RESUME

Introduction

Très peu d’études concernant le traitement chirurgical des tumeurs hypophysaires existent en
Afrique subsaharienne.

Objectif

L’objectif de cette étude était de rapporter le résultat chirurgical sur 16 patients porteurs d’un adénome hypophysaire à Yaoundé.

Méthode

Cette étude rétrospective a été menée dans les Unités de Neurochirurgie du 1er Janvier 1999 au 31 Octobre 2006. Seuls les dossiers médicaux complets ont été retenus. Le résultat post opératoire a été apprécié en fonction de la récupération de la fonction visuelle.

Résultats

La durée moyenne des symptômes avant le diagnostic était de 23, 83 mois. Quatre patients avaient une cécité monoculaire et cinq binoculaire complète. Onze présentaient une amaurose mono ou binoculaire incomplète. Le scanner a été réalisé chez tous les patients. Le diamètre de la tumeur était < 10 mm dans deux cas, entre10 mm et 40 mm dans 9 cas et > 40 mm dans 5 cas. La tumeur avait une extension, supra-sellaire dans 14 cas. La voie d’abord était fronto-temporale dans sept cas et transsphénoïdale dans 9. Huit patients (50%) ont connu une amélioration partielle ou complète de la fonction visuelle, soient (72,72%) des cas d’amaurose incomplète. Un cas de décès a été enregistré.

Conclusion

Les adénomes hypophysaires parviennent en neurochirurgie à un stade tardif. La chirurgie
reste bénéfique sur les troubles visuels incomplets.

Mots-clé : Adénomes, cécité, chirurgie, hypophysaires, tumeurs.

SUMMARY

Introduction

Very few studies concerning the surgical treatment of tumours have been carried out in Sub-saharan Africa.

Materials and Methods

The aim of this study was to present the surgical outcome on 16 patients operated upon for pituitary adenoma in Yaounde. This retrospective study was carried out in the neurosurgery units from January 1st 1999 to October 31st 2006. Only complete medical files with histologic confirmation of diagnosis were retained.

Results

The mean age for the 16 patients was 40 ± 18.21 years. The mean duration of symptoms before diagnosis was 23.83 months. Visual disturbances were present in all the patients with complete monocular blindness in four and complete binocular blindness in five of them. Eleven patients had incomplete mono or binocular blindness. The CT scan was realised in all the patients. The tumour diameter was less than 10 mm in two cases, between 10 mm and 40 mm in 9 cases and greater than 40 mm in five cases. The tumour had a supra-sellar extension in 14 cases. Seven patients were operated upon by fronto-temporal approach, whereas 9 were by transsphenoidal. Partial or complete visual recovery was observed in eight (50,00%) cases; or 72.72% of the patients with incomplete blindness. One case of death were recorded.
Pituitary adenomas present late at neurosurgery consultations. Surgery is however beneficial
for cases of incomplete blindness.

Key words: Adenomas, blindness, Cameroon, pituitary, surgery, tumors.

INTRODUCTION

Très peu d’études concernant le traitement chirurgical des tumeurs hypophysaires existent en
Afrique Subsaharienne (4,13). Les rares travaux relatifs à ce sujet concernent essentiellement leur prise en charge médicale. Avec la diffusion progressive du scanner, le diagnostic de ces pathologies est de plus en plus facilité, seuls manquent les spécialistes et les plateaux techniques adéquats pour leur prise en charge complète sur place. Au Cameroun, jusqu’à la fin des années quatre vingt dix, la chirurgie des adénomes hypophysaires n’était pas réalisée sur place. Leur prise en charge locale était jusque là médicale. Le but de cette étude était de rapporter notre expérience portant sur 16 patients opérés pour un adénome hypophysaire à Yaoundé.

MATERIEL ET METHODE

Cette étude rétrospective a été menée dans les Unités de Neurochirurgie de l’Hôpital Général
et de l’Hôpital Central de Yaoundé, du 1er Janvier 1999 au 31 Octobre 2006.
Nous avons inclus dans cette étude, tous les dossiers médicaux complets des patients opérés,
au cours de la période d’étude, pour un adénome hypophysaire diagnostiqué par le scanner et
confirmé par l’examen anatomopathologique. La durée minimale du suivi post opératoire
exigée était de six mois. Les critères d’exclusion étaient: l’absence du résultat anatomo- pathologique, du compte rendu opératoire et des résultats de l’examen clinique, neuroradiologique ou biologique incomplets. Les données ont été collectées dans les dossiers de consultations externes et d’hospitalisation des structures sanitaires où l’étude a été réalisée. Le suivi post opératoire a été assuré par une équipe pluridisciplinaire comportant des neurochirurgiens, des endocrinologues et des ophtalmologues.
Ainsi, huit patients présentant un prolactinome ont suivi un traitement de première intention à base de bromocriptine, sous la conduite des endocrinologues sans succès. L’indication chirurgicale a été posée devant l’inefficacité du traitement médical, la présence de la symptomatologie visuelle et le volume tumoral.
L’acuité visuelle était évaluée par l’échelle de Snellen. Nos résultats ont été qualifiés de bons lorsque les patients ont connu une amélioration de la symptomatologie visuelle sans complications post opératoires irréversibles. Ils ont été qualifiés de satisfaisants lorsque qu’il y a eu stabilisation de la symptomatologie visuelle sans complications post opératoires irréversibles. Ils ont enfin été qualifiés de mauvais en cas d’aggravation de la symptomatologie visuelle, de complications post opératoires irréversibles ou de décès. Aucun patient n’a bénéficié d’une radiothérapie post opératoire.

RESULTATS

L’étude a concerné 16 patients, 7 hommes et 9 femmes soit un sex ratio de 7/9. L’âge moyen
était de 40 ± 18,21 ans, les âges extrêmes 18 et 62 ans. L’âge moyen des femmes était de
34 ans; celui des hommes de 45,71 ans. La durée moyenne des symptômes avant le diagnostic était de 23,83 mois avec des extrêmes de 7 et 57 mois. La symptomatologie visuelle était présente chez tous les patients (tableau I). Concernant la baisse de l’acuité visuelle chez 11 patients, il s’agissait pour 7 d’une atteinte binoculaire et pour les quatre autres de la baisse de l’acuité visuelle d’un œil, alors que l’autre œil présentant une cécité complète. Tous les 11 patients présentant une baisse de l’acuité visuelle avaient une amputation du champ visuel.

Les examens complémentaires

a – Les examens radiologiques

Le scanner cérébral a été réalisé chez tous les patients. Le diamètre de la tumeur était inférieur à 10 mm dans deux cas, compris entre 10 et 40 mm dans neuf cas et supérieur à 40 mm dans cinq cas. La tumeur avait une extension supra-sellaire dans 14 cas dont 6 étaient supra et latéro-sellaire. La résonance magnétique nucléaire n’a été réalisée chez aucun patient.

b – Les examens biologiques

Concernant les adénomes à prolactine, la valeur moyenne de la prolactinémie en pré -opératoire était de 350 µg/l, (extrêmes 216 et 2700 µg/l), celle de la F.S.H : 14 UI/L et la L. H. 16 U.I/L. Le taux de GH dans les deux cas d’adénomes mixtes (GH-Prolactine) était de 8ng/ml et 9ng/ml. Le dosage, des autres hormones n’a pas pu être réalisé.

Traitement

Huit patients présentant un prolactinome ont bénéficié d’un traitement de première intention à base de bromocriptine, sous la conduite des endocrinologues sans succès. L’indication chirurgicale a été posée devant l’inefficacité du traitement médical, la présence de la symptomatologie visuelle et le volume tumoral (3, 10). Dans cette étude, la voie d’abord fronto temporale a été utilisée chez sept patients. Elle a été indiquée pour les adénomes comportant une volumineuse expansion supra-sellaire (figure 1). L’exérèse y a été macroscopiquement complète dans 4 cas (57,14%). La voie trans-sphénoïdale classique sous labiale avec utilisation des lunettes chirurgicales (grossissement X 8) a été utilisée chez neuf patients.

Evolution

Les complications post opératoires observées chez les patients opérés par la voie fronto temporale étaient: méningite deux cas, fuite de liquide céphalorachidien (LCR) deux cas, pan-hypopituitarisme définitif un cas. Deux complications transitoires ont été observée après la voie trans-sphénoïdale: un cas de diabète insipide et un cas de fuite de LCR.
Nous avons observé un cas de décès au 17ème jour post opératoire, secondaire à une méningite chez une patiente présentant un macro adénome opérée par voie fronto temporale.

La durée moyenne du suivi post-opératoire a été de 29,3 mois avec des extrêmes de 9 mois et de 88 mois. Le tableau II montre les différents types d’adénomes retrouvés. Dans 2 cas, il s’agissait d’adénome mixte (hormones de croissance et prolactine). Le scanner post opératoire immédiat (entre le deuxième et le quatrième jour post opératoire) avait mis en évidence chez les patients opérés par voie trans-sphénoïdale une exérèse quasi complète dans 7 cas (77,77%), et incomplète dans 2 cas. Une récupération de la fonction visuelle a été observée chez huit patients de la série, soit 50% de bons résultats. La récupération complète a été observée chez cinq patients qui présentaient initialement une baisse de l’acuité visuelle bilatérale. Ces huit patients représentaient 72,72% des 11 patients atteints initialement d’une cécité incomplète. Six patients étaient restés stationnaires sans complications post opératoires définitives, soient 37,50% de résultats moyens. Dans deux cas12, 50% (un décès et une hypopituitarisme définitif) nos résultats ont été qualifiés de mauvais.
Nous n’avons observé aucun cas de récupération de la fonction visuelle chez tous les patients qui présentaient une cécité complète uni ou bilatérale pré opératoire. Une récidive tumorale avait été constatée chez deux patients opérés d’un adénome à prolactine avec exérèse macroscopiquement complète, respectivement à 16 mois et à 5 ans.

DISCUSSION

Dans cette étude, les auteurs ont voulu rapporter les résultats d’une série de 16 patients opérés
pour un adénome hypophysaire à Yaoundé. La prédominance des adénomes à prolactine (tableau II) dans notre série a été conforme aux données de la littérature sur ce sujet (4,9,10,11,14).

1- Taille de l’adénome et complications visuelles
Quatorze de ces patients présentaient un macro adénome et deux un micro adénome, ce qui explique l’importance de l’atteinte visuelle chez les patients de notre série (6). La majorité des patients consultent à un stade avancé de la maladie, où prédominent les troubles visuels avec une cécité uni ou bilatérale chez 56,25% d’entre eux. Le même phénomène avait été observé par Mc Larty (13) à Dar es Salam en Tanzanie qui retrouvait au moment du diagnostic 54,5% de cécité bilatérale et 27,3% de cécité monoculaire. Diop (4) à Dakar note en plus de la cécité, un syndrome d’hypertension intracrânienne chez la majorité des patients de sa série. Dans ce travail, nous avons principalement évalué le résultat du traitement chirurgical sur la récupération de la fonction visuelle. Ainsi, nous avons observé une amélioration chez 50% des patients de la série soient 72,72% des 11 patients présentant une cécité incomplète uni ou bilatérale. Ce bénéfice de la chirurgie sur les troubles visuels incomplets est rapporté dans la littérature (2,9,11,12,15). Par contre, aucun des cinq patients de notre série présentant une cécité n’a connu d’amélioration de la vue. La récupération de la fonction visuelle chez les patients opérés pour une tumeur hypophysaire au stade de cécité reste généralement faible, Sury (16) à New Dehi en rapporte une récupération de 29% dans une série de 79 patients.

2. Complications endocriniennes et post chirurgicales
La prédominance des adénomes à prolactine (56,25%) reste conforme aux données de la littérature sur ce sujet (4, 7, 12,). Il n’a pas été possible de réaliser une exploration endocrinologique exhaustive chez tous nos patients. Cette lacune est justifiée essentiellement par le faible niveau socio économique des patients qui doivent eux-mêmes financer leurs soins. Les mêmes limites ont déjà été rapportées par Diop (4) à Dakar.

Le taux de mortalité de 6,25% retrouvé dans notre étude reste très élevé par rapport aux données des centres mieux équipés où celui-ci reste pratiquement nul. Il en est de même concernant des complications observées dans notre série (1, 2, 5, 8, 14, 16). L’importance de ces complications majeures pourrait s’expliquer d’une part, par le faible niveau du plateau technique et, d’autre part par le coût élevé de cette chirurgie non pris en charge chez une population à très bas revenus, au regard du stade avancé des tumeurs au moment de leur prise en charge. En l’absence d’études récentes sur ces pathologies en Afrique sub-saharienne, il ne nous a pas été possible de comparer nos résultats à ceux des centres semblables aux nôtres.
La résonance magnétique nucléaire, outil actuel de diagnostic, de planification préopératoire et d’évaluation post opératoire par excellence, n’a été réalisée chez aucun patient, cet examen n’étant pas disponible sur place au moment de l’étude.

CONCLUSION

Les complications visuelles des patients de cette série, liées au volume tumoral évoquent un diagnostic tardif. A la suite du geste chirurgical, seuls les patients sans cécité sont stabilisés ou partiellement améliorés. La prédominance de l’atteinte visuelle à un stade avancé dans cette série, suggère que le dépistage précoce soit la règle dans notre contexte.

Tableau I : Présentation clinique des adénomes

Tableau II : Différents types d’adénomes

Figure 1