RESUME

Objectif

Identifier les principales étiologies et diagnostics des affections neurologiques et décrire leur évolution, en hospitalisation de neurologie.

Méthodes

Analyse rétrospective des dossiers médicaux des patients admis dans le service de Neurologie du CHU de Cocody (Abidjan) entre le 1er décembre 1998 au 31 Décembre 2000.

Résultats

Mille dix huit sujets âgés en moyenne de 45 ± 17,7 ans (extrêmes de 1 et 93 ans) avec un sexe ratio de 1,7 en faveur des hommes. Ces patients provenant en majorité du service des urgences (65,2%) ont été hospitalisés en moyenne pendant 12,5± 9,6 jours. Les principaux diagnostics étaient: un Accident vasculaire cérébral (42,1%), un abcès cérébral (17,9%) et une méningo-encéphalite (ME) dans 11,9%. La létalité globale en cours d’hospitalisation était de 23,5% avec un décès plus fréquent lors des infections neurologiques (30,5%) que des affections vasculaires (20,6%). Le risque de décès était d’une part plus élevé en cas d’infection neurologique qu’en cas d’accident vasculaire cérébral et d’autre part plus élevé en cas d’infection par rapport à toutes les autres affections. Les létalités les plus élevées étaient observées pour les ME (52,1%), les polyradiculoneuropathies (50%) et les encéphalites (34,2%).

Conclusion

Dans notre étude les affections infectieuses et vasculaires sont prédominantes. Des études ultérieures seront utiles pour conforter la fréquence de ces affections et analyser la prise en charge de celles qui sont les plus létales.

Mots clés: Afrique, Epidémiologie, Neurologie

ABSTRACT

Objective

To identify aetiologies and diagnosis of neurological diseases and describe their progress at neurology hospitalization.

Methods

A retrospective analysis of medical back-rest of subjects admitted at the inpatients unit of Cocody neurological service between the 1st December 1998 and the 31th December 2000.

Results

One thousand and eighteen patients with an average age of 45 ±17,7 years (ranged from 1 to 93 years) and a sex ratio of 1,7 were included in this study. These patients mostly transfered from the casualty department (65,2%) had a mean length hospital stay 12,5± 9,6 days (ranged from 1 to 68). The main diagnosis where: a stroke (42,1%), a cerebral abscess (17,9%) and a meningoencephalitis (ME) for 11,9%. Global letality during hospital stay was about 23,5% with a death more frequent for infectious (30,5%) than for vascular diseases (20,6%). Death risk was in the one hand higher for neurological infectious than for stroke and in the second hand higher for neurological infectious than for all other diseases. Highest letality were observed for ME (52,1%), polyradiculoneuropathies (50%) and encephalitis (34,2%).

Conclusion

In our study infectious and vascular diseases were predominant. Studies are necessary to strengthen the frequency of these diseases and to analyse the management of the most lethal of them.

Keywords: Africa, Epidemiology, Neurology

INTRODUCTION

Les données épidémiologiques concernant la fréquence des affections neurologiques en Côte-d’Ivoire sont peu nombreuses. Il nous est apparu opportun de contribuer à la connaissance de cette fréquence en décrivant les affections neurologiques diagnostiquées dans un service hospitalier spécialisé. L’objectif principal de notre travail était d’identifier les étiologies et les diagnostics des affections neurologiques les plus fréquemment formulées; Secondairement de décrire l’évolution de ces patients hospitalisés dans ce service qui fonctionne depuis 1970 et était lors de cette étude l’unique service public de neurologie à Abidjan, situé au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Cocody.

1. METHODES

1.1. Patients et méthode : c’est une étude rétrospective qui concerne les sujets hospitalisés dans le service de neurologie du CHU de Cocody du 1er Décembre 1998 au 31 Décembre 2000 inclus. Ont été exclus de cette étude les sujets pour lesquels un diagnostic n’a pas été formulé. Les données sociodémographiques, cliniques et évolutives ont été recueillies dans les registres résumant l’hospitalisation de chaque patient. Des antécédents d’immunodépression ont été évoqués par la présence d’au moins (i) un des signes suivants: fièvre ou diarrhée au long cours, amaigrissement involontaire de plus de 10% du poids corporel en moins de 6 moins, altération de l’état général, tuberculose (ii) associé ou non à un des signes suivants : candidose buccale, zona, affection opportuniste de l’infection à VIH chez le conjoint. Nous avons retenu quatre topographies de l’atteinte neurologique: encéphale, méninges, moelle épinière et système nerveux périphérique. Les diagnostics ont été codés selon la 10ème édition de la classification internationale des affections médicales [8] après avoir été établis lors d’une réunion hebdomadaire des médecins avec pour certains cas, avis des neurochirurgiens de l’université de Cocody. Le terme de sortie régulière désigne les patients sortis après décision médicale et celui de sortie irrégulière ceux qui ont signé une décharge ou se sont évadés.

1.2. L’analyse statistique : ainsi que la saisie des données ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS 9. Les données des variables quantitatives sont représentées par leur médiane avec entre parenthèses les 25e, 75e percentiles et les valeurs extrêmes (25e – 75e percentiles ; min et max). Les variables qualitatives sont représentées en pourcentages. Les comparaisons de pourcentage ont été faites par un test de Chi2 et celle des variables quantitatives par une analyse de la variance. Les Odds Ratio (OR) ainsi que leur intervalle de confiance à 95% (IC 95%) ont été estimés par une régression logistique. Ils représentent le risque de décès d’un sujet donné défini selon l’étiologie de son affection neurologique ou selon le diagnostic qui a été retenu, de façon comparative à un sujet qui a une étiologie ou un diagnostic différent. Pour toutes ces analyses le seuil de signification du risque de première espèce a été fixé 5%.

2. RESULTATS

2.1. Caractéristiques socio démographiques : au total 1261 patients ont été hospitalisés dans ce service de Neurologie, les dossiers de 1251 sujets ont été consultés. 27 patients n’avaient pas d’affection neurologique et ont été, après une admission de moins de 24 heures, adressés aux services de rhumatologie, traumatologie et médecine interne. Notre analyse concerne 1018 sujets, 590 de sexe masculin (H) et 428 de sexe féminin, soit un sexe ratio de 1,37 en faveur des H. L’âge médian était de 45,5 (33 – 59,5 ; min= 1 et max= 93 ans). Un quart des patients avaient moins de 40 ans, 50% moins de 50 ans et 75% moins de 60 ans, avec un mode dans la classe des 30 à 39ans. La répartition des patients selon l’age était différente (p < 0,001) selon le sexe avec un mode plus jeune chez les F (tableau I). 13 patients étaient domiciliés dans un autre pays de l'Afrique de l'ouest et 1005 en Côte-d'Ivoire: le sud (901cas) dont 809 patients à Abidjan, l'ouest (39 cas), l'est (30 cas), le centre (21 cas) et le nord (14 cas). La majorité des patients était sans profession (412 cas). Les autres avaient une profession intermédiaire (142 cas) ou étaient ouvriers (100 cas), commerçants (83 cas), élèves-étudiants (67 cas), artisans (67 cas), employés (61 cas), agriculteurs (58 cas) et cadres supérieurs (28 cas). 2.2. Caractéristiques cliniques et paracliniques: 790 patients (77,7%) nous ont été adressés d'un autre service du CHU : 664 des urgences, 84 des consultations externes de Neurologie et 42 des hospitalisations d'autres services. 179 sujets provenaient d'une autre structure sanitaire publique, 43 d'une clinique, et 6 d'un pays de l'Afrique de l'ouest. La médiane d'hospitalisation était de 11 jours (6 - 17; min = 1 et max = 68 jours). Connue la sérologie VIH (476 cas) était positive dans 46,8%. 26,6% des patients pour qui cette sérologie n'était pas connue avaient des antécédents d'immunodépression. 922 patients avaient au minimum un antécédent médical. 102 avaient un antécédent neurologique qui était un accident vasculaire cérébral (59 cas), une épilepsie (15 cas) et une autre affection (28 cas). Ces caractéristiques cliniques sont présentées sur le tableau I. La topographie de l'atteinte neurologique était unique (817 cas), double (194 cas), triple (5 cas). La topographie la plus fréquente était l'encéphale (887cas) aussi bien lorsque la topographie était unique (709 cas) que multiple (178 cas, soit 89,4% de ceux qui avaient une atteinte multiple), suivie des méninges (223 cas) et de la moelle épinière (76 cas). Pour chacune de ces topographies le mode était parmis les sujets de 30 à 39 ans sauf pour les atteintes périphériques (28 cas) ou il était parmis ceux de 15 à 29 ans. Les principales étiologies étaient infectieuse (477 cas) et vasculaire (441 cas), les plus rares étaient carentielle et toxique (figure 1). L'étiologie était unique chez 993 patients. Multiple (25 cas) elle était plus souvent double (24 cas) avec comme association les plus fréquentes, l'étiologie vasculaire et métabolique (9 cas), vasculaire et infectieuse (5 cas). 2.3. Les diagnostics des affections neurologiques formulés lors de l'hospitalisation étaient principalement un accident vasculaire cérébral (429 cas), un abcès cérébral (182 cas) ou une méningo-encéphalite (121 cas). Le tableau II présente la fréquence des différentes affections diagnostiquées. 2.4. Caractéristiques évolutives : La sortie était régulière chez 63,1%, 23,5% sont décédés lors de leur hospitalisation, 8,6% ont été transférés dans un service sanitaire public ou privé et 4,8% ont eu une sortie irrégulière. La médiane d'hospitalisation des sorties régulières (643 cas) était de13 jours (9 - 18 ; min = 1 et max = 68) avec une évolution favorable (614 cas) ou stationnaire (29 cas). En cas de sortie irrégulière la médiane d'hospitalisation était de 13 jours (9 - 18 ; min = 1 et max = 36) avec une évolution stationnaire (30 cas) ou défavorable (17 cas). Les décès sont survenus en médiane le 6ème jour d'hospitalisation (3 - 13 ; min = 1 et max = 53 jours), avec 47,5% avant 6 jours. La durée d'hospitalisation selon le mode de sortie est résumée sur le tableau III. Les infections étaient plus létales que les affections vasculaires (30,5% versus 20,6%, p = 0,0008). Le risque de décès était plus élevé en cas d'infection qu'en cas d'AVC : Odds Ratio (OR) =1,7 ; IC 95% = [1,2 - 2,3]. Ce risque de décès, était deux fois plus élevé en cas d'infection par rapport à tous les autres patients : OR = 2 ; IC 95% = [1,5 - 2,7]. Les ME avaient la létalité la plus élevé (52,1%), suivies des PRN (50%), des encéphalites (34,2%), des méningites (29,6%), des abcès cérébraux (21,3%), des AVC (21,3%) et des compressions médullaires (8,6%). DISCUSSION

Cette étude rétrospective montre que les sujets admis dans le service de neurologie du CHU de la commune de Cocody (Abidjan) sur une période de deux années (1998 à 2000) sont le plus souvent sans profession (40,5%), n’avaient aucun antécédent médical dans 9,4% des cas. Connue (476/1018) la sérologie VIH était positive dans 46,8% des cas. La majorité des patients est sorti après décision médicale (61,2%), la létalité globale était de 23,5% et 4,6% des patients sont sortis contre avis médical. La fréquence élevée des AVC explique que la majorité des patients provient du service des urgences. Cependant 356 patients dont le tableau clinique s’est constitué progressivement, n’ont pas échappé aux inconvénients que suppose une admission aux urgences. Pour ces patients la seule certitude est qu’ils n’avaient pas été examinés en consultation externe de neurologie avant cette admission en urgence. Comprendre le délai d’admission des patients au service ou même d’accès à un praticien spécialisé peut être utile car par exemple, les 47,5% des décès survenus entre J1 et J5 d’hospitalisation ont probablement été pénalisés par ce délai d’admission. En effet même si on peut supposer des difficultés financières comme obstacle à l’accès aux soins pour ces patients dont 80% sont sans profession, il serait judicieux d’évaluer dans ce délai d’accès aux soins spécialisés les facteurs liés au patient et ceux liés au système de santé. Des consultations neurologiques sont effectuées quotidiennement pour des sujets hospitalisés dans les autres services du CHU et malgré les efforts d’organisation qui ont permis le transfert de 48 patients dans notre service, il demeure des patients dont la prise en charge neurologique a été effectuée par nos soins dans un autre service et qui ne figurent pas dans nos registres. Ces difficultés de transfert ne peuvent pas justifier en totalité le faible effectif des sujets âgés de 0 à 15 ans (2,7%) pour lesquels des interrogations demeurent. En effet compte tenu de la diversité des affections neurologiques décrites chez les enfants [4,6] et sans préjuger de la qualité de leur prise en charge par les pédiatres il serait utile de savoir en hospitalisation pour quelles affections les pédiatres sollicitent la collaboration du neurologue.
Notre échantillon n’est pas exhaustif car il ne comprend que 83,2% des patients admis dans notre service pour affection neurologique pendant notre période d’étude. Aucune hypothèse étiologique ni diagnostique n’était possible pour ces 16,8% des patients dont l’exclusion de notre étude était inévitable. Une autre limite de notre étude est qu’elle ne comprend pas les patients hospitalisés et décédés aux urgences (principal service de provenance de nos patients) d’une affection neurologique. Malgré ces biais de sélection, qui limitent l’appréciation de la fréquence des affections neurologiques nous notons que l’étiologie infectieuse a été décrite comme la plus fréquente (43%) sur une période de 12 ans par d’autres auteurs [9]. Dans notre service les infections passent de 12% [1] à 46%. Leur augmentation est probablement liée à l’infection à VIH dont on peut supposer une forte prévalence: la sérologie n’est connue que chez 44,6%, cependant tous ceux chez qui elle est positive avaient des antécédents évocateurs d’infection au VIH et ces antécédents étaient par ailleurs présents chez 53 % des cas ou la sérologie est inconnue. Aucun diagnostic étiologique inflammatoire n’a été formulé dans notre échantillon; Cependant on ne peut formellement éliminer une étiologie inflammatoire pour les 14 cas de méningo-myélites ou de méningo-myélo-radiculites pour lesquels en absence de preuve bactériologique ni virologique, l’étiologie virale a été retenue comme possible devant l’évolution spontanément favorable.
La prédominance de l’atteinte encéphalique est décrite au Nigéria durant la même période cependant les AVC sont plus fréquents (34% vs 50%) pour ces auteurs [10]. Dans notre service 20 ans auparavant [1], certaines affections étaient plus fréquentes (15 cas de myopathies vs 1 cas) alors que d’autres étaient absentes dans notre étude: la trypanosomiase humaine africaine (THA), la pan-encéphalite subaiguë sclérosante, les poliomyélites et la syringomyélie. La THA non éradiquée dans notre pays avec un foyer actif au centre ouest [7], a été rarement diagnostiquée à Abidjan qui est située au Sud du pays [2]. Notons qu’aucun des 39 patients provenant de cette région n’avait de tableau clinique évocateur de cette affection. L’absence des autres pathologies peut être due à notre faible effectif des sujets 0 à 16 ans (20% versus 3% dans notre étude). La maladie de Parkinson et la sclérose latérale amyotrophique ont été également décrites rares en Afrique avec une prévalence inférieure à 1% [9, 10].
Les patients sortis contre avis médical malgré une évolution clinique stationnaire (30 cas) et parfois défavorable (17 cas) rend probablement compte de leurs difficultés financières (11 patients sortis à J1 d’hospitalisation) mais également convie le corps médical à un soutien psychologique et une communication plus marqués vis-à-vis de ces patients dont l’évolution n’est pas favorable : en effet 26 de ces patients ont été hospitalisés pendant 6 à 25 jours et on ne peut affirmer que la prise en charge psychologique n’a pas eu d’effet sur leur décision de sortir contre avis médical. La fréquence de ces sorties irrégulières est supérieure (2% vs 4%) à celle décrite au Etats Unis d’Amérique [5]. Cette supériorité n’est pas étonnante puisque le taux de sorties contre avis médical est inversement corrélé au niveau socio-économique [5,11]. Cependant c’est une situation préoccupante compte tenu du risque élevé de réadmission mais aussi de perte de vue [3]. Quant au délai de transfert dans un autre service, les chiffres dont nous disposons sont difficilement interprétables car ils indiquent uniquement la durée d’hospitalisation au bout de laquelle le sujet a été transféré et non le délai qu’il a fallu pour effectuer le transfert après décision médicale. Lequel du diagnostic ou du transfert a-t-il été tardif? Seule une évaluation des délais de réalisation des décisions médicales pourrait apporter une réponse pour ces patients. Néanmoins pour les 8,6% patients porteurs d’une compression médullaire nécessitant un acte chirurgical on peut supposer que ce délai a été trop long puisque ces patients sont décédés dans notre service sans avoir pu bénéficier de soins appropriés. Ces soins ne garantissaient pas un meilleur pronostic mais auraient eu au moins l’effet d’éviter au patient et à l’entourage une impression d’inachevé.

CONCLUSION

Notre travail met en exergue la prédominance des affections infectieuses et vasculaires; attire l’attention sur des points dont les facteurs déterminants méritent d’être élucidés avec principalement : les délais d’admission en neurologie, de transfert et les patients qui sortent contre avis médical. Des études ultérieures multicentriques seront utiles pour apprécier la part des affections neurologiques aussi bien aux services des urgences qu’en hospitalisation et analyser en priorité la prise en charge de celles qui sont les plus létales.

Tableau I: Répartition des patients selon les caractéristiques cliniques et paracliniques

* virus de l’immunodéficience humaine

Figure 1

Tableau II: Fréquence des affections neurologiques diagnostiquées dans notre échantillon

Tableau III: Répartition des patients selon le mode de sortie et la durée d’hospitalisation