RESUME

Objectif

Présenter et discuter des résultats de l’activité neurochirurgicale au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Brazzaville.

Patients et Méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective de janvier 2014 à septembre 2015 (21 mois), incluant les patients hospitalisés pour affection neurochirurgicale. Les examens neuroradiologiques disponibles étaient le scanner et l’IRM. Les paramètres évalués étaient épidémiologiques, diagnostiques, chirurgicaux et évolutifs.

Résultats

403 patients ont été hospitalisés durant la période d’étude dont 224 cas pour 2014. L’âge moyen était de 46 ans, un sex-ratio de 2,03 et une mortalité de 17,23%. Les traumatismes (crâniens et vertébro-médullaires) et les affections dégénératives du rachis étaient les plus fréquents en milieu hospitalier (54,35% et 11,9%) ainsi que dans la série des cas opérés. L’évolution postopératoire était favorable dans 70,56% des cas. Nous avons enregistré 7,53% de cas d’infections postopératoires. La mortalité postopératoire était de 8,9% des cas.

Conclusion

La pratique neurochirurgicale est facilitée par la vulgarisation du scanner et de l’IRM. Les résultats sont encourageants dans l’ensemble de notre série. L’amélioration de la prise en charge nécessite un servicespécifiquement dédié à la neurochirurgie, l’amélioration du plateau technique et une nécessaire coopération multidisciplinaire.

Mots clés : Activité neurochirurgicale, Congo, Neurochirurgie, Brazzaville

ABSTRACT

Objective

To present and discuss the neurosurgical practice at the university hospital of Brazzaville.

Patients and Method

We conducted a retrospective study from January 2014 to September 2015 (21 months), for all patients who have been hospitalized for neurosurgical diseases. CT-Scan and MRI were performed for management of patients. The studied parameters were epidemiological, diagnostic, surgical and dynamically evolving.

Results

403 patients were hospitalized during our study. The average age were 46 years and the sex ratio 2.03 and the mortality, 17.23%. Neurotraumatology and degenerative spine diseases were frequently observed – respectively 54.35% and 11.9%- in the serie of surgical cases. Post-surgical evolution was favorable in 70.56%. 7.53% of the patients had post-surgical infections and the mortality 8.9%.

Conclusion

Access to CT-scan and MRI have facilitated the neurosurgical practice. Our results are encouraging. The treatment’s conditions need an improvement of our technical environment, a ward dedicated to neurosurgery and a multidisciplinary cooperation.

Key words: Congo, Neurosurgery, Neurosurgical practice, Brazzaville

INTRODUCTION

La neurochirurgie est une spécialité dont le développement impose le recours à des outils diagnostiques indispensables, notamment la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), ainsi qu’une équipe d’anesthésistes réanimateurs ayant des compétences dans la prise en charge des affections neurochirurgicales (2). Les conditions de la pratique neurochirurgicale sont loin d’être réunies dans la plupart des pays subsahariens, par les difficultés d’accès des populations aux soins, le manque de neurochirurgiens, le caractère insuffisant du plateau technique (17). En République du Congo, pour une population de 4.716.473 habitants, le seul Centre Hospitalier Universitaire (CHU) est situé à Brazzaville (la capitale), avec une capacité de 809 lits et quatre neurochirurgiens exerçant dans un service de Chirurgie Polyvalente. Peu d’études ont été menées pour identifier les différents types d’affections neurochirurgicales rencontrées en zone subsaharienne aux fins d’adapter l’offre de formation et d’équipement de manière qualitative et quantitative (5).

Cette étude avait pour objectifs de présenter et discuter des résultats de l’activité neurochirurgicale récente au CHU de Brazzaville.

PATIENTS ET MÉTHODE

Nous avons réalisé une étude descriptive, à recueil de données rétrospective, de janvier 2014 à septembre 2015 (21 mois). L’étude s’est déroulée au CHU de Brazzaville, dans le service de chirurgie polyvalente. Il s’agit d’un service d’une capacité de 22 lits, regroupant les activités de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (trois praticiens), et de neurochirurgie (trois praticiens durant la période d’étude), en attendant que deux services séparés soient construits. Le service de chirurgie polyvalente est partitionné en secteurs d’activités selon ces deux spécialités. L’équipe neurochirurgicale dispose d’une salle d’opération qui lui est propre. Il existe un service de Réanimation Polyvalente pour tout le CHU de Brazzaville et sa capacité est de 11 lits.

Nous avons inclus tous les patients hospitalisés pour affection neurochirurgicale et exclus 43 dossiers pour données incomplètes.

La collecte des données a été réalisée sur la base d’un registre des hospitalisations classant les patients par pathologie, tenu à partir des dossiers médicaux des patients. Les données étaient enregistrées et traitées dans un fichier Microsoft Excel pour Mac 2011, version 14.2.0 (120402).

Les examens neuroradiologiques disponibles étaient le scanner et l’IRM. La réalisation d’un de ces deux examens était obligatoire pour tout patient candidat à une intervention chirurgicale.

Les patients étaient admis soit par la voie des urgences soit par rendez-vous après inscription au programme opératoire hebdomadaire. Les interventions urgentes étaient assurées par le neurochirurgien d’astreinte, et les interventions programmées étaient planifiées de manière collégiale. L’astreinte est hebdomadaire, et le neurochirurgien concerné assure la permanence, les avis spécialisés dans d’autres services et la prise en charge aux urgences à la demande. Les ordonnances opératoire et anesthésique étaient délivrées au patient ou à son entourage, et concernaient l’ensemble des consommables pharmaceutiques nécessaires à l’intervention. L’admission au bloc opératoire était conditionnée par un reçu attestant le paiement de l’acte chirurgical, ou une mention de gratuité en cas d’urgence, délivrée par l’administration du CHU si le patient était jugé sans ressources financières.

La salle opératoire est dotée d’un amplificateur de brillance, d’un microscope opératoire à dispositif visuel unique (pour un seul opérateur), d’un négatoscope, d’une table opératoire permettant la chirurgie en décubitus dorsal, ventral avec ou sans flexion des membres pelviens et en genu pectoral, deux têtières à pointes de Mayfield dont des pointes à usage pédiatrique et pour adultes, une coagulation bipolaire, une boîte de crâne pour chirurgie programmée, une boîte de crâne pour les urgences et une boîte de chirurgie du rachis. Un dispositif d’écarteurs de Yasargil est également disponible.

Les paramètres évalués étaient épidémiologiques, diagnostiques, chirurgicaux et évolutifs.

RÉSULTATS

Consultation neurochirurgicale

Au total, 652 patients ont été vus en consultation programmée de neurochirurgie pendant la période d’étude, avec 372 patients vus au cours de l’année 2014 (de janvier à décembre). L’âge moyen était de 45,38 ans (extrêmes allant de 3 mois à 80 ans). Les patients vus en consultations étaient au nombre de 330 hommes contre 322 femmes, avec un ratio de 1,02.

Hospitalisation

Durant la période d’étude, 403 patients ont été hospitalisés pour affection neurochirurgicale dont 227 cas au cours de l’année 2014 (janvier à décembre). 274 patients (67,99%) ont été admis en urgence.

Le tableau I représente les données cliniques et évolutives des patients hospitalisés. La durée moyenne du séjour hospitalier était de 25 jours pour la pathologie infectieuse (suppurations intracrâniennes) et cinq jours pour les affections dégénératives du rachis, avec une moyenne globale de 13,22 jours.

Données chirurgicales

153 patients ont été opérés, 146 inclus dans notre étude (95,42%), dont 82 patients au cours de l’année 2014 (janvier à décembre). L’âge moyen des patients était de 46,26 ans (extrêmes de 3 mois à 80 ans). Le sex ratio était de 1,86 (95 hommes et 51 femmes).

Le tableau II présente les caractéristiques cliniques diagnostiques et le taux de réalisation du bilan neuroradiologique chez les patients opérés. Un peu plus d’un quart des patients (27,42%) était opéré pour une affection dégénérative du rachis. Le taux de réalisation du scanner était de 79,45%.

La chirurgie a été programmée chez 99 patients (64,7%) et réalisée dans l’urgence chez 54 patients (35,3%). L’anesthésie était générale chez 144 patients (98,63%) et locale chez deux patients (1,37%) opérés pour un hématome sous-dural chronique. Quatre patients de la série ont été réopérés (2,73%).

Le tableau III présente les modalités évolutives des patients opérés dans notre série.

Le suivi a été exhaustif sans perte de vue grâce au recours de l’appel téléphonique lorsque le patient n’était pas revu en contrôle. La durée moyenne de suivi a été de 11 mois.

DISCUSSION

Nous avons mené une étude rétrospective sur une durée de 21 mois. Le recueil des données a été réalisé par la revue des dossiers, le suivi clinique et l’appel téléphonique des patients. Cette étude rapporte des données d’ordre général, sans préciser les caractéristiques des patients dans chaque groupe pathologique, l’intérêt étant de signifier l’étendue de l’activité neurochirurgicale globale et apprécier les résultats en tenant compte des conditions techniques de prise en charge. Cette connaissance du profil des patients à prendre en charge en neurochirurgie dans un contexte de pratique récente de cette spécialité permet de préparer les praticiens à un équipement et une attitude adaptés aux besoins des populations. Emejulu et al. (5) ont démontré dans une étude la configuration démographique des cas neurochirurgicaux dans une institution de soins tertiaires, l’impact sur la conception des protocoles de prise en charge afin de préparer l’équipe neurochirurgicale à assurer des conditions optimales de prise en charge des patients.

Le mélange de plusieurs spécialités chirurgicales (cardiovasculaire, thoracique, neurochirurgie) dans un seul service, sans répartition adéquate du personnel paramédical et des étudiants à encadrer n’est en aucun cas propice à une prise en charge optimale des patients et à l’épanouissement de ces spécialités. Néanmoins, la disponibilité d’une salle opératoire spécifiquement dédiée et son niveau d’équipement actuel garantit des conditions minimales de prise en charge pour les affections neurochirurgicales les plus courantes.

La vulgarisation du scanner et de l’IRM a contribué à optimiser les conditions de diagnostic dans notre contexte de travail. En effet, le coût du scanner sans injection est de 90 dollars américains dans les hôpitaux périphériques et 109 dollars américains au CHU de Brazzaville. Le coût du scanner avec injection et de l’IRM est de 145 dollars américains. Cette situation contraste avec Kinshasa (capitale de la République Démocratique du Congo) où le scanner coûte entre 200 et 500 dollars américains et l’IRM 1000 dollars américains (durant la période d’étude). Outre cet aspect, le scanner peut être réalisé dans deux autres hôpitaux publics de la ville et dans une clinique privée, ce qui en favorise l’accès. Toutefois, une amélioration de l’accessibilité à ces examens et dans les délais, par une réduction systématique des coûts pour les cas défavorisés et l’équipement de tous les hôpitaux de base (niveau II dans la pyramide sanitaire) en scanner permettra d’améliorer la prise en charge dans un contexte africain caractérisé par le faible pouvoir d’achat (2).

Les conditions de prise en charge neurochirurgicale peuvent également être améliorées par l’élaboration des kits (ordonnances opératoires et anesthésiques) établis à des coûts accessibles en tenant compte de la tarification de l’acte chirurgical.

Les traumatismes crâniens et rachidiens viennent en tête des affections neurochirurgicales en milieu hospitalier (54,35% des cas) suivis des affections dégénératives du rachis (11,91%). Les traumatismes crânio-encéphaliques constituent un problème de santé publique mondial, en termes de mortalité, de morbidité et de répercussions économiques et sociales (11). Dans les pays en développement, ils sont fréquents, avec une mortalité de l’ordre de l’ordre de 70% pour les traumatismes crâniens graves (15). La mortalité globale des traumatisés crâniens dans notre série est de l’ordre de 10%, contre 19,53% chez Motah et al (12). Le taux de mortalité globale des traumatisés crâniens varie de 5 à 25 pour 100 000 habitants selon les études (18). Fatigba et Padonou (7) ont identifié 13,5% de cas de traumatismes crânio-encéphaliques au sein d’une population 9095 consultants sur une période de deux ans. Le taux de mortalité était proche de celle de notre série, 8,5%.

Houzou et al. (9) dans une série de 13 517 patients porteurs d’une affection rhumatismale à Lomé (Togo) ont identifié 43,75% de cas d’atteinte rachidienne. Les auteurs présentaient cette affection comme le premier motif de consultation rhumatologique en Afrique noire. Le canal lombaire étroit représentait 11% de l’ensemble des patients opérés dans notre série et 40% de l’ensemble des affections dégénératives du rachis. Fatigba et al. (6) trouvaient une fréquence de 41% sur l’ensemble des affections rachidiennes hospitalisées. La répartition des patients opérés suit le même ordre de fréquence avec 32,15% de patients opérés pour une pathologie traumatique et 27,42% pour les affections dégénératives du rachis. Le nombre de cas de pathologie vasculaire s’explique par le fait que la majorité des patients est prise en charge au sein d’une unité de soins intensifs neurovasculaires qui ne fait pas partie du service de chirurgie polyvalente, et par un faible recrutement de cas opérés du fait du retard de diagnostic.

Mwanyombet Ompounga et al (13) dans une étude rétrospective sur les hématomes sous-duraux chroniques ont identifié 160 cas et inclus 120 patients. Dans cette étude, le traitement était essentiellement chirurgical. Ce constat est également vérifié dans notre série avec 23 patients opérés sur 24 et une évolution post-opératoire favorable dans 70,56% des cas. Djientcheu et al. (4) ont rapporté leur expérience chirurgicale à propos de 195 patients opérés en huit ans (de 2000 à 2008) avec des résultats favorables de l’ordre de 93,7%. Bankole et al. (1) dans une revue rétrospective ont opéré 73 patients en cinq ans, avec des résultats favorables dans 91,3% des cas.

Les meilleurs résultats étaient observés dans la pathologie dégénérative du rachis (95%). Les autres groupes ayant présenté 100% de bonne évolution étant de faible effectif. Dans la littérature, les résultats postopératoires sont jugés excellents dans la chirurgie des affections dégénératives du rachis cervical et lombaire, de l’ordre de 80 à 95% (3, 6, 14, 16).

Les infections postopératoires ont constitué 7,53% des patients de notre série. Elles sont considérées comme rares avec une approche diagnostique et thérapeutique délicates imposant une rigueur à toutes les étapes de la prise en charge (10).

La mortalité post-opératoire était élevée à 8,9% dans notre série. Le décès est survenu chez les trois cas opérés pour hématome intracérébral spontané. La mortalité de la pathologie tumorale crânio-encéphalique était élévé avec un taux de 17,65%. La prise en charge optimale de ce groupe de pathologie nécessite une amélioration du plateau technique notamment du bloc opératoire et de la réanimation. Sakho et al. dans une étude sur la chirurgie des méningiomes intracrâniens trouvaient une mortalité post-opératoire de l’ordre de 12% (17).

Kpelao et al. (9) ont identifié à Dakar (Sénégal) 99 patients porteurs d’un traumatisme du rachis cervical, dont 83,8% de patients opérés, avec une mortalité globale (opérés et non opérés) de 37,4%. Les chiffres de mortalité peuvent ainsi être améliorés par des mesures de prévention routière car la gravité clinique initiale influence lourdement le pronostic.

Au plan général de la prise en charge neurochirurgicale, l’amélioration du plateau technique et de la qualité des soins avec la définition de protocoles communs de prise en charge des patients par type de pathologie, la mise en œuvre de procédures de prévention des risques nosocomiaux ainsi qu’une formation médicale continue, des procédures d’évaluation des pratiques professionnelles.

CONCLUSION

La pratique neurochirurgicale dans le contexte congolais est encouragée par la vulgarisation du scanner et de l’IRM. L’intérêt porté sur les pathologies dégénératives du rachis est grandissant, les résultats sont encourageants et amènent à réfléchir sur la possibilité d’évoluer vers les techniques mini-invasives. L’amélioration de la prise en charge des tumeurs crânio-encéphalique nécessite l’amélioration du plateau technique pour une prise en charge multidisciplinaire adéquate.

L’essor de l’activité neurochirurgicale nécessite la création d’une unité de neurochirurgie indépendante, une réanimation adjacente, une collaboration et une coordination étroite avec l’unité de soins intensifs neurovasculaires, les services d’urgence, de neurologie et de rhumatologie. L’optimisation des conditions de prise en charge exige également l’établissement des protocoles et de procédures formalisées de prise en charge des patients.

Tableau I : Caractéristiques cliniques et évolutives des patients hospitalisés

Tableau II : caractéristiques diagnostiques et neuroradiologiques pré-opératoires

Tableau III : Évolution postopératoire