RESUME

Description

Les formes à rechutes de polyradiculonévrites (PRN) sont des modalités évolutives rares de cette affection. Elles posent à la fois des problèmes étiopathogéniques, thérapeutiques et nosologiques.
Objectif. Le but de cette étude était de contribuer à l’étude épidémiologique et clinique des PRN à rechutes.

Méthodes

Il s’agit d’une étude de cas clinique concernant des patients hospitalisés dans le service de neurologie du CHU de Cocody-Abidjan. Les caractéristiques des cas rapportés sont confrontées aux données de la littérature.

Résultats

Nous rapportons deux cas de PRN à rechutes chez deux adolescents noirs africains. Le premier épisode est apparu au décours d’une vaccination antiméningococcique A-C, sous la forme d’un syndrome de Guillain et Barré d’évolution favorable. Une rechute a été observée après un intervalle libre d’environ deux ans, sans facteur déclenchant identifiable. Le tableau clinique à l’occasion de ces rechutes était plus sévère avec une atteinte respiratoire. La dissociation albuminocytologique manquait dans un cas, l’étude électrophysiologique montrait un net ralentissement des vitesses de conduction motrice, une altération constante de la latence de l’onde F, associés dans un cas à des signes de dégénérescence axonale. Aucune pathologie associée n’a été observée et la sérologie VIH était négative. L’évolution fonctionnelle a été satisfaisante sous corticothérapie.

Conclusion

Les PRN à rechutes restent rares. Leur traitement rejoint celui des PRN chroniques en accordant une place particulière et quasi-exclusive à la corticothérapie dans notre contexte. La vaccination antiméningococcique n’est pas classiquement rapportée dans les PRN post-vaccinales, qu’il s’agisse des formes inaugurales ou des formes à rechutes.

Mots clés : Afrique, PRN à rechutes, Vaccination antiméningococcique

SUMMARY

Background

Relapsing course of acute inflammatory demyelinating polyneuropathy (AIDP) or chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) appears to be unusual. Nosological aspects, unknown pathogenesis and difficulty of treatment are their mainly characteristics.

Objective

The purpose of this paper was to contribute to the epidemiological and clinical study of this disease in comparison with our practice.

Methods

Report of two cases of relapsing polyneuropathy observed in the neurological department of the university hospital of Abidjan, and data review were conducted.

Results

We report a case of recurrent Guillain-Barre syndrome (RGBS) and a case of chronic relapsing variety of Guillain-Barre syndrome in two young africans patients. They recovered from an attack of Guillain-Barre syndrome following a meningococcia A-C vaccination and had respectively acute and chronic relapse. After approximately two years of an asymptomatic interval, they had respectively an acute and a chronic relapse which appeared to be clinically more intensive. CSF protein was normal in one case, and electrophysiological study provided data of demyelinating neuropathy with decreased nerve conduction velocity and motor conduction block. No sural nerve biopsy was performed. There was no evidence of viral infections including HIV, or another disease. Patients were treated during recurrent episode with corticosteroids. One of the two patients recovered very well, while a residual distal motor deficit of lower limbs was observed in the other one.

Conclusion

Meningococcia vaccination was not usually described in the different forms of polyradiculoneuropathy (monophasic or recurrent forms). Corticosteroids appear to be the only treatment available in our country. No singular clinical or electrophysiological data could be emphasized and these two cases are reported because of their rarity.

Keywords: Africa, Meningococcia vaccination, Relapsing polyneuropathy

INTRODUCTION

Les polyradiculonévrites (PRN) sont des affections de mécanisme immuno-allergique dont l’expression la plus fréquente est le syndrome de Guillain et Barré [12, 17]. Des formes évolutives particulières ont été décrites qui confèrent à cette affection une autre dimension clinique. Il s’agit des formes d’évolution prolongée ou chronique, et des formes à rechutes qui sont caractérisées par la survenue après rémission clinique d’une PRN initiale d’un ou plusieurs autres épisodes de PRN à des intervalles variables [12]. Ces rechutes doivent être ainsi différenciées des poussées de PRN chronique. Les PRN à rechutes en tant qu’entité nosologique propre restent discutées par rapport aux autres formes évolutives. Ainsi, certains auteurs distinguent les PRN aiguës à rechutes (syndromes de Guillain et Barré à rechutes) des PRN chroniques à rechutes [22]. Pour d’autres, toute PRN aiguë qui rechute doit être considérée comme une PRN chronique [1]. Ainsi, les PRN chroniques regrouperaient deux aspects : les chroniques progressives caractérisées par une phase d’installation d’au moins deux mois et sans tendance à la rémission [1], et les PRN à rechutes.

Ces formes à rechutes, quelle que soit l’allure aiguë ou chronique des différents épisodes, sont considérées comme une modalité évolutive rare et devraient faire poser le problème de la recherche d’une étiologie [12, 20 ]. Plusieurs études antérieures ont rapporté des cas de PRN à rechutes [1-9, 13-16, 19, 21-24] et leurs auteurs se sont intéressés soit aux aspects épidémiologiques et notamment les associations morbides, soit aux aspects cliniques et thérapeutiques. Parmi les facteurs étiologiques, certaines vaccinations sont considérés comme pouvant induire une PRN inaugurale ou favoriser des rechutes [11, 12, 17, 18, 19].

Afin de contribuer à l’étude épidémiologique de cette affection, nous rapportons deux cas de PRN à rechutes observés dans le service de Neurologie du CHU de Cocody (Abidjan) et survenues au décours d’une vaccination. Ces observations sont discutées par rapport aux données de la littérature.

OBSERVATIONS

Cas n°1 : patient S.A. , sexe masculin, élève, a été hospitalisé dans le service de neurologie du CHU de Cocody-Abidjan, en janvier 1997, pour une récidive de PRN. En effet, ce patient avait déjà présenté en mai 1995, à l’âge de 15 ans, une PRN aiguë, type syndrome de Guillain et Barré (SGB). Dans ses antécédents, on retrouvait deux mois avant le début de la maladie, une notion de vaccination anti-méningococcique A-C. Les antécédents familiaux étaient sans particularité sur le plan neurologique. Le diagnostic avait été porté sur la base de la clinique (tétraparésie aréflexique d’installation progressive avec une dissociation albumino-cytologique à l’étude du liquide cérébro-spinal). On ne notait pas d’atteinte clinique des nerfs crâniens et aucune assistance ventilatoire n’avait été nécessaire. Le traitement avait consisté en une surveillance clinique et la prescription de vitamines neurotropes (thiamine-pyridoxine-cyanocobalamine) pendant huit semaines. La récupération du déficit moteur a été complète au bout de six mois d’évolution.

En janvier 1997, soit près de deux ans après, le patient présenta un nouvel épisode de PRN, sans événement précurseur. Cet épisode se présentait sous la forme d’une PRN chronique avec une phase d’installation d’environ cinq mois. A la phase d’état, on retrouvait une tétraparésie aréflexique, des troubles de la déglutition nécessitant une alimentation par sonde naso-gastrique et des troubles respiratoires à type de polypnée superficielle et de tirage intercostal. Il n’a pas été nécessaire de recourir à une assistance ventilatoire mécanique. Seule, une oxygénothérapie au masque a été pratiquée. L’état général était marqué par un amaigrissement qui n’a pu être chiffré, avec un poids corporel de 39 kg.
L’examen cyto-chimique du liquide cérébro-spinal (LCS) à J 145 retrouvait une dissociation albumino-cytologique (cytologie : 1 élément / mm3 ; protéinorachie : 1.08 g / l). L’examen électromyographique à J 150 qui a porté uniquement sur les quatre membres a mis en évidence une atteinte démyélinisante sensitivomotrice avec participation axonale (potentiels de fibrillation retrouvés au niveau du court abducteur du pouce). Les sérologies pour les VIH 1 et 2 étaient négatives à la méthode ELISA et les autres examens, notamment l’hémogramme et les fonctions hépatique et rénale étaient sans particularité. La biopsie nerveuse périphérique, en vue d’une étude neuropathologique, n’a pu être réalisée pour des raisons techniques. Le traitement a consisté en l’administration d’un complexe vitaminique B (Thiamine-Pyridoxine-Cyanocobalamine à la dose de 3 comprimés par jour), du Paracétamol (4 g par jour à visée antalgique) et d’une corticothérapie à base de Prednisone à la dose de 0.5 mg / kg de poids corporel pendant un mois. Les traitements par plasmaphérèse ou par immunoglobulines humaines n’ont jamais été prescrits, car non disponibles. Le patient est sorti du service avec un déficit moteur coté à 4 / 5 aux membres supérieurs et à 3 / 5 au niveau des segments proximaux des membres inférieurs, et une ataxie proprioceptive. La marche était difficile et nécessitait une aide humaine (stade 3 d’invalidité de Hugues). Une prise en charge rééducative a été assurée en ambulatoire. L’évolution s’est faite vers la récupération lente et partielle du déficit moteur, laissant en place des séquelles motrices à type de paralysie des releveurs du pied qui ont nécessité la prescription d’un appareillage de marche.

Cas n°2 : patient S. M., sexe masculin, élève, a présenté en janvier 1997, à l’âge de 14 ans une PRN aiguë, type syndrome de Guillain et Barré, trois mois après une vaccination antiméningococcique A-C. Il n’y avait aucun autre antécédent particulier, personnel ou familial. La prise en charge à l’occasion de ce premier épisode s’est faite dans un hôpital de province. Le diagnostic a été porté sur la base de la clinique et de la dissociation albumino-cytologique du LCS. Le tableau clinique, le traitement et l’évolution étaient superposables à ceux du patient précédent lors de son premier épisode. La régression intégrale de la symptomatologie a été obtenue en quatre mois.
En décembre 1998 est apparu un nouvel épisode de PRN aiguë avec un tableau clinique apparemment plus grave qu’à l’occasion du premier épisode. Le patient est donc transféré au service de neurologie du CHU de Cocody-Abidjan par son Médecin traitant. L’interrogatoire n’a retrouvé aucun facteur déclenchant en dehors d’une fièvre apparue trois semaines auparavant et mise sur le compte d’un accès palustre. A la phase de plateau atteinte au bout de trois semaines, le patient présentait une tétraplégie massive (0 à 1+ /5), une aréflexie ostéo-tendineuse aux quatre membres, des troubles de la déglutition pour les liquides et des troubles respiratoires à type de polypnée superficielle. Par ailleurs, une pneumopathie de la base pulmonaire droite a été mise en évidence.

Sur le plan paraclinique, l’examen cyto-chimique et bactériologique du LCS réalisé à J 45 était normal (cytologie : 1 élément / mm3 ; protéinorachie : 0.10 g / l). L’EMG des quatre membres effectué à J 50 mettait en évidence une atteinte démyélinisante motrice pure. Les sérologies VIH 1 et 2 étaient négatives. La biopsie nerveuse périphérique n’a pu être réalisée pour les mêmes raisons que précédemment. Les fonctions rénales et la glycémie à jeun étaient normales. L’hémogramme mettait en évidence une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (21700 globules blancs par mm3).
Le traitement médical a fait appel au complexe vitaminique B à la même posologie que précédemment, et à l’Amoxicilline (4 g /j) pour le traitement de la pneumopathie. Une oxygénation au masque a également été pratiquée. Le patient est sorti du service après 28 jours d’hospitalisation, avec une amélioration partielle du déficit moteur (3 /5 en proximal et 2 / 5 en distal) mais sans possibilité de marche (stade 4 de l’échelle d’invalidité de Hugues). Des séances de rééducation fonctionnelle ont été réalisées en ambulatoire avec poursuite de la vitaminothérapie B pendant encore six semaines. La récupération progressive du déficit moteur et des troubles de la sensibilité profonde a permis la reprise d’une marche autonome dès le cinquième mois. L’examen clinique réalisé au huitième mois attestait d’une récupération motrice complète. Mais au 9è mois, le patient sera rehospitalisé pendant dix jours en raison de la survenue de paresthésies distales des quatre membres associées à une fatigabilité à l’effort (marche) et une asthénie physique intense. L’on notait également une composante anxieuse importante devant la crainte d’un nouvel épisode de PRN. L’examen neurologique ne retrouvait aucun signe objectif tant sur le plan moteur, sensitif que réflexe. L’étude du LCS et l’électromyogramme n’ont pas été réalisés à cette occasion. La vitaminothérapie B a été reconduite et une corticothérapie à base de Prednisone (dose initiale de 60 mg / j à raison de 1 mg / kg) a été introduite et poursuivie sur deux mois. L’évolution a été rapidement favorable sur le plan des symptômes et de l’aptitude physique. Cependant des épisodes récurrents de paresthésies de moindre intensité et localisées essentiellement aux membres inférieurs ont été signalés. Ils étaient favorisés par des accès de fièvre.
Les principales données cliniques et électromyographiques de ces deux observations sont présentées dans les tableaux I, II et III.

COMMENTAIRES

Au cours des cinq dernières années, quarante cas de PRN ont été hospitalisés au service de neurologie du CHU de Cocody dont deux cas de PRN à rechutes rapportés dans ces observations (soit 5 % de l’ensemble des cas). Des études portant sur des séries plus importantes et concernant exclusivement les syndromes de Guillain et Barré ont rapporté des taux de 4% à 6.8% de formes à rechutes [2, 22]. Même si méthodologiquement ces chiffres ne sont pas comparables à ceux que nous rapportons, nous pouvons affirmer que les formes à rechutes de PRN apparaissent également rares dans notre milieu.

Ces deux patients ont en commun leur jeune âge, un antécédent de vaccination antiméningococcique A et C dans les trois mois précédant le premier épisode et un intervalle de rechute d’environ deux ans sans facteur déclenchant évident. Dans la littérature, on ne retrouve aucune caractéristique épidémiologique particulière. Tous les âges peuvent se voir, même si les PRN à rechutes semblent plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes. Elles sont parfois très invalidantes en raison du nombre des rechutes et de la perte axonale qui peut survenir au fil du temps, laissant parfois un déficit moteur résiduel. L’intervalle, le nombre et l’intensité des rechutes sont extrêmement variables [2, 8]. Par ailleurs, les rechutes peuvent différer dans leur présentation clinique des épisodes initiaux. Ainsi, l’un de nos patients avait une rechute qui prenait l’allure d’une PRN chronique alors que l’épisode initial s’était présenté sous la forme d’un syndrome de Guillain et Barré, conformément à la classification des PRN [12]. En effet, selon Ropper et al. cités par Steck et Kuntzer [20], environ 10 à 15% des PRN chroniques ont présenté initialement un tableau clinique de SGB. Nos deux cas présentaient un tableau clinique plus grave lors des rechutes, avec notamment une atteinte respiratoire et un déficit moteur plus intense. Il ne nous a pas été possible, dans nos conditions de travail, d’effectuer une étude électrophysiologique du diaphragme.

Sur le plan des examens complémentaires, les données électrophysiologiques et neuropathologiques sont identiques à celles observées dans les formes classiques de PRN [22]. Mais certains auteurs ont souligné toutefois l’importance du ralentissement des vitesses de conduction nerveuse, la fréquence élevée des blocs de conduction moteurs et des lésions associées de dégénérescence axonale [1, 22].Il n’existe donc aucun profil particulier du patient à risque de PRN à rechutes. Sur le plan neuropathologique, les hypertrophies schwanniennes en « bulbe d’oignon » sont volontiers observées dans les PRN chroniques progressives, elles n’apparaîtront dans les PRN aiguës à rechutes qu’après de multiples récidives [8 ].

Sans remettre en cause le mécanisme immunitaire, ces formes à rechutes posent le problème de la mise en évidence d’un facteur étiologique ou d’un terrain immunitaire particulier favorisant leur survenue. Des cas de PRN inaugurales ou de rechutes au décours d’une vaccination ont été rapportés dans la littérature [11, 15, 17]. La vaccination mettant en jeu le système immunitaire, sa prise en compte comme facteur déclenchant possible d’une PRN est facilement admise. Si plusieurs vaccins ont été incriminés, le lien de causalité n’aurait été établi de façon significative que pour le vaccin antirabique [17] et le vaccin antigrippal [12, 18, 19]. D’autres vaccins tels que le vaccin antitétanique [15] et le vaccin antipoliovirus [11] ont été cités. A ceux-ci nous rajouterons le vaccin antiméningococcique. Il s’agit d’une vaccination assez répandue dans notre pays et en Afrique sub-saharienne où les épidémies de méningite à méningocoque sont fréquentes. Les deux cas que nous rapportons apparaissent trop isolés, et la responsabilité directe de ce vaccin sur l’évolution particulière à rechutes des PRN ne peut être établie. En raison de la possibilité de rechute et malgré les doutes qui peuvent être émis quant à la responsabilité directe de ces vaccins, il est recommandé de ne faire aux patients guéris d’une PRN que les vaccins indispensables [17].

Plusieurs associations morbides ont été aussi décrites dans le cadre des PRN à rechutes. Il s’agit des maladies de système dont notamment la sarcoïdose, le lupus érythémateux systémique et le syndrome de Gougerot-Sjögren [1, 24]. Bien que décrites, ces associations restent rares, la PRN pouvant même être dans certains cas révélatrice de la maladie. Il est vrai que les explorations biologiques, en dehors de la vitesse de sédimentation globulaire, n’ont pas été faites de façon systématique chez nos deux patients afin d’éliminer de façon formelle une maladie de système (facteurs rhumatoïdes, anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-DNA et cellules L.E). Mais, aucun argument clinique ni radiologique évident en faveur d’une maladie de système n’a été observé pendant les séjours hospitaliers et tout au long du suivi médical en ambulatoire.

Des PRN à rechutes associées au diabète [4], à la myasthénie [3] à des infections virales, notamment à cytomégalovirus [7], sans oublier le VIH [12, 17] ont été aussi rapportées. Dans le cadre de la pathologie virale, la recherche d’une infection à VIH dans une zone géographique fortement exposée comme la notre s’avère indispensable devant des formes évolutives atypiques de PRN. Cette recherche s’est avérée négative chez nos deux patients. Pour des raisons techniques et de coût, l’enquête virale reste malheureusement encore trop limitée dans nos pays à la recherche des anticorps anti-VIH, et de nombreuses étiologies virales peuvent être ainsi méconnues. Même si le rôle exact de ces différents facteurs dans l’émergence des PRN et notamment des formes récidivantes n’est pas clairement établi, malgré les modèles expérimentaux, ils induisent des réactions immunitaires complexes dont le résultat final est la production d’anticorps dirigés contre certains constituants de la gaine de myéline des nerfs périphériques. Dans la genèse des PRN, y compris des formes récidivantes, l’on fait jouer également un rôle important à des anticorps particuliers appelés anticorps « anti-idiotypiques » [12]. Ces anticorps qui seraient normalement présents chez la majorité des individus et chez les patients après un épisode de SGB, seraient responsables de la neutralisation d’auto-anticorps dirigés contre la myéline des nerfs périphériques. Leur absence ou leur insuffisance favoriserait la survenue des PRN et peut-être aussi des récidives.

La grossesse est un facteur favorisant également décrit dans les PRN y compris les PRN à rechutes [1, 5]. La chute du taux de cortisol survenant pendant cet état serait l’un des mécanismes en cause [1].
La négativité de la recherche des anticorps anti-VIH et l’absence apparente de toute autre pathologie nous incite à considérer ces deux observations comme des formes à rechutes d’une PRN primitive.
Les problèmes thérapeutiques concernent surtout les formes avec rechutes multiples. Les schémas thérapeutiques proposés dans ces formes font appel à la corticothérapie en première intention. Les posologies proposées vont de 0.5 mg/kg/j à 2 mg/kg/j (chez l’enfant) de Prednisone pendant deux à quatre semaines, puis diminution progressive de 5 mg par semaine[1, 6, 10, 20]. Des alternatives thérapeutiques ont été introduites notamment devant le risque de corticodépendance. Il s’agit des immunosuppresseurs per os (Azathioprine) et des échanges plasmatiques. Les immunoglobulines humaines par voie intraveineuse ont également montré leur efficacité mais leur utilisation reste limitée par leur coût élevé [1]. Il faut signaler que si le traitement raccourcit l’évolution des différents épisodes, il ne met pas à l’abri d’éventuelles rechutes [13, 14], et la question de la nécessité d’un traitement de fond peut être ainsi posée, notamment dans les formes primitives. Dans nos conditions de travail et tenant compte des aspects économiques, la corticothérapie apparaît comme la seule thérapeutique envisageable.

CONCLUSION

Les PRN à rechutes restent une forme évolutive rare, dont la pathogénie n’est pas encore élucidée. Nous avons eu l’occasion de rapporter deux cas qui se singularisaient par leur caractère post-vaccinal. En dehors de la nature du vaccin mis en cause, les aspects cliniques et électrophysiologiques de ces observations sont conformes aux données de la littérature. La question de la responsabilité directe de ces vaccins reste discutée pour certains d’entre eux et la recherche d’une étiologie est de règle devant ces formes à rechutes. La corticothérapie, malgré le développement de thérapeutiques nouvelles, apparaît comme le traitement de première intention.

TABLEAU I. Caractéristiques cliniques des rechutes

TABLEAU II. Etude des vitesses de conduction motrice

TABLEAU III. Etude des vitesses de conduction sensitive