RESUME

Introduction et But

Peu d’informations sont disponibles sur les complications du zona et la prise en charge globale de cette maladie chez les patients VIH-positifs dans les pays d’Afrique sub Saharienne à l’instar du Cameroun. Le taux de séroprévalence du VIH dans la population adulte générale au Cameroun à été rapporté à 5.5%. Notre étude visait à identifier les différentes modalités évolutives du zona au cours de l’infection à VIH, en présence ou non d’un traitement spécifique anti-herpétique et à explorer les pratiques thérapeutiques courantes.

Matériel et Méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective et multicentrique sur 217 cas de zona, retenus parmi les 8000 consultations de dermatologie dans 4 hôpitaux universitaires de 1997 à 2002. La sérologie VIH était réalisée chez 90 patients.

Résultats

La séropositivité au VIH était de 85,55 % dans notre échantillon. La valeur prédictive positive du zona pour le VIH était de 79,22%. 42% des patients présentaient des modalités évolutives susceptibles de donner naissance à des complications à long terme de leur zona: névralgies post zostériennes 57,14% qui était plus fréquente chez les patients HIV positifs (p = 0,034); impétiginisation des lésions 17,58% ; cicatrices hypertrophiques 6,6% ; caractère multi métamérique 3,68 % et récidives 5,53%. 67,28 % des cas ont bénéficié d’un traitement antiviral spécifique dont 106 patients traités à l’Acyclovir et 40 à la valacyclovir. Parmi ces patients traités, 13,14% présentaient une névralgie post zostérienne contre 42,5 % parmi ceux n’ayant pas reçu de traitement spécifique (p < 0,0001). Conclusion

La névralgie post zostérienne est la complication la plus fréquente rencontrée au cours de l’évolution du zona, et plus fréquente chez des patients VIH-positifs. A notre connaissance, cette étude est la première au Cameroun, faisant état d’une réduction significative du risque de survenue de cette complication après prise d’un traitement spécifique anti-herpétique. Cependant, il n’en demeure pas moins que la disponibilité des ces molécules et leur accessibilité financière constituent un défi à relever en vue d’un accès équitable aux soins pour les populations en Afrique sub saharienne.

Mots clés : zona, VIH, traitement, évolution, Afrique Sub Saharienne.

ABSTRACT

Introduction and Aim


Information on the management practices and outcome of Herpes zoster (shingles) during HIV infection is rather scarce in Sub Saharan African (SSA) countries like Cameroon. HIV seropositivity is reported to be 5.5% in the Cameroonian general adult population. We therefore decided to review the clinical course of Herpes zoster infection in the presence or absence of specific antiherpetic treatment, within the context of HIV infection in Cameroon.

Materials and Methods

This was a retrospective multi-centre study of 217 cases of shingles sampled from 8000 patients received in dermatology consultations in 4 University Teaching Hospitals in Yaounde and Douala between 1997 and 2002. HIV testing was done in 90 patients.

Results

HIV seropositivity was found in 85.55 % of cases. The positive predictive value of Herpes zoster for HIV infection was found to be 79.22%. Forty-two (42) % of the patients presented with a clinical course that led to long term complications: post-herpetic neuralgia in 57.14%, significantly more frequent in HIV positive patients (p = 0,034); impetiginisation of lesions in 17.58%; hypertrophic lesions in 6.6%; multi-dermatomal presentation in 3.68 % and recurrences in 5.53% of patients. Specific antiherpetic treatment was administered to 67.28 % of patients (106 patients treated with Acyclovir and 40 with Valacyclovir). This specific antiviral treatment significantly reduced the risk of developing post-herpetic neuralgia as only 13.14% of treated patients presented this complication compared to 42.5 % untreated patients (p < 0.0001). Conclusions

Post-herpetic neuralgia is the most common complication of Herpes zoster and more common in HIV patients in our study population. To our knowledge, this is the first report in Cameroon of a significant reduction of the risk of post-herpetic neuralgia in HIV-positive patients with shingles who receive specific antiherpetic treatment. However, the availability and financial accessibility to these drugs are still major challenges which need to be addressed in order to contribute to the global access to health for the peoples of SSA.

Key words: HIV, Herpes zoster/shingles, treatment accessibility, evolution, Sub Saharan Africa.

INTRODUCTION

L’évolution habituelle du zona est simple, sans séquelle notable. Cependant, avec l’avènement de VIH-SIDA, l’épidémiologie et la présentation clinique du zona sont modifiées. Le zona est considéré actuellement comme un signe d’orientation clinique sûr avec des valeurs prédictives positives qui varient de 80% à 100% (1, 2, 3, 4, 5). Par ailleurs, son évolution est plus sévère avec des complications fréquentes en particulier chez des malades immunodéprimés (6, 7).
Le traitement spécifique par les antiviraux au stade des lésions dermatologiques, a démontré son efficacité dans la prévention de la névralgie post zostérienne (8, 9). Cependant, cette prescription n’est pas de pratique courante aussi bien dans les pays avec un large éventail thérapeutique que ceux aux ressources limitées (9, 10). En réalité, peu d’informations sont disponibles sur les complications du zona et la prise en charge globale de cette maladie dans les pays d’Afrique sub saharienne.
Notre étude visait à identifier les différentes modalités évolutives du zona au cours de l’infection à VIH en présence ou non d’un traitement spécifique anti-herpétique et à explorer les pratiques thérapeutiques courantes appliquées dans notre milieu. Les aspects épidémiologiques et cliniques du zona au sein de cette population d’étude ont déjà été rapportés (5).

MATERIEL ET METHODE

Il s’agissait d’une étude essentiellement rétrospective et multicentrique concernant 4 hôpitaux universitaires de Yaoundé (Hôpital Central, CHU, Hôpital Général) et Douala (Hôpital Général). Les cas ont été colligés à travers les dossiers de consultation de dermatologie archivés et classés ‘zona’, pour la période de 5 ans allant d’août 1997 à août 2002 en ce qui concernait la phase rétrospective. De plus, le recrutement s’est fait à travers la consultation spécialisée de dermatologie du 15 août au 15 décembre 2002 pour la phase prospective. Les cas de zona reçus au sein de la formation sanitaire mais non enregistrés dans les archives de la consultation de dermatologie ont été exclus de l’étude. De même, ceux enregistrés et archivés en dermatologie mais pour lesquels le suivi sur 3 mois n’avait pas été effectué ni un minimum d’information collectée.
Pour chaque cas, l’examen du dossier permettait d’enregistrer les données socio-démographiques du patient, les signes et symptômes en rapport avec un zona actif ou survenu dans les 3 mois et le type de traitement reçu. Les données de l’examen ophtalmologique étaient consignées lorsqu’il avait été pratiqué. Les résultats du test de dépistage du VIH étaient enregistrés. La sérologie VIH était proposée au patient et son consentement éclairé était requis avant le prélèvement sanguin. Lorsqu’elle était positive, une numération lymphocytaire complétait le test VIH. Pour la phase rétrospective, le résultat de la sérologie VIH était recherché dans le dossier médical du patient.
Au cours de l’étude, l’atteinte multimétamérique; les névralgies post zostériennes; la surinfection (impétiginisation) des lésions; les cicatrices indélébiles qu’elles soient hypertrophiques ou d’une autre nature étaient considérées comme des modalités évolutives susceptibles de donner naissance à des complications à long terme. De même, la conjonctivite bactérienne, la kératite, les ulcérations cornéennes ou toute autre lésion constituant un risque pour la vue observée au cours de l’examen ophtalmologique.
Etait considérée comme névralgies post-zostériennes, les douleurs lancinantes à type de décharges électriques respectant les dermatomes atteints par le zona, accompagnant l’éruption et persistant au moins pendant un mois voire plusieurs années après la disparition des lésions dermatologiques. Ces douleurs pouvaient être reproduites par une simple palpation du dermatome concerné. L’examen neurologique recherchait de plus les signes de paralysie faciale ou d’autres déficits neurologiques.
Les données relatives à l’évolution ont été enregistrées pour chaque cas sur une durée de 2 à 12 semaines à partir du jour de la première consultation.

RESULTATS

Trois cent cas de zona ont été enregistrés sur 8000 consultations de dermatologie soit une fréquence globale de 3,75 %. Durant la période de l’étude, 217 cas de zona ont été retenus pour l’analyse dont 20 patients dans la phase prospective. Le plus jeune patient était âgé de 4 ans tandis que le plus âgé avait 78 ans. L’âge moyen était de 38,06  13.82 ans. Les tranches d’âge les plus touchées étaient celles comprises entre 25 et 39 ans. Il y avait 53 % de femmes pour 47 % d’hommes soit un sexe ratio de 1,13 F/H. La plupart des patients (76,04%) s’étaient présentés à la consultation avec des lésions actives (Figure 1).
Quatre vingt dix personnes ont été testées pour le VIH, 77 étaient séropositives soit une prévalence de 85,55 %. La valeur prédictive positive (VPP) du zona pour l’infection à VIH était de 79,22 % dans notre échantillon. 12/41 patients (29%) porteurs d’un zona ophtalmique étaient VIH positifs et 3 VIH négatifs. Pour les 26 autres, la sérologie était inconnue pour cause de non acceptation du test de dépistage. Sur les 77 patients séropositifs, seuls 20 avaient bénéficié d’un typage lymphocytaire et le taux de CD4 variait de 7/mm3 à 633/mm3 avec une moyenne de 207 ± 170,98.

Tableau : Comparaison de la localisation et présence des complications chez les patients VIH positifs et VIH négatifs (n=90).

Les valeurs de p sont calculées en 2-tailed Fischer Exact Test exceptes ceux en * qui sont en Yates-corrected.

Figure 1 : Présentation clinique

Figure 2 : Modalités évolutives (chiffres = nombre de cas)

Parmi les 217 cas de zona retenus, 42% présentaient des modalités évolutives susceptibles de donner naissance à des complications à long terme (Figure 2). Celles-ci étaient retrouvées dans les proportions suivantes : névralgies post zostériennes 57,14% ; impétiginisation des lésions 17,58% ; cicatrices hypertrophiques 6,6% ; caractère multi métamérique de l’atteinte 3,68 % (Figure 3) et récidives 5,53%. A la suite du zona ophtalmique, on observait les situations évolutives suivantes, conjonctivite 12,08% ; kératite 3,3% ; ulcérations cornéennes 3,3%. 126 cas sur 217 présentaient une évolution simple sans séquelle.

Figure 3 : Localisation des lésions de Zona

Les tranches d’âge les plus souvent touchées par la névralgie post zostérienne étaient celles des 35-45 ans et 70-74 ans.
Cent quarante six patients soit 67,28 % des cas ont bénéficié d’un traitement antiviral spécifique dont 106 patients traités à l’Acyclovir et 40 à la valacyclovir. Parmi ces patients traités par antiviraux, seuls 13,14% présentaient une névralgie post zostérienne contre 42,5 % parmi ceux n’ayant pas reçu de traitement spécifique (p < 0,0001). Le traitement associé était constitué essentiellement d'antalgiques (143/217 cas), d'anxiolytiques (33/217 cas), de nucléotidiques et complexes vitaminiques (38/217 cas) pour la prise en charge des névralgies post-zostériennes, d'antiseptiques et d'antibiotiques pour la surinfection cutanée (74/217 cas). DISCUSSION

La forte prévalence de l’infection à VIH parmi les personnes dépistées au cours de notre étude ainsi que la forte valeur prédictive du zona pour l’infection à VIH, permettaient de présager de la survenue d’événements susceptibles d’évoluer vers des complications à long terme, du fait de l’immunodépression liée. Ces évènements ont été retrouvés dans 42% des cas.
La surinfection des lésions était retrouvée dans 17,58% des cas. TYNDALL et al. ont observé que l’évolution du zona était nettement prolongée sur un terrain VIH positif et souvent associé à une surinfection bactérienne (6). De même, BONHOEFFER et al. ont noté que l’impétiginisation venait en tête des complications (64%) au cours de l’infection à VZV chez 335 enfants dont 13% seulement étaient immunodéprimés (11). Les complications dermatologiques étaient légèrement plus fréquentes chez les patients VIH positifs mais la différence n’était pas significative dans notre série (tableau).
Le caractère multimétamérique (3,68 %) et récidivant (5,53%) de l’éruption dans un contexte d’infection VIH présumait du niveau de l’immunodépression. La localisation multimétamérique et sacrée était retrouvée uniquement chez les patients VIH positifs, quand on considère la sous population des 90 patients ayant fait un test VIH mais cette différence n’était pas significative (tableau). Le taux de CD4 réalisé que chez un de deux patients avec une localisation sacrée à montrait une immunodépression sévère (7 CD4/mm3). En effet, plusieurs auteurs ont souligné que le caractère multi métamérique du zona évoquait une immunodépression grave (1, 6, 7, 8). Chez les 20 patients ayant réalisé la numération des CD4, le taux varié de 7/mm3 à 633/mm3 suggérant que le zona survenait aux stades d’immunodépression variable, de très légère ou absente à très sévère.

TYNDALL et al. ont décrit des lésions crâniennes uniquement chez les patients VIH-positif (6). BAYU et ALEMAYEHU, dans une étude prospective de 100 patients Ethiopiens porteurs d’un herpes zoster ophthalmicus, ont trouvé que 95% de ceux qui ont eu le dépistage pour le VIH étaient positifs (12). Dans notre série, 41 patients (18,89%) étaient porteurs du zona ophtalmique dont 12 VIH-positifs, 3 VIH-négatifs. Compte tenu du fait que le dépistage n’avait pas été systématique soit pour cause de refus du test ou par ignorance de ce signe d’appel par le praticien, nous ne pouvons tirer aucune conclusion. Néanmoins, il nous semble pertinent que le personnel de santé soit sensibilisé sur la valeur prédictive du zona par rapport à l’infection à VIH et plus particulièrement les formes à localisation crânienne. OWOEYE et ADEMOLA-POPOOLA ont décrit un taux de 50% de séropositivité pour le VIH chez 10 patients souffrant d’un zona ophtalmique (13). WILHELM et al. ont rapporté un taux de séroprévalence au VIH de 35,6% (154 patients) chez 433 patients ophtalmologiques dans une série de 2452 consultants d’une formation sanitaire dans la province de l’ouest du Cameroun (14). Parmi ces patients séropositifs, 14,9% présentait un zona ophtalmique.
La névralgie post-zostérienne (NPZ) représentait 57,14% des complications. Chez notre sous population des 90 patients ayant fait un test de VIH (tableau comparatif), cette complication était retrouvée uniquement chez les patients VIH positifs. Cette différence était statistiquement significative (p = 0,034). De plus, ce symptôme constituait 12,44 % des motifs de consultation en dermatologie dans le cadre de l’évolution du zona. Par ailleurs, cette entité était la complication la plus fréquente retrouvée chez tous nos patients. La prise en charge des douleurs associées au zona a consisté en une gamme très large d’antalgiques. L’accessibilité financière et géographique à ces médicaments était simple et ne constitue pas un obstacle dans notre contexte.
La prise en charge spécifique anti-herpétique quant à elle concernait 146 patients soit 67,28 % de nos patients. Une diminution très significative de la fréquence de la NPZ quelque soit le statut de la sérologie VIH, était observée dans ce groupe : 13,14% présentaient une NPZ contre 42,5 % parmi ceux n’ayant pas reçu de traitement spécifique (p < 0,0001). Dans un essai clinique prospectif de phase I/II effectuée sur une série de 15 malades VIH-négatif, QUAN et al. ont observé une réduction de la douleur post zostérienne après un traitement antiherpétique (15). Cette amélioration a été notée même dans certains cas où le traitement a été instauré 5 à 15 ans après le début de la symptomatologie névralgique (15). La pathogénèse de la NPZ reste débattue mais l'observation de ces auteurs (15), la détection de l'ADN et des protéines virales dans les cellules mononucléaires des malades atteints de la névralgie post zostérienne, les données histologiques et nos résultats sont des arguments en faveur de l'hypothèse selon laquelle une ganglionite virale à bas bruit, contribuerait à la pathogénèse de la NPZ (15). Le traitement antiherpétique pourrait donc être proposé a tous les patients présentant une NPZ, quelque soit la durée des symptômes en attendant les essais cliniques randomisés. Cependant, le recours aux protocoles de traitement préconisés dans la littérature reste limité. Il s'explique dans notre environnement par l'absence d'information, le coût prohibitif et l'inaccessibilité des antiviraux en particulier l'acyclovir et la valacyclovir. En effet, le traitement du zona par ces molécules qui sont actuellement disponible sous forme de spécialité uniquement revient à environ 100 dollars américains alors que le revenu mensuel du camerounais moyen varie entre 120 et 140 US$. La faible prescription des anti-herpétiques n'est pas caractéristique des pays aux ressources limitées. En effet le même phénomène a été observé en Italie (9) et en Allemagne (10), où malgré la disponibilité de l'information et l'existence de la sécurité sociale, les médecins n'y font pas recours. Pourtant, il est actuellement démontré que les antiviraux anti-herpétiques utilisés précocement au cours de la maladie permettent de contrôler la survenue de signes et symptômes aigus (8, 9, 16). Nous n'avons pas noté des complications neurologiques autres que la névralgie post zostérienne telles que les méningites, les méningo-encéphalites et les myélites. Le caractère principalement rétrospectif de notre étude et le recrutement à partir des services de dermatologie ne nous ont pas permis d'apprécier ces aspects avec acuité. BONHOEFFER et al ont rapporté la rareté des complications neurologiques dans leur série (11). Celles-ci ont nécessité l'admission aux soins intensifs de 11 enfants (11%) dont l'évolution a été fatale chez trois. Nous estimons que, pour une meilleure prise en charge, ces malades nécessitent un suivi conjoint de dermatologie et de neurologie. CONCLUSION

La névralgie post zostérienne est la complication la plus fréquente rencontrée au cours de l’évolution du zona, plus fréquente chez des patients VIH-positifs dans notre environnement. A notre connaissance, cette étude est la première au Cameroun, faisant état d’une réduction significative du risque de survenue de cette complication après prise d’un traitement spécifique anti-herpétique. Cependant, il n’en demeure pas moins que la disponibilité des ces molécules et leur accessibilité financière constituent des défis à relever en vue d’un accès équitable aux soins pour les populations d’Afrique sub saharienne.