RESUME

Introduction

L’hémorragie intracérébrale est un problème majeur de santé publique. Elle est responsable d’une forte létalité. Au Togo, aucune étude proprement dite n’a été faite concernant les facteurs de mortalité.

Objectif général

Evaluer les facteurs prédictifs de mortalité des hématomes cérébraux en per hospitalisation au deux CHU de Lomé.

Méthodologie

Il s’est agi d’une étude prospective analytique sur une période de six mois portant sur des patients victimes d’hémorragie intracérébrale confirmée au scanner cérébral.

Résultats

Cent trente et un patients ont été inclus. L’âge moyen était de 52,46 ans avec des extrêmes de 27 ans et de 83 ans dont 51,91% de femmes. Le taux de létalité était de 19,85%. Le taxi était le moyen de transport utilisé à 80,50%. Le délai moyen de réalisation du scanner cérébral était de 3,5 jours.

L’HTA était le principal facteur de létalité. L’infection nosocomiale a été la principale complication de décubitus liée à la létalité dans 53% des cas. Les autres facteurs de létalité ont été l’âge, le coma initial, l’inondation ventriculaire, les volumes de l’hématome, les difficultés financières et le retard de prise en charge spécialisée.

Conclusion

La prévention et la prise en charge spécialisée rapide et efficiente surtout, des facteurs pronostiques modifiables permettront de réduire de façon significative la mortalité.

Mots clés : facteurs de mortalité, hémorragie intracérébrale, Lomé, Togo.

SUMMARY

Introduction

The haemorrhagic stroke is a major public health problem. It is responsable of a high lethality. In Togo, no proper studies have been done regarding mortality factors.

General objectives

Evaluate the predictors of mortality of cerebral haematoma in the two per hospitalization CHU of Lome.

Methodology

It concerns an analytical prospective study over a period of six months on patients victims of intra cerebral haemorrhage confirmed by brain scan.

Results

One hundred thirty-one patients were enrolled. The average age was 52,46 years with extreme of 27 and 83 years of which of which 51,91% women. The mortality rate was 19,85%. Taxi was the means of transport used to 80,50%. The average completion time of brain scan was 3,5 days. High blood pressure was the main lethality factor. Nosocomial infection was the main decubitus complication related to lethality in 53% of cases. Other lethal factors were age, initial coma, ventricular flooding, the volume of the hematoma, financial difficulties and the late specialized management.

Conclusion

Prevention and quick and efficient specialized support especially modifiable prognostic factors allow to reduce mortality significantly.

Keywords: factors of mortality, intracerebral hemorrhage, Lome, Togo

INTRODUCTION

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques, correspondent à une irruption de sang dans le parenchyme cérébral consécutive à la rupture d’un vaisseau intra crânien. Ils représentent 10 à 15% de l’ensemble des AVC, soit 10 à 30 cas par 100 000 habitants (11, 7, 18). C’est une pathologie grave dont la mortalité est lourde, autour de 40 %, avec seulement 25% de survivants sans séquelles à six mois (7, 19). La moitié des décès surviennent dans les 48 premières heures suivant l’AVC. La survie à un et à cinq ans est respectivement de 42 et 27% (6). Cette mortalité, reste élevée en Afrique Subsaharienne du fait de l’insuffisance des plateaux techniques (20).

C’est ainsi qu’au Togo, en 2013, on a rapporté une fréquence de 30,40% d’accident vasculaire cérébral hémorragique (AVC H) contre 69,60% d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC I). L’hémorragie cérébrale était plus létale à 37% que l’ischémie cérébrale (17,5%) (8).

Il existe un éventail d’études sur les facteurs de risque de par le monde et au Togo (2). Mais peu de données existent sur les facteurs de létalité et aucune au Togo.

Il nous est paru intéressant de mener cette étude dont l’objectif général était d’évaluer tous les facteurs prédictifs de mortalité des hématomes cérébraux en cours d’hospitalisation.
Les objectifs spécifiques étaient de déterminer les facteurs indépendamment associés avec la mortalité en phase aiguë, d’identifier les populations les plus à risque de décès après une hémorragie intracérébrale.

METHODOLOGIE

Notre étude s’est déroulée du 01er mars au 31 août 2015 dans les services de Neurologie des deux CHU de Lomé (Togo). Nous avons inclus dans cette étude tous les patients hospitalisés dans ces deux services pour des accidents vasculaires cérébraux selon les critères cliniques de l’organisation mondiale de la santé (OMS) et chez qui l’imagerie cérébrale est en faveur d’une hémorragie avec ou sans contamination ventriculaire indépendamment du volume de celle-ci.

Nous avons exclus les patients qui n’ont pas pu réaliser le scanner cérébral ou victimes d’ischémie cérébrale, d’une hémorragie méningée et d’hématomes traumatiques.

Nous avons étudié des paramètres cliniques et paracliniques. Les paramètres cliniques étaient l’âge, le sexe, les antécédents connus de facteurs de risque vasculaire (l’hypertension artérielle, le diabète et les antécédents d’AVC). L’antécédent d’hypertension artérielle (HTA) avait été retenu chez des patients connus hypertendus suivis ou non de même que l’antécédent de diabète. Les antécédents d’AVC avaient été retenus chez des patients ayant fait un AVC cliniquement et radiologiquement confirmé. Quant au mode d’admission, il s’agissait de mode direct ou indirect. Le mode direct concernait les patients qui étaient directement admis dans les services de neurologie et indirect concernait les patients transférés ou référés d’une structure sanitaire vers les services de neurologie. Sur le plan clinique, l’hypertension artérielle (HTA) était évaluée selon les stades de l’OMS; l’HTA était sévère lorsque la pression artérielle systolique et diastolique était respectivement supérieure à 200 mm Hg et 120 mm Hg. Nous avons effectué la prise de la tension artérielle toutes les quatre heures et consigné chaque fois les valeurs. L’alcool était évalué selon le nombre de verres consommés par jour. Ainsi un patient était éthylique lorsqu’il consommait plus de trois verres par jours.

La conscience avait été évaluée par le score de Glasgow coté de trois à quinze. L’altération de la conscience correspondait à un score de Glasgow inférieur à 12. Le score 3 correspondait à une mort cérébrale. Le délai de prise en charge en milieux spécialisés après le diagnostic correspondait au délai entre la réalisation du scanner cérébral et l’admission en milieux spécialisés. Les bilans sanguins concernaient la numération formule sanguine (NFS) qui a été faite à la recherche d’une leucocytose si le taux des globules blancs était supérieur à 10 000/mm³ ou d’une thrombopénie si le taux des plaquettes était inférieur à 150 000/mm³. Le diabète était évoqué par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26 g/l et confirmée par une hémoglobine glycosylée supérieure ou égale à 6%. Nous avons étudié le siège de l’hémorragie (lobaire, hémisphérique, tronc cérébral, cervelet et la contamination ventriculaire) et mesuré le volume de celle-ci par la formule A × B × C/2, où A, B et C étaient les diamètres de l’hématome dans les trois directions de l’espace. Le traitement d’urgence symptomatique était évalué (les mesures de réanimation, les antalgiques, les laxatifs doux, la prévention par l’héparine, les antihypertenseurs, les antiulcéreux, les agents osmotiques, les anticonvulsivants, l’insulinothérapie, les sédatifs….). Concernant les complications, il s’agissait essentiellement des complications de décubitus (les infections nosocomiales, les escarres, les risques thromboemboliques, les embolies pulmonaires et les troubles psychiques). Le coût de prise en charge (PEC) comportait les coûts directs et indirects occasionnés par la maladie. Il a été faible ou modéré lorsqu’il était inférieur ou égal au coût moyen de PEC des hémorragies cérébrales qui était de 514.582,74 ± 20051,40 frs pour vingt sept jours d’hospitalisation(1). Il a été élevé lorsqu’il était supérieur au coût moyen de PEC des hémorragies cérébrales.

L’évolution a été dichotomisée en favorable avec retour à domicile ou défavorable lors du décès. Lorsque l’évolution a été défavorable, nous avons déterminé pour chaque paramètre étudié, son implication directe ou indirecte dans la survenue du décès.

Nous avons réalisé la collecte des données sur une fiche d’enquête remplie à partir des informations recueillies sur les patients.

Sur le plan éthique, un consentement verbal a été recherché et obtenu auprès des patients ou leurs parents au cas où ceux-ci étaient dans le coma.

RESULTAT

Entre le 1er mars et le 31 août 2015, nous avons hospitalisé 460 patients victimes d’AVC au CHU Campus et 96 patients au CHU-SO. Parmi ceux-ci, 131 patients ont été victimes d’accident vasculaire cérébral hémorragique (AVC H) soit une fréquence de 23,56%. Le mode transport le plus fréquemment utilisé était le taxi à 80% environ suivi de la moto 08%.

L’admission directe dans les services de Neurologie représentait 35% tandis que 65% ont été des transferts et des références. L’hypertension artérielle (HTA) était le facteur de risque le plus fréquent 87,02% suivi de l’alcool 34,35%. Parmi ces facteurs de risque, l’HTA était plus associée au décès (96,15%) que les autres. L’hypertension artérielle sévère a été un facteur de mauvais pronostic (p=0,005) (confère tableau 1).

Nous avons enregistré 26 décès contre 105 survivants soit un taux de létalité de 19,85%. En fonction de la tranche d’âge, nous avons noté un pic de mortalité pour la tranche d’âge de 46 et 64 ans. L’âge moyen des patients était de 52,46 ans avec des extrêmes de 27 ans et 83 ans. Nous avons noté une prédominance féminine avec une sex-ratio (H/F) de 0,93. Nous avons noté une surmortalité féminine non significative statistiquement (p=0,45).

La létalité était élevée pour une pression artérielle systolique supérieure à 200 mm hg et une pression artérielle diastolique supérieure à 120 mm Hg simultanément. L’altération de l’état général était un facteur de mauvais pronostic. Plus de la moitié des sujets décédés avait un mauvais état général (57%). La létalité était élevée pour les patients ayant une altération de la conscience. On a enregistré chez vingt patients décédés une altération de la conscience. La leucocytose et la thrombopénie étaient des facteurs de mortalité de façon significative statistiquement (p= 0,008). La létalité était plus importante (25,97%) pour les patients ayant un volume de l’hématome supérieur à 30 ml que pour ceux ayant un volume inférieur à 30 ml (10,53%). La létalité était très élevée pour les patients ayant une hémorragie de la capsule et des noyaux gris centraux (16 décès sur 26). Elle était peu élevée pour les patients ayant une inondation ventriculaire. Le retard de réalisation du scanner cérébral était un facteur de mauvais pronostic. La létalité était de 16,87% pour les patients ayant réalisé leur scanner en moins de deux jours contre 25% pour ceux qui l’ont réalisé au-delà du deuxième jour. Le retard de prise en charge spécialisée a été un facteur de mauvais pronostic. La mortalité était de 17,65% pour les patients admis en moins de deux jours contre 24,44% pour des patients admis au-delà de quarante huit heures. Les complications infectieuses étaient retrouvées à 11,45% des cas suivies des escarres 3,81%. Les complications infectieuses étaient liées à la mortalité à 53,33%. La majorité des patients (90,07%) avaient des moyens financiers faibles ou modérés. Parmi eux, 80,77% étaient décédés. Les difficultés financières étaient un facteur déterminant de mauvais pronostic.

Nous rapportons au tableau I le récapitulatif des données.

DISCUSSION

Cette étude que nous avons menée sur une période de six mois comporte des biais notamment le manque de moyens financiers des malades réduisant la pratique des explorations, l’insuffisance de plateau technique nécessaire pour la réalisation des examens complémentaires à visée étiologique et enfin, la période de notre étude, trop courte. Nous avons rapporté une fréquence d’accident vasculaire cérébral hémorragique de 23,56% inférieure à celle rapportée dans la littérature africaine (8,17). La létalité était de 19,85% dans notre étude. Fiawoo avait rapporté dans les mêmes services, 37% (8) contre 25% à Brazzaville au Congo (17). Ces différences s’expliquent par le fait que les résultats ne sont pas obtenus par les mêmes méthodes et les études n’ont pas concerné la même population. En effet, l’étude de Fiawoo a été faite sur les patients séropositifs au VIH. Il y avait une surmortalité féminine dans notre étude; ce qui contraste avec les données de la littérature qui suggèrent une mortalité masculine (17,13). L’âge moyen dans notre étude était de 52,46 ans. Nos données sont comparables aux données de la littérature africaine subsaharienne qui rapportent des âges moyens de 49 à 56 ans (8,6) mais inférieures à celles retrouvées dans les littératures occidentales, 64 ans (5). La comparaison de ces différentes populations est difficile car elles n’ont pas une structure uniforme et l’absence d’une population de référence, complique encore cette tâche. Enfin, une prédominance féminine a été retrouvée dans notre étude comme rapportée par certains auteurs (4,23), cependant la majorité des études rapportent une prédominance masculine (8, 20). En outre, dans notre étude, la létalité était élevée avec un pic pour la tranche d’âge de 46 à 64 ans. Dalloz en France avait rapporté les mêmes résultats (5) de même que d’autres auteurs (12). Pour tous ces auteurs, ce taux de létalité élevé avant l’âge de 60 ans serait lié à une hypertension intracrânienne (HTIC) responsable d’un engagement cérébral puis du décès. Chez les sujets âgés au-delà de 60 ans, il existe une atrophie cérébrale qui permet de tolérer les hémorragies relativement importantes. Les facteurs de mauvais pronostic retrouvés dans notre étude ont été rapportés dans la littérature. Il s’agit de l’hypertension artérielle (HTA) qui apparait non seulement comme un facteur de risque (FDR) mais aussi comme un facteur de mortalité non négligeable dans notre analyse. La plupart des auteurs ont reconnu l’hypertension artérielle comme un facteur aggravant de l’hémorragie, de l’importance du volume de l’hématome et des épisodes de resaignement (19, 22). En outre, de nombreuses études montrent une relation entre la sévérité de l’HTA et un mauvais pronostic neurologique (16,15). Cependant, il existe des controverses liées à la diminution de la pression artérielle et l’existence d’une éventuelle zone de pénombre périlésionnelle. Par ailleurs, l’altération de la conscience a été un facteur de mauvais pronostic rapportée dans notre étude et dans la littérature (24). Tout comme dans notre étude la létalité augmente avec le volume de l’hématome (3, 22). En effet, plus de 77% des patients décédés ont des volumes de leurs hématomes supérieurs à 30 ml. Ces résultats ont été également rapportés par d’autres auteurs (3,22). Ceci pourrait s’expliquer par le fait que le volume important engendre un œdème péri lésionnel important qui va être responsable d’un effet de masse et d’un engagement pouvant conduire à une détérioration neurologique. Les auteurs ajoutent que la valeur pronostique du volume de l’hématome pris isolément est en revanche inconstante (3, 22). Enfin, l’inondation ventriculaire compliquée d’une hydrocéphalie aiguë par saturation des granulations de Pacchioni a été un facteur de létalité rapportée dans toutes les études (10,21). Le traitement de l’inondation ventriculaire compliquée d’hydrocéphalie aigue repose sur la pose d’une dérivation ventriculaire externe (DVE) qui a pour but de normaliser la pression intracrânienne. Nos patients n’ont pas pu bénéficier de ce traitement à cause des difficultés à réaliser les scanners de contrôle. Les difficultés financières caractérisées par les faibles moyens de prise en charge et le retard lié à celle-ci ont été rapportés dans notre étude comme des facteurs de mauvais pronostic. Il est très probable qu’un certain nombre de décès survienne dans un contexte de limitation des soins favorisés par les conditions socio-économiques précaires bien que l’impact de cette attitude sur la mortalité ne soit pas connu. Ces résultats sont très faiblement rapportés dans la littérature (14). L’infection nosocomiale a été un facteur pronostique rapporté dans notre étude et dans la littérature (17,5). Les escarres sont une cause fréquente d’infection retrouvée dans notre étude. Par contre, la série de Congo Brazzaville avait rapporté l’infection pulmonaire comme une cause fréquente (17).

De nombreux facteurs pronostiques du devenir des patients ont été publiés. Ces facteurs définissent le score ICH (Intracerebral Hemorrhage) (9) qui prédit la mortalité à 30 jours. Ils sont associés à un mauvais pronostic neurologique. Il s’agit du volume de l’hématome, la présence d’une hémorragie ventriculaire, une altération de la conscience et l’âge (9). Dans notre analyse, nous avons également retrouvé ces différents facteurs. D’autres facteurs comme la précarité, le retard de prise en charge spécialisée et les infections nosocomiales retrouvés dans notre étude ne sont pas pris en compte dans l’établissement du score ICH. Il est donc nécessaire que des études ultérieures subventionnées (par rapport à la réalisation du scanner cérébral) soient réalisées afin de connaitre premièrement les volumes de l’hémorragie dans les 24 premières heures puis les 72 heures et ensuite de rechercher d’éventuelles complications notamment une hydrocéphalie aigue en cas d’inondation ventriculaire.

CONCLUSION

L’accident vasculaire cérébral hémorragique est une pathologie fréquente grêvée d’une mortalité importante. Cette étude prospective analytique nous a permis d’évaluer les facteurs pronostiques. Ces facteurs sont classés en deux catégories : les facteurs modifiables et non modifiables. Les premiers, représentés par l’hypertension artérielle, le retard et le coût de prise en charge spécialisée et les infections nosocomiales. Les seconds dominés par l’âge, le coma initial, le volume de l’hématome et l’inondation ventriculaire.

L’association de ces facteurs n’est pas écartée et constitue un facteur aggravant la mortalité.

Les préventions et la prise en charge spécialisée rapide et efficiente surtout des facteurs pronostiques modifiables permettront de réduire de façon significative la mortalité.

Tableau I : survivants et décès en fonction des paramètres étudiés

*= prise en charge, ϶ = tomodensitométrie, ® = tension artérielle systolique/diastolique