RESUME

Introduction
La toxoplasmose est une parasitose ubiquitaire et cosmopolite redoutée dans sa forme congénitale. Depuis quelques années, dans sa forme cérébrale, elle est au premier plan de l’actualité médicale avec l’ampleur du SIDA dont elle est une affection opportuniste.
Objectif
Le but de ce travail est d’étudier les caractéristiques générales de la toxoplasmose cérébrale en milieu hospitalier à Cotonou.

Méthode
Il s’agit d’une étude prospective transversale à visée descriptive menée à la Clinique Universitaire de Neurologie du CNHU-HKM de Cotonou de Janvier 2001 à Avril 2003. Elle a porté sur dix patients dont les données ont été traitées et analysées à l’aide du logiciel EPI-INFO version 6.04d fr.

Résultats
La fréquence de la toxoplasmose est de 2,8%. Les 10 sujets recrutés étaient âgés de 39,7  14,39 ans et dominés par les hommes (6 cas). La séméiologie clinique était dominée par 4 signes : l’hyperthermie, le déficit moteur, les crises convulsives et les céphalées. Le scanner cérébral réalisé dans 8 cas a montré des lésions évocatrices dans 6 cas. La sérologie toxoplasmique était positive à 100% ; neuf patients étaient VIH positifs avec une lymphopénie à 777,28 ± 301,18. Le cotrimoxazole et l’association Sulfadiazine – Pyriméthamine ont été utilisés en première intention. La surveillance a été seulement clinique et a objectivé une amélioration au bout de 16,5 jours en moyenne de traitement.

Conclusion
Ces résultats suggèrent l’existence de la toxoplasmose cérébrale à une fréquence non négligeable en milieu hospitalier à Cotonou.

ABSTRACT

Introduction
The toxoplasmosis is an ubiquitary parasitose and cosmopolit who was retoutable and fearsome because of its congenital form. But, since many years, in its cerebral form, its is part of the affections of first rank of medical actuality with width of VIH SIDA whom its is an opportunist affection.

Objective
The main objective of this work is to study general caracteristics of the toxoplasmose cerebral in hospital environment in Cotonou (Benin).

Method
The transversal study cross-examined and conducted in clinical universitary of neurology of CNHU-HKM of cotonou with sighting descriptive, from January 2001 to April 2003. This stand on ten (10) patients whom data have been treated and analysed by aid of logiciel EPI-INFO version 6.04 d fr.

Results
The frequency of the toxoplasmose in hospital environment was 2,8%. The 10 subjects recruted were aged of 39,7 ± 14,39 years and dominated by men (6 cases).
The clinical semeilogy is dominated by 4 signs: hyperthermy , motor deficit, convulsive crisis and pains. The scanner cerebral realized in 8 cases showned suggestive lesions in 6 cases.The serology was positive in 100% of cases ; nine patients were VIH + with lymphocytes at 777,28  301,18.
Cotrimoxazol and sulfadiazim – Pyrimethamin have been utilized in first intention. The follow up was only clinical and has noted an improvement as from16,5 days in average.

Conclusion
Toxoplasmose cerebral must be take in count in hospital environment in Cotonou.

Mots clés: Africa, Benin, Cerebral Toxoplasmosis, Cotrimoxazol, AIDS, Afrique, Bénin, Cotrimoxazole, Sida, Toxoplasmose cérébrale

INTRODUCTION

La toxoplasmose est une parasitose ubiquitaire, cosmopolite fréquente, souvent latente chez l’enfant et l’adulte mais redoutable chez le fœtus, le nouveau né et le sujet immunodéprimé. [7]. Elle est due à un protozoaire, Toxoplasma gondii, une coccidie dont le hôte définitif est le chat. La contamination humaine, souvent inaperçue, se fait par ingestion d’œufs mûrs avec des aliments souillés par les selles de chat à la faveur de fautes d’hygiène ou par ingestion de kystes toxoplasmiques vivants par contamination de viande insuffisamment cuite (mouton en particulier ou chat).
Le parasite siège préférentiellement dans les tissus nerveux, musculaires, et peuvent vivre longtemps sans provoquer ni réaction inflammatoire, ni perturbation fonctionnelle [7]. La toxoplasmose cérébrale est l’ensemble des manifestations engendrées par la localisation au système nerveux central (SNC) de Toxoplasma gondii. Habituellement, il s’agit d’une réactivation endogène d’une infection ancienne à la faveur d’une immunodépression [5], en particulier le SIDA au cours duquel elle constitue la plus fréquente des infections opportunistes. En effet, elle peut représenter jusqu’à 60% des manifestations neurologiques au cours du SIDA et peut même en constituer l’événement inaugural et une circonstance de découverte [10, 12, 14].
Le traitement actuel fondé sur le cotrimoxazole est tout aussi efficace que l’ancien protocole et présente les avantages d’être moins coûteux, accessible et mieux toléré [11].
Des cas de toxoplasmose cérébrale sont de plus en plus diagnostiqués et suivis en milieu hospitalier à Cotonou. Aussi est-il opportun de faire le point sur cette neuroparasitose qui survient pour la plupart chez des sujets infectés par le VIH.
Les objectifs poursuivis par ce travail sont de déterminer la fréquence, de décrire les caractéristiques cliniques, scannographiques et biologiques, de déterminer la part du VIH, d’apprécier le profil évolutif sous traitement de cette pathologie en milieu hospitalier à Cotonou.

CADRE ET METHODE D’ETUDE

Cette étude a été menée à la Clinique Universitaire de Neurologie du Centre National Hospitalier et Universitaire -H.K.M de Cotonou. C’est une étude transversale à visée descriptive qui s’est déroulée de janvier 2001 à avril 2003.
La population d’étude était constituée des patients des deux sexes hospitalisés à la clinique Universitaire de Neurologie de Cotonou pendant la période d’étude.
Les critères d’inclusion étaient les suivants :
1.Présence de signes cliniques évocateurs d’une toxoplasmose cérébrale,
2.Lésions scannographiques en faveur d’une toxoplasmose cérébrale,
3.Epreuve thérapeutique concluante.

Le sujet sélectionné doit répondre au critère 1 et à l’un au moins des critères 2 et 3.
Etaient exclus de l’étude, les patients chez qui l’image scannographique était en faveur d’une tumeur ou spontanément hyperdense.
Les données démographiques (sexe, âge, profession), cliniques (motifs de consultation, signes cliniques), et paracliniques (scanner cérébral, biologie) ont été recueillies pour chaque patient à l’aide d’une fiche standardisée.
Les données collectées ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel EPI-INFO version 6.04 d.fr

RESULTATS

De janvier 2001 à avril 2003, la toxoplasmose cérébrale a occupé le 6e rang avec une fréquence de 2,8 % parmi les affections neurologiques recenssées à la Clinique Universitaire de Neurologie de Cotonou au CNHU-HKM pendant cette période.

Les caractéristiques démographiques sont résumées dans le tableau n°1
Les données concernant le motif de consultation et le profil sémiologique sont résumées dans la figure n°1.
Le scanner cranio-céréral a été réalisé chez 08 patients sur 10. les paramètres étudiées ont été la localisation, le caractère solitaire ou multiples des lésions, l’existence ou non d’une hypodensité spontanée avant injection, d’un œdème, d’un effet de masse et d’une prise de contraste.(tableau n°2).

[A] Caractéristiques biologiques

9 Patients sur 10 étaient séropositifs au HIV. Chez 8 patients le recherche d’IgG a été positive et celle d’IgM , nulle à la sérologie toxoplasmique. L’hémogramme relevait chez 7 patients une lymphopénie avec un taux moyen de 777,28 et un écart type de 301,178 . Chez 04 malades, étaient associée une anémie et chez un malade une pancytopénie. Chez 04 patients, le taux moyen de lymphocytes T porteurs de marqueurs CD4 est de 139,5 avec un écart type de 124, 89. L’intradermoréaction (IDR) était négative chez tous les patients.

[B] Caractéristiques évolutives sous traitement

L’association sulfadoxine et pyriméthamine a été prescrite en 1ère intention chez 03 malades. L’associatio cotrimoxazole (sulfamethoxazole + triméthoprime) a été adoptée chez 07 patients. Aucun patient n’a reçu de traitement antirétroviral au cours du traitement d’attaque antitoxoplasmique. Les éléments de surveillance ont été essentiellement cliniques et aucun scanner de contrôle n’a été réalisé.
Le délai de régression significatif des signes est en moyenne de 16.5 jours.
L’amélioration clinique avec régression des symptômes et des signes physiques a été remarquée chez 08 patients tandis que l’évolution a été défavorable marquée par un décès chez deux patients aux 12e et 20e jours de traitement. La figure 2 montre le profil évolutif en cours d’hospitalisation.
Les effets indésirables liés aux sulfamides utilisés ont été notés dans deux cas : un cas de toxidermie médicamenteuse et un cas d’intolérance gastrique. Dans les deux cas, la clindamycine a été la molécule de substitution.
Sur les 08 patients dont l’évolution a été favorable, un cas de rechute six mois après sa sortie de l’hôpital a été noté, 03 patients étaient perdus de vue. 04 patients ont été suivis tous les trois mois. Sur ces 04 malades, seuls trois patients ont bénéficiés d’une trithérapie antirétrovirale et mènent encore leurs activités quotidiennes.

DISCUSSION

La fréquence de 2,8% attribuée à la toxoplasmose cérébrale parmi les affections neurologiques semble négligeable mais elle paraît sous-estimée car des cas sans scanner cérébral et d’évolution défavorable ont été systématiquement rejetés. Or il existe d’authentiques cas de toxoplasmose cérébrale qui peuvent connaître une issue fatale malgré le traitement [ 2, 6].

Cette étude n’était pas conduite selon une méthodologie épidémiologique classique qui nous a paru non nécessaire. Dans la littérature, les diverses études [1, 9] ont été réalisées sur les sujets connus déjà séropositifs au VIH mais notre étude a porté sur tous les malades hospitalisés à la CUN. Ceci a permis d’apprécier la part réelle du SIDA dans la survenue de cette maladie d’autant plus que tous les malades ne bénéficient pas systématiquement de la sérologie VIH dans le service de Neurologie au CNHU-HKM.

Au Danemark [6], l’âge moyen était de 38 ans, à la Martinique [4], 40 ans ; et à Lomé (Togo), Grunitzky et coll [8] ont rapporté un âge moyen de 36 ans. Avec un âge moyen de 39,7 ans et 70% des patients entre 20-40 ans, nos résultats concordent avec ceux de la littérature. Cette concordance est le corollaire d’une réalité : le SIDA frappe de plein fouet la classe jeune et productrice de la société mettant donc en danger l’avenir des pays en développement. La toxoplasmose cérébrale atteint plus les hommes que les femmes (sexe ratio=1,5). Ces résultats sont similaires à ceux publiés dans d’autres études [1, 9, 4].

Nous avons observé comme signes cardinaux : la fièvre (8 cas), le déficit moteur (8cas) et les crises épileptiques (6 cas). Ce cortège de signes nous paraît fréquemment fidèle dans le tableau clinique de toxoplasmose cérébrale comme en témoignent les résultats de plusieurs auteurs [12, 8].

La réalisation du scanner cérébral, pourtant fondamental est difficile, faute de moyen car son coût vaut le quadruple du salaire minimum interprofessionnel garanti béninois (SMIG). Le scanner cérébral a été réalisée chez 8 patients sur 10 et avait montré des images chez 6 patients. Elles sont hémisphériques (3 cas sur 6), spontanément hypodenses (6 cas) prenant le contraste après injection (6 cas). L’effet de masse créé par l’œdème est présent dans 4 cas sur 6. Ces résultats sont superposables aux descriptions radiographiques de la toxoplasmose cérébrale [12,3]. Les images scanographiques étaient plus uniques (4 cas sur 6) que multiples. Grunitzky et coll [8] à Lomé ont trouvé 18 lésions uniques contre 05 multiples.
Deux images n’ont pas montré d‘anomalie. Deux raisons pourraient l’expliquer : les clichés réalisés précocément (stade infrascannographique) et le traitement précoce (thérapie ou automédication ou pharmacopée traditionnelle avant l’arrivée à l’hôpital [ 2, 9].

Sur les 10 patients, un seul, le plus âgé est VIH négatif. En effet, si la toxoplasmose cérébrale est la principale affection opportuniste chez les sujets infectés par le VIH, le SIDA n’est pas la seule cause d’immunodépression qui existe [7]. La sénescence peut jouer un rôle dans la baisse de l’immunité, de même que la pancytopénie présentée par ce patient. Il peut s’agir d’une hémopathie maligne, une pathologie immunosuppressive. AVODE et al en 1996 [1] ont publié un cas de toxoplasmose cérébrale multifocale chez un sujet immunocompétent
La toxoplasmose cérébrale n’est donc pas l’apanage exclusif des patients vivants avec le VIH.

La recherche des anticorps antitoxoplasmiques ne retrouve souvent que les IgG à un taux peu significatif comme le démontrent plusieurs études [ 12, 9]. Ceci confirme qu’il s’agit pour la plupart de la réactivation d’une infection ancienne [7]. Ce qui était vérifié chez 07 de nos patients. Dans les deux cas chez qui les immunoglobulines (IgG, IgM) étaient retrouvées, le taux est très peu significatif. Aucune sérologie n’a été répétée dans le temps. Compte tenu de sa négativité, la sérologie toxoplasmique ne peut être un critère diagnostique de la toxoplasmose cérébrale [13].

L’anémie retrouvée chez certains patients était inflammatoire et la lymphopénie, une preuve de l’immunodépression [4].

Le taux de CD4, un indicateur majeur de l’appréciation du degré d’immunodéression est franchement effondré chez les 04 patients qui l’ont fait. Le taux moyen est de 139, 5 ± 124,86. Ce taux est inférieur à 200 qui est le taux classique à partir duquel le malade est sujet aux affections opportunistes [7]. Le taux moyen d’autres séries est plus bas et de 88 [4] et 72 [9].

La réponse immédiate satisfaisante chez tous les malades témoigne non seulement de l’efficacité connue de l’association sulfadoxine + pyriméthamine [7] mais aussi de celle de cotrimoxazole [11]. Le cotrimoxazole présente d’autres avantages que sont le moindre coût , les effets secondaires moindres et la disponibilité sous nom générique.

La surveillance des patients atteints de toxoplasmose cérébrale doit se baser à la fois sur les signes cliniques et les signes radiologiques impliquant la répétition du scanner. [9, 3]. Le contrôle scannographique n’a pas été fait chez nos patients faute de moyen financier. Au cours du traitement il faut s’attendre à des effets secondaires qui sont moindres avec le cotrimoxazole. La clindamycine qui est la molécule de substitution a été utilisée avec succès chez nos patients.

La toxoplasmose cérébrale diagnostiquée tôt et mise sous traitement, évolue souvent vers la guérison ad integrum mais parfois avec des séquelles (1 cas de nos patients). Les malades sont parfois perdus de vue après l’hospitalisation [10, 9] pour des raisons diverses. Certains malades craignant les dépenses ne viennent pas au rendez-vous de contrôle et préfèrent se faire soigner par la médecine traditionnelle. Dans d’autres cas c’est la sensibilisation par le personnel médical ou soignant qui est insuffisante.

CONCLUSION

Ces résultats attestent de l’existence de la toxoplasmose cérébrale en milieu hospitalier à COTONOU au BENIN. Quand elle est suspectée et le traitement spécifique instauré, même en l’absence de scanner, l’évolution est favorable parfois de façon spectaculaire.

Tableau I : Principales caractéristiques démographiques des patients

Tableau II : Caractéristiques tomodensitométriques des patients

Figure 1

Figure 2