RESUME

Introduction

La chimiothérapie anticancéreuse est pourvoyeuse d’un large spectre de complications neurologiques. Parmi ces complications les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) restent un évènement inhabituel dont l’incidence est de 0,14%.

Objectif

Rapporter et commenter l’observation d’une patiente ayant présenté un AVCI dans les suites d’une chimiothérapie pour cancer du sein.

Observation

Patiente âgée de 46ans, traitée pour une épilepsie généralisée, et sans facteur de risque cardiovasculaire, est suivie pour un cancer du sein. Elle a présenté au décours de la chimiothérapie un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien droit confirmé au scanner cérébral. Les explorations cardiaques sont normales, ainsi que le bilan biologique étiologique.

Discussion

Le diagnostic d’AVC post-chimiothérapie a été retenu chez notre patiente sur la base de l’absence de facteur de risque vasculaire et la négativité du bilan étiologique, ainsi que l’usage du 5 Fluorouracile qui a été incriminé dans la survenue d’AVC ischémiques.

La survenue de cette complication dépend du type de drogue utilisé, et de certaines associations thérapeutiques, et relèverait de plusieurs mécanismes pouvant être intriqués.
Le bilan doit être le plus complet possible afin d’affirmer l’imputabilité de la chimiothérapie.

Conclusion

Notre observation souligne la sévérité des complications neurologiques de la chimiothérapie, ainsi que le dilemme thérapeutique posé, en l’absence de protocole de prise en charge codifié.

Mots clés : accident vasculaire cérébral, cancer du sein, chimiothérapie, toxicité, 5-Fluorouracile.

ABSTRACT

Introduction

Among the large spectrum of chemotherapy complications, ischemic brain stroke remains a rare condition with an incidence about 0,14%.

Observation

We report the case of a 46 years old female patient, with no cardiovascular risk factors, who is treated for breast cancer. She presented, after 2 cycles of 5-Fluorouracile based chemotherapy, an ischemic brain stroke. The etiologic investigations remained negative.

Discussion

The diagnosis of chemotherapy induced brain stroke was retained on the absence of vascular risk factors, the negativity of etiologic investigations, and the use of 5-Fluorouracile, which was reported to be involved in the occurrence of brain stroke. The outcome seems to be poor, but in our case we noticed a considerable neurologic improvement allowing the resumption of chemotherapy.

Conclusion

Our observation underlines the severity of chemotherapy neurologic complications, and the therapeutic dilemma, in the absence of a management codified protocol.

INTRODUCTION

L’accident ischémique cérébral est une complication rare de la chimiothérapie, avec une fréquence estimée à 0,14%(8). Il s’agit d’un évènement grave qui change pronostic et la qualité de vie des patients, et pose un véritable problème de prise en charge.
Nous rapportons à ce propos le cas d’une patiente ayant présenté un accident ischémique sur chimiothérapie.

OBSERVATION

Mme R.N., âgée de 46 ans, traitée pour une épilepsie généralisée bien équilibrée, et sans facteur de risque cardiovasculaire, est suivie pour un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche, pour lequel elle a subit une mastectomie gauche avec curage ganglionnaire.
La patiente a bénéficié d’une chimiothérapie adjuvante à base de 5-Fluorouracile, Cyclophosphamide et Doxorubicine. Douze jours après le deuxième cycle de chimiothérapie, elle a présenté une lourdeur de l’hémicorps gauche d’installation brutale.

L’examen neurologique à son admission a retrouvé une hémiparésie gauche à prédominance brachio-faciale, sans trouble du langage, ni atteinte des nerfs crâniens.
Une tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans, et avec injection de produit de contraste a été réalisée et a montré une hypodensité de systématisation artérielle, dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne droite, avec une discrète prise de contraste gyriforme (figures 1,2).
Le bilan étiologique s’est révélé négatif. Il a comporté une exploration cardiovasculaire (électrocardiogramme, échographie cardiaque transthoracique et échographie doppler des vaisseaux du cou), un bilan lipidique (cholestérolémie LDL, HDL, triglycérides) et inflammatoire, recherche des anticorps antinucléaires et anti-DNA natif, un bilan d’hémostase ainsi que l’étude du LCR avec recherche de cellules anormales dans le liquide céphalorachidien.

Le diagnostic retenu au terme de ce bilan fut l’accident vasculaire sur chimiothérapie.
Un traitement à base d’antiagrégant plaquettaire, statine et fluoxétine, avec rééducation fonctionnelle a été instauré. Les cycles de chimiothérapie ont été repris selon le même protocole en raison du stade évolutif de son cancer.

L’évolution fut favorable, marquée par une récupération partielle du déficit moteur, la patiente ayant gardé une discrète parésie brachio-faciale coté à 4/5.

DISCUSSION

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) sont fréquents en pathologie cancéreuse, mais les AVCI sur chimiothérapie restent une complication rarement rapportée dans la littérature (7,11). En effet, à notre connaissance, seulement 18 cas ont été publiés entre 1987 et 2011, parmi ces cas, 12 sont des hommes et 3 des femmes, avec une moyenne d’âge de 47,5 an (tableau 1).
Dans une étude rétrospective menée sur 10963 patients traités pour des cancers divers, l’incidence des AVCI dus à la chimiothérapie est inférieure à 0,14%, et la fréquence de cycles de chimiothérapie compliqués d’AVC est de 0,035% (8).

Il s’agit d’un diagnostic difficile à affirmer, qui ne peut être porté qu’en l’absence d’une autre étiologie d’AVC, cardiaque notamment, et sur des arguments chronologiques : succession des évènements, intervalle avec l’administration des médicaments, et des arguments pharmacologiques : toxicité connue des médicaments, éventuelles associations médicamenteuses, et leurs effets biologiques.

Il ressort des études rapportées dans la littérature que le risque de survenue d’un AVC ischémique au cours de la chimiothérapie ne semble pas être lié au type de cancer, mais au type de drogues utilisées (7,11). Ainsi, dans les cas rapportés les drogues les plus incriminées étaient la Cisplatine (2,3,4,5,) qui vient en 1ère position, et le 5-Fluorouracile (5FU), utilisé chez notre patiente (tableau1).

Le 5FU peut être à l’origine d’AVC, seul ou associé à d’autres antimitotiques(1). L’imputabilité de l’AVCI de notre patiente à ce dernier serait donc la plus probable.
Dans le cas particulier du cancer du sein, le 5FU est le plus souvent associé au Cyclophosphamide et à la Doxorubicine (le cas de notre patiente), à la Vincristine, Méthotrxate, Prednisone ou encore à l’hormonothérapie. Ces protocoles sont fréquemment pourvoyeurs de complications thromboemboliques, mais essentiellement veineuses (7).
Dans les 18 cas rapportés, les AVC surviennent le plus souvent au décours des 2 à 3 premiers cycles de chimiothérapie (tableau 1). Dans l’étude Li et al. (8), 62,5% des AVC sont survenus après le 1er cycle, suggérant un effet direct de la CTH. L’intervalle libre suggère un mécanisme immunoallergique avec une phase de sensibilisation, alors que son absence suggère plutôt un effet toxique direct des médicaments (3).
Les infarctus hémisphériques sont les plus fréquents : 13/16 dans l’étude de Li et al. (8), et de 12/18 parmi les cas publiés (tableau 1)

La physiopathologie (3, 7) de cette complication est mal élucidée, il pourrait s’agir de :

• La toxicité directe sur l’endothélium vasculaire des anticancéreux (Méthotrexate, 5FU, Cisplatine)
• Un état d’hypercoagulabilité induit (Asparginase, 5FU)
• Par le biais de l’atteinte cardiaque (5FU, Agents alkylants)
• Vasospasme artériel (5FU)
• Troubles métaboliques (hypomagnésémie avec la cisplatine, hyperhomocystéinémie avec méthotrexate)
• Réactions immunoallergiques

Les attitudes thérapeutiques varient en fonction de la présence de facteurs de risque associés, et l’évolution de la néoplasie, certains auteurs ont arrêté de la chimiothérapie (14) mais la plupart préconisent la poursuite du même traitement.

Un traitement anticoagulant préventif a même été proposé avec les chimiothérapies les plus à risque mais n’a pas fait l’unanimité (3).

Le pronostic semble être plus sombre, avec seulement 3 cas d’évolutions favorables (récupération du déficit neurologique) et un taux de décès de 5 cas sur les 18 cas rapportés (tableau1). Dans l’étude Li et al (8), la durée moyenne de survie est de 4 semaines, mais elle reste essentiellement déterminé par la maladie cancéreuse.
Chez notre patiente les cycles de la chimiothérapie ont été repris selon les mêmes modalités en raison de l’évolutivité de sa néoplasie, avec une amélioration de la symptomatologie neurologique.

CONCLUSION

Le lien de cause à effet direct entre la chimiothérapie et l’AVC, ainsi que l’attitude thérapeutique, sont difficiles à établir en l’absence d’une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques. La surveillance clinique et biologique stricte des patients au cours de la chimiothérapie- notamment celle à base de Cisplatine et de 5FU- reste donc le seul moyen de prévenir cette complication redoutable.

Figure 1

Figure 2

Tableau 1 : tableau récapitulatif des cas d’AVC ischémique sur chimiothérapie rapportés dans la littérature

Légende : Cis: Cisplatine, 5 FU: 5 Fluorouracile, Cycl: Cyclophosphamide, Doxo: Doxorubicine, BEP: Bléomycine, Étoposide, Sels De Platine, CEB: Cisplatine, Étoposide, Bléomycine, VBP: Vinblastine, Bléomycine, Cisplatine , CIVD: coagulation intravasculaire disséminée, G :gauche, D :droit, DM : donnée manquante. H :homme, F : femme.