RESUME

Les auteurs rapportent un cas rare de tuberculose isolée de l’arc postérieur, de la 7ème vertèbre cervicale (C7) à la 2èmevertèbre thoracique (TH2), chez une jeune patiente de 21 ans, révélée par des signes de compression médullaire au niveau de la charnière cervico-thoracique. Le diagnostic a été suspecté sur les données de l’IRM et confirmé par l’étude anatomopathologique après intervention chirurgicale. L’évolution après le traitement chirurgical et médical a été favorable.

Mot clés : Arc postérieur, IRM , Rachis, Tuberculose.

ABSTRACT

The authors report a rare case of an isolated tuberculosis of the posterior arch, of the cervical vertebra (C7) to the 2nd thoracic vertebra (TH2) diagnosed in a young woman of 21 years old , suffering of a medullar compression at the cervico-thoracic hinge . The diagnosis was suspected at the MRI and confirmed by anatomopathology after a surgical intervention. The evolution after surgery and medical treatment was a complete recovery.

Key words: MRI, Posterior arch, Spine, Tuberculosis.

INTRODUCTION

L’atteinte isolée de l’arc postérieur des vertèbres est rare lors de la tuberculose ostéo-articulaire. Son pronostic, conditionné par l’atteinte médullaire, souligne l’intérêt d’un diagnostic rapide basé essentiellement sur les données de l’IRM (5).

OBSERVATION

Une patiente âgée de 21 ans, sans antécédent pathologique, notamment pas de notion de contage tuberculeux, accusait depuis 3 mois des douleurs thoraciques hautes avec limitation de flexion du cou. Depuis 20 jours, le tableau s’est aggravé progressivement par l’apparition d’une lourdeur des deux membres inférieurs avec paresthésies sans troubles sphinctériens. L’examen clinique révélait une paraparésie spastique à prédominance droite avec hypoesthésie tactile et douleur à niveau claviculaire. Le tout évoluant dans un contexte apyrétique.

Biologiquement, on notait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 130 mg /l, une vitesse de sédimentation à 33 mm à la première heure et une intradermoréaction (IDR) positive à 9 mm. La radiographie thoracique de face(fig1), du rachis cervico-dorsal face et profil étaient normales.
L’IRM montrait l’existence d’un processus lésionnel hétérogène en hypersignal T2, se rehaussant après injection de gadolinium, centré sur l’arc postérieur de TH1, mesurant 7/5 cm. Ce processus à une extension épidurale refoulant la moelle en avant, sans hypersignal T2 (sans souffrance médullaire). (Fig2a, b, 3, 4).
Devant cet aspect radiologique, les données biolologiques(IDR+) et le contexte d’endémie, le premier diagnostic à évoquer est une tuberculose vertébro-médullaire.
Cependant, on ne peut éliminer une :
– hydatidose vertébrale.
– tumeur primitive.
– tumeur secondaire. Notre malade n’avait pas un cancer primitif.

La patiente a bénéficié d’une laminectomie C7, TH1, TH2 avec curetage lésionnel. L’examen anatomo-pathologique a montré la présence d’un tissu inflammatoire granulomateux fait de follicules confluents épithéloïdes et giganto-cellulaires dont certains centrés par une nécrose caséeuse, confirmant la nature tuberculeuse. Après 6 mois de traitement anti-bacillaire et le port d’une minerve, l’évolution a été favorable avec disparition des signes cliniques et biologiques.

DISCUSSION

La tuberculose ostéo-articulaire représente actuellement environ 30 % des localisations extra-pulmonaires de la maladie (5,9). Dans 50 à 60 % des cas (8,10), elle est localisée à la charnière dorso-lombaire (5). L’atteinte du corps et du disque intervertébral étant la plus commune, l’atteinte isolée d’un ou de plusieurs arcs postérieurs est beaucoup plus rare (3).Elle peut se localiser indifféremment à une épineuse, un pédicule, une apophyse transverse voire à l’arc postérieur dans son ensemble (4,5) Comme c’est le cas de notre patiente. La dissémination du bacille de koch se fait par voie hématogène (1).
Le diagnostic d’atteinte tuberculeuse vertébrale postérieure est difficile. En effet, les données cliniques n’ont aucune spécificité (5). Elles sont faites en général de rachialgies localisées, exacerbées par la pression locale, de type volontiers inflammatoire mais parfois mécanique ou mixte (5).

Le bilan inflammatoire est perturbé, L’IDR à la tuberculine reste un bon moyen de présomption. Cependant, elle ne revêt une réelle valeur que si le sujet n’a jamais été vacciné.
L’apport de l’imagerie reste nécessaire pour orienter le diagnostic et le bilan lésionnel.
Le scanner est plus sensible que les radiographies standards (2). Au début, le scanner du rachis cervical en mode spiralé précise l’extension de la lésion, ses rapports avec le fourreau dural (6). L’atteinte tuberculeuse est le plus souvent multi-étagée, elle se manifeste fréquemment par un processus lytique vertébral associé a une tuméfaction des parties molles, les séquestres osseux sont évocateurs du diagnostic (2,6).
Actuellement, l’IRM est l’examen de choix pour l’étude des lésions vertébro-médullaires

Depuis la première description IRM de l’atteinte tuberculeuse de l’arc vertébral postérieur par Caude-Pierre en 1990 (5), une vingtaine d’observations ont été rapportées (1,7). Les lésions se traduisent généralement par un hyposignal en T1 rehaussé après injection de gadolinium, surtout en périphérie, et un hypersignal intense en T2. L’extension intrarachidienne épidurale et paravertébrale est bien visualisée. L’IRM permet en plus de détecter les lésions débutantes au stade de granulome sans lyse évidente aux radiographies standards et au scanner (8). Dans notre observation, L’IRM a permis d’individualiser, à côté des lésions osseuses, l’extension en hauteur de l’atteinte épidurale et le retentissement sur le cordon médullaire (1,5).

Le diagnostic différentiel peut se poser avec les autres atteintes vertébrales lytiques associées aux anomalies des parties molles adjacentes (1,10) tel que l’hydatidose vertébrale avec des multiples kystes à paroi fine, juxtaposés ; certaines tumeurs osseuses, notamment le kyste anévrismal, l’ostéoblastome, les métastases ; mais l’envahissement des parties molles est habituellement peu important et localisé au contact de la vertèbre pathologique et le plasmocytome qui peut revêtir parfois un aspect identique en IRM.

CONCLUSION

L’atteinte isolée de l’arc postérieur est rare au cours de la tuberculose rachidienne et peut être source de sévères complications neurologiques et orthopédiques. L’IRM est actuellement un examen de choix dans le bilan lésionnel et son retentissement sur les structures avoisinantes, notamment nerveuses.

- Radiographie du thorax face normale - X-ray of the thorax

- IRM en coupes sagittales, pondérées en T1 après injection gado (a) et enT2 - Sagittal T2 and T1 with Gadolium

(b), montre un processus lésionnel hétérogène centré sur TH1 avec extension épidurale et compression médullaire.

Figure 2b

- Coupe axiale en séquence pondérée T2 montre un processus hétérogène intéressant l'épineuse et la lama gauche du TH1 avec refoulement de la moelle vers la droite. - Axial T2 weighted MRI

Coupe coronale en séquence pondérée T2 :Processus lésionnel intéressant les deux lames de TH1 prédominant à gauche avec extension épidural et refoulement de la moelle. Coronal T2 weighted MRI

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Tissu ostéo-vertébral abritant des granulomes inflammatoires centrés de nécroses caséeuses. » align= »center » />

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