RESUME

Introduction
L’hématome sous dural est une complication observée lors du traitement chirurgical de l’hydrocéphalie. Avant l’avènement de la tomodensitométrie à Dakar, une incidence de 0,8 % était trouvée.

Objectif
L’objectif de notre travail est de réévaluer cette incidence à la lumière de cet examen et de déterminer les divers facteurs étiologiques.

Patients et Methode
Nos patients ont été opérés par dérivation ventriculo-péritonéale et sont âgés de 8 à 30 ans au moment du diagnostic. Quatre sont de sexe féminin. Le signe le plus fréquent est l’hypertension intra-cranienne. La tomodensitométrie a établi le diagnostic dans tous les cas. Elle montrait dans 4 cas, un hématome unilatéral et dans deux cas, une forme bilatérale. D’importantes calcifications sont retrouvées dans deux cas. Cinq patients ont été opérés et nous notons deux décès. Les valves utilisées sont à débit de drainage fixe.

Resultat
Il existe une augmentation de l’incidence par rapport à notre première série datant de 12 ans.
Par rapport aux autres systèmes de drainage, nous ne notons pas de différence significative. Aucun facteur étiologique déterminant n’est retrouvé.

Conclusion
Cette complication pouvant pauci-symptomatique, la réalisation d’examens tomodensitométriques systématiques permettrait de constater une plus grande fréquence de cette complication.

ABSTRACT

Introduction
Subdural hematoma is a complication which can occur seen after setting a shunt for hydrocephalus. Prior to CT scan installation in Dakar, the incidence was 0,8%.

Objective
Our aim is to consider twelve years later this complication and others causal factors. Six patients were observed, between 8 and 30 years. Four of them were female. The main sign is increased intra cranial pressure. CT scan shows the hematoma : two bilateral and two calcified.Two patients deceased after surgical treatment.

Results
The frequency is not due to shunt type or any specific cause.

Conclusion
The complication may occur without clinical complain and CT scan for all surgically treated patient is mandatory.

Mots cles : Afrique, dérivation ventriculo-péritonéal, hématome sous dural, hydrocéphalie, valve, Sénégal, Africa, subdural hematoma, hydrocephalus, shunt, Senegal

INTRODUCTION

L’hématome sous dural est une complication observée lors du traitement des hydrocéphalies. La fréquence varie considérablement d’une série à l’autre (1, 5, 8, 10). Avant la disponibilité de la tomodensitométrie à Dakar, BADIANE (3) a rapporté une incidence de 0,8 %. Notre objectif est, douze ans plus tard de réévaluer la fréquence et les facteurs étiologiques de l’affection.

PATIENTS ET METHODES

De 1994 à 2003 six patients porteurs d’hématome sous dural au décours d’un traitement chirurgical de l’hydrocéphalie ont été recensés. Durant la même période, 430 patients ont été recensés et opérés. La dérivation ventriculo-péritonéale(DVP) a été utilisée dans tous les cas Ils ont tous bénéficié d’une preuve tomodensitimétrique de l’hématome sous dural et été opérés. Le suivi a été de deux à six ans.

RESULTATS

Nos observations sont résumées dans le tableau ci-dessous:

COMMENTAIRES

La survenue d’un hématome sous dural au décours du traitement chirurgical de l’hydrocéphalie est rapportée par plusieurs auteurs. La fréquence varie cependant de façon importante : de 1 à 10 % (2, 4, 6). L’incidence observée dans notre série est de 1,4 %. Par rapport à la première série, il existe une nette augmentation. Il est à signaler cependant que les moyens diagnostiques notamment tomodensitométriques deviennent de plus en plus accessibles aux populations pouvant ainsi expliquer cette hausse.

Il existe une nette prédominance des branches d’âge de 0 à 15 ans (9,13). La majorité de nos patients se situe dans cette tranche d’âge (5/6). Notre pays se caractérise par la jeunesse de sa population dont plus de la moitié a moins de 18 ans. Les hydrocéphalies de l’enfant représentent plus de 80 % des hydrocéphalies.

La constitution de l’hématome résulte à un phénomène hydrostatique d’élévation du flux dans le shunt, favorisé par la position orthostatique (10).

La plupart des valves sont des régulateurs de pression. Elles remplissent la tête grâce à un mécanisme de trajet unidirectionnel taré à une pression d’ouverture donnée. Les basses pressions sont inférieures à 40 mm H20, les moyennes de 40 à 80 mm d’eau et les hautes pressions sont supérieures à 80 mm d’eau. Nous avons le plus souvent utilisé des valves de type moyenne pression fixe. L’hématome sous dural a été cependant constaté dans tous les types de valve : 10 % dans les valves moyenne pression, 16 % dans les valves en haute pression et 13 % dans les valves en basse pression (7,13).

L’étiologie n’a également pas d’incidence notable dans la survenue de la collection
( 4).
L’espoir a résidé un temps sur les valves à pression ajustable qui offrent deux avantages : la possibilité de procéder à l’ajustement de la pression d’ouverture dès le début des signes d’alarme la possibilité d’obtenir un débit de drainage proche de l’équilibre hydrodynamique.

Les hématomes sous duraux ont également été observés dans ces types de valve. L’ajustement de la pression d’ouverture n’a pas toujours permis d’éviter l’intervention chirurgicale (7,15).

Les valves munies d’un système antisiphon ont pour avantage de n’être sensibles qu’aux pressions d’amont, maintenant de ce fait une PIC toujours positive . Elles sont freinées en position orthostatique, pour éviter les hyper débits. L’incidence respective de l’hématome sous dural dans ces cas varie de 2 à 3 % (15).

Le diagnostic tomodensitométrique de l’hématome ne pose guère de problème. Dans les formes vues tardivement, les calcifications sont visibles à la radiographie standard.

L’indication de l’évacuation chirurgicale de l’hématome sous dural doit être posée sur des critères de tolérance clinique (15). Tous nos patients ont été reçus porteurs de signes de souffrance neurologique. Elle consiste en une évacuation de l’hématome après trou de Trépan. Bret y associe une membranectomie lorsqu’il persiste une collection. La double trépanation est effectuée dans les formes bilatérales. Elle peut être suivie de réglage de la valve ou ligature du cathéter distal (12).

Dans les formes asymptomatiques, les examens tomodensitométriques répétés permettent de suivre l’évolution de la collection qui peut rester stable, se résorber ou s’accroître (8). Du fait de l’impossibilité de pratiquer cet examen de façon répétée pour la plupart de ces patients, nous sommes adeptes de l’intervention systématique.

CONCLUSION

Le shunt idéal n’est pas encore disponible puisqu’il doit obéir à deux conditions : prévention de l’hyperdrainage et correction immédiate des volumes modifiés par les variations de position du corps. Malgré l’utilisation quasi systématique de valves à débit de drainage fixe, l’incidence des hématomes sous duraux consécutifs à une dérivation interne n’est pas supérieure à celles rapportés dans la littérature. L’existence de formes asymptomatiques doit cependant inciter à réaliser des examens tomodensitométriques systématiques à distance de l’intervention chirurgicale. L’augmentation de l’incidence depuis l’avènement de la tomodensitométrique à Dakar nous conforte dans cette conviction.