RESUME

Les polyneuropathies (PN) figurent parmi les complications neurologiques les plus fréquentes au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Elles peuvent être en rapport avec le VIH lui-même en raison de son neurotropisme propre ou être la conséquence de la neurotoxicité des antirétroviraux (ARV).

Objectifs

Décrire les caractéristiques cliniques et évolutives des PN chez les patients infectés par le VIH en fonction de l’administration ou non des ARV dans une cohorte de patients infectés par le VIH et suivis au CHU de Bobo-Dioulasso.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude prospective de patients infectés par le VIH dont certains étaient traités par ARV, suivis pendant 12 mois en consultation externe de neurologie et ayant présenté une PN. En l’absence d’électromyographie, le diagnostic de la neuropathie était exclusivement clinique sur la base de la présence d’un syndrome neurogène périphérique sensitivomoteur des membres inférieurs, avec diminution voire l’abolition des réflexes ostéotendineux et altération de la pallesthésie des membres inférieurs.

Résultats

Parmi les 537 patients infectés par le VIH, 239 étaient traités par les ARV. Les femmes représentaient 70,2% de l’échantillon. L’âge moyen était de 40,2 ans (extrêmes: 20 à 69 ans) et la tranche d’âge de 30 à 49 ans constituait 65,9% de l’effectif. 95,7% étaient infectés par le VIH1. Le nombre moyen de CD4 était de 227,6/μl et 62,2% avaient un nombre de CD4 inférieur à 200/μl. La prévalence des PN chez les patients traités par les ARV était plus importante que celle des PN de l’ensemble de l’échantillon (12,1% versus 8,4%). Chez les patients traités par les ARV, les PN survenaient dans un délai moyen de 4 mois après l’institution du traitement. Les PN sensitives représentaient 87,2% de l’échantillon.

Conclusion

Déjà fréquentes au cours de l’infection par le VIH, les PN risquent de voir leur prévalence s’accroître avec l’utilisation plus fréquente des ARV devenus maintenant plus accessibles au Burkina Faso.

SUMMARY

HIV-associated polyneuropathies in the era of highly active antiretroviral therapy in Bobo-Dioulasso Hospital (Burkina Faso).

Background

Peripheral neuropathies represent the most common neurological manifestation in patients with HIV infection. Introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) had a significant impact on the epidemiology of HIV-associated polyneuropathies in developed countries.
Objectives: We carried out this study to examine distal sensorimotor polyneuropathy (DSP) in HIV-infected patients, to determine whether clinical manifestations are affected by HAART in a cohort of HIV-infected patients in Bobo-Dioulasso Hospital (Burkina Faso).

Methods

HIV-infected patients were followed up over a 12-month period. DSP was clinically diagnosed based on amyotrophy and weakness, abnormalities of ankle reflexes or vibratory perception and if patients described pain, paresthesia or numbness in the limbs. Electromyography was not performed in this study.

Results

Of 537 HIV-infected patients, 239 were treated by HAART. Among them, 94 patients (66 females and 28 males) with 40.2 of mean age were screened for DSP. Patients between 30-49 years represented 65.9% of the sample. 95.7% of 94 patients were HIV1-infected and 85.1% were treated by HAART while 14.9% were not. Prevalence of DSP among patients with HAART was higher 12.1% versus 8.4% among the whole sample. Among the whole sample, average CD4 cell count was 227.6/μl. 62.2% of the patients had less than 200 cell counts at the time of diagnosis. Among patients with HAART, DSP occurred within 4 months after exposure to the antiretroviral agent. Sensitive polyneuropathies represented 87.2% of the sample. The occurrence of polyneuropathy was more correlated with decreased CD4 cells counts and neurotoxic antiretroviral therapy.

Conclusion

Introduction of HAART has modified the course and the prognosis of HIV infection. The incidence of toxic polyneuropathies is increasing with longer patient life expectancy and represents a major factor in treatment limitation in HIV-infected patients even in poor resources settings.

INTRODUCTION

Les polyneuropathies (PN) figurent parmi les complications neurologiques les plus fréquentes au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (10, 19). Elles peuvent survenir à tous les stades de l’immunodépression (13, 14, 21) mais le plus souvent lors des stades avancés. Elles peuvent être en rapport avec le VIH lui-même en raison de son neurotropisme propre (1) ou être la conséquence de la neurotoxicité des antirétroviraux (ARV) (23, 15, 16). En effet, certains ARV sont réputés neurotoxiques (1, 3, 4, 9, 12, 15). Les PN distales et symétriques sont les plus fréquentes au cours de l’infection par le VIH (6, 10, 13).

Si les PN sont le plus souvent asymptomatiques chez 10 à 15% des patients infectés par le VIH1, les manifestations cliniques des PN sont présentes chez tous les patients au stade tardif de l’infection par le VIH (21). L’examen clinique seul pouvant sous-estimer la fréquence des PN, des outils ont été développés pour améliorer le diagnostic clinique de la PN chez le patient infecté par le VIH (2, 20).

L’introduction récente des ARV dans l’arsenal thérapeutique au Burkina Faso pourrait contribuer à la modification de la fréquence des PN chez les patients infectés par le VIH. Cette étude été conduite dans le but d’évaluer la fréquence des polyneuropathies chez les patients infectés par le VIH suivis au CHU de Bobo-Dioulasso, au Burkina Faso.

PATIENTS ET METHODES

L’étude s’est déroulée du 1er Mars au 31 Décembre 2005 en consultations externes de neurologie du CHU Souro Sanou de Bobo-Dioulasso. Les patients étaient recrutés au fur et à mesure. Il s’agissait de patients des deux sexes, infectés par le VIH et consultant pour une symptomatologie fonctionnelle évocatrice d’une PN. Parmi eux, certains étaient sous traitement antirétroviral. Les paramètres explorés ont été l’âge, le sexe, le type de PN, la glycémie, le sérotype de VIH, la numération des lymphocytes CD4, le taux d’hémoglobine. Chez les patients sous traitement par les ARV, étaient pris en compte, le type de traitement ARV, le délai entre l’administration des ARV et le début des signes de la PN.

Le diagnostic de la PN était exclusivement clinique sur la base d’un déficit sensitif et/ou moteur distal, la diminution voire l’abolition des réflexes ostéotendineux, de l’altération de la pallesthésie des membres inférieurs et lorsque les patients se plaignaient en plus de douleurs, de paresthésies ou d’engourdissement de topographie distale aux membres inférieurs. Faute d’électromyographie dans notre structure, cet examen n’avait pas été pratiqué dans la présente étude.

RESULTATS

Pendant la période de l’étude, 537 patients infectés par le VIH ont été reçus à la consultation de la permanence médicosociale du Service de Médecine Interne. Sur l’ensemble, 94 patients ont présenté une PN dont 80 parmi les 239 patients traités par les ARV, et 14 parmi les 298 sans ARV. L’âge moyen des 94 patients était de 40,2 ans (extrêmes de 20 à 69 ans). Les femmes représentaient 70,2% de l’échantillon. La figure 1 décrit la répartition de l’échantillon selon l’âge et le sexe et indique que la tranche d’âge de 30 à 49 ans est la plus représentée avec 65,9% de l’échantillon.

La prévalence globale des PN dans cette étude était de 17,5%. Les patients infectés par le VIH1 représentaient 95,7% de l’échantillon. Aucune hyperglycémie n’avait été retrouvée. Le nombre moyen de CD4 était de 227,6/μl. 62,2% des patients avaient moins de 200 CD4/μl. Une anémie avait été retrouvée chez 24 patients parmi lesquels 17 étaient traités par le ARV. La protidémie moyenne était de 79,4g/l parmi 44 patients dont 36 étaient traités par ARV.
Selon la disponibilité des médicaments, le traitement comprenait une association de lamivudine + stavudine (68 fois) combinée avec la névirapine (46 cas), l’efavirenz (19 cas), l’indinavir (2 patients) et un patient, l’indinavir et le ritonavir. La combinaison zidovudine + lamivudine avait été prescrite à 12 patients associées à l’efavirenz (7 fois), à la névirapine (3 patients) et à l’indinavir (2 cas).

Parmi les 80 patients traités par les ARV et présentant une PN, le délai entre l’institution des ARV et l’apparition de la PN variait entre 15 jours et 20 mois (délai moyen de 4 mois), avec respectivement 70% et 22,5% des patients ayant manifesté les signes de la PN moins de 6 mois et entre 6 et 12 mois après le début du traitement. Le tableau II décrit les caractéristiques des PN selon l’administration ou non des ARV. Ainsi, les PN sensitives sont plus fréquentes et le nombre moyen de CD4 au moment du diagnostic de la PN est relativement plus important chez les patients non traités par les ARV.

DISCUSSION

L’introduction des ARV dans l’arsenal thérapeutique et leur mise à disposition à des tarifs réduits chez les patients infectés par le VIH sont relativement récentes au Burkina Faso. Avant l’ère des ARV à Bobo-Dioulasso, les neuropathies périphériques constituaient environ 37% des manifestations neurologiques au cours de l’infection par le VIH (7) et survenaient à divers stades de l’immunodépression (8). Avec l’augmentation de l’espérance de vie des patients traités par les ARV, l’évolution de la prévalence des polyneuropathies chez les patients infectés par le VIH connaît une tendance controversée (17, 4).
Pendant la durée de l’étude, la prévalence globale des PN était de 17,5% pour l’ensemble des 537 patients suivis à la permanence médicosociale. Cette prévalence est probablement sous-estimée car les manifestations infracliniques peuvent être retrouvées chez 71% des patients infectés par le VIH (5). Dans une série au Kenya, tous les patients au stade de SIDA avaient des signes électrophysiologiques de PN (6), avec le plus souvent une atteinte axonale (5). L’absence d’électromyographie dans la présente étude pourrait avoir occulté des cas de PN, réduisant ainsi la prévalence constatée au cours de notre étude. Toutefois, cette prévalence était plus importante chez les patients traités par les ARV (64,4%) que chez ceux infectés par le VIH et ne bénéficiant pas de traitement par les ARV.
En général, les patients avec une immunodépression modérée à sévère développent une PSD (17, 23). Dans notre étude, les PN étaient survenues dans un délai moyen de 3,5 mois chez les patients traités par les ARV. Ce délai était d’autant plus court que le patient était à un stade d’immunodépression avancée.

Il est parfois difficile de distinguer ces PN iatrogènes de celles liées au VIH (10, 11). Si le mode d’installation rapide et le taux élevé des lymphocytes CD4 orientent vers une cause iatrogène, c’est l’arrêt de la molécule incriminée entraînant une amélioration en deux mois qui fait attribuer à la PN une cause plus probablement iatrogène (11). Il est maintenant connu que certaines associations majorent le risque de survenue de PN chez les patients infectés par le VIH (9). Du reste, il est possible que les PSD coexistent avec des PN de tout autre mécanisme chez le même patient (21). En effet, la biopsie cutanée mettant en évidence une réduction de la densité des fibres nerveuses qui sont fragmentées pourrait conforter le diagnostic clinique.

Le retard à l’institution du traitement ARV pourrait sélectionner les patients susceptibles de développer une PN, d’autant que l’institution précoce des ARV est corrélée avec un risque plus faible de développer une PN (4). Si dans certaines études (16, 19, 22), l’âge est corrélé à la survenue des PN, dans le présent travail, les patients étant majoritairement âgés de moins de 50 ans, cette relation n’a pas établie.

Un nombre de CD4 < 100/μl, des antécédents de PN, l'utilisation de substances neurotoxiques et les déficiences nutritionnelles contribuent à majorer le risque de développer une PN au cours du traitement par les analogues nucléosidiques (12). Par rapport aux protocoles contenant l'efavirenz ou le ritonavir, les protocoles contenant de fortes doses de stavudine sont volontiers plus souvent associés à la PN, surtout au cours de la première année de traitement. Ainsi, si la PN ne survient pas au cours de la première année de traitement avec ces traitements, elle ne risque plus de se produire (4). La survenue des PN dans 70% au cours des 6 premiers mois du traitement dans notre étude pourrait s'expliquer par l'utilisation possible d'autres thérapies neurotoxiques (plantes médicinales traditionnelles) ou par l'association à l'anémie qui est fréquente dans notre série. CONCLUSION

La distinction entre les PN iatrogènes et celles induites par le VIH est difficile. L’introduction des ARV dans l’arsenal thérapeutique des patients infectés par le VIH contribue à accroître de façon significative la prévalence des polyneuropathies sensitives dans cette population. Les effets secondaires des antirétroviraux sur le système nerveux périphérique devraient être mieux connus des prescripteurs.

Figure 1: Répartition des polyneuropathies selon l’âge et le sexe.

Tableau II: Caractéristiques comparées des polyneuropathies selon l’administration des ARV.