RESUME

Les kystes arachnoïdiens sont des lésions kystiques extraparenchymateuses d’origine malformative. Il n’y a pas de consensus quant à leurs étiologies. Ils sont asymptomatiques le plus souvent, mais peuvent parfois, chez l’enfant, se rompre et entrainer une collection sous durale.

Un cas d’hématome sous dural chronique chez un enfant secondaire à la rupture d’un kyste arachnoïdien temporo-sylvien jusque-là asymptomatique est présenté.

Cette complication est rare chez l’enfant et dois être prise en charge chirurgicalement.

Mots clés hématome sous dural chronique, kyste arachnoïdien, rupture.

ABSTRACT

Arachnoid cysts are extraparenchymal cystic lesions, their origin is malformative. There is no consensus about their etiologies. They are asymptomatic most often, but can sometimes, in the child, break and cause a subdural collection.

A case of chronic subdural hematoma in a child secondary to rupture of an asymptomatic temporo-sylvian arachnoid cyst is presented.

This complication is rare in children and should be surgically treated.

Key words: chronic subdural hematoma, arachnoid cyst, rupture.

INTRODUCTION

Le kyste arachnoïdien est une malformation congénitale caractérisée par l’accumulation de liquide céphalorachidien entre les deux feuillets arachnoïdiens (5,7) .Il est le plus souvent de localisation temporo-sylvienne (5, 6, 7, 11, 15, 21). Il se manifeste surtout par des crises d’épilepsie, un syndrome d’hypertension intracrânienne, une macrocranie, une asymétrie crânienne, et un retard mental chez l’enfant (5,7). Le diagnostic du kyste arachnoïdien s’est amélioré grâce au développement des méthodes d’imagerie (9, 11, 13, 17).

L’hématome sous dural chronique est plus fréquent chez le sujet âgé. Il est beaucoup plus rare chez l’enfant (6, 11, 13, 15, 17,21).

Vu la rareté de cette affection dans cette tranche d’âge, le cas d’un garçon de 07 ans opéré pour un hématome sous dural chronique, chez qui un kyste arachnoïdien temporo-sylvien a été découvert est présenté et discuté.

OBSERVATION

Un garçon de 07 ans a consulté aux urgences pour des céphalées rebelles aux antalgiques usuels évoluant depuis quinze jours, avec la notion de vomissements, d’amaigrissement et d’asthénie rapportée par les parents.

A l’examen physique, l’enfant était conscient, présentait un strabisme convergent à droite, sans déficit neurologique. Une macrocranie avec asymétrie du crane ont été objectivées.
Une TDM cérébrale a été réalisée en urgence, et a révélé un hématome sous dural chronique hémisphérique gauche, mesurant 40 x 62 mm, avec important effet de masse et engagement sous falcique (Fig 1, 2).

Figures 1 et 2

Le patient a été opéré en urgence par deux trous de trépan pariétaux, l’hématome a été évacué, il s’agissait de sang noirâtre, liquéfié, sous tension. Un lavage au sérum salé a été réalisé, et un drain de Redon a été mis en place.

Les suites opératoires on été marquées par la disparition des céphalées. Aucune complication postopératoire n’a été notée.

Une TDM cérébrale de contrôle a été réalisée 20 jours après, montrant une excellente évolution radiologique, avec la mise en évidence d’une image hypodense de siège temporo-sylvien a gauche évoquant un kyste arachnoidien (Fig 3).

Le patient va bien actuellement et est suivi régulièrement en consultation.

Figure 3

DISCUSSION

L’association entre un kyste arachnoïdien et un hématome sous dural chronique a été décrite la première fois par J. Chan en 1971(4). Dès lors, une vingtaine de cas ont été rapportés dans la littérature (8). Dans tous les cas d’hématome sous dural chronique chez l’enfant, le diagnostic de rupture d’un kyste arachnoïdien doit être évoqué.

Le kyste arachnoïdien représente 1% de l’ensemble des processus expansifs intracrâniens non traumatiques (2, 7). Sa pathogénie encore mal connue serait liée à une anomalie embryologique (20). Il est de siège temporo-sylvien dans 49% des cas, 11% dans l’angle ponto-cérébelleux, 10% au niveau de la convexité, et interhémisphérique dans 10% des cas (3,9, 11,17). Galassi a classé les kystes arachnoïdiens temporo-sylviens en 3 types : le type 1 localisé au niveau de l’apex temporal, le type 2 élargit le segment proximal et moyen de la vallée sylvienne, le type 3 élargit la totalité de la vallée sylvienne et comprime le parenchyme cérébral (6). Le type 2 est le plus fréquent. Il est de découverte fortuite dans 54% des cas (9, 11, 13, 17). Parfois il se manifeste par des céphalées non spécifiques, des crises convulsives, un déficit neurologique. Une asymétrie du crâne, une macrocranie, et un retard psychique sont classiquement des signes retrouvés chez les enfants(7).

Il peut parfois être révélé par une complication, à savoir sa rupture, entrainant un hygrome ou un hématome sous dural chronique, le tableau est alors celui d’une hypertension intracrânienne parfois avec des troubles de la conscience (13,18). La rupture peut être spontanée ou à la suite d’un traumatisme crânien avec la rupture de veines ponts à l’origine d’un saignement sous dural (1,18). L’hématome sous dural chronique est rarement retrouvé chez les enfants, du fait que le parenchyme cérébral occupe la quasi-totalité des espaces sous arachnoïdiens contrairement aux sujets âgés chez qui une atrophie cortical est retrouvée élargissant l’espace sous-dural (11, 15, 17, 21).

Le traitement conventionnel de l’hématome sous dural chronique est son évacuation par un ou deux trous de trépan, avec lavage de la cavité sous durale. Toutefois, il n’y a pas de consensus quant au traitement des kystes arachnoïdiens rompus. Page et al. recommandent de réaliser une craniectomie suivie d’une membranectomie avec évacuation de l’hématome (14).
Mori et al. 1995 (10) ont opéré 12 hématomes sous duraux chroniques secondaires à la rupture de kystes arachnoïdiens. Les résultats rapportés étaient satisfaisants avec la diminution de la taille du kyste en postopératoire. Constatation faite également par Rakier and Feinsod en 1995 (19), ainsi que Albuquerque and Giannotta 1997 (2). De même, Parsch et Al. en 1997 (14) dans leur série de 16 cas dont 12 opérés par 2 trous de trépan, 2 par craniectomie membranectomie. Deux patients n’ont bénéficié que d’une simple surveillance. Pour le même auteur, la fenestration du kyste ne doit être réalisée que lorsque le kyste était symptomatique avant sa rupture comme c’est le cas dans notre cas rapporté. Il ne semble donc pas nécessaire de fenestrer le kyste, la simple évacuation de l’hématome par trépanation étant suffisante.

Cette conduite a été adoptée par de nombreux auteurs, tels que Oka et al. en 1994 (12), Arai et al. en 1996 (3), Parsch et al. 1997 (16). La craniectomie-membranectomie s’accompagne d’une mortalité élevée jusqu’à 28%(22) et n’est donc pas recommandée. Si les symptômes persistent en postopératoire, un geste chirurgical ultérieur devra être envisagé pour traiter le kyste.

CONCLUSION

L’hématome sous dural chronique consécutif à la rupture d’un kyste arachnoïdien est une pathologie extrêmement rare chez l’enfant, en témoigne les rares observations rapportées dans la littérature.

Le traitement de choix est l’évacuation de l’hématome par trépanation, avec surveillance de l’évolution du kyste. S’il devient symptomatique, sa fenestration chirurgicale est alors indiquée.