RESUME

Nous rapportons un cas de POEMS syndrome révélé par une neuropathie périphérique, chez une femme de 51 ans, Française, vivant en Côte D’ivoire. Cette observation est un cas typique de POEMS qui réunit tous les critères cliniques et paracliniques ainsi que les caractéristiques thérapeutiques et évolutives classiquement décrits dans la littérature : la polyradiculoneuropathie, l’organomégalie, l’endocrinopathie, la protéine monoclonale et les signes cutanés. L’évolution a été marquée par une amélioration initiale transitoire sous corticothérapie puis par l’aggravation sous forme de rechutes avec une hypertension artérielle pulmonaire et un œdème papillaire Une chimiothérapique par Melphalan* suivie d’une autogreffe des cellules souches a été réalisée après l’échec de la corticothérapie.
Cette observation confirme la gravité du POEMS et pose le problème des possibilités thérapeutiques de ce syndrome en Afrique.

ABSTRACT

We report a case of POEMS syndrome revealed by a peripheral neuropathy that occurred in a 51 years old French woman living in Côte D’Ivoire. This typical POEMS included all clinical criteria and therapeutic and evolutive features described in the literature : polyradiculoneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein and skin changes. After a transient amelioration due to the corticoids, a relapse occured with an optic papilla oedema and and a pulmonary hypertension. Chemotherapy was followed by autollogous haematopoietic cell transplantation . This observation confirms the seriousness of the POEMS syndrome and the difficulties to treat it in african countries.

Mots clés : Afrique, Neuropathie périphérique, POEMS syndrome, Africa, POEMS syndrome, polyneuropathy

INTRODUCTION

Appelé encore maladie de Crow Fukase le syndrome de POEMS associe Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine M et Signes cutanés (Skin) La frontière entre les neuropathies associées au plasmocytome solitaire et le syndrome de POEMS n’est pas clairement établie mais il existe vraisemblablement un continuum entre ces deux entités.(1)
Nous rapportons un cas de POEMS découvert à l’occasion d’une neuropathie périphérique.

OBSERVATION

G. A. , est une française de 51 ans, infirmière vivant en Côte-d’Ivoire depuis 15ans, mariée à un ivoirien et mère de 3 enfants en bonne santé apparente. Elle a été reçue pour la première fois le 29/12 /1997 en consultation de neurologie pour des paresthésies plantaires évoluant depuis 1 mois.
Dans ses antécédents, on relève une hypercholestérolémie familiale, une sclérose en plaque (SEP) chez sa sœur aînée et une maladie de Strumpell-Lorrain chez son jeune frère.

L’examen clinique a objectivé un syndrome neurogène périphérique du genre polyneuropathie sensitivomotrice. L’EMG a montré un ralentissement marqué et symétrique des vitesses de conduction motrice au niveau des nerfs SPE (V=35M/S à droite ; V= 36,2 M/S à gauche ; N >45) Le doppler artério-veineux des membres inférieurs a montré une artérite distale bilatérale débutante associée à une insuffisance veineuse fonctionnelle bilatérale sévère. Le bilan sanguin a mis en évidence une légère hypercholestérolémie à 2,47g/l (N : 1,6- 2,40g/l).L’urée, la glycémie, la créatininémie, l’hémogramme, la VS et l’électrophorèse des protéines sanguines étaient normaux.

Après un traitement bien suivi pendant 3 mois associant une polyvitaminothérapie B et des tricycliques à visée antalgique (clomipramine )à la dose de 60mg/jour en 3 prises, on a noté une aggravation marquée par l’apparition d’un œdème distal bilatéral des membres inférieurs, une démarche ataxique et un déficit moteur distal. Il était devenu indispensable de compléter le bilan étiologique par d’autres explorations non disponibles à Abidjan. La patiente a été adressée au CHU de la Salpêtrièrie à Paris – France où l’évolution a été suivie par une série d’hospitalisations dans les services de neurologie et de médecine interne de juin 1998 à juillet 2003.

Dès la première hospitalisation le diagnostic de POEMS Syndrome avait été évoqué devant l’association :
– Neuropathie périphérique démyélinisante confirmée par un 2è EMG en faveur d’une polyradiculonévrite sub-aiguë chronique avec participation axonale aux membres inférieurs.
– Organomégalie associant hépatomégalie et splénomégalie confirmée par l’échographie abdominale
– Endocrinopathie : hypothyroïdie avec un taux de TSH très élevé = 11,7 mU/l (N <3,5mU/l ) - Lésions cutanées : efflorescence de 10 à 20 taches rubis sur le thorax, l'abdomen et le dos. Les examens paracliniques ont confirmé ce diagnostic en mettent en évidence une Ig A monoclonale de type lamba au sein d'une hypogammaglobulinémie globale à 4,8g/l (N : 7-15 g/l) à l'électrophorèse et à l'immuno- électrophorèse des protéines du sang, des lésions osseuses ostéocondensantes arrondies à l'emporte pièce compatibles avec des plasmocytomes, localisées au niveau du rachis en T6, T11, L2 et au niveau du bassin à la radiographie du squelette et à l'IRM du rachis. Dans le LCR il y avait une hyperprotéinorachie à 1,08g/l (N: 0,28-0,52g/l), une cytorachie à 1élément (N< 5) La protéinurie était < 0,07g/l (N <30mg/24h )Les dosages de la T3 et la T4, de la vitamine B12 et des folates étaient normaux. Le fond d'œil et l'ECG étaient normaux. La sérologie de l'hépatite B et C et la sérologie des HIV1 et2 étaient négatives. Les anticorps anti HU,YO,Ri et anti noyaux étaient absents. Le facteur antinucléaire était négatif. Le complément était normal. La patiente a été traitée par une corticothérapie à la dose de 80mg/j pendant1 mois associée à une kinésithérapie motrice consistant en une mobilisation active et passive des membres inférieurs déficitaires, un travail de l'équilibre et de la marche à raison de 3 séances /semaine pendant 1mois. On a noté une amélioration clinique au début du traitement (de 1998 à 2002) marquée par la régression des paresthésies plantaires en intensité et en terme de territoire confirmée par l'EMG qui objectivait des amplitudes motrices majorées aux 4 membres, des tracés de détection riches en potentiels de re innervation, la normalisation des VCM aux membres supérieurs, l'amélioration des VCM aux membres inférieurs. La radiographie du squelette et l'IRM thoracique montraient une stabilité des lésions. A l'immunoélectrophorèse des protéines on notait une disparition du pic monoclonal même en immuno-fixation du sérum. Une diminution très progressive de la corticothérapie à la dose de 1mg/mois jusqu'à 13 mg/ mois avait été amorcée lorsque après cette amélioration transitoire, l'évolution ultérieure s'est à faite partir d'avril 2002, vers une aggravation secondaire progressive des troubles de la marche (utilisation d'une canne et accentuation de l'ataxie) et vers l'extension des lésions cutanées. Des oedèmes des membres inférieurs résistants au Lasilix *et une toux sèche persistante avec une dyspnée d'effort sont apparues. La radiographie du squelette mettait en évidence une légère augmentation de la taille des lésions ostéocondensantes avec un gain d'environ 0,5cm. L'échodoppler cardiaque objectivait une cardiomyopathie non obstructive avec un diamètre télé diastolique du ventricule gauche égal à 56mm en février 1999, à 59mm en mai 2001 et à 61,6mm en juin 2002. La pression artérielle pulmonaire systolique qui était évaluée à 31mm en 1998 était égale à 52mm en juin 2002. L'échographie abdominale confirmait l'augmentation de l'hépatomégalie (21cm) et de la splénomégalie (17cm) Le fond d'œil montrait un oedème bilatéral confirmé par l'angiographie rétinienne alors qu'il était absent initialement. L'acuité visuelle restait normale. Le LCR était toujours anormal avec une hyper protéinorachie à 1g/l qui en l'absence de cellules confirmait le caractère actif de la polyradiculoneuropathie. Le scanner (TDM) thoracique visualisait un épanchement pleural bilatéral et aux épreuves fonctionnelles respiratoires il y avait une franche diminution de la capacité pulmonaire totale qui est passée de 5150ml le 22 mai 2001 à 3530 ml le 11 juin. Le cathétérisme cardiaque droit mettait en évidence une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) avec une TA systolique à60mm Hg, une diastolique à 20mm Hg, une moyenne à 35 mm et une PaPo égale à 16mm évoquant une HTAP post capillaire. L'index cardiaque était augmenté traduisant un hyper débit pouvant être lié à la splénomégalie. La TDM thoracoabdominale montrait un minime épanchement péricardique antérieur, des anomalies parenchymateuses pulmonaires, une volumineuse hépatosplénomégalie homogène, des ganglions péris rénaux bilatéraux et minimes et un épanchement inter hépatorénal. Après majoration des corticoïdes ( 75mg/j pendant 1 mois ) l'évolution est à nouveau favorable marquée par la normalisation de la PAP( PAP moyenne 25mmHG, PAP systolique33mm) et une disparition de l'œdème papillaire.Les doses de corticoïdes sont progressivement diminuées jusqu'à la dose de 13mg/j lorsqu'une 2 è rechute survient en juin 2003 marquée une aggravation neurologique et cutanée et par une réapparition de l'œdème papillaire, du syndrome de fuite capillaire, d'une HTAP ( toux sèche, dyspnée d'effort) La TSH reste élevée à 13,6mU/l. L'échocardiographie met en évidence un épanchement péricardique et les épreuves fonctionnelles respiratoires des troubles ventilatoires obstructifs. Débutée en juin 1998 d'abord à fortes doses (100mg/j)de Cortancyl * pendant 1 mois,puis rapidement dégressives de 80mg/j pendant 1mois et diminution des doses à raison de10 mg/ mois jusqu'à 40mg puis de 5mg/ mois jusqu'à jusqu'a 20mg/j , la corticothérapie fera la preuve de son inefficacité en juillet 2003 après la 2è rechute ce qui justifiera l'intensification thérapeutique de type chimiothérapie à hautes doses avec du Melphalan*, suivie d'une autogreffe de cellules souches réalisée en octobre 2003 à l'hôpital Saint Louis -Paris après un recueil fructueux des cellules souches hématopoïétiques par 3 leucaphérèses. COMMENTAIRES

Comme pour Berson et coll. (3) notre observation concerne une femme mais le POEMS syndrome touche classiquement les deux sexes avec une nette prédominance masculine et un sex.- ratio égal à 2/1 (5) Il touche surtout les adultes jeunes (1,5,11) alors que notre patiente était âgée de 51 ans. Les cas de POEMS rapportés dans la littérature ont été décrits en Asie et en Europe (1,3,15)Notre patiente est une française vivant en Côte d’Ivoire. En Afrique l’insuffisance des investigations étiologiques des neuropathies périphériques rend difficile le diagnostic et pourrait en partie expliquer la méconnaissance du POEMS.

Classiquement, le POEMS réalise, comme chez notre patiente, une atteinte polysystémique qui accompagne habituellement, un myélome ostéosclérosant ou un plasmocytome solitaire (3,5) Il regroupe une organomégalie, une neuropathie périphérique, une endocrinopathie et une protéine Monoclonale.

La neuropathie la plus fréquente du POEMS est la polyradiculonévrite chronique, révélatrice du syndrome une fois sur deux et semblable à celle des plasmocytomes solitaires et des myélomes ostéosclérotiques. Le déficit moteur est prépondérant, parfois même isolé. L’atteinte de la sensibilité superficielle est habituelle et celle de la sensibilité profonde fréquente à l’origine de l’ataxie comme chez notre patiente (1,5) L’organomégalie touche principalement le foie, la rate ou les ganglions. L’endocrinopathie peut se traduire par une dysthyroïdie ou par un diabète sucré, une gynécomastie, une impuissance, une aménorrhée. Quant à la protéine Monoclonale,il s’agit dans la moitié des cas d’une gammapathie maligne, dans un tiers des cas d’une gammapathie monoclonale bénigne, et parfois d’une augmentation polyclonale des gammaglobulines, de type Ig G ou IgA le plus souvent à chaîne légère lambda.(1, 5, 10)

Les signes cutanés les plus fréquents sont l’hyperpigmentation, l’hyper trichose, et la sclérodermie (6,20) Les autres signes sont polymorphes et moins fréquents : ongles blancs, ulcérations cutanées, alopécie, diarrhées avec malabsorption, hypertrophie parotidienne, artériopathie ischémique, et atteinte rénale (1).

Pour parler de syndrome de POEMS un nombre minimal de quatre critères est exigé : la polyneuropathie et la gammapathie, et deux autres manifestations systémiques. Mais du fait de la lenteur d’évolution il existe des formes initialement incomplètes qui se transforment plus tard en des tableaux typiques avec tous les critères d’inclusion(1,12).
En plus des cinq signes cardinaux obligatoires qui définissent le syndrome, d’autres signes traduisent une complication. C’est le cas des signes cardiaques comme la dilatation du ventricule gauche, extensive réversible avec de multiples lésions coronariennes (8) ou l’insuffisance cardiaque insensible aux diurétiques(2) et des signes pulmonaires (14) comme l’HTAP justifiant qu’une dyspnée même minime chez un patient atteint d’un poems syndrome impose une attention particulière (17)L’œdème papillaire bilatéral est la manifestation ophtalmologique la plus fréquente au cours du poems (4, 19) Notre patiente a présenté toutes ces complications : pulmonaires (dyspnée d’effort stade 3 avec orthopnée et foyers de râles crépitants à la base pulmonaire gauche),cardiaques (volumineux oedèmes des membres inférieurs et cardiomyopathie obstructive à l’échodoppler) et œdème papillaire bilatéral au FO.

A l’EMG la très nette diminution des vitesses de conduction motrice en rapport avec un processus de démyélinisation est fréquente et peut rendre le diagnostic aisé (1,21)

Les lésions radiologiques osseuses sont compatibles avec un plasmocytome Il s’agit souvent d’images ostéocondensantes ou ostéolytiques localisées au niveau du rachis et du bassin et uniques dans 37% des cas(13).

Les explorations immunologiques montrent que la chaîne légère est le plus souvent une chaîne lambda. (1,10) C’est le cas de notre patiente chez qui l’électrophorèse des protéines a montré une hypogammaglobulinémie et des petits pics d’IgA lambda en immuno-fixation.

Les autres anomalies biologiques fréquentes sont l’accélération de la VS, l’hyper protéinorachie, l’hypercytose, l’hyperleucocytose, la polyglobulie et la perturbation du bilan hépatique (1)Des anomalies comme l’allongement du TS parfois symptomatique, l’hypercalcémie, l’augmentation de la prolactine, dela FSH, LH, de l’ACTH, la diminution de la testostérone, de l’œstradiol avec augmentation des œstrogènes urinaires sont plus rares (1).

Le traitement du syndrome de poems reste encore mal codifié Comme dans notre observation, la corticothérapie au long cours à doses progressivement décroissantes est utilisée en première intention. En cas d’échec de la corticothérapie une chimiothérapie intensive avec une autogreffe des cellules souches hématopoïétiques est envisagée(7,9,16,18).

Pour certains une chimiothérapie comportant un agent alkylant ou une chimiothérapie au long cours permet d’augmenter la survie des patients( 1,10)et améliore le syndrome neurogène périphérique en l’absence de plasmocytome et fait parfois disparaître le pic monoclonal et un certain nombre de manifestations systémiques associées(16) Mais la chimiothérapie n’est pas un gage absolu de guérison et la radiothérapie sur les lésions osseuses entraîne la régression des symptômes dans la moitié des cas. Elle est donc conseillée dans les cas où la chimiothérapie classique ferait la preuve de ses limites(15). Mais la chimiothérapie et surtout la radiothérapie ne sont efficaces que sur les lésions limitées(18).

Le traitement n’est pas toujours efficace sur les formes évolutives et/ou invalidantes et comme dans notre observation, une aggravation du tableau clinique peut survenir sous traitement(22)
Le pronostic du POEMS est classiquement considéré comme mauvais. Notre patiente présentait plusieurs arguments de mauvais pronostic : le caractère axonal de la PRN, les lésions osseuses localisées au niveau du rachis dorsal et lombaire et au niveau du bassin, l’extension de la neuropathie et la présence de complications cardio-pulmonaires.

CONCLUSION

La revue de la littérature faite à partir de l’analyse d’un cas de POEMS syndrome observé en Côte D’Ivoire montre que le POEMS est une affection multisystémique qui accompagne habituellement un myélome ostéosclérosant ou un plasmocytome solitaire, dont le pronostic est mauvais en raison de la survenue fréquente de complications cardio-pulmonaires et du risque d’aggravation secondaire sous traitement.
Cette observation a permis aussi de poser les problèmes du diagnostic et du traitement de cette affection qui est méconnue dans notre pays où les examens immunologiques, l’EMG et la TDM ne sont pas facilement réalisables pour des raisons d’accessibilité économique, et où l’RM et l’autogreffe sont impossibles.