SUMMARY

Background

Stroke is a public health priority with a high mortality.

Objective

To identify the predictors of stroke-associated mortality among patients hospitalized for stroke at the Clinic of Neurology, Fann University Teaching Hospital, Dakar – Senegal.

Material and Methods

Retrospectively, sociodemographic, medical history and clinical data were collected for patients hospitalized for stroke from January 1st 2001 to November 1st 2003 and to whom a Computed Tomography scan of the brain was done. Uni, bi and multivariate logistic regression analyses were realized.

Results

The population of study (314 patients) had a mean age of 61.3 years (±13.8) and was composed of 56.1% of women. The mean time of admission was 8.4 days (±23.5). The leading risk factors of stroke were hypertension, history of stroke and diabetes. Ischemic stroke represented 60.2%. The occurrence of stroke was associated with coma and hypertension. The mortality rate was 24.8%. Stroke recurrence and coma were independently associated with stroke mortality.

Conclusion

It is necessary to ensure an efficient health care of patients in intensive care unit and to emphasize on the prevention of stroke recurrence through an education of patients.

Keywords. Stroke, mortality, prognosis, Senegal.

RESUME

Description

Les AVC constituent un problème de santé publique avec une mortalité élevée.

Objectif

Identifier les facteurs prédictifs de mortalité par accidents vasculaires cérébraux à la Clinique Neurologique du CHU de Fann, Dakar.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective du 1er Janvier 2001 au 01 Novembre 2003 portant sur des patients avec AVC et ayant eu un examen tomodensitométrique cérébral. Les données sociodémographiques, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les signes de gravité associés au tableau neurologique et le pronostic vital ont été collectés. Des analyses uni, bi et multivariées par la régression logistique multiple ont été effectuées.

Résultats

La population de patients (314) était composée de 56,1% de femmes avec une moyenne d’âge de 61,3 ans (±13,8), un délai moyen d’admission de 8,4 jours (±23,5). Les facteurs de risque d’AVC étaient dominés par l’HTA, l’antécédent d’AVC et le diabète. Les AVCI représentaient 60,2%. Un coma et une HTA étaient associés au tableau neurologique. Soixante dix huit (78) patients sont décédés soit un taux de létalité de 24,8%. Lors de l’analyse de régression logistique multivariée, seuls les antécédents d’AVC et l’existence de coma étaient associés de manière indépendante à la mortalité par AVC.

Conclusion

Ces résultats démontrent la nécessité d’une amélioration de la prise en charge des patients en unité de soins intensifs et la prévention des récidives d’AVC par une éducation sanitaire des malades.

Mots-clés: accident vasculaire cérébral, mortalité, pronostic, Sénégal.

INTRODUCTION

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) demeurent fréquents et graves du fait de leur mortalité élevée et des séquelles qu’ils engendrent. Ils sont l’une des premières causes de décès et de handicap dans le monde [18].

Bien qu’il soit difficile d’estimer leur prévalence au Sénégal, ils occupent le premier rang des affections neurologiques nécessitant une hospitalisation à Dakar. En effet, ils représentent plus de 30% des hospitalisations et sont responsables de près de 2/3 de la mortalité à la Clinique Neurologique du Centre Hospitalo-universitaire de Fann, Dakar-Sénégal. Leur incidence est estimée à 1-2% dans la population générale au Sénégal [17]. En Europe, l’incidence varie de 63 à 239,3 pour 100 000 [23]. Au Canada, elle est estimée à 14,4 / 100 000 habitants [9]. Aux USA, les AVC sont la troisième cause de mortalité et d’institutionnalisation et leur incidence est plus élevée chez le noir américain comparé au blanc [10]. Au Congo, une étude réalisée sur des patients hospitalisés a montré que les accidents vasculaires cérébraux représentaient 12% de la mortalité globale et 57% de la mortalité proportionnelle par maladies cardiovasculaires [21]. S’ils n’entraînent pas de décès, ils laissent souvent des séquelles invalidantes compromettant le pronostic fonctionnel des personnes qui en sont atteintes. De nombreuses études ont permis d’identifier les facteurs de risque liés à leur survenue dans le monde. Cependant, peu d’études ont été menées sur les facteurs prédictifs de mortalité par AVC chez des patients africains. Celles réalisées ont permis de mettre en exergue le rôle de certains facteurs de risques rhéologiques, cliniques et météorologiques dans la mortalité par AVC chez des noirs africains [13; 15 ; 25]. Dans un contexte de sous-développement avec une rareté de ressources pour une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients, il a semblé important d’apporter une contribution dans le vaste champ de recherche sur cette affection.

Ainsi, l’objectif de ce travail était d’identifier les facteurs prédictifs de mortalité par AVC dans une population de malades hospitalisés au niveau de la Clinique Neurologique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Fann, Dakar-Sénégal.

2- METHODOLOGIE

2-1- Cadre de l’étude

Ce présent travail s’est déroulé au niveau de la Clinique Neurologique du CHU de Fann. Il est le seul service de Neurologie donc de référence pour le Sénégal avec une vocation sous- régionale. Y officient du personnel hospitalo-universitaire, du personnel médical relevant uniquement du Ministère de la Santé, du personnel paramédical, administratif et communautaire. Il a une capacité de 65 lits avec une salle de réanimation de 6 lits, un service de neurophysiologie, de neuroradiologie, de kinésithérapie, un laboratoire de biologie, et de neuropathologie. Le service a une triple vocation de prise en charge des malades, de formation et de recherche sur les affections neurologiques.

2-2- Patients et méthodes

Type d’étude

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des dossiers de malades hospitalisés du 1er janvier 2001 au 1er novembre 2003 pour AVC et ayant un examen tomodensitométrique cérébral. Ainsi, nous avons recueilli des données en rapport avec les caractéristiques sociodémographiques, le délai d’admission, les antécédents médicaux et chirurgicaux, le type d’AVC, l’existence de signe de gravité associé au déficit neurologique (HTA et coma) et le pronostic vital. Ont été exclus de cette étude tous les patients dont le dossier ne comportait pas de résultat de la tomodensitométrie cérébrale ou incomplet quant à l’évolution clinique à la sortie du malade.

Les variables à l’étude

Le diagnostic d’AVC reposait sur des critères clinique et tomodensitométrique. Ainsi, tout patient présentant des signes et symptômes en rapport avec un déficit neurologique survenu brutalement et qui est demeuré persistant pendant plus de 24 heures a été considéré comme présentant un accident vasculaire cérébral [27] complété par un examen tomodensitométrique du cerveau. Le type d’AVC a été soit ischémique (AVCI) soit hémorragique (AVCH).

Les variables sociodémographiques étudiées étaient l’âge et le sexe.

Quant aux antécédents médicaux et chirurgicaux, il s’agissait essentiellement de rechercher l’existence d’hypertension (médication antihypertensive, régime sans sel), de diabète (évoqué par le patient ou son entourage, notion de régime diabétique, médication antidiabétique, hyperglycémie dans les analyses antérieures de laboratoire), de cardiopathie, d’antécédents d’AVC, mais aussi d’autres facteurs de risque vasculaires entre autres.
Le délai d’admission était défini comme le délai entre la survenue de l’AVC et le premier recours à une structure sanitaire. Pour les besoins de l’analyse, nous l’avons dichotomisé en moins de 1 jour (pour tout délai de moins de 24 heures) et plus de 1 jour (si délai supérieur ou égal à 01 jour).

Quant à l’existence de signe de gravité, deux pathologies ont été considérées: l’hypertension artérielle et le coma. Etait considéré hypertendu, tout patient dont la pression artérielle systolique prise à l’hospitalisation était supérieure ou égale à 140 mm de mercure et la diastolique supérieure ou égale à 90 mm de mercure [27]. Quant au coma, il s’agissait de rechercher l’existence ou non de trouble de la conscience. A cet effet, le score de Glasgow a été utilisé pour tout patient présentant des troubles de la conscience pour apprécier le niveau de ces troubles [22]. Ces variables étaient de type dichotomique avec deux modalités : existence d’une HTA ou non, existence d’un coma ou non.

L’évolution a été dichotomisée en favorable avec exéat ou défavorable lors de décès.

Analyses des données

Elles ont été effectuées avec le logiciel SPSS version 11.0 pour Windows. Des analyses univariées ont été d’abord effectuées pour le calcul des fréquences, des moyennes (avec écart-type) puis des analyses bivariées entre la variable dépendante (l’évolution) et les variables indépendantes (sociodémographiques, antécédents, types d’AVC, délai d’admission, existence de signe de gravité en rapport avec l’HTA et le coma). Cette analyse bivariée nous a permis de sélectionner les variables indépendantes associées à la mortalité par AVC dans notre population à l’étude. Enfin, nous avons procédé par une analyse de régression logistique multiple (avec calcul des odds ratios) pour identifier les facteurs prédictifs de mortalité par AVC en tenant compte d’une valeur de référence. Les résultats ont été exprimés avec un intervalle de confiance de 95%.

3- RESULTATS

Le tableau I donne les caractéristiques de notre population. Ainsi, 314 dossiers de malades présentant un AVC ont été colligés. Notre population de patients était composée de malades de 10 à 98 ans avec une moyenne d’âge de 61,3 ans (±13,8). 134 (42,7%) avaient un âge compris entre 60-74ans ; 176 (56,1%) étaient de sexe féminin. Le délai d’admission variait entre moins de 1 jour à 365 jours avec une moyenne de 8,4 jours (±23,5). Deux cents dix neuf patients (68,3%) étaient reçus au niveau de la Clinique de Neurologie au moins 2 jours après la survenue de leur accident vasculaire cérébral. Cent quatre vingt neuf (60,2%) avaient présenté un AVCI. L’évolution a été défavorable vers le décès pour 78 patients soit un taux de létalité de 24,8% (Tableau I).

Les principaux facteurs de risque retrouvés dans les antécédents médicochirurgicaux des patients étaient l’hypertension artérielle (68,2%), l’AVC dans le passé (9,9%), le diabète (9,2%). Le coma (22,3%) et l’hypertension artérielle (26,1%) étaient associés au tableau neurologique et 27 patients (8,6%) avaient présenté simultanément le coma et l’hypertension artérielle (Tableau I).

Les résultats de l’analyse bivariée sont présentés au tableau II. Ainsi, les principaux facteurs pronostics identifiés étaient le délai d’admission, les antécédents d’hypertension artérielle, l’antécédent d’AVC, le type d’AVC, l’existence de coma, l’existence d’HTA à l’admission.

Lors de l’analyse de régression logistique, seuls l’existence d’un coma (OR=30,75 ; 95% IC=15,1-62,6) et la notion d’AVC dans les antécédents donc la récidive (OR= 2,99 ; 95% IC=1,37-6,50) étaient associés de manière statistiquement significative à la mortalité par AVC dans la population de patients (Tableau III).

4-DISCUSSIONS

Cette étude de type rétrospectif a permis d’identifier les facteurs prédictifs de mortalité par AVC dans une population de patients hospitalisés au niveau de la Clinique neurologique du Centre Hospitalier Universitaire de Fann durant la période allant de 01 janvier 2001 au 01 novembre 2003. Il ressort de cette étude que les antécédents d’AVC et l’existence de coma étaient associés de manière indépendante à la mortalité par AVC dans la population de patients admis à la Clinique Neurologique du CHU de Fann, Dakar, Sénégal.

La létalité hospitalière par AVC élevée qui a été retrouvée dans notre étude reflète la gravité de la maladie (24,8%). Cette mortalité élevée a été constatée dans plusieurs travaux réalisés dans le monde. En effet, elle est de 14,9% en Sierra Leone [12], 29,3% en Mauritanie [5], 27% à 44% en Gambie [26]. En Palestine, une mortalité hospitalière de 21% a été observée [20]. Elle demeure encore lourde même dans les pays développés. Ainsi, en Australie, une mortalité de 25% a été retrouvée lors d’une étude réalisée à Perth [7], alors qu’elle est de 15,2% en Grèce [24] et de 20,3% en Malaisie [19]. En Angleterre, elle est de 30% [8]. En Italie, une étude réalisée auprès de patients admis en réanimation et présentant un AVC avec intubation et sous respiration artificielle a montré une mortalité de 78,7% [14]. Au Brésil, une létalité de 23,9% a été retrouvée même si l’incidence de la maladie a baissé de 1995 à 2006 dans la population [3].

Les récidives d’accidents vasculaires cérébraux demeurent fréquentes dans le monde. Dans notre étude, une prévalence de 9,9% a été observée dans la population de patients alors qu’au Burkina Faso elle est de 7,3% [28]. En Mauritanie, Diagana et al [5] ont retrouvé une prévalence de 12%. En Australie, elle varie entre 4% et 12% [7]. Leur rôle dans la létalité par AVC a fait l’objet de constats dans d’autres études réalisées dans le monde comme en Australie [7], en Gambie [26] et au Burkina Faso [28]. Beaucoup de facteurs pourraient expliquer la survenue de cette récidive: problème d’information du patient sur la maladie, ses facteurs de risque mais aussi la prise en charge du patient et du facteur de risque observé par le personnel de santé [4 ; 6 ; 11]. Des efforts louables devraient être déployés auprès du personnel de santé pour leur pleine participation à l’information des patients. En plus, il s’avère important de développer des stratégies de formation des médecins sur la prise en charge des AVC et l’adoption de mesures de lutte pour le contrôle des facteurs de risque [1 ;2 ;16].

Quant au coma, son rôle dans la mortalité par AVC a fait l’objet de plusieurs études. Ainsi, nos résultats concordent avec ce qui a été observé dans des pays développés comme aux USA [16], en Italie [2], Suède [1], Grèce [24], Malaisie [19], et en Afrique particulièrement au Congo [13]. C’est pourquoi il est important d’évaluer de manière pluriquotidienne le niveau de conscience de tout patient admis pour AVC au niveau des services de santé et d’améliorer les méthodes de réanimation des patients.

L’une des limites de cette étude est l’absence de prise en compte d’autres paramètres cliniques, radiologiques, biologiques et météorologiques dans l’analyse des données en rapport avec le type d’étude (rétrospectif) considéré et l’absence de registre d’AVC. Néanmoins, les résultats obtenus donnent un aperçu sur les facteurs prédictifs de mortalité par AVC dans nos pays où les conditions de prise en charge de cette affection sont encore rudimentaires.

5- CONCLUSION

Il y’a une nécessité d’améliorer la prise en charge des patients en unité de soins intensifs (par la mise en place d’équipement et de personnel qualifié et en quantité) ainsi que la prévention des récidives d’AVC par une éducation sanitaire des malades et la formation du personnel de santé.

Tableau I. Caractéristiques des patients

Table I. Characteristics of patients

* Autres comprend la prise d’oestroprogestatif, l’épilepsie, le pontage coronarien, la drépanocytose, le glaucome, la phlébite du membre inférieur, les antécédents gynécologiques, l’asthme, le goitre, l’adénome de la prostate, l’accident de la voie publique. La fréquence est de 1 sauf pour les antécédents gynécologiques (2) soit une fréquence relative de 0,3%.

Tableau II. Résultats de l’analyse bivariée

Table II. Results of bivariate analysis

*Résultats significatifs

Tableau III. Résultats de l’analyse de régression logistique
Table III. Results of the logistic regression analysis