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CLINICAL STUDIES / ETUDES CLINIQUES
 
DEPRESSION CHEZ L’HEMIPLEGIQUE VASCULAIRE A BRAZZAVILLE


  1. Service de Neurologie du CHU de Brazzaville, Congo
  2. Service de Psychiatrie du CHU de Brazzaville, Congo
  3. Service de rééducation fonctionnelle, CHU de Brazzaville, Congo
  4. Faculté des Sciences de la Santé de Brazzaville, Congo
  5. Service de Neurologie, Hôpital de Loandjili, Pointe Noire, Congo

E-Mail Contact - OSSOU-NGUIET Paul Macaire : ossoupm@gmail.com


RESUME

Cette étude avait pour objectif d’améliorer la prise en charge globale des patients atteints d’accident vasculaire cérébral (AVC) en décrivant les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de la dépression post-AVC qui est une complication sous-estimée malgré ses conséquences sur l’état fonctionnel et la qualité de vie des patients. Une cohorte de 70 patients atteints d’hémiplégie vasculaire a été constituée et suivie pendant six mois. La dépression a été évaluée par le questionnaire de Beck ; l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie, respectivement par l’index de Barthel et le Stroke Impact Scale. Un cahier d’observation a été utilisé pour obtenir des données socio-démographiques, cliniques et thérapeutiques.

Tous les patients étaient déprimés. L’âge moyen des patients était de 55,5 ± 11,1 ans, le sex-ratio de 1,1. L’hémisphère gauche était le plus souvent atteint (57,5 %). Aucun patient n’a bénéficié d’une prise en charge médicamenteuse, psychologique ou sociale pendant la phase de récupération. L’évolution à 6 mois n’a pas été favorable chez 65,7 % des patients. L’âge élevé était associé à la persistance de la dépression (OR : 12,4 [1,2 – 127,9] p= 0,0]. Plus les patients était autonomes moins ils étaient déprimés (r= -0,59 ; p< 0,001) et avaient une meilleure qualité de vie (r= -0,57 ; p<0,001). Précoce et constante après une hémiplégie vasculaire, la dépression post-AVC est associé à un âge élevé. Sa prise en charge permettrait assurément d'améliorer la qualité de vie des patients, elle-même dépendante d'une gestion précoce et efficiente des AVC limitant le handicap. Mots clés : Dépression, Hémiplégie, AVC

ABSTRACT

The objective of this study was to improve the overall management of patients with stroke by describing the epidemiological, clinical and therapeutic aspects of post-stroke depression. A complication that is still unrecognized and / or underestimated despite its impact on the functional status and quality of life of patients. A cohort of 70 patients with vascular hemiplegia was established and followed for six months. Depression was assessed by Beck’s depression Inventory, Functional autonomy and quality of life, respectively by the Barthel index and the Stroke Impact Scale. An observation booklet was used to obtain socio-demographic, clinical and therapeutic data.

All patients were depressed. The mean age was 55.5 ± 11.1 years, with a sex ratio of 1.1. The left hemisphere was the most affected (57.5%). No patients received medication, psychological or social support during the recovery phase. The change at 6 months was not favorable in 65.7% of the patients. The high age was associated with the persistence of depression (OR: 12.4 [1.2 – 127.9] p = 0.04). However depression was less frequent in patient with better autonomy (R = -0.59, p <0.001). These patients had a better quality of life (r = -0.57, p <0.001). Early and consistent after vascular hemiplegia, the persistence of post-stroke depression is associated with high age. The management of post-stroke depression certainly improves the quality of life of patients, which is itself dependent on the early and efficient management of stroke, which makes it possible to limit the handicap. Key words: Depression, Hemiplegia, Stroke

INTRODUCTION

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent un problème majeur de santé publique dans le monde par leur morbimortalité importante, sans cesse croissante en Afrique (3,12,26), en particulier au Congo (22,23). L’hémiplégie vasculaire et l’aphasie constituent les modalités les plus invalidantes de l’expression clinique de l’AVC. Elles ont une influence considérable sur le bien-être psychologique et physique des patients et de leur famille (12). La manifestation psychiatrique la plus fréquente après un AVC est la dépression dite post-AVC (18,20,28). Elle peut être causée par l’altération de l’image corporelle, le handicap induit par l’AVC ou les complications neurochimiques de la lésion (7,21,32). Malgré ses conséquences sur les activités de la vie quotidienne, la participation sociale et la qualité de vie, la dépression post-AVC est méconnue voire sous diagnostiquée particulièrement à Brazzaville.

Cette étude a été menée dans le but d’améliorer la prise en charge globale des AVC par la description des aspects épidémiologiques et de la prise en charge de la dépression post-AVC.

PATIENTS ET METHODE

Il s’est agi d’une étude de cohorte prospective menée sur 12 mois, au Centre Hospitalier et Universitaire de Brazzaville (CHUB), dans l’unité de soins intensifs neurovasculaire (USINV), l’unité des urgences médicales et le service de neurologie.

L’étude comprenait une phase de pré-inclusion encours d’hospitalisation, une phase d’inclusion relative à la vérification des critères d’inclusion et de non inclusion des patients, puis une phase de suivi ponctuée par les visites organisées au domicile du patient à un, trois et six mois après l’inclusion. Durant cette dernière phase, un cahier d’observation a permis de relever les caractéristiques évolutives de l’AVC et d’évaluer le niveau de dépression des patients.

L’étude n’a concerné que les patients ayant eu une hémiplégie secondaire à un AVC confirmé à l’imagerie, retournés à leur domicile et résidant à Brazzaville. Ceux ayant un déficit sensitivomoteur, une autonomie limitée ou un trouble mental, antérieur à l’étude, n’ont pas été inclus. Les patients décédés avant la fin du suivi ont été exclus de l’étude.

Les critères d’inclusion, de non inclusion et d’exclusion ont permis de constituer consécutivement une cohorte de 70 patients au bout des six mois de suivi (figure 1).

Figure 1 : Echantillonnage de la cohorte (AVC, accident vasculaire cérébral)

Figure 1 : Echantillonnage de la cohorte (AVC, accident vasculaire cérébral)

Le paramètre principal étudié, la dépression, a été évalué par le questionnaire abrégé de Beck en abrégé BDI (1). Il s’agit d’un questionnaire d’auto-évaluation mesurant la sévérité de la dépression. Il se compose de 13 items cotés de 0 à 3. Un score inférieur 3 correspondait à l’absence d’une dépression, alors qu’un score total supérieur à 4 indique la présence de celle-ci. La première évaluation de la dépression a été réalisée à 1 mois.

La dépression était considérée comme légère pour un score BDI entre 4 et 7, modérée entre 8 et 15 et sévère à partir de 16.

Les paramètres secondaires évalués comprenaient l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie. L’autonomie fonctionnelle a été évaluée par l’index de Barthel, fiable, sensible et reproductible (13). Cet index comporte 10 items cotés chacun à 0, 5, 10 ou 15. Le score final correspond à la somme du score obtenu pour chaque item, et il varie de 0 à 100. Un score supérieur à 60 indique une dépendance légère ou une autonomie. La qualité de vie a été évaluée par le score SIS 3.0 (Stroke Impact Score), développée spécifiquement pour les AVC (31). Il comporte 59 questions cotées de 1 à 5 selon la fréquence ou la sévérité de l’item. Les différents items se regroupent en 4 domaines physiques et 4 psychosociaux. Une évaluation globale par le patient de sa récupération est également notée. Le score de chaque domaine varie de 0 à 100. Un score physique composite a été calculé à partir des 4 domaines physiques.

Les autres paramètres étudiés étaient d’ordre ; épidémiologique (âge, sexe, statut professionnel, niveau d’instruction, mode de vie, aidant principal), clinico-morphologiques (aphasie, type d’AVC, hémisphère atteint) et thérapeutiques (prise en charge psychiatrique ou non, observance de la rééducation, nature du professionnel de la rééducation).

Nous avons utilisé Excel 2013 et SPSS v 21, pour l’analyse de nos données. Les variables paramétriques ont été décrites en moyenne et écart-type et celles non paramétriques en fréquences. Une régression logistique multiple a été appliquée pour identifier les facteurs prédictifs de la dépression à l’issu des six mois de suivi. Les variables au seuil de significativité de 20% en univariée ont été intégrées au modèle de régression logistique. La variation moyenne a été déterminée par le test de l’ANOVA. La corrélation entre la qualité de vie et l’autonomie fonctionnelle d’une part et la dépression post-AVC d’autre part, a été déterminée par le coefficient de Pearson. Le seuil de significativité a été fixé à 5%.

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique et de recherche en sciences de la santé du Congo. Un consentement éclairé des patients a été signé.

 
RESULTATS

À un mois de suivi, tous les patients avait un score BDI ≥ 4. L’âge moyen des patients déprimés était de 55,5 ± 11,5 ans avec un sex-ratio de 1,1. Un niveau d’instruction élevé a été retrouvé chez 77,1% d’entre eux. Vingt patients (28,6 %) n’avaient aucune activité professionnelle. Vingt-quatre (34,3%) patients vivaient sans conjoint. L’aidant principal pendant la phase de récupération était représenté par les enfants dans 44,3%, l’époux(se) ou les collatéraux dans 14,3%. Dix-huit pourcents des patients déprimés avaient une aphasie. L’AVC était de nature ischémique chez 57,1% des patients déprimés contre 42,9 % chez qui il était hémorragique. La lésion était localisée à gauche chez 51,4 % des patients déprimés.

Après la sortie de l’hôpital, aucun patient n’a bénéficié d’une prise en charge psychiatrique. Les soins de rééducation/réadaptation n’ont été administrés que par des kinésithérapeutes.

Il y avait une variation significative de la moyenne du score BDI de – 1,8 ± 2,5 sur toute la période de suivi (OR : 2,23 [1,79 – 4,17], p = 0,031). De 100% à l’inclusion, la fréquence des patients ayant un score BDI ≥ 4 a été réduite à 87,1 % à trois mois et à 65,7 % à six mois (figure 2).

Figure 2: Evolution des différents stades de la dépression au cours du suivi

Figure 2: Evolution des différents stades de la dépression au cours du suivi

En analyse univariée, l’âge inférieur à 65 ans était la seule variable significativement associée à la persistance de la dépression à six mois (tableau I).

Tableau I: Analyse univariée des facteurs de risque de persistance de la dépression à 6 mois (n= 70).

Caractéristiques Odd ratio brut IC à 95% P-value
Age (≥ 65 ans vs < 65 ans) 12,2]] 1,51 – 99,4 0,02
Sexe (homme vs femme) 2,6 0,93 – 7,17 0,07
Statut professionnel (actifs vs inactifs) 1,8 0,58 – 5,88 0,3
Niveau d’instruction (haut vs bas) 2,4 07,6 – 7,43 0,14
Mode de vie (sans vs avec conjoint) 1,06 0,38 – 3,03 0,9
Aidant principal (enfants vs autres) 2,65 0,92 – 7,5 0,07
Aphasie (oui vs non) 0,8 0,23 – 2,78 0,70
Type d’AVC (ischémique vs hémorragique) 1,6 0,57 – 4,21 0,39
Hémisphère atteint (gauche vs droit) 0,9 0,31 – 2,27 0,70
Bonne observance de la rééducation (oui v non) 0,26 0,05 – 1,26 0,09

IC : intervalle de confiance, AVC : accident vasculaire cérébral, vs : versus, seuil de significativité à 5%

En régression logistique, le modèle final était composé de la variable explicative « âge < 65 ans » (Tableau II).

Tableau II: Analyse multivariée des facteurs de risque de persistance de la dépression à 6 mois (n= 70).

Caractéristiques Odd ratio ajusté IC à 95% P-value
Age (< 65 ans vs ≥ 65 ans) 12,4 1,2 – 127,9 0,04
Sexe (homme vs femme) 3,2 0,9 – 11,54 0,07
Niveau d’instruction (haut vs bas) 1,2 0,4 – 8,73 0,14
Aidant principal (enfants vs autres) 2,1 0,6 – 8,09 0,07
Bonne observance de la rééducation (oui/non) 0,23 0,03 – 1,3 0,09

IC : intervalle de confiance, AVC : accident vasculaire cérébral, vs : versus, seuil de significativité à 5%

L’index de Barthel était en moyenne de 35,6±11,8 à un mois, de 46,9±12,9 à trois mois et de 57,50±14,81 à six mois, soit une variation moyenne de 21,9±8,3 (p < 0,001). Soixante-huit (97,1%) de nos patients avaient un IB < 60 à l'inclusion ; 58 (82,9%) à trois mois et 41 (58,6%) à six mois. Tous les sous score de l'échelle SIS 3.0 ont eu une variation moyenne positive, sauf celui de l'émotion figure 3.

Figure 3 : Évolution des sous scores SIS.

Figure 3 : Évolution des sous scores SIS.

Il y avait une corrélation négative modérée entre la dépression et la reprise d’une autonomie fonctionnelle d’une part (r= -0,59 ; p< 0,001) et la récupération globale de la qualité de vie d'autre part (r= -0,57 ; p<0,001). DISCUSSION

Le questionnaire abrégé de Beck utilisé dans notre étude est l’échelle la plus utilisée dans la dépression. Il permet une évaluation des aspects cognitifs de la dépression (1). Il complète ainsi les deux principales échelles utilisant les composantes somatiques de la dépression, à savoir l’échelle de dépression de Hamilton, dont les limites ont été rapportées par Bagby et al (6) et le Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) qui a été jugé superposable au BDI concernant les symptômes de la dépression par Svanborg et Asberg (29).

La dépression survient précocement après un AVC (15). Elle s’expliquerait par le stress lié au séjour hospitalier, le caractère soudain et imprévu de l’installation du déficit, le trouble et la grande angoisse qui entourent le patient et son entourage durant la phase aigüe (8,14,18).

La dépression post-AVC au cours du premier mois est constante dans notre cohorte. Ceci a été également rapporté par Gbiri et al (14) à Hong Kong, qui ont rapporté 85,2% des cas de dépression qui ont étudié le même type de patient. Cependant, la dépression a été moins fréquemment retrouvée dans les études de Napon et al (18) et de Paolucci et al (24) concernant des patients victimes d’AVC, toutes formes cliniques confondues. La perte brutale de l’usage des membres réduit l’autonomie du patient, et occasionne de ce fait l’installation d’une pesante charge mentale, pouvant justifier le taux élevé de dépression dans ces cas.

Une distribution quasi égale du sexe a été observée chez les patients ayant une dépression post-AVC (sex-ratio = 1,1), ce qui corrobore les résultats de Napon et al (18). au Burkina Faso. Une prédominance féminine est rapportée par Unalan et al (30) en Turquie (sex-ratio = 0,65). Rajashekaran et al (25) en Inde, ont rapporté, quant à eux, une prédominance masculine dans la population des patients ayant une dépression post-AVC (sex-ratio = 3). Ces données traduisent la possibilité d’une l’influence socioculturelle dans la perception du handicap, vu la diversité dans la considération du genre que l’on peut observer d’une région à une autre.

L’atteinte de l’hémisphère gauche est la plus fréquente chez les patients déprimés ce qui a été noté par d’autres auteurs (18,19). L’hémisphère gauche serait spécialisé dans le contrôle des émotions positives et le droit dans celui des émotions négatives (18,27).

Aucun patient n’a bénéficié d’une prise en charge spécifique médicamenteuse, psychologique et/ou sociale après la sortie de l’hôpital. Dans l’étude de Napon et al (18) au Burkina Faso, 43,01% des patients déprimés ont eu accès à une prise en charge spécifique. Dans les pays dit industrialisés, cette fréquence varie de 33 à 100% (24). Il semblerait que la dépression post-AVC soit encore méconnue voire sous-estimée par les praticiens.

Après six mois d’évolution, plus de la moitié (65,5 %) des patients ont gardé une humeur dépressive. Le jeune âge s’est révèle être un facteur prédictif d’une régression de la dépression. Dans la littérature, l’âge a été décrit comme un facteur associé à la dépression post-AVC (17,21). La persistance de la dépression après six mois n’a pas été associée au sexe, au niveau d’instruction et à la nature de l’aidant principal chez nos patients. Par ailleurs, il faut noter que l’observance de la rééducation limitée à la seule kinésithérapie n’a pas influencé la dépression à six mois. Un traitement médicamenteux ainsi qu’une psychothérapie sont indispensables à la prise en charge globale du handicap fonctionnel causé par l’AVC (28).

Il y avait une amélioration de la qualité de vie dans tous les domaines, excepté celui de l’émotion, comme l’ont observé Hamza et al. (16) au Nigéria, Carod -Artal et al (9,10) au Brésil, Clarke et al (11) au Canada. Ceci pourrait s’expliquer par l’absence de réadaptation émotionnelle (16), d’où l’intérêt d’une prise en charge psychologique des patients victimes d’un AVC.

Plus la dépression est importante moins la qualité de vie et l’autonomie fonctionnelle sont bonnes (2,4,5). En effet l’état émotionnel influe considérablement sur le bien-être ressenti par le patient ainsi que sa participation au projet thérapeutique, notamment la rééducation.

CONCLUSION

La dépression est constante chez les patients atteints d’hémiplégie vasculaire à Brazzaville. Pourtant elle n’est pas prise en compte dans le parcours de soins du patient pendant la phase de récupération et même dans la phase aiguë. Le risque d’entretien de la dépression a été surtout associé aux patients les plus âgés. L’offre de soins de psychothérapie et d’ergothérapie, dans le cadre d’un projet thérapeutique de médecine physique et de réadaptation, pourrait considérablement améliorer la prise en charge globale des AVC.


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