SUMMARY

A surgical sponge or cotton swab that is inadvertently left behind in a surgical wound eventually becomes a ‘‘textiloma » (also called ‘‘gossypiboma »). The complications caused by these foreign bodies are well-known, but cases are rarely published because of medico-legal implications. Here, we describe a case in which cotton, foreign body, was left behind during an operation for lumbar disc herniation. The patient presented 2 years later with sciatica, and imaging indicated a possible textiloma in the epidural space.

Keywords: lumbar disc; herniation; textilloma.

RESUME

Le terme de textile est un terme non médical qui désigne un objet synthétique oublié dans le foyer opératoire ainsi que la réaction inflammatoire qui l’entoure. Cette complication bien qu’elle soit connue est rarement publiée à cause implications médico-légale. Les manifestations cliniques peuvent êtres frustes et l’imagerie permet parfois d’avoir un diagnostic de certitude.

Dans ce travail, nous présentons le cas d’un textilome retrouvé au niveau de l’espace épidural après cure d’une hernie discale réalisée deux ans auparavant et qui s’est révélé par des lombosciatalgies, ainsi que les facteurs humains et techniques impliqués dans cet événement indésirable.

Mots clés : Disque lombaire ; hernie ; textilomes

INTRODUCTION

Le terme de textilome (gossyspoma) désigne un objet synthétique oublié dans le foyer opératoire ainsi que la réaction inflammatoire qui l’entoure [1.2.3.6.7]. Des cas de corps étrangers laissés dans le foyer opératoire au cours d’une intervention chirurgicale ont été rapportés depuis la moitié du 19ème siècle, le premier date de 1859 [4]. La plupart des études publiées à propos de ce sujet concernent la chirurgie de l’abdomen et du thorax. Rares sont celles qui concernant la chirurgie du rachis. L’incidence est estimée à 0,710 000 patients [8], mais ces chiffres sont probablement au dessous de la réalité. Les manifestations cliniques peuvent êtres frustes et l’imagerie permet parfois d’avoir un diagnostic de certitude.

Nous rapportons dans ce travail le cas d’un textile épidural après cure chirurgicale d’une hernie discale réalisée deux ans auparavant et révélé par des lombosciatalgies.

OBSERVATION CLINIQUE

Il s’agit d’une femme de 34 ans qui avait bénéficié d’une cure chirurgicale d’ hernie discale en L4 – L5 il y a deux ans. Elle a présenté quatre mois après la chirurgie des lombosciatalgies gauches de type L5 rebelles au traitement médical. L’examen clinique trouvait une patiente en bon état général. L’inspection de la cicatrice lombaire ne montrait pas d’érythème ni de fistule. Le Lasègue était de 45 degrés à gauche. Il n’y avait pas de modification des réflexes ni de déficit moteur ou sensitif. Le bilan biologique, notamment la vitesse de sédimentation et le dosage de la « C reactif protein » étaient normaux. Une IRM du rachis lombaire a objectivé un processus épidural gauche au niveau de l’espace intervertébrale L4-L5 hypointense en séquence pondéré T1 et hyperintense en séquence pondérée T2 entouré d’un liseré hypointense (figure 1), rehaussé en périphérie après l’injection du produit de contraste réalisant un aspect en couronne (figure 2).

Une reprise chirurgicale a été décidée. Après complément de laminectomie de L5, on découvre un processus épidural blanchâtre, dur et adhérant a la racine L5 gauche. La lésion a été disséquée soigneusement et enlevé en monobloc sans léser la racine. L’examen de la lésion montre qu’il s’agit d’une capsule fibreuse entourant un peloton de filament cotonoïde. L’étude anatomo-pathologique a montré que la capsule était riche en cellules épithéloïdes et histiocytaires avec la présence de cellules géantes en regard du corps étranger. L’examen bactériologique n’a pas objectivé d’agent pathogène. L’évolution clinique était très favorable et la patiente a repris rapidement son activité normale.

DISCUSSION

Le coton est souvent utilisé en chirurgie du rachis. Il permet essentiellement de protéger le tissu nerveux (de comprimer un vaisseau lorsque le saignement est important ou diffus). Malgré toutes les précautions entreprises au bloc opératoire, il se peut que ce coton soit oublié involontairement au niveau du foyer opératoire réalisant ce qui est communément appelé « textilome ». L’oublie de ce corps étranger peut être responsable de manifestations cliniques et radiologiques variables [3.5.7.8.9]. En post-opératoire immédiat, ce corps étranger peut être responsable d’infection ou de formation d’abcès. Cependant, dans certains cas, il peut rester asymptomatique pendant plusieurs années [7.9]. La présence de ce corps étranger induit une réaction inflammatoire responsable de la formation d’une capsule fibreuse riche en cellules neutrophiles, plasmocytaires, lymphocytaires et cellules géantes [8].

Olnick et al [10] ont décrit deux formes de cette réaction immunitaire : la forme aigue nécrotique et la forme chronique. La forme aigue nécrotique est caractérisée par la prédominance des réactions exsudatives responsables de manifestations cliniques et biologiques. Dans la forme chronique une capsule fibreuse aseptique se constitue autour du corps étranger limitant ainsi la réaction inflammatoire, dans ce cas les manifestations cliniques et biologiques sont frustes et le « textilome » agit comme un processus tumoral a évolution lente [10].

Le signe le plus caractéristique à la TDM est la formation de bulles de gaz autour du corps étranger. Cependant, cet aspect n’est pas souvent observé à cause de l’absorption des bulles avec le temps. Le deuxième aspect TDM est celui d’une masse hypodense entourée d’un liseré hyperdense qui se rehausse après injection du produit de contraste [8]. Nous croyons que dans les espaces très étroit, tel que l’espace épidural adjacent au disque, cet aspect peut passer inaperçu.

A l’IRM, ces lésions semblent avoir un signal variable en intensité dépendant de sa concentration en eau et en protéine. L’IRM montre la capsule en hyposignal T1 et T2 avec un rehaussement après injection du produit de contraste. Le centre de la lésion est généralement hypointense en T1 et hyperintense en T2. KUWASHIMA et al [11] affirment que l’intensité du signal au niveau du centre de la lésion varie en T1 et T2, selon les auteurs, lorsque le centre de la lésion est riche en liquide et en protéine, il apparaît en hypersignal T1 et T2, et lorsqu’il est pauvre en eau il apparaît en hyposignal T1 et T2. Le coton étant une substance fortement hydrophile, son aspect serait en iso/hyper T1 et T2.

Gwand et al en 2003 [10] ont identifié huit facteurs de risques des textilomes ; contexte d’intervention en urgence, le changement imprévue du protocole opératoire, la participation de plus d’une équipe chirurgicale à l’acte opératoire, l’indexe de masse corporelle du patient, le volume du saignement, le changement de l’équipe paramédicale « instrumentistes, aides. », le sexe féminin et l’erreur de comptage des cotons. Dans notre cas nous retenons au moins deux facteurs de risques lesquels. Nous supposons également que le temps opératoire prolongé serait un facteur de risque à cet incident (dans notre cas la première intervention avait duré 90 minutes).

Des procédures pour éviter ce genre d’évènement ont été mise en place dans différents institutions médicales à travers le monde, tel que le comptage soigneux des cotons utilisé lors de l’intervention, l’utilisation de coton marqué par du fil ou par un tissus radio opaque avec réalisation parfois de radiographie per-opératoire avant la fermeture. L’utilisation de coton marqué par un code barre qui peut être détecté par une sonde spéciale est une perspective d’avenir [4].

CONCLUSION

L’incident d’un corps étranger oublié dans le foyer opératoire est sujet de plus en plus de poursuite judiciaire à l’encontre des chirurgiens ce qui incite a plus de vigilance de la part de l’équipe chirurgicale. L’imagerie, notamment l’IRM joue un rôle important dans l’approche diagnostique des textilomes.

Figure 1

Figure 2

Figure 3