RESUME

Nous rapportons le premier cas de sarcoglycanopathie diagnostiqué en Côte d’Ivoire chez un enfant de 8 ans, tunisien, né de parents consanguins. Le tableau clinique réalisait une myopathie de « Duchenne like »Les taux des CPK atteignaient 150 fois la normale. L’EMG a confirmé le syndrome myogène. La biopsie musculaire avec études immunohistochimiques et l’analyse en western blot, réalisées en Europe, ont mis en évidence le déficit en sarcoglycane caractérisé par un immunomarquage totalement négatif pour l’alpha sarcoglycane et un immunomarquage présent mais anormal pour la bêta et la gamma-sarcoglycane. Compte tenu de l’origine tunisienne du patient les recherches génétiques ont été orientées en premier lieu vers la sarcoglycanopathie gamma.
Les complications cardiaques qui dominent classiquement le pronostic des sarcoglycanopathies n’existaient pas chez notre patient qui n’avait que des complications orthopédiques. La corticothérapie a entraîné une stabilisation de l’évolution de la maladie.
Cette observation nous a permis de relever les problèmes de la prise en charge de cette pathologie dans notre contexte de travail où le diagnostic de certitude qui nécessite des techniques spécialisées est impossible.

Mots-clés : Afrique, enfant, myopathie, sarcoglycanopathie

SUMMARY

The authors report the first case of sarcoglycanopathy observed in Côte d’Ivoire. It concern a 8 years old Tunisian child born from consanguineous parents which were germen cousins . The clinical feature was a Duchenne like »myopathy. The CPK rate was very high ( 150x N ) EMG confirmed myopathic syndrome. The muscular biopsy with immunohistochimical studies and the western bloc analyse, were done in Europe. There obvioused the defect of the sarcoglycanes protein with a negative immune marquage for the alpha sarcoglycane and an abnormal immune marquage for the beta and the gamma-sarcoglycanes. Because of the tunisian origin of the child the genetic researches were in first focused on the gamma sarcoglycanopathy.
Cardiac complications, which classically dominate the prognostic of the sarcoglycanopathies, were absent in our case. The corticotherapy has stabilized the course of the disease
This case report relieves the difficulties of the care of the muscular progressive dystrophies in our working area where the certification of the diagnosis is not possible due to the lack of the means of the diagnosis, which are specialized, expensive and so inexistent in most of African countries

Keyswords: Africa, child, myopathy, sarcoglycanopathy

INTRODUCTION

Les progrès de la neurogénétique ont complètement révolutionné la classification des dystrophies musculaires progressives (DMP) en permettent d’individualiser plusieurs types de myopathies en rapport avec une altération des gènes codant pour les différentes protéines de la fibre musculaire. Ainsi les sarcoglycanopathies regroupent l’ensemble des DMP touchant les quatre gènes codant pour les différents types de sarcoglycanes : alpha, bêta, delta et gamma.(1)Plusieurs termes comme LGMD (limb girdle myopathy dystrophy ) 2C, 2D, 2 E et 2F ou SGC (sarcoglycanopathies)A, B,C ou D sont utilisés pour les désigner.

Elles présentent une grande similitude clinique, et seule l’approche mixte combinant l’immunocytochimie et une analyse mutationnelle permet de les distinguer, d’où l’importance de la biopsie musculaire pour l’analyse des protéines musculaires à l’aide d’anticorps spécifiques.
En rapportant ce cas de myopathie magrébine due à une sarcoglycanopathie notre objectif était de mettre en exergue les difficultés du diagnostic et de la prise en charge de cette pathologie, dans notre contexte de travail en Afrique.

OBSERVATION

A B est un garçon tunisien, né le 22 août 1992, lycéen vivant en Côte d’Ivoire, âgé de 8 ans lorsqu’il est reçu en consultation de neurologie dans une clinique privée d’Abidjan en Janvier 2001. C’est le 2è enfant d’une famille de trois enfants. Ses parents sont consanguins, cousins germains eux même nés de parents consanguins. Il n’y a ni antécédent personnel pathologique, ni antécédent familial de myopathie. La marche a été acquise à l’âge de 13 mois. Dès les premiers pas il a présenté des difficultés motrices notamment lors de la station debout, de la montée des escaliers avec des chutes fréquentes. Il n’a jamais pu courir, n’était pas capable de se doucher car il ne pouvait pas lever le pommeau de douche au- dessus de sa tête. Il présentait une lenteur dans les gestes de la vie
quotidienne.

L’examen clinique a objectivé un syndrome myogène des ceintures. La marche était très peu
dandinante, difficile sur les talons, instable mais possible sur les orteils. A la station debout on notait une instabilité en appui monopodal et une impossibilité de sauter à cloche pied. Le déficit moteur proximal touchait le tronc, la ceinture scapulaire et la ceinture pelvienne. Il y avait un signe de Gowers. L’amyotrophie des cuisses et des épaules était nette.Les réflexes idiomusculaires étaient abolis. Les réflexes ostéotendineux étaient normaux. Il n’y avait pas de troubles sensitifs. Le développement intellectuel était normal et les résultats scolaires étaient excellents. Le déficit musculaire s’accompagnait de déformations marquées du squelette : attitude en hyperlordose du rachis et bascule antérieure du bassin. On notait une rétraction tendineuse tricipitale et achilléenne avec une flexion dorsale à 90°. Il n’y avait pas de pseudohypertrophie des mollets. L’examen des appareils cardiovasculaire et respiratoire était normal.
L’hémogramme était normal. La VS était normale. L’EMG confirmait le syndrome myogène des 4 membres respectant la face. Le dosage des enzymes musculaires montrait des chiffres de CPK très élevés à 6800UI/l.(N=270UI/ L)
Le patient est évacué en France, au CHU à Tours, dans le service spécialisé des consultations pluridisciplinaires neuromusculaires où il bénéficiera d’une série d’investigations complémentaires plus poussées non disponibles à Abidjan. La biopsie musculaire du quadriceps (Service d’anatomie pathologique – Hôpital Bretonneau) ayant confirmé la dystrophie musculaire, l’hypothèse d’une dystrophinopathie ou d’une sarcoglycanopathie est évoquée en raison de l’origine tunisienne des parents. Les immunomarquages sur des coupes de muscle congelé avec un témoin positif ont révélé après un contrôle à 2 reprises un immunomarquage totalement négatif pour l’alpha sarcoglycane, tandis qu’il existait un marquage anormal, mais présent, des myocytes pour la bêta et la gamma-sarcoglycanes. L’analyse en Western blot des protéines du complexe de la dystrophine (Laboratoire de Biochimie et Génétique Moléculaire- Hôpital Cochin )était également en faveur du diagnostic de sarcoglycanopathie.
L’aspect d’ensemble de cette dystrophie musculaire et son profil immunohistochimique étaient donc très en faveur d’une sarcoglycanopathie, en particulier d’un déficit en alpha-sarcoglycane ou adhalinopathie. Mais à ce stade, il n’était pas possible de savoir si l’anomalie primaire concernait l’alpha sarcoglycane ou la gamma-sarcoglycane, car l’anomalie d’une des deux sarcoglycanes retentit très souvent sur l’autre, ce qui explique qu’elles peuvent paraître simultanément diminuées lors de l’étude de la biopsie musculaire. L’étude génétique moléculaire effectuée dans le cadre de l’étiquetage de la myopathie, a permis de confirmer l’origine génétique de la myopathie. L’ECG et l’échographie cardiaque réalisés dans le cadre du bilan évolutif à la recherche des complications cardiaques étaient normaux.

Le traitement a comporté pendant 2 ans une physiothérapie douce secondairement associée à une corticothérapie par voie orale instituée à la dose de 30 mg/j pendant 10 jours avec des interruptions de 10 jours.
L’évolution clinique a été marquée avant l’instauration de la corticothérapie par une aggravation très lente avec une progression distale du déficit moteur,une démarche de plus en plus dandinante, une rétraction tendineuse rotulienne, une abolition des réflexes ostéotendineux, et une lordose plus accentuée. Six mois après l’introduction de la corticothérapie une stabilisation clinique a été constatée avec l’amélioration du déficit moteur distal et la disparition des rétractions tendineuses. Les contrôles de l’ECG et de l’échographie cardiaque restaient normaux après 2 ans dévolution.

COMMENTAIRES

Nous rapportons le premier cas de sarcoglycanopathie diagnostiqué en Côte d’Ivoire où la rareté de l’affection peut s’expliquer par les faibles possibilités d’investigation des maladies neuromusculaires, qui restent limitées aux dosages enzymatiques et à l’ENMG. Or l’ENMG n’est disponible que dans très peu d’hôpitaux publics. Les techniques spécialisées de génétique moléculaire et d’immunomarquage qui permettent de faire le diagnostic des sarcoglycanopathies ne sont pas disponibles. Par ailleurs, le tableau clinique de type Duchenne like réalisé par les sarcoglycanopathies peut égarer le diagnostic et faire retenir celui de Myopathie de Duchenne considérée comme la plus fréquente des myopathies de l’enfant (1) Enfin la pratique peu répandue des mariages consanguins en Côte d’Ivoire où elle ne concerne que quelques groupes ethniques à la différence des pays maghrébins pourrait également expliquer la relative rareté de ces affections dans ce pays.

La fréquence réelle des myopathies est méconnue mais les sarcoglycanopathies représentent 20% des cas de myopathie (13, 18) Ce sont les plus fréquentes des myopathies des ceintures après les calpaïnopathies qui représentent environ 50% de l’ensemble des LGMD (17)Parmi les sarcoglycanopathies, les alpha-SGP sont les plus fréquentes (11,16) Les ,γ et -sarcoglycanopathies s’observent chez l’enfant mais les α-sarcoglycanopathies peuvent s’observer à tout âge (12) .

La classique appartenance à un groupe particulièrement exposé est typiquement illustrée par notre observation qui concerne un enfant maghrébin tunisien, né de parents consanguins, cousins germains, eux-mêmes issus d’une famille endogamique.En effet malgré leur caractère ubiquitaire la plupart des sarcoglycanopathies surviennent dans un groupe de population caractérisée par une forte endogamie. C’est le cas des tunisiens du Maghreb, des communautés de blancs de l’île de la Réunion, des Amishs de l’Indiana ou des Mémonites américains (1) Ainsi la sarcoglycanopathie gamma (LGMD 2C) concerne plus particulièrement deux groupes ethniques : les populations à forte endogamie du pourtour méditerranéen et les Tziganes vivant en Europe. Dans certaines contrées, comme le Maroc ou l’Algérie, elles peuvent même représenter jusqu’à la moitié des cas de dystrophie musculaire autosomique récessive (1) C’est pourquoi devant l’origine tunisienne de notre patient, les recherches génétiques ont été en premier lieu orientées vers une sarcoglycanopathie gamma.
La population à risque de la sarcoglycanopathie bêta (LGMD 2 E) est la communauté d’Amishs de l’Indiana et de Pennsylvanie. Quant à la sarcoglycanopathie delta (LGMD2F) elle concerne à ce jour moins d’une dizaine de familles brésiliennes. Seule la sarcoglycanopathie alpha (LGMD 2D) a une distribution géographique universelle (1)
Le tableau clinique de notre patient réalisait une myopathie des ceintures non spécifique qui a posé des problèmes de diagnostic différentiel difficiles à résoudre sur la base des seuls arguments cliniques. (8,15,17) Il s’agissait d’abord de reconnaître la sarcoglycanopathie devant un phénotype clinique de myopathie des ceintures de type Duchenne ou Becker like semblable à celui des dystrophinopathies (8,17) puis de préciser le type de sarcoglycanopathie. Au sein même des sarcoglycanopathies, il existe des similitudes cliniques difficiles à distinguer et les particularités propres à chacune des sarcoglycanopathies peuvent contribuer au diagnostic (1)
La liste des explorations des sarcoglycanopathies étant longue et sophistiquée, il est nécessaire de recourir à une stratégie raisonnée, de la biopsie musculaire à la découverte de la mutation causale. Il n’y a pas de schéma formellement déterminé et c’est toujours une anamnèse et un examen clinique soigneux qui dicteront le choix de ces examens (9,15) Mais la biopsie musculaire doit précéder chaque fois que possible l’analyse génotypique (4,17) Les examens génétiques restent actuellement le seul moyen de confirmer l’affection avec certitude et permettent d’individualiser les particularités paracliniques propres à chacune des sarcoglycanopathies. (4,11).

Les seules complications observées chez notre patient étaient orthopédiques à type de scoliose, d’hyperlordose et de rétractions tendineuses. Elles aboutissent classiquement à terme à la perte de la marche à un âge relativement jeune (1, 6,10, 17).

A ce stade de l’évolution le pronostic vital de notre patient était préservé en l’absence des complications cardiorespiratoires qui font toute la gravité de la myopathie dont elles déterminent le pronostic vital. Les troubles du rythme et de la conduction, ou la cardiomyopathie dilatée ou non peuvent être à l’origine du décès des patients à un âge relativement jeune (1,5, 7, 14) Il est difficile de prédire avec certitude l’absence de complications cardiaques. Mais les complications cardiaques sont observées surtout chez les patients atteints d’un déficit en α SG, en γ SG mais aussi en  SG (5) alors que les complications respiratoires à type de syndrome restrictif, d’apnée du sommeil, d’insuffisance respiratoire et d’infections pulmonaires surviennent surtout dans les α et γ sarcoglycanopathies (1).

L’évolution est habituellement lente et surtout très variable. Plusieurs études insistent sur la grande variabilité intra et interfamiliale (1,2,3,10) Mais la plupart des patients ayant une mutation des gènes du  et γ sarcoglycane présentent des tableaux cliniques sévères (2,5,17) Néanmoins des variantes moins sévères, paucisymptomatiques ont été décrites au Brésil (1)
Notre patient a d’abord bénéficié uniquement d’une kinésithérapie régulière. Elle permet souvent de retarder la perte de la marche. La corticothérapie a entraîné la stabilisation de la maladie en retardant l’évolution clinique et en corrigeant les faiblesses musculaires (1, 3,7) Devant le vide thérapeutique, son usage est préconisé même s’il ne s’agit pas d’un traitement codifié(1).

CONCLUSION

Cette observation montre qu’en Côte d’Ivoire, l’investigation paraclinique des myopathies est limitée aux examens de routine ce qui pourrait expliquer la relative méconnaissance et la sous estimation probable de cette pathologie dans ce pays.