSION

Le profil épidémio-clinique de l’hématome extradural à Madagascar est superposable aux données de la littérature relevant de notre contexte. Les moyens diagnostiques insuffisants. Notre taux de décès reste encore élevé et s’explique par le retard de prise en charge ainsi que le déficit de plateau technique adéquat. Des vœux pour l’obtention des centres équipés accessibles à toutes les différentes classes sociales, sont formulés.

Tableau I: Répartition des patients Selon la tranche d’Age en Année

Tableau II : Répartition des patients Selon la circonstance du traumatisme

Tableau III : Répartition des patients Selon les signes cliniques

Tableau IV : Répartition des patients Selon la localisation de l’hématome

Tableau V : Répartition des lésions intracrâniennes associés.

Tableau VI: Répartition des décès selon le score de Glasgow préopératoire