Introduction

A l’échelle mondiale, en moyenne un adulte sur quatre sera victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) au cours de sa vie. Chaque année, c’est 12 millions de personnes qui sont victimes d’AVC [13]. L’organisation mondiale de la santé (OMS) parle de pandémie et projette une augmentation de l’incidence des AVC passant de 16 millions en 2005 à 23 millions en 2030 [33].

En Afrique subsaharienne (ASS), les maladies non transmissibles tels que les AVC étaient considérées pendant longtemps comme rares. Aujourd’hui, l’Afrique pourrait avoir des taux d’incidence et de prévalence d’AVC jusqu’à 2 à 3 fois plus élevés que ceux de l’Europe occidentale et des États-Unis du fait de l’allongement de l’espérance de vie et de l’exposition aux nombreux facteurs de risque vasculaires [7,36]. L’OMS projette que 80% des AVC se produiront dans les pays en voies de développement en 2030 [6].

Des études hospitalières réalisées au Sénégal et au Bénin retrouvaient des fréquences hospitalières respectivement de 30% et 46% [37,8]. Cependant, ces données sont probablement sous-estimées car la majorité des patients en ASS s’oriente vers une médecine traditionnelle [30]. Les études réalisées en population générale seraient donc plus représentatives. Les prévalences retrouvées en population générale varient de 58 à 460 pour 100.000 habitants [39,25,5]. Aussi, l’Afrique subsaharienne affiche les taux de mortalité liés à l’AVC les plus élevés pouvant aller jusqu’à 60% à 3 ans. En effet, la situation sanitaire actuelle est caractérisée par un manque de ressources humaines, de plateaux techniques et surtout de programmes spécifiques de prévention des affections cardiovasculaires [4].

Au Gabon, en 2005 Kouna Ndouongo et al. retrouvaient une prévalence des AVC au service de neurologie de 42,9% représentant donc le premier motif d’hospitalisation [10]. Dix-sept ans après, avec la transition épidémiologique et l’amélioration du système de santé au Gabon, nous sommes amenés à nous interroger sur les aspects épidémiologiques et évolutifs des AVC à Libreville en 2022.

Méthodologie

L’étude a été menée dans le service de neurologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL). Le service de neurologie compte 11 neurologues. Il comprend 3 unités : l’unité neurovasculaire (UNV), la neurologie conventionnelle et l’unité de consultation et d’explorations fonctionnelles.

     Il s’agissait une étude observationnelle de type transversale à visée descriptive et analytique. L’étude a été menée sur la période allant du 01^er janvier 2018 au 31 Décembre 2022. Elle était constituée de patients de tous âges victimes d’AVC et hospitalisés dans le service de neurologie du CHUL durant la période d’étude. L’AVC était défini par un deficit neurologique de survenue brutale d’origine vasculaire présumée confirmé à l’imagerie cérébrale. Les patients ont été recrutés de manière systématique et exhaustive. Les données ont été collectées par revue documentaire à l’aide d’une fiche d’enquête. Le questionnaire standardisé comportait les données sociodémographiques (âge, sexe, profession, niveau d’instruction, statut matrimonial), les données liées aux facteurs de risque cardiovasculaires, aux antécédents, les données cliniques à l’admission, le type d’AVC, les étiologies des AVC et les données évolutivesdes patients (statut vivant ou décédé) en cours d’hospitalisation.

L’analyse des données a été faite avec le logiciel Stata version 18. Les variables descriptives quantitatives ont été exprimées en moyenne avec l’écart-type lorsque la distribution était normale. Lorsque la distribution de la variable était asymétrique, nous avons utilisé la médiane et les quartiles. Les variables qualitatives ont été décrites par les proportions. L’étude exploratoire des facteurs associés à la mortalité intra hospitalière a été structurée en analyse bivariée et multivariée. La différence dans les comparaisons était jugée significative pour les valeurs de p< 0,05. Ce travail a également été soumis aux autorités du CHU de Libreville et a obtenu l’approbation de la direction et du chef de service de neurologie. La confidentialité et l’anonymat de ces données ont été de rigueur.

Résultats

          Le nombre de patients hospitalisés dans le service de neurologie du CHUL durant la période d’étude était de 2100. Parmi eux, 1353 présentaient un AVC soit une fréquence de 64,4%. Le nombre moyen de cas d’AVC reçus par an entre 2018 et 2022 était de 271 cas. La figure 1 montre l’évolution du nombre de cas admis au CHUL entre 2018 et 2022.

        La fréquence hospitalière des AVC était de 41,7% en 2018, 51,2% en 2019, elle a baissé en 2020 soit 40,3% avec une évolution croissante les deux dernières années. Comme décrit sur la figure 2. 

        Nous avons inclus dans notre étude 733 hommes soit un sex-ratio de 1,18. L’âge des patients variait de 12 à 99 ans avec une moyenne d’âge de 58,5±14,1 ans. Les tranches d’âges les plus touchées étaient celles de 50-59 ans (27,7%) et de 60-69 ans (24,8%). Les retraités étaient majoritaires (40,9%). La répartition des patients selon le niveau d’étude montrait que quatre cas d’AVC sur sept avaient un niveau d’étude secondaire et 71,0% vivaient en couple comme présentés dans le tableau I.

Les facteurs de risque cardiovasculaires étaient l’hypertension artérielle (75,1%), la consommation d’alcool (26,0%), le diabète (11,7%), l’antécédent d’AVC (9,8%) et la consommation de tabac (7,5%), comme décrits sur le tableau II.

Le score de Glasgow moyen était de 14,5 ±1,4. Le NIHSS moyen était de 8,6 ± 4,5. La pression artérielle systolique (PAS) variait de 110 à 220 mm Hg avec une moyenne de 152,7 ± 26,8 mm Hg. La pression artérielle diastolique (PAD) variait de 50 à 120 mm Hg avec une moyenne de 89,3±17,2 mm Hg. Le reste des données sont décrites dans le tableau III.

Concernant le type d’AVC, 1049 (77,5%) AVC ischémiques ont été inclus et 303 (22,4%) AVCH. Sur le plan étiologique, l’athérosclérose représentait 34,8% des causes d’AVCI et l’HTA, 66,0% des causes d’AVCH, comme le montre le tableau IV

        Durant la période d’étude sur les 1353 patients, nous avons enregistré 50 décès donnant une mortalité intra hospitalière de 3,9%.

      En analyse bivariée, la mortalité était significativement associée au score de NIHSS (p=0,025), un score de Glasgow inférieur à 10 (p=0,00). Le tableau V résume les facteurs associés à la mortalité intrahospitalière en analyse bivariée.

    Après ajustement, la mortalité intra hospitalière était significativement associée à l’âge (p=0,011), à l’état de conscience (p=0,005) et au type AVC hémorragique (p=0,018). Les patients âgés de 60 ans ou plus étaient 2,2 fois plus à risque de décéder que les patients moins âgés. Et les patients qui étaient en altération de l’état de conscience à l’admission avaient près de 7 fois plus de risque de décéder comparés aux autres patients. Aussi, les patients qui avaient un AVC hémorragique avaient 2,1 fois plus de risque de décès. Comme décrit sur le tableau VI.

Discussion

La fréquence hospitalière des AVC était de 64,4%. Elle variait considérablement durant la période d’étude. Elle est passée de 41,7% en 2018 à 51,2% en 2019 avant de baisser à 40,3% en 2020. Toutefois, elle était en hausse de 56,8% en 2022. Kouna Ndouongo et al. au Gabon en 2005 [10] dans le même service de neurologie avaient retrouvé une prévalence des AVC de 42,9%. Cette différence pourrait s’expliquer par une période d’étude plus courte (1 an) et un nombre de patients inclus plus faible soit 105 cas d’AVC.

Cependant nos résultats montrent que le nombre moyen d’admission depuis 2018 a augmenté, soit 271 patients victimes d’AVC par rapport aux données de 2005. Cette augmentation peut être le reflet de la transition épidémiologique, marquée par une augmentation de l’espérance de vie, une occidentalisation du mode alimentaire et une exposition plus importante aux facteurs de risque vasculaires traditionnels [21,29]. Aussi, on assiste à une amélioration du système de santé avec l’arrivée de la caisse nationale d’assurance maladie et de garantie sociale (CNAMGS) qui rend plus accessible la prise en charge et la réalisation des examens diagnostiques [22]. En outre, le service de neurologie du CHUL est le seul du pays. La grande majorité des patients victimes d’AVC s’orientent donc dans ledit service. Cette réalité est davantage vérifiée depuis la création de l’UNV où on assiste à un afflux de patients.       

En Afrique subsaharienne, peu d’études ont été réalisées sur la prévalence des AVC et encore moins sur une période de 5 ans. N’goran et al. en 2011 en Côte d’ivoire [19] et Sonfo B et al. au Mali en 2016 [34] retrouvaient des prévalences d’AVC respectives de 6,5 % et 28,6% dans les services de cardiologie et de médecine interne. Cette disparité avec notre étude peut découler d’une part du fait que ces services ne soient pas spécialisés dans les pathologies neurologiques et d’autre part d’une période d’étude plus courte soit 1 an. Basse et al. en 2017 au Sénégal [4] et Mapouré et al. en 2016 au Cameroun [15] ont réalisé leurs études dans des services de neurologie sur une période de 5 ans et retrouvaient des prévalences de 19,6% et de 15,2%. La limite d’âge dans leurs critères d’inclusion peut expliquer cette différence. En effet le travail effectué par Mapouré et al. portaient exclusivement sur les AVC du sujet jeune et celui de Basse et al. sur des patients âgés de 45 ans et plus.

On constate une baisse d’environ 52% du nombre de cas d’AVC hospitalisés en 2020 soit 164 contre 338 en 2019. Cette diminution est la conséquence de la pandémie à covid 19, car durant cette période, le service de neurologie du CHUL était fermé pendant 6 mois. Michel et al. en 2021 en France montraient une diminution du taux d’hospitalisations pour AVC pendant les pics de la pandémie. Le nombre d’hospitalisation pour AVC est passé de 9000 à 2700 [16]. Lange et al. en 2020 aux Etats-Unis [12] et Moreli et al. en Italie en 2020 [18] ont observé une diminution du taux d’hospitalisation pour AVC respectivement de 10% et de 80%.

Les mesures barrières, la peur et l’isolement social dans le monde ont réduit l’accès des patients aux structures sanitaires à la phase aigüe des AVC, encore plus s’il s’agissait d’AVC mineur. Cela a ainsi réduit les chances de survie et d’autonomie à de nombreuses victimes d’AVC.

La mortalité hospitalière était estimée à 3,9%. Dans le même service, Kouna et al. en 2005 et Nyangui et al. en 2015 retrouvaient respectivement 9,5% et 7,6% [10,23].  La mortalité intrahospitalière dans le service de neurologie est faible et a progressivement diminué au cours de ces dernières années. La mortalité intrahospitalière est un bon indicateur pour évaluer l’efficacité de la prise en charge de l’AVC. La diminution de la mortalité pourrait être liée à la création de l’UNV. En effet, l’UNV permet d’éviter 1 décès ou handicap pour 20 patients traités [35]. Cette diminution est aussi associée à l’augmentation du nombre de neurologues qui est passé de 4 à 11 et l’amélioration du système de santé avec l’arrivée de la CNAMGS.

Adoukonou et al. en 2020 avaient observé une mortalité faible de 6,2% car le service de neurologie de Parakou avait un spécialiste en pathologies neurovasculaires et les complications telles que les pneumopathies étaient détectées systématiquement [2].

En revanche, certains pays d’Afrique subsaharienne affichent des taux de mortalité 3 à 4 fois plus élevés. En effet, Kuate-Tegueu et al. au Cameroun en 2016 [11] et Ouédraogo et al. en 2019 au Burkina Faso [26] ont retrouvé respectivement 29,0% et 28,2%. La mortalité intra hospitalière élevée des AVC dans ces études étaient probablement due à l’insuffisance de plateaux techniques et l’absence d’unité neuro-vasculaire. Toutefois, les taux de mortalités élevés s’observent dans les premières semaines.

Dans notre étude, la mortalité intra hospitalière était significativement associée à l’âge (p=0,011), à l’état de conscience (p=0,005) et à l’AVCH (p=0,018).

L’âge de plus de 60 ans était un facteur prédictif de mortalité (p=0,011) dans notre étude. En 2020, Mbenza et al. en Centre Afrique (p=0,001) [14] et Kamabu et al. au Congo [9] avaient signalé que l’âge avancé était significativement associé à la mortalité. L’âge est un prédicteur important de mortalité des AVC dans les deux sexes. Les personnes âgées présentent davantage de facteurs de risque vasculaires et de nombreuses comorbidités [24]. Aussi, les études montrent des différences dans les soins offerts aux patients victimes d’AVC selon les différentes tranches d’âges. En effet, les patients plus âgés généralement à partir de 65 ans semblent recevoir moins de soins et moins d’examens diagnostiques que les patients plus jeunes [28] Cela pourrait dans une certaine mesure influencer la survenue de complications.

L’état de conscience était associé à la mortalité chez les sujets qui avaient un score de Glasgow à l’admission inférieur à 10 (p=0,005). L’altération de l’état de conscience a été signalée comme le déterminant pronostique le plus reconnu de décès et est directement liée à la gravité des dommages neurologiques [17].

Dans notre série, le type d’AVCH était un facteur prédicteur de décès (p=0,018). Owolabi et al. au Nigeria en 2016 [27], Ranasinghe et al. en 2023 en Inde (p=0,002) [31] observaient également une association significative entre l’AVCH et la létalité. L’AVCH est responsable de la majeure partie de décès précoces des AVC. Le taux de mortalité peut atteindre 50% à 30 jours soit le double de celui de l’AVC ischémique. Il dépend de la localisation et du volume de l’hématome, de l’état de conscience et de l’âge avancé.

D’autres facteurs prédictifs à la mortalité ont été décrits comme l’antécédent d’AVC, l’étiologie de l’AVC, les complications de décubitus ou la durée d’hospitalisation. En effet, Sarfo et al. en 2018 au Ghana, observaient que sur 23 AVC récurrents, plus de la moitié était décédée [32]. Dans nos regions, des stratégies de prévention secondaire devraient être mise en œuvre pour un meilleur contrôle des facteurs de risque. La fibrillation atriale est une cause importante de mortalité car elle est à l’origine d’AVC plus grave et associée à un risque de récidive plus important [1]. L’apparition d’une pneumonie après un AVC est associée à trois fois plus de risque de mortalité à 30 jours et une augmentation de la durée d’hospitalisation [38]. En effet, la durée d’hospitalisation est un paramètre pronostic important. Namale et al. en Ouganda en 2020 trouvaient que le séjour prolongé à l’hôpital supérieur ou égal à 14 jours était prédictif de mortalité. La durée de séjour longue est souvent le reflet des AVC plus graves et s’accompagne d’un risque de complications médicales [20].

Conclusion

La fréquence hospitalière des AVC au service de neurologie du CHU de Libreville a augmenté en 2022. Ces données sont inquiétantes car l’AVC touche le groupe d’âge le plus productif. Toutefois, la mortalité a baissé de plus de 50% en 2022. Les facteurs associés à la mortalité dans notre étude étaient l’âge, l’état de conscience et le type d’AVC. Des efforts considérables restent encore à faire pour la mise en œuvre de meilleures stratégies de prévention contre les AVC.