RESUME

Description

L’hématome intracérébral est essentiellement considéré comme une maladie vasculaire, liée à la structure des vaisseaux. Un traitement récent, le facteur VII, a montré indirectement l’importance de l’hémostase dans cette affection.

Objectif

Explorer certains aspects de l’hémostase dans une série d’hématomes intra-cérébraux spontanés.
Méthode : Des tests d’hémostase ont été réalisés chez des patients porteurs d’un hématome intra-cérébral spontané. Les taux de fibrinogène et des produits de dégradation de fibrinogène (PDF) ont été dosés à l’entrée, tandis que la numération des thrombocytes, l’International Normalized Ratio (INR), le temps de céphaline activée (TCA) ont été par ailleurs déterminés.

Résultats

Treize patients successifs ont été étudiés. Chez 3 patients, une élévation des facteurs de dégradation du fibrinogène a été observée (3/13 soit 23%). Un cas de thrombopénie associée à l’augmentation des PDF a été noté.

Conclusion

Dans un sous-groupe non négligeable d’hématomes, il existe une fibrinolyse concomitante dans les 24 premières heures. Ce phénomène est soit primitif, soit secondaire à la rupture vasculaire.

Mots clés : fibrinolyse, fibrinogène, hématome intra-cérébral, hémostase, thrombopénie, thrombocytes

SUMMARY

Background

Intracerebral haematoma is considered as an essentially vascular disease related to the structure of vessels. A recent treatment, VII factor has indirectly shown the importance of haemostasis in this ailment.

Objective

explored certain aspects of haemostasis in a series of intracerebral spontaneous haematomas.

Method

Haemostasis tests have been achieved among patients with a spontaneous intracerebral haematoma. The rate of fibrinogen and fibrinogen degradation products (FDP) have been measured at the admission, while the count of thrombocyts, and INR and ACT have also been determined.

Results

Thirteen successive patients have been studied. In three patients, an elevation of fibrinogen degradation factors has been observed (3/13 or 23%). A case of thrombopenia associated with the increase of FDP has been recorded.

Conclusion

In a considerable subgroup of haematomas, one could observe a concomitant fibrinolysis during the first 24 hours. This phenomenon is either initial or secondary to a vascular rupture.

Key words: fibrinolysis, fibrinogen, intracerebral haematoma, haemostasis, thrombopenia, thrombocyts

INTRODUCTION

L’hématome intracérébral est en général, une maladie de causes vasculaires structurales (anévrisme, malformation artério-veineuse, cavernome, télangiectasie, thrombose veineuse cérébrale) et, dans un certain nombre de cas, des causes hémostatiques avérées (Héparine, anti-coagulants AVK, thrombolytiques) [6].
Dans l’hématome intra-cérébral spontané, les facteurs micro-vasculaires apparaissent prédominants : le rôle de la micro-angiopathie de l’hypertension et de l’angiopathie amyloïde est connu. Par contre, les facteurs hémostatiques sont peu inconnus [ 9 ].
Cette étude vise à rechercher chez des malades porteurs d’hématome intra cérébral spontané à travers l’exploration des paramètres de l’hémostase, les facteurs à l’origine de l’apparition dans un sous-groupe d’une fibrinolyse concomitante précoce.

1- PATIENTS ET METHODE

1-1 Patients.

Il s’agit d’une étude prospective à visée descriptive portant sur des patients présentant d’hématomes intra cérébraux. Ces patients ont été admis dans le service neurologie B , unité neuro-vasculaire de Bron en 2006. Ceux qui sont porteurs de causes structurales (anévrisme, malformation artério-veineuse, cavernome, télangiectasie), ont été écartés. De même, ont été exclus les malades sous traitement des anti-coagulants ou ceux qui ont des causes connues de troubles de coagulation documentés. Pour chaque malade, ont été étudiés la localisation de l’hématome, son volume, l’intervalle de temps entre le début et les dosages hémostatiques, les antécédents, en particulier l’hypertension, et l’alcoolisme.

1-2 Méthode.

Les patients porteurs d’hématomes spontanés ont bénéficié à l’entrée d’une exploration de l’hémostase systématique comportant les éléments suivants : le taux de fibrinogène, le produit de dégradation d fibrinogène PDF, l’International Normalized Ratio (INR), le temps de céphaline activée (TCA) et les plaquettes.
Le taux de fibrinogène a été déterminé par la méthode de Clauss sur le plasma frais collecté dans des tubes à vide contenant 0,5 ml de citrate de sodium 0,129 M (Vacutainer, Becton Dickinson, Meylan, France). Pour les produits de dégradation du fibrinogène, 2 ml d’aliquotes de sang ont été collectés dans des tubes à vide contenant de la thrombine et de l’inhibiteur de la sybean trypsine (Becton-Dickinson). La coagulation du sang avait lieu à 37°C pendant 30 minutes et le sérum était recueilli par centrifugation. Les PDF étaient alors dosés dans le sérum par agglutination au latex. Ont été déterminés à l’entrée, en outre, l’International Normalized Ratio (INR), le temps de céphaline activée (TCA) et la numération des plaquettes.

RESULTATS

Treize malades ont bénéficié d’un bilan complet. Les résultats observés chez ces patients sont présentés dans le tableau n°1.
Chez 3 malades, il a été mis en évidence une augmentation des PDF, respectivement à la
215ème et 120ème minute après le début du trouble. Les taux de PDF se situaient entre 20 et 40 mg/l. Chez ces 3 patients, Le fibrinogène circulant était normal, de même que le TCA et l’INR.
Par contre, l’un des patients avec PDF élevés présentait une thrombopénie à 111 giga/l. Un cas de thrombopénie sans élévation des PDF était noté.

DISCUSSION

Dans la littérature, l’existence d’une coagulopathie avec fibrinolyse précoce dans l’hématome intra-cérébral spontané n’a pas été objet de préoccupation documentée. Des anomalies peu systématisées de la coagulation ont été mentionnées [4], tandis qu’un taux bas de fibrinogène serait de bon pronostic [1]. Nous indiquons ici que chez 3 soit 23% de patients porteurs d’hématomes, il existe précocement une fibrinolyse active avec libération de produits de dégradation du fibrinogène. Cette augmentation des PDF indique l’existence, non seulement de fragments de fibrine, mais aussi un clivage du fibrinogène circulant. Pourtant, cette fibrinogénolyse qualitative ne s’accompagne pas d’une diminution significative du fibrinogène circulant. La fibrinolyse naturelle est classiquement absente chez les sujets normaux, les PDF étant toujours inférieurs à 5 mg/l. Cette activation de la fibrinolyse peut être primaire et causale, ou secondaire. L’hypothèse d’une responsabilité de cette fibrinolyse dans le déclenchement de l’hématome parenchymateux spontané peut être posée à juste titre, du fait que la fibrinolyse pharmacologique cérébrale ou cardiaque est responsable d’hématomes intra-cérébraux. Or il a été démontré dans la thrombolyse cérébrale au rt-PA, que les PDF précoces (2 heures après la fibrinolyse) étaient prédictifs de la survenue d’un hématome intra-cérébral [8]. Les PDF ont un effet anticoagulant propre, particulièrement les facteurs X et Y, qui se comportent comme des anti-agrégants plaquettaires en occupant des sites CPII.bIIIa des thrombocytes [2,5]. De tels fragments pourraient jouer un rôle anti-agrégant de surcroît dans l’hématome spontané avec fibrinolyse. Cette responsabilité éventuelle d’une coagulopathie précoce dans la survenue de l’hématome spontané nécessitera des études longitudinales de la fibrinolyse, sur les malades chez qui elle a été détectée, afin d’examiner si l’anomalie n’est pas constitutionnelle.
L’hypothèse d’une activation secondaire de la fibrinolyse dans l’hématome spontané est également pertinente ; l’irruption de sang dans le parenchyme cérébral étant de nature à activer la coagulation et éventuellement à déclencher une fibrinolyse secondaire. De tels faits ont déjà été décrits dans les hématomes sous duraux [8]. En fin de rares cas d’afibrinogénémie congénitale ont été rapportés dans la littérature [7]. Pour Delzopo [9] plus de facteurs sont à incriminer dans la survenue l’hématome intracérébral spontané. Parmi ces facteurs anormaux fondamentaux, figurent les facteurs de la coagulation VII, VIII, IX et XIII ainsi que celui de Willebrand.

CONCLUSION

Cette étude portant sur des patients présentant un hématome intracérébral spontané a montré la présence de facteurs faisant suspecter la survenue d’une fibrinolyse précoce.

Des études supplémentaires, au plan quantitatif et qualitatif avec une exploration plus complète de la fibrinolyse, sont nécessaires pour asseoir le concept d’une fibrinolyse précoce dans les hématomes intra cérébraux spontanés

Tableau I : Récapitulatif des données cliniques, biologiques et radiologiques des hématomes spontanés

HTA : hypertension artérielle ;
AVC : accident vasculaire cérébral ;
AC/FA : arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire ;
PDF : produit de dégradation de la fibrine ;
INR : International Normalized Ratio ;
TCA : temps de céphaline activée