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CLINICAL STUDIES / ETUDES CLINIQUES
 
MYELOPATHIES CERVICARTHROSIQUES INVALIDANTES. RESULTATS A LONG TERME DE 18 PATIENTS OPERES PAR VOIE ANTERIEURE AU GABON

CERVICAL SPONDYLOTIC MYELOPATHY WITH FUNCTIONAL DISABILITY. LONG TERM RESULTS CONCERNING 18 PATIENTS OPERATED ON BY ANTERIOR APPROACH IN GABON


  1. Service de Neurochirurgie, Fondation Jeanne Ebori (FJE), Libreville Gabon
  2. Service de Neurologie, Centre Hospitalier de Libreville (CHL), BP 2228 Libreville Gabon
  3. Service de Rééducation fonctionnelle, Fondation Jeanne Ebori (FJE), Libreville Gabon

E-Mail Contact - LOEMBE Paul Marie : pmloembe (at) hotmail (dot) com


RESUME

Objectif
Rapporter notre expérience sur le devenir fonctionnel de dix huit (18) patients opérés pour une myélopathie cervicarthrosique (MPCA) invalidante et suivis sur une période de 4 à 15 ans.

Patients et méthodes
Cette étude rétrospective (1982 à 1999) a concerné 18 patients opérés pour une myélopathie cervicarthrosique dont le handicap fonctionnel a été évalué selon la classification de Nurick : grade III : 9, grade IV: 6, grade V : 3 . Treize d’entre eux se plaignaient également d’une cervicalgie-8, cervicobrachialgie-3 ou d’une paresthésie-2. Tous présentaient un déficit moteur (tétraparésie : 13, paraparésie : 4, tétraplégie : 1) et une spasticité. La voie d’abord cervicale antéro-latérale droite fut la seule utilisée. La durée moyenne de suivi a été de 6,9 ans.

Resultats
Les plaintes douloureuses ont disparu. La récupération neurologique a été complète (Grade 0) : 1 , quasi complète (Grade I) : 9 ou incomplete (Grade II) : 7; le déficit moteur est resté inchangé dans un cas de Grade IV. Toutes les lésions ont consolidé entre 3 et 5 mois.

Conclusion
La myélopathie cervicarthrosique nécessite une prise en charge pluridisciplinaire précoce des patients et un long suivi.

Mots cles: Afrique, Cervicarthrose, Gabon, Myélopathie cervicarthrosique


SUMMARY

Objective
report our experience on functional results of 18 patients operated on for cervical spondylotic myelopathy with functional disability and a follow-up of four to fifteen years.

Patients and methods
This retrospective study (1982 to 1999) concerned 18 patients operated on for cervical spondylotic myelopathy. The functional disability was evaluated according to the Nurick’s classification : grade III : 9, grade IV : 6, grade V : 3. Thirteen of them complained about neck pain-8, brachialgia-3 or paresthesia-2. All patients presented various progressive spinal cord lesions (tetraparesis : 13, paraparesis : 4, tetraplegia : 1). They had also spasticity. Anterior approach were performed in the 18 cases. The average follow-up was 6.9 years.

Results
All patients obtained fusion, and stability was achieved after 3-5 months. The neurogical recovery was complete(grade 0-I) in 10 cases, partial (grade II) in 7 cases, unchanged (grade IV) in one case.

Conclusion
The analysis of material and socio economic difficulties obliges us to reduce the treatment length by favouring surgical intervention associated with kinesitherapy not only in relatively advanced lesions (grade III-V) but also in patients with grade II.

Keywords : cervical spondylotic myelopathy, surgical treatment, anterior approach, Gabon

INTRODUCTION

La myélopathie est la complication la plus redoutable de l’arthrose cervicale : sans traitement, l’évolution vers la tétraplégie est inéluctable [7, 8, 11].

Aussi, la chirurgie a bénéficié du développement de l’imagerie médicale moderne [1, 5, 7, 13] et des abords antérieurs qui se sont considérablement simplifiés [1, 3, 4, 6, 8, 9, 10]. Dans le cas de myélopathies cervicathrosiques intéressant deux ou trois niveaux adjacents, la corporectomie vertébrale associée à une fusion antérieure nous a paru simple et éfficiente.

Le but de cette étude est de rapporter les résultats à long terme (4 à 15 ans) de 18 patients opérés pour une myélopathie cervicathrosique invalidante dans le service de Neurochirurgie de la Fondation Jeanne Ebori (FJE) (Libreville, Gabon).

PATIENTS ET METHODES

-  Cadre et type d’étude Cette étude rétrospective a concerné 170 patients hospitalisés dans le service de Neurochirurgie de la Fondation Jeanne Ebori (Libreville, Gabon) pour une myélopathie cervicathrosique (MPCA) et traités conjointement avec le service de kinésithérapie, de décembre 1982 à décembre 1999. Ces malades provenaient de différents hôpitaux de Libreville et de l’intérieur du pays.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : importantes difficultés à la marche (Grade III-IV de Nurick) [11] voire état grabataire (Grade V) ; diagnostic positif d’une myélopathie ou myéloradiculopathie cervicarthrosique ; patients ayant bénéficié d’une voie d’abord cervicale antéro-latérale droite ; suivi d’au moins quatre ans.

Les critères d’exclusion étaient : marche normale (Grade 0 et I de Nurick) ; patients opérés par voie postérieure ; autres affections neurologiques ; suivi de moins de quatre ans.

-  Méthodes Parmi les cent soixante dix (170) patients porteurs d’une myélopathie/myéloradiculopathie cervicarthrosique, quatre vingt (80) ont bénéficié d’une intervention chirurgicale. Seuls dix huit (18) des 80 patients opérés et répondant aux critères d’inclusion ont été retenus pour cette étude. Le suivi à court , moyen et long termes a été assuré par une équipe pluridisciplinaire comportant des neurochirurgiens, neurologues et des médecins kinésithérapeutes.

Le receuil de données avait été fait à partir des dossiers d’hospitalisation et de consultations externes.

RESULTATS

1. Généralités

Tous les dix huit malades présentaient un handicap fonctionnel majeur. L’âge moyen était de 55 ans avec des extrêmes allant de 31 à 80 ans ; 12 d’entre eux avaient plus de 50 ans. Le sexe ratio était de 17. Certaines activités professionnelles sollicitant la mobilité rachidienne (ouvriers : 9, cultivateurs : 1, militaire : 1, chauffeurs : 3) constituaient des facteurs favorisants.

2. Présentation clinique

Le début de la maladie a été progressif (14 cas) ou aiguë (4 cas). Douze malades avaient initialement consulté un tradi-praticien. A l’admission, treize patients se plaignaient de : cervicalgie 8 cas, brachialgie/cervico-brachialgie 3 cas ou de paresthésies 2 cas, en dehors de leur impotence fonctionnelle. La durée d’évolution des douleurs rachidiennes variait de 2 mois à 60 mois (moyenne : 25,7 mois ); tandis que celle des signes de déficit moteur allait de 3 à 8 semaines ( moyenne : 4 semaines ). A l’examen neurologique, il existait une prédominance des signes pyramidaux avec des déficits moteurs : tétraparésie 13 cas, paraparésie 4 cas, tétraplégie 1cas. La spasticité était constante.

La gravité du handicap avant l’intervention chirurgicale avait été appréciée selon l’échelle fonctionnelle proposée par Nurick (Tableau I) qui tient compte essentiellement des troubles de la marche : grade III 9 cas, grade IV 6 cas, grade V 3 cas. Le tableau II résume la présentation clinique.

3. Examens complémentaires

-  Examens biologiques Les examens biologiques standards comportant entre autres, la numération formule sanguine (N.F.S), la CRP, les analyses biochimiques (bilans : phosphocalcique, hépatique, rénal ; glycémie) et immunologiques (sérologies syphilitique et hépatique), l’analyse d’urines n’ont pas montré d’anomalies significatives. La sérologie rétrovirale au VIH effectuée chez les 12 derniers patients était négative. Il n’a pas été réalisé une étude cyto-bactériologique systématique du liquide cerébro-spinal (L.C.S.).

-  Examens radiologiques Les radiographies standards vues de face, profil et obliques pratiquées chez tous les patients montraient des modifications arthrosiques caractéristiques, souvent pluri-étagées.Les clichés dynamiques de profil à la recherche d’une instabilité rachidienne ont été réalisés dans tous les cas. Treize patients ont bénéficié de tomographies osseuses vues de face et de profil. Les dimensions antéro-postérieures du canal rachidien n’ont pas été systématiquement mesurées. La confirmation du diagnostic a reposé sur la myélographie isolée (13 patients), le myélo-scanner (4 patients) ou l’IRM (1 patient) (Figures 1a, b). Il y avait un hypersignal intramédullaire en T2 dans tous les cas. La myélographie à l’iopamidol par ponction cervico-latérale (9 patients) ou sous-occipitale (4 patients) a été couplée dix fois à la tomographie osseuse et a permis d’apprécier l’importance de la sténose ainsi que la hauteur de la compression, cela avant l’acquisition de la tomodensitométrie (scanner) et de l’IRM dans notre pays. Il a été observé 6 cas de blocage complet d’origine arthrosique. Il n’a pas été observé de sténose canalaire constitutionnelle associée aux lésions dégénératives chez les 18 patients. Les dimensions antéro-postérieures du canal rachidien n’ont pas été systématiquement mesurées.

4. Traitement

L’indication chirurgicale a été posée devant l’inefficacité du traitement médical et kinésiologique ou l’aggravation de la symptomatologie en tenant compte, bien entendu, de la corrélation des signes cliniques et radiologiques.

Dans cette étude la voie d’abord cervicale antéro-latérale, pré-stérno-cléido mastoïdienne droite [3]a été la seule utilisée (Tableau III). La corporectomie associée à une fusion antérieure a été pratiquée dans 11 cas intéressant principalement 2 niveaux (10 patients) ou 3 niveaux adjacents (1 patient). La plaque vissée a été posée chez 9 patients. La dissectomie-ostéophytectomie isolée à été pratiquée chez 3 patients présentant une sténose par complexe disco-ostéophytique intéressant un espace intersomatique. Une somatotomie, ostéophytectomie associée ou non à une greffe iliaque autogène a été réalisée chez 4 patients présentant une sténose canalaire à deux et trois niveaux adjacents. Il n’a pas été noté de complications durant les interventions chirurgicales.

Le port d’une minerve et l’abstention de tout effort ont été imposés à tous les patients pendant au moins trois mois.

5. Evolution

Aucune complication septique ni neurologique n’a été notée après l’intervention chirurgicale. La durée d’hospitalisation a varié de 15 à 30 jours, celle de kinésithérapie de 21 à 90 jours.

A court et moyen termes, trois ré-interventions ont été jugées nécessaires : éjection du greffon à J13 ; installation de signes de compression médullaire associée à une instabilité rachidienne (subluxation) à l’étage sous-jacent à la corporectomie ; sténose canalaire à l’étage sus-jacent au site opératoire à 4 mois de l’intervention. Au plan fonctionnel, toutes les plaintes douloureuses (cervicalgies, cervico- brachialgies, paresthésies) chez les treize patients qui en étaient porteurs avaient disparu. Toutes les lésions ont consolidé radiologiquement entre 3 et 5 mois (Figure 2).

Le suivi des patients a varié de quatre à quinze ans (suivi moyen de 6,9 ans). La récupération neurologique a été complète (Grade 0) : 1 cas, quasi-complète (Grade I ) : 9, incomplète (Grade II-III) : 7 ou inchangée (Grade IV) : 1 (Tableau IV).

DISCUSSION

Dans cette étude nous avons voulu rapporter notre expérience portant sur le suivi à long terme de 18 patients porteurs d’une myélopathie cervicarthrosique (MPCA) invalidante et ayant bénéficié d’un traitement chirurgical (par voie antéro-latérale droite) associé à la kinésithérapie.

La MPCA, bien que courante en Afrique, paraît une entité clinique peu étudiée, probablement du fait des difficultés diagnostiques et thérapeutiques rencontrées. La nette prédominance masculine en Afrique n’a pas trouvée d’explication convaincante (9). Le diagnostic exige à ce jour des moyens radiologiques onéreux et le traitement associant souvent la chirurgie à la kinésithérapie , nécessite une équipe pluridisciplinaire.

Au Nigeria [12], la MPCA constitue la première cause de compression médullaire tandis qu’en Ethiopie [16] et au Cameroun [15], elle occupe respectivement la seconde et la quatrième position. Dans notre service, elle représente la deuxième cause après la spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott).

L’âge moyen de nos 18 patients (55 ans) et la prédominance masculine (17 hommes et 1 femme) corroborent les données de la littérature. Trois patients présentaient une myéloradiculopathie et quinze une MPCA, toutes invalidantes. C’est en dessous de 400 mètres (grade III de Nurick) que la gène fonctionnelle nécessite classiquement un traitement chirurgical [11].

Depuis six ans, nous disposons d’une TDM et d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). Le second examen permet d’apprécier davantage l’importance de la sténose, de la stase veineuse, et l’état de la moelle [5, 13]. Malheureusement, il n’est accessible qu’à une minorité de patients. Toutefois, les résultats de la TDM et de l’IRM donnent des renseignements complémentaires qui orientent en toute sérénité le neurochirurgien dans le choix de la voie d’abord.

Une des difficultés majeure se rapportant aux myélopathies cervicarthrosiques concerne le type de traitement à proposer, les facteurs pronostics étant diversement appréciés dans la littérature [1, 2, 7, 8, 9, 10, 14]. Le choix entre les voies d’abord antérieure et postérieure objectivé par des résultats quelque peu discordants, souvent imprévisibles et par des complications inhérentes à chacune d’elles, restent relativement complexe.

Le traitement conservateur (médical et kinésithérapie) donnait une amélioration dans 20 à 40% de cas [11]. C’est pourquoi, de nos jours, celui-ci nous paraît indiqué chez les patients de grades I-II pour escompter de meilleurs résultats.

Pour les abords postérieurs, les résultats s’échelonnent de 43 à 83% [10] ; tandis que ceux de la voie antérieure varient entre 17% et 100% [ 2, 4, 9 ]. Toutefois, à long terme, les résultats opératoires ne dépendent guère de la voie d’abord utilisée ; le seul problème semble être de proposer au bon moment l’intervention en période d’aggravation, malgré l’immobilisation temporaire [1, 7, 8].

Depuis plus d’une décennie, de nombreux auteurs [1, 2, 8, 9, 10] préconisent une chirurgie précoce au grade II de Nurick, en raison de l’aggravation fréquente du déficit moteur au cours du traitement conservateur [8, 10]. Par ailleurs, dans les pays sous-médicalisés, le traitement conservateur exclusif est en général préféré au traitement chirurgical, pour des raisons d’infrastructures essentiellement. C’est pourquoi, il importe d’insister sur la nécessité de lier les indications opératoires aux structures humaines et matérielles de chaque hôpital.

Au regard des données de la littérature [1, 8, 10, 14] et de notre expérience [9], la survenue d’une compression radiculo-médullaire, progressive ou brutale par cervicarthrose justifie une intervention chirurgicale, pour soulager rapidement la moelle et stabiliser le rachis cervical.

Notre préférence va pour la voie antéro-latérale droite car simple, plus sûre et évite tout sacrifice musculaire [2, 3, 9, 14]. Certes, comme toute voie d’abord cette dernière n’est pas dénudée de risques. Des règles simples, maintenant bien établies, doivent cependant être respectées pour obtenir les meilleurs résultats au prix d’une faible morbidité [3, 4]. La corporectomie vertébrale est de plus en plus utilisée dans les traitements des cervicarthroses symptomatiques à 2 ou à 3 niveaux adjacents. Cette technique améliore à la fois le handicap des membres supérieurs et inférieurs [9] tandis que les laminectomies ne s’avèrent efficaces que pour les troubles fonctionnels des membres inférieurs [10]. Par contre, si l’atteinte prédomine aux membres inférieurs et que l’étroitesse du canal est pluri-étagée, une laminectomie reste un traitement de choix. Dans les situations mixtes, il faut savoir combiner les deux voies, si nécessaire [9].

L’efficacité de la corporectomie, dépend cependant de la résection complète des ostéophytes. Il s’agit d’une intervention simple, radicale et peu iatrogéne amenant plusieurs auteurs à élargir ses indications [4, 7]. Elle devient une alternative avantageuse aux deux greffons cylindriques proposés par Cloward [6] même si la somatotomie médiane est préférée par d’autres [14]. A notre avis, la corporectomie fragilise les masses latéralervicales et ainsi la vertèbre concernée, surtout chez le patient âgé, de ce fait, un greffon iliaque autogène nous paraît indiqué. En revanche, la somatotomie ne fragilise pas habituellement la vertèbre, et une greffe n’est pas toujours nécessaire.

A long terme, l’évolution clinique et radiologique de ces dix huit (18) patients a été jugée satisfaisante. Nous pensons que la prise en charge sociale de ces derniers par l’Etat peut expliquer en partie ces résultats encourageants.

CONCLUSION

La myélopathie cervicarthrosique nécessite une prise en charge précoce et un suivi à court, moyen et long termes adéquat. Cela permet d’escompter de meilleurs résultats particulièrement au plan neurologique et de réinsertion social. En outre, Nous pensons que les patients de Grade II devraient également en bénéficier.

Tableau I: Répartition préopératoire des 18 patients selon la classification de NURICK

Grade Définition n
0 Aucune évidence de lésion médullaire. -
I Signe d’atteinte médullaire mais marche normale. -
II Difficultés à la marche mais peut marcher plus d’un kilomètre.Pas d’assistance. Activité professionnelle normale. -
III Importantes difficultés à la marche mais peut marcher jusqu’à 400m sans assistance. Ne peut travailler ou faire certaines taches domestiques. 9
IV Marche impossible sans canne ou une tierce personne. 6
V Incapable de se tenir debout et de marcher. Etat grabataire. 3

Tableau II : Résumé de la présentation clinique

Patients : Date d’hosp. Sexe/âge Mode de début (évolution en mois) Symptômes Examen neurologique Grade
1 - BJ : 03 / 83 M 65 Aigu (2) - Tétraparésie, spasticité, Syndrome cordonnal postérieur III
2 - NJB : 01 / 84 M 61 Aigu (2) Cervicalgie Tétraparésie, spasticité V
3 - MVH : 09 / 84 M 61 Progressif (48) Cervico-brachialgie Tétraparésie, spasticité III
4 - OR : 05 / 85 M 55 Progressif (36) Cervicalgie Tétraparésie pire aux membres inférieurs, spasticité, Babinski IV
5 - OER : 05 / 85 M 47 Progressif (36) - Tétraparésie, spasticité, Babinski V
6 - OF : 07 / 85 M 53 Progressif (60) Cervicalgie Tétraparésie, spasticité III
7 - LA : 02 / 90 M 46 Progressif (94) - Tétraparésie pire aux membres inférieurs, spasticité, Babinski IV
8 - MP : 04 / 91 M 49 Progressif (12) Paresthésie Paraparésie, spasticité IV
9 - KB : 09 / 91 M 59 Progressif (12) - Paraparésie, spasticité IV
10 - MR : 06 / 92 M 47 Progressif (48) Cervicalgie Tétraparésie, spasticité V
11 - NMB : 12 / 92 F 49 Progressif (60) Paresthésie Tétraparésie pire aux membres supérieurs, pasticité III
12 - MP : 01 / 93 M 55 Progressif (48) Cervico-brachialgie, Tétraparésie spasticité IV
13 - DGM : 03 / 93 M 64 Aigu (8) Cervicalgie Tétraparésie, spasticité IV
14 - EBS : 02 / 94 M 34 Aigu (5) Brachialgie Tétraparésie aux membres supérieurs, spasticité III
15 - LA : 03 / 94 M 73 Progressif Cervicalgie, Tétraparésie pire aux membres supérieurs, spasticité III
16 - AFJ : 01 / 95 M 55 Progressif (24) Cervicalgie Paraparésie, spasticité III
17 - AP : 10 / 98 M 58 Progressif (12) Cervicalgie Paraparésie, spasticité III
18 - EB : 08 / 99 M 60 Progressif (12) - Tétraparésie, spasticité III

Tableau III : Techniques opératoires en fonction du niveau lésionnel (n = 18)

Niveau (x) de sténose Technique utilisée n
Un niveau - Discectomie et ostéophytectomie sans greffe 2
- Discectomie et ostéophytectomie avec greffe 1
Deux niveaux adjacents - Corporectomie et greffe 10
- Somatotomie et ostéophytectomie sans greffe 1
- Somatotomie, ostéophytectomie et greffe 1
Trois niveaux adjacents - Somatotomie, ostéophytectomie et greffe 2
- Corporectomie et greffe 1

Tableau IV : Evolution post-opératoire selon la classification fonctionnelle de Nurick (suivi moyen : 6,9 ans).

Patients Grade pré-opératoire Grade post-opératoire Durée de suivi (mois)
1. BJ III II 84
2. NJB V I 80
3. MVH III 0 120
4. OR IV I 180
5. OER V I 156
6. OF III I 168
7. LA IV II 96
8. MP IV II 72
9. KB IV I 60
10. MR V IV 72
11. NMB III I 70
12. MP IV III 48
13. DGM IV III 50
14. EBS III I 49
15. LA III I 52
16. AEJ III I 48
17. AP III II 50
18. FB III III 48


(JPG)
Fig. 1a
IRM : Coupe sagittale de la moelle cervicale en pondération T2 montrant l’image en chapelet de la sténose


(JPG)
Fig. 1b
IRM : coupe sagittale de la moelle cervicale en pondération T1 après injection de gadollinium montrant l’image caractéristique de la myélopathie (hypersignal en intra-médullaire de C4 à C6).


(JPG)
Fig 2.
Profil standard post-opératoire : Corporectomie de C5 et fusion antérieure (greffe iliaque autogène)

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REFERENCES

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