Le positionnement de la tête est primordial.et est fonction du siège de la lésion à aborder (polygone de Willis, région sellaire et parasellaire, vallée sylvienne). La rotation par rapport au plan horizontal varie entre 20 et 45°, environ 20° latéralement, autant vers le bas, pointant le malaire “au zénith”.

Fig 1 – Volet fronto-temporal. Position de la tête

– Fixation de la tête qui est surélevée par rapport au thorax de 10 à 15 cm.
– Rasage a minima sur le trajet d’incision.
– Drapping.
– Incision cutanée – cachée dans les cheveux- arciforme temporale. Elle commence 1 cm à 1 cm1/2 en avant du tragus, perpendiculaire à l’arcade zygomatique et s’étend au niveau de la région temporale puis s’incurve ensuite vers l’avant, en arrière des cheveux, près de la ligne médiane, dans l’axe médian de l’orbite. Hémostase des vaisseaux du cuir chevelu.

Fig 2 – Volet fronto-temporal. Incision cutanée.

– Le nerf facial peut être évité :

• soit par une désinsertion en bloc du muscle temporal avec le lambeau cutané, sans décoller les plans superficiels
• soit par un décollement très superficiel au ras du derme en restant strictement au dessus du fascia superficialis
• soit par désinsertion du fascia temporal profond sous le rameau frontal porté par sa trame conjonctive
  Le muscle temporal est désinséré à la rugine et récliné latéralement dans les 2 dernières options. Il est maintenu par des pinces à champs ou des crochets
• soit en décollant totalement l’aponévrose temporale et en la réclinant.

Fig 3 – Volet fronto-temporal. Incision musculaire Yasargil

– Forage de 2 trous de trépan, sous l’apophyse orbitaire externe et en arrière de la suture coronale sous la ligne temporale superficielle. Conservation de la poudre d’os.
– Taille du volet fronto-temporal réalisé soit au craniotome pneumatique ou électrique soit à l’aide de la scie de Gigli (plusieurs trous de trépan). Les sinus frontaux doivent être respectés.

Fig 4 – Volet fronto-temporal. Trou de trépan.

Fig 5 – Volet fronto-temporal. Taille du volet.

Fig 6 – Volet fronto-temporal. Incision musculaire. Taille à la scie de Gigli.

– Le volet est fracturé au niveau de sa base et agrandi à ce niveau à la demande.
– Hémostase osseuse à la cire à os.
– Découverte de la dure-mère et hémostase de l’artère méningée moyenne.
– Le ptérion est réséqué à la gouge ou à la fraise après décollement de la dure-mère. Hémostase à la cire à os.
– – Incision cruciforme ou arciforme – avec un ou 2 traits de refend postérieurs- de la dure mère qui est fixée en avant sur le muscle temporal.
– Découverte du lobe temporal et du lobe frontal, séparés par la vallée sylvienne.
– Fermeture de la dure-mère en points séparés ou en surjet avec de la soie 00 ou 000
– Suspension de la dure-mère en prenant appui soit sur le pourtour osseux dans lequel a été foré des trous soit sur l’épicrâne.
– Repose puis fixation périphérique du volet, au niveau de l’épicrâne ou du pourtour osseux.
– Mise en place et fixation du drain de Redon sous cutané.
– Points cutanés.

Fig 7 – Volet fronto-temporal.Fermeture.