RESUME

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent le premier motif d’admission dans les services de Neurologie. Actuellement, ils sont l’une des causes les plus importantes de handicap de l’adulte.

Objectifs

Le but de ce travail était de décrire les aspects épidémiologiques et évolutifs des AVC dans le Service de Neurologie du Centre hospitalier de Libreville.

Méthodes

Une étude prospective descriptive de Janvier à Décembre 2005 avait été menée parmi les patients admis dans le Service de Neurologie. Les patients présentaient un déficit neurologique d’installation brutale sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire et ayant persisté au moins 24 heures

Résultats

Parmi les 105 patients admis pendant la période de l’étude, l’âge moyen était de 57,6 ±11,7 ans avec des extrêmes de 35 et 84 ans. Les femmes représentaient 56,2%, soit un sex-ratio de 0,7. La tranche d’âge de moins de 55 ans constituait 39% de l’échantillon. Les principaux facteurs de risque étaient l’hypertension artérielle, l’alcoolisme et le tabagisme dans respectivement 81,9%, 44,7% et 16,2%. Les AVC ischémiques avaient été retrouvés chez 80% des patients âgés de moins de 65 ans tandis que les AVC hémorragiques concernaient 63% des patients de 55 à 74 ans. La mortalité en cours d’hospitalisation était de 9,5% et 46,3% des patients sortis de l’hôpital présentaient des séquelles qui ont persisté après 6 mois de suivi.

Conclusion

Un accent particulier doit être mis sur la lutte contre les facteurs de risque vasculaire et notamment l’hypertension artérielle et l’alcoolisme afin de réduire la prévalence des AVC qui constituent un fardeau social et économique pour ces sujets jeunes.

Mots-clés: Accidents vasculaires cérébraux, Afrique, alcoolisme , Gabon, hypertension artérielle, tomodensitométrie cérébrale.

ABSTRACT

Background and purpose

Stroke is emerging as a leading cause of preventable death and disability in adults in many developing nations. We carried out this prospective study to assess epidemiological features, risk factors, and outcome of stroke at the Libreville Hospital Centre.

Methods

We prospectively studied consecutive patients presenting to the Neurology Unit of the Libreville Hospital Centre, over a one year period (1rst January to 31rst December 2005). The socio-demographic, clinical data and the risk factors as well as the CT scan findings were collected.

Results

Stroke was the leading cause of admissions in this Unit during the study period. A total of 105 patients with mean age of 57.6±11.7years ranging from 35 to 84 years and the sex-ratio was 0.7. Ischemic stroke was the most common cause of stroke accounting for 61.9% of all patients and was found in 80% of patients aged < 65 years whereas hemorrhagic stroke was seen in those from 55 to 74 years. Hypertension was the most frequent risk factor identified followed by alcohol consumption, 81.9%, 44.7% respectively. Alcohol consumption was associated with smoking in 9.5% of patients. The overall mortality was 9.5%. Autonomy was compromised in 46.3% of survivors after 6 months of follow up. Conclusion

Treatment of hypertension and educating health-care professionals and the public on strategies of primary and secondary prevention remains the one of most important tool to prevent stroke in Gabon. Intensive care and inpatient facilities at referral hospitals have to be improved to curb the high mortality.

Key-words: Africa, alcoholism, computed tomography, hypertension, stroke .

INTRODUCTION

L’Afrique subsaharienne est dans une zone de transition en termes de pathologie. Ainsi, si la pathologie infectieuse y a été longtemps dominante, depuis quelques décennies, le diabète et l’hypertension artérielle commencent à s’imposer comme des pathologies émergentes. En outre, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) qui sont une des causes les plus fréquentes d’hospitalisation dans les services de Neurologie, contribuent à l’importante mortalité (9, 13, 19, 20, 21, 22, 23, 24) tant en ville qu’en zone rurale. Les AVC constituent l’une des premières causes de handicaps moteurs chez l’adulte (8, 17), réduisant la productivité des survivants. L’hypertension artérielle (HTA) demeure la cause la plus fréquente des AVC. Les séquelles des AVC rendent souvent la réinsertion sociale et professionnelle difficile puisque les infrastructures familiales et environnementales n’y sont pas toujours adaptées.

Au Gabon, la mise à disposition de l’imagerie médicale depuis quelques années a permis une meilleure exploration des AVC. Toutefois, le coût d’un examen scanographique reste encore prohibitif pour une bonne partie de la population malgré l’augmentation du salaire minimum interprofessionnel garanti depuis 2006. Une étude antérieure avait mis en évidence la prévalence de l’HTA dans les causes des AVC au Gabon (1).

L’objectif de cette étude était de décrire les aspects épidémiologiques et évolutifs des AVC dans le Service de Neurologie du Centre hospitalier de Libreville.

METHODOLOGIE

L’étude s’est déroulée dans le Service de Neurologie du Centre hospitalier de Libreville qui possède 23 lits, une unité d’explorations fonctionnelles avec électroencéphalographie, électromyographie et potentiels évoqués. Le scanner cérébral est disponible à Libreville depuis 1999.

Il s’agit d’une étude prospective descriptive de Janvier à Décembre 2005 parmi les patients admis dans le Service de Neurologie. Les patients qui présentaient un déficit neurologique d’origine vasculaire présumée, ayant persisté au moins 24 heures, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire, avaient été recrutés pour cette étude. Les paramètres sociodémographiques, les facteurs de risque vasculaire, la topographie du déficit neurologique, l’existence ou non de troubles du langage, les habitudes de vie (tabagisme, alcoolisme) ont été recherchés chez tous les patients. Tous les patients retenus pour l’hospitalisation ont bénéficié d’un scanner cérébral sans injection de produit de contraste, d’une numération formule sanguine, de la glycémie et du dosage du cholestérol plasmatique. Pour des raisons économiques, l’électrocardiogramme (ECG), l’Echo-Döppler des troncs supra-aortiques, l’échographie cardiaque transthoracique et l’échographie transoesophagienne, la sérologie syphilitique et la sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) n’ont pas été pratiqués chez tous les patients. L’évolution a été évaluée à la sortie de tous les patients puis tous les mois pendant 6 mois à partir de la sortie des patients.

Avait été exclu de cette étude, tout patient présentant un déficit neurologique focalisé et dont le scanner cérébral n’était pas obtenu ou dont les images tomodensitométriques n’étaient pas compatibles avec celles d’un AVC.
Les données recueillies ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel EpiInfo version 6.04d.fr.

RESULTATS

Au cours de la période de l’étude, sur les 245 patients ont été hospitalisés dans le Service de Neurologie, 105 avaient été admis pour accident vasculaire cérébral soit 42,9% des admissions pendant la même période. Les patients étaient âgés de 35 à 85 ans avec un âge moyen de 57,6 ± 11,7 ans. Les femmes représentaient 56,2%, soit un sex-ratio de 0,7. L’accident vasculaire cérébral est survenu dans 39% des cas chez des sujets âgés de moins de 55 ans (Figure 1) et la tranche d’âge de 65 à 74 ans compte 28,5% de l’effectif. Les patients sans emploi représentaient 45,7% de l’échantillon de l’étude. La répartition des patients selon l’occupation professionnelle est représentée dans le tableau 1. Les différents facteurs de risque vasculaire retrouvés sont répertoriés dans le tableau 2. L’HTA, le tabagisme et l’obésité étaient plus fréquents chez les femmes. L’HTA était associée à l’alcoolisme et au diabète dans respectivement 18,1% et 7,6% des cas alors que l’alcoolo-tabagisme était présent chez 9,5% des patients.

A l’admission, l’hémiplégie, les troubles du langage et les troubles de la conscience constituaient les signes les plus fréquents avec respectivement 96,1%, 32,3% et, 27,6%. L’hémiplégie était droite dans 56,2%. L’aphasie de Broca était retrouvée dans 22 cas, l’aphasie de Wernicke chez 7 patients. L’aphasie était totale chez 5 patients.
Les AVC ischémiques représentaient 61,9% de l’ensemble de l’effectif. Les AVC hémorragiques constituaient 38,1%. 70,7% (46/65) des AVC ischémiques étaient survenus chez des patients > 55 ans alors que 40% (18/40) des AVC hémorragiques ont concerné la tranche d’âge > 55 ans.
L’hémogramme était normal chez 83,8% des patients et révélait 7 cas de thrombopénie. Parmi l’ensemble des 105 AVC, 15,5% des 45 patients testés étaient positifs pour le VIH tandis que 7 patients sur 24 avaient une sérologie syphilitique positive dans le sang.

Sur les 79 ECG pratiqués, une hypertrophie ventriculaire gauche avait été retrouvée dans 31,6% des cas, des troubles du rythme cardiaque chez 36% des patients et les tracés étaient normaux dans 25,3% des cas. Parmi les AVC ischémiques, seulement 11 patients ont bénéficié d’un Echo-Doppler carotidien qui avait mis en évidence 2 cas de dysfonctionnement endothélial, un cas de sténose de la carotide interne à 60% et une thrombose artérielle franche par embolie.

La durée de séjour hospitalier variait de 1 à 40 jours avec une moyenne de 11,6 jours. En cours d’hospitalisation, 10 décès sont survenus avant le 10ème jour d’hospitalisation. 70% des décès étaient en rapport avec les AVC hémorragiques. Parmi les 95 survivants, 24,2% avaient récupéré totalement de leur déficit moteur après 3 mois dont 17 AVC ischémiques et 6 AVC hémorragiques, 44 patients (46,3%) avaient gardé des séquelles fonctionnelles importantes après 6 mois de suivi. Ces séquelles étaient à type d’hémaparésie (42 cas), d’hémiplégie (9 cas). Les AVC ischémiques étaient pourvoyeurs de 36,8% des séquelles chez les survivants. Les 3 aphasies qui ont complètement régressé étaient survenues sur des AVC ischémiques.

DISCUSSION

Les accidents vasculaires cérébraux tendent à devenir un véritable problème de santé publique, même dans les pays en développement en raison de leur fréquence et de leur importante mortalité. Les AVC sont un motif fréquent d’admission en hospitalisation en Neurologie (18, 19) et les données hospitalières ne sont probablement que la partie visible de l’iceberg, en comparaison avec le nombre qu’on pourrait retrouver dans la communauté.
Parfois, l’AVC se produit chez des sujets jeunes de moins de 20 ans (2, 16, 21). Dans notre série, tout type confondu, l’AVC est survenu chez des patients âgés de plus de 35 ans contrairement à d’autres études africaines (12, 24).

La prédominance des AVC est parfois masculine (3, 12, 23, 24) et elle pourrait s’expliquer par la fréquence de certains facteurs de risque chez les hommes (tabagisme, alcoolisme). Dans notre étude comme dans celle de Sene-Diouf (16), elle est plutôt féminine.

Dans nombre d’études africaines, l’HTA demeure le premier des facteurs de risque vasculaire (5, 9, 11, 15, 16, 22, 24) et prédispose le plus souvent à tous les types d’AVC. Cette HTA est souvent mal contrôlée, méconnue ou ancienne comme en témoigne la présence de l’hypertrophie ventriculaire gauche chez 31,6% des 89 patients dans notre série. Contrairement à bien des études africaines, l’alcoolisme, retrouvé chez 44,7% de nos patients, constitue dans notre série le deuxième facteur de risque. Même si pour certains auteurs, la consommation modérée d’alcool pourrait réduire le risque d’AVC ischémiques (4), le changement rapide du mode de vie et des habitudes alimentaires notamment dans les zones urbaines pourrait contribuer à modifier la hiérarchie des facteurs de risque dans les pays en développement (8). La réglementation de la consommation abusive d’alcool notamment chez les jeunes pourrait être d’un secours pour réduire la fréquence des AVC dans cette frange de la population.
La contribution du diabète en tant que facteur de risque d’AVC varie selon les séries. Ainsi, cette affection métabolique est associée aux AVC dans des proportions variables (3, 11, 12, 14, 23).

Le tabagisme devient de plus en plus important en zone urbaine et au sein de la population des jeunes, favorisé par les publicités des différentes marques de cigarettes. Ainsi, il représente le deuxième facteur de risque d’AVC en Gambie (5) alors qu’il n’est présent que chez 12,4% des AVC au Burkina Faso (23). Dans notre étude, le tabagisme s’impose comme le troisième facteur de risque avec 16,2% de fumeurs dans la population étudiée.

Selon les études et les pays, la prédominance du type d’AVC est très variable (3, 11, 13, 15, 16, 18, 22). La prévalence de l’infection par le VIH est estimée actuellement à 5,1% au Gabon (14) et dans notre étude, 15,5% des patients testés étaient infectés par le VIH. En Afrique du Sud, parmi la population de jeunes non toxicomanes, 16% des AVC du sujet jeune sont survenus chez des patients infectés par le VIH (7). Une différence significative était observée sur l’âge moyen, les facteurs de risque, la topographie de l’AVC et la sévérité du déficit neurologique entre Blancs et Noirs Sud-Africains (6).

Si la mortalité dans notre étude peut être considérée comme faible, comparée à d’autres données africaines (5, 13, 15, 16, 21, 23, 24), elle semble dépendre du type anatomique de l’AVC (10, 16, 18, 22). Une étude au Burkina Faso révélait un plus grand risque de décès chez la femme (23) alors qu’au Sénégal, aucune relation significative n’avait été établie entre le sexe et la mortalité (16). Au Ghana, la mortalité liée à l’AVC était significativement plus importante chez les hommes avant 70 ans (22). En Tanzanie, la mortalité était plus importante chez les hommes (10, 20).

La réinsertion sociale reste la hantise du neurologue lors de la sortie du patient, d’autant plus qu’il s’agit souvent d’AVC survenant chez des sujets jeunes, entravant la qualité de leur vie dans les suites de l’AVC. Heureusement, l’amélioration de l’autonomie est possible dans le temps (5, 17) surtout en ce qui concerne la motricité. Toutefois, la récupération complète du langage reste toujours un défi pour le neurologue et le rééducateur.

CONCLUSION

L’apport de la tomodensitométrie cérébrale a permis une meilleure connaissance des accidents vasculaires cérébraux. Cependant, la gravité des AVC réside dans leur forte mortalité et dans les séquelles réduisant l’autonomie fonctionnelle des survivants. D’où l’importance de la mise en œuvre des mesures de prévention basées sur la lutte contre l’hypertension artérielle et ses complications, l’alcoolisme et le tabagisme. Des études ultérieures devront préciser la place des facteurs de risque vasculaire et notamment celle de l’infection par le VIH dans les AVC du sujet jeune au Gabon.

Figure 1: Répartition des patients selon les tranches d’âge

Tableau 1: Répartition des patients selon la profession

Tableau 2: Répartition des patients selon les facteurs de risque