INTRODUCTION

L’épilepsie du sujet âgé est définie par la survenue d’au moins deux crises épileptiques non provoquées en l’espace d’au moins 24 heures chez des personnes de plus de 65 ans (9,16). Elle est cinq fois plus fréquente chez les plus de 75 ans que chez les adultes jeunes (de 24 à 35 ans) et représente la 3^e affection neurologique du sujet âgé après la maladie d’Alzheimer et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) (4). Dans les pays en voie de développement, l’incidence est peu rapportée et la prévalence est plus élevée que chez les enfants (12).

Plusieurs caractéristiques cliniques, étiologiques et thérapeutiques distinguent les épilepsies des sujets âgés de celles de l’adulte jeune : prépondérance des crises focales, fréquence des causes vasculaires, tolérance habituellement médiocre des antiépileptiques (4). Les circonstances aboutissant au diagnostic sont fréquentes et non spécifiques : mouvements involontaires au cours de la veille ou du sommeil, chutes (2,18), manifestations motrices et psychiques inhabituelles, troubles de la conscience (6,11,26). Les éléments sémiologiques suivants sont habituels chez le sujet âgé par rapport à l’adulte jeune : la durée prolongée de la confusion post-critique (plusieurs heures), la moindre fréquence des pertes d’urine, la rareté des morsures de langue chez des sujets édentés (17,23). Les ruptures du contact, caractéristiques des crises focales complexes, et les états confusionnels postcritiques brefs sont volontiers négligés par méconnaissance de la possibilité d’un diagnostic de crise focale complexe chez le sujet âgé (20).

Devant la fréquence élevée des épilepsies du sujet âgé et la rareté des études africaines portant sur l’épilepsie chez les personnes âgées, nous avons jugé opportun de mener cette étude dont l’objectif est de décrire les aspects épidémiologiques, électrocliniques et évolutifs de l’épilepsie dans cette population.

MATERIEL ET METHODES

Cadre de l’étude : Notre étude s’est déroulée à la clinique neurologique Ibrahima Pierre NDIAYE du CHU de Fann à Dakar (Sénégal). Il s’agit d’un centre de références et unique service à bonne capacité d’hospitalisation des pathologies neurologiques avec une vocation sous régionale (Mauritanie, Guinée).

Type et période de l’étude : Il s’agit d’une étude transversale, rétrospective et prospective, descriptive et analytique qui s’est déroulée durant la période allant du 1^er Décembre 2019 au 30 Novembre 2020, soit une période de 12 mois.

Population en étude :

Critères d’inclusion

Cette étude a été réalisée chez les sujets de 60 ans et plus, hospitalisés pour crise épileptique ou ayant présenté au moins une crise en cours d’hospitalisation au cours de la période d’étude.

Critères de non inclusion

Les patients de plus de 60 ans et plus connus épileptiques depuis l’enfance n’ont pas été inclus dans notre étude.

Variables en étude

Nos variables d’étude ont été l’âge, le sexe, les manifestations épileptiques convulsives et non convulsives, les aspects EEG, biologiques, les aspects thérapeutiques et évolutifs. Méthodes : Nous avons réalisé une sélection systématique des patients répondant aux critères de sélection. Les données ont été notées sur une fiche avant d’être enregistrées sur un logiciel Excel.

Plan d’analyse des résultats

Nous avons utilisé le logiciel SPSS version 22 pour les analyses statistiques. L’intervalle de confiance était calculé à 95% et le seuil de significativité retenu pour 0,05. Les tests de corrélation de Pearson, le test Khi-2 et le test d’Anova ont été utilisés pour la corrélation et la comparaison des données.

Considérations éthiques

Nous avons obtenu un consentement éclairé de la part des patients et des ayants droit pour les interroger et les examiner. L’anonymat a été observé.

RESULTATS

Durant la période de l’étude, 674 patients ont été hospitalisés. Parmi eux, 39 sujets âgés de 60 ans et plus étaient épileptiques, soit une prévalence hospitalière de 5,78%.

Nos patients étaient en moyenne âgés de  72,3±8,79 ans avec les extrêmes allant  de 60 à 95 ans et étaient majoritairement de sexe féminin avec un sex-ratio de 1,05.

Les principaux antécédents retrouvés étaient l’HTA (74,4%) suivi de l’AVC (35,9%), tous ischémiques (cf. Figure 1).

La sémiologie des crises épileptiques était marquée par la prédominance des crises focales (51,3%) dont 3 étaient secondairement généralisées ; suivie des crises généralisées de type tonico-clonique (43,6%). Les crises initiales (survenant au même moment que le déficit moteur) étaient observées chez 20 patients (51,3%); les crises précoces (dans les 7 jours suivant le déficit) chez 3 patients (7,7%) et les crises tardives (après 7 jours) chez 4 patients (10,3%). Les manifestations non convulsives étaient observées à type de confusion mentale avec agitation psychomotrice et propos incohérents chez cinq patients (12,8%) ; de perte de connaissance brève chez un patient (2,6%) et d’absence (rupture de contact) associée à des automatismes chez un patient (2,6%). La morsure de la langue était observée chez cinq patients (12,8%).  Trois patients (7,7%) avaient présenté une perte d’urine et on notait la morsure de langue associée à la perte d’urines chez un patient (2,6%). L’état de mal épileptique était retrouvé chez 16 patients soit 41% dont 8 cas d’état de mal généralisé soit d’emblée soit secondaire à une crise focale.

A l’examen physique, le déficit moteur était observé chez 28 patients soit 71,8%. Ce déficit était majoritairement récent, chez 69,2% des patients. Des troubles du langage à type d’aphasie de Broca étaient présents chez 8 patients soit 20,5%, et des troubles de la conscience chez 21 patients soit 53,8%.

L’EEG était réalisé chez 12 patients (30,8%) dont 11 avec un EEG de veille. Il était pathologique chez 8 patients (66,7%). Parmi les anomalies on notait un ralentissement global du rythme de fond chez 3 patients (25%), un ralentissement hémisphérique gauche chez un patient (8,3%) et des figures physiologiques à droite chez un patient (8,3%). On retrouvait des signes irritatifs (pointes, pointe-ondes lentes) chez 6 patients (50%). Ces anomalies étaient temporo-pariétales droites chez 2 patients, temporales droites chez un patient, supra sylviennes gauches chez un patient, prédominant dans les régions postérieures droites chez un patient et bi-fronto-temporales chez un patient.

Les anomalies biologiques retrouvées étaient: une dyslipidémie chez 4 patients, une hyperglycémie chez 3 patients, une hyponatrémie et une hyperleucocytose à prédominance granulocytaire respectivement chez 3 patients et une hypokaliémie chez un patient.

L’épilepsie du sujet âgé était surtout due à l’AVC (épilepsie vasculaire) chez 30 patients (76,9%). Cet AVC était majoritairement ischémique chez 92%, l’AVC hémorragique ne touchait que 2 patients (8%). Les autres étiologies étaient rares. Il s’agissait de deux cas de TVC du sinus latéral (5,1%), et respectivement d’un cas d’hématome sous-dural chronique fronto-pariétal (2,6%), d’abcès cérébral (2,6%), d’encéphalite paranéoplasique (2,6%), d’encéphalopathie toxique (2,6%), d’encéphalopathie métabolique (2,6%) et d’encéphalite inflammatoire (2,6%). (Fig2)

Les Médicaments antiépileptiques (MAE) étaient la principale modalité thérapeutique. La carbamazépine était le médicament anti-épileptique le plus utilisé (24 patients, 61,5%) suivi du phénobarbital (14 patients, 35,9%). La lamotrigine était utilisée chez un patient (2,6%).

Evolution : Chez 79,5% de nos patients, la rémission des crises était obtenue avec le MAE utilisé. Cependant huit patients étaient décédés, soit une létalité de 20,5%. Ce décès survenait du premier jour à 1 mois d’hospitalisation avec des pics entre J1 et J6 (37,5%) et entre J14 et J30 (37,5%). Cette mortalité n’était pas statistiquement lié au sexe ni à l’âge (P=0,19). Elle n’était pas non plus liée à l’état de mal épileptique ni au type de crise (P=0,947) ni aux anomalies biologiques (P=0,743). Elle n’était pas liée à l’étiologie (P=0,961) ni aux antécédents (P=0,761). Par contre, elle touchait les patients ayant des troubles de la conscience avec un P-value à 0,033 avec les tests de corrélation de Pearson, khi2 et le test d’ANOVA.

DISCUSSION

La prévalence hospitalière de 5,78% confirme la fréquence élevée de l’épilepsie du sujet âgé dans notre service. Cette prévalence est proche de celle trouvée par Kuaté au Cameroun (10). Et très faible comparée à celle observée dans les pays industrialisés qui est de 7 pour mille à tout âge confondu (9), de 7,7 pour mille chez les personnes de 55-65 ans, 6,8 chez les personnes de 65-74 ans et 14,8 chez les patients de plus de 74 ans à Rochester (États-Unis) (8) et de 0,9 % pour la tranche d’âge de 55 – 94 ans et de 1,2% pour la tranche d’âge de 85 – 94 ans en France (3). La raison de cette différence réside dans le fait que notre prévalence a été obtenue chez les patients hospitalisés alors que les études des pays industrialisés concernaient la population générale.

Dans notre série, l’âge moyen des patients était 72,33±8,79 avec des extrêmes entre 60 et 94 ans. Ce résultat est supérieur à celui de Kuaté au Cameroun (10), mais inférieur à l’étude réalisée en Guinée-Conakry avec un âge moyen de 79 ans pour des extrêmes de 65 et 89 ans (14). Ces différences peuvent s’expliquer par les limites d’âge instaurées lors des recrutements. Ainsi, l’âge maximal de 94 ans dans notre étude constitue un facteur de dilution à l’inverse de l’âge minimal de 65 ans utilisé dans l’étude guinéenne. Viteau dans sa thèse de docteur en Médecine avait trouvé un âge moyen de 81,6 ans (29). Cette différence pourrait être liée à l’espérance de vie qui est plus élevée en France.

Une prédominance féminine a été observée avec un sex-ratio de 1,05. Ce constat a été fait par Viteau (29). Cependant, la prédominance féminine reste une controverse, en effet plusieurs auteurs à l’instar de Kuaté au Cameroun (10), Maïga au Mali (12) et Touré au Sénégal (21) retrouvent une prédominance masculine.

Données électrocliniques

Les crises focales prédominaient légèrement avec 51,3% contre 43,6% des crises généralisées. Cette prédominance corrobore la littérature (4,9,12,13,14,21,29,31). Cela s’explique par l’importance des lésions focales chez les sujets âgés. Cependant l’importance des cas de crises généralisées peut s’expliquer par la difficulté de la reconnaissance du début focal, souvent par manque de témoins fiable ou par l’existence de troubles de la mémoire fréquents à cet âge.

La rareté des manifestations non convulsives n’est pas conforme avec la littérature (22). Cette rareté pourrait s’expliquer par la méconnaissance par les médecins des épilepsies du sujet âgé (30). La rareté de la morsure de la langue et de la perte d’urines retrouvée dans notre étude corrobore avec la littérature (11,26).

L’état de mal épileptique était fréquent et touchait 41% de nos patients à part égal entre l’état de mal généralisé et partiel. Cette fréquence élevée est conforme à la littérature. En effet, l’incidence de l’état de mal épileptique est multipliée par 10 chez le sujet âgé (28).

Dans notre étude, on notait une absence des anomalies de type épileptique chez la moitié des patients ayant fait l’EEG. Ce qui est en accord avec la littérature car l’EEG est moins contributif au diagnostic de l’épilepsie chez les sujets âgés (5,7).

Etiologies des épilepsies du sujet âgé

L’AVC notamment ischémique a constitué l’étiologie la plus fréquente de notre étude. Cette prédominance a été observée dans la quasi-totalité de la littérature concernant l’épilepsie du sujet âgé. La prédominance des formes ischémiques a été également observée par Sounga au Congo Brazzaville (19)]. Cependant, cette prédominance des formes ischémiques une controverse. En effet, les formes hémorragiques sont les plus pourvoyeuses de crises qu’elles soient contemporaines ou à distance (1,25).

Les crises initiales (en même temps que l’AVC) puis précoces (dans les sept premiers jours suivant l’AVC) sont les plus fréquentes dans notre série. Cette constatation est en accord avec la littérature (15).

Médicaments anti épileptiques

La carbamazépine était le médicament anti épileptique le plus utilisé (61,5%) suivi du Phénobarbital (35,9%). Au Cameroun (10) le phénobarbital était plus utilisé suivi de la carbamazépine ; et au Mali, le valproate suivi par la carbamazépine (12). Dans ces études, tout comme dans plusieurs études dans la littérature, la monothérapie a été de rigueur. La prescription des médicaments anti épileptiques dits anciens dans plusieurs études africaines, est différente des études occidentales où les nouveaux anti-épileptiques sont privilégiés (4,27). Notre choix thérapeutique s’explique par le profil hybride avec une tolérance assez bonne de la carbamazépine avec de multiples indications (neuropathies, thymorégulateur, …) à cet âge (27).

Évolution

L’évolution était favorable chez 79,49% de nos patients avec une rémission complète des crises sous traitement. Cependant, une mortalité de 20,51% a été observée. Cette mortalité n’était pas liée à l’âge, au sexe ainsi qu’à l’état de mal épileptique. Mais elle était plutôt liée aux troubles de la conscience statistiquement. Ce constat a été également fait par Velioglu (24). La mortalité serait en grande partie expliquée par la lésion cérébrale en cause mais aussi aux complications (13).

CONCLUSION

L’épilepsie est fréquente chez le sujet âgé et touchent 25% de la population épileptique. Sa prévalence hospitalière à la clinique de neurosciences I P NDIAYE du CHU Fann était de l’ordre de 5,78% de l’ensemble des patients hospitalisés. L’AVC surtout ischémique était la cause la plus fréquente de l’épilepsie dont les manifestations étaient dominées par les crises tonico-cloniques focales. On note curieusement une fréquence élevée des crises généralisées et la rareté des manifestations non convulsives, pouvant être expliqué par la méconnaissance de l’épilepsie du sujet âgé par les médecins. L’EEG, peu réalisée, ne montrait pas d’anomalies de type épileptique chez la majorité des patients, nécessitant de ce fait les enregistrements prolongés, vidéo-EEG et de sommeil. L’évolution clinique sous traitement anti épileptique représenté par la carbamazépine et le phénobarbital en monothérapie était favorable dans plus de 79% des cas avec une mortalité non forcément liée à l’épilepsie de l’ordre de 20,51%.

Figure 1. Répartition selon les antécédents des patients

Figure 2. Etiologies des épilepsies du sujet âgé dans notre série