RESUME

L’atteinte du système nerveux central est fréquente et peut survenir à tous les stades de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Elle est liée à l’atteinte des cellules nerveuses ou vasculaires par le VIH, d’autre part aux infections opportunistes à localisation cérébrale. L’allongement de la survie des patients et leur vieillissement a changé le profil étiologique des manifestations neurologiques survenant au cours de l’infection par le VIH. Dans les pays développés, les troubles cognitifs liés au VIH représente la première complication neurologique de la maladie, par contre dans les pays en voie de développement, les infections opportunistes représentent toujours un motif de révélation de l’infection à VIH. Les manifestations neurologiques augmentent la mortalité des patients. Elles doivent être reconnues pour un diagnostic précoce et une prise en charge thérapeutique la mieux adaptée et la plus précoce possible. Nous passons en revue l’ensemble des complications neurologiques centrales de l’infection par le VIH.

Mots clés : Infection par le VIH ; système nerveux central ; infection opportuniste.

INTRODUCTION

Les succès thérapeutiques ont permis une baisse importante de la mortalité et de la morbidité liées à l’infection par VIH depuis l’introduction des thérapies antirétrovirales (ARV) Toutefois, les complications restent potentiellement graves, voire mortelles [8, 9]. Les manifestations neurologiques sont fréquentes, variées, parfois handicapantes et surviennent à tous les stades de la maladie et sont source de gravité [12]. Elles posent un problème diagnostique et de prise en charge et demeurent une cause majeure de décès des patients [1,9,12 ,16,29]. Il peut s’agir de complications infectieuses traduisant une immunodépression profonde ou d’une atteinte des cellules nerveuses ou vasculaires cérébrales liée au VIH [12, 16, 37]. Ces données soulignent l’intérêt de connaitre les manifestations neurologiques centrales survenant au cours de l’infection à VIH.

EPIDEMIOLOGIE

Dans les pays développés, après la généralisation des ARV, l’incidence des infections opportunistes (IO) ainsi que la démence liée au sida, a fortement diminué. Cependant, on observe une augmentation de la prévalence des troubles cognitifs liés au VIH [17]. Dans les pays en voie de développement (PED), les complications neurologiques restent fréquentes. Elles sont inaugurales dans 10 % des cas et surviennent au cours de l’infection à VIH dans 40 à 75 % des cas. Des autopsies ont mis en évidence une atteinte du système nerveux dans 75 % des cas [4]. Au Maroc, le diagnostic de l’infection à VIH est fait dans 50% des cas à un stade tardif. Depuis la déclaration du premier cas de l’infection à VIH en 1986, le nombre de patients a augmenté pour atteindre 31 000 en fin 2015 [22, 35]. La mortalité reste liée aux IO notamment celles touchant le système nerveux central (SNC). Parmi ces infections, la tuberculose (35%), la cryptococcose neuroméningée (13%) et la toxoplasmose cérébrale (9%) sont les principales causes de décès [7]. La fréquence élevée des manifestations neurologiques dans les PED pourrait être expliquée par l’accès limité aux moyens diagnostiques, de confirmation de ces manifestations et l’accès difficile aux ARV.

Spectre étiologique

Le spectre des atteintes neurologiques du SNC survenant au cours de l’infection à VIH est large. Trois grands groupes se déclinent selon leurs étiologies, les atteintes liées au VIH, celles liées aux IO et les tumeurs de localisation cérébrale.

Atteintes neurologiques liées au VIH

Manifestations neurologiques de la primo-infection par le VIH
Les manifestations neurologiques de la primo-infection sont la conséquence de l’invasion précoce du SNC par le VIH lors de la séroconversion [21]. Elles sont observées dans 10 % des cas [10]. Elles sont variées et constituent un signe de gravité [7]. Il s’agit de méningites, de méningoradiculites, de méningo-encéphalites, de méningomyélites, et de polyneuropathies aiguës. L’évolution est le plus souvent spontanément résolutive. Les tests diagnostiques détectant à la fois la présence d’antigène p24 et des anticorps par méthode Elisa permet, sauf pendant les 15 premiers jours suivant le contage, d’assurer le diagnostic. Le traitement de la primo-infection repose sur la thérapie ARV [10].

Encéphalite à VIH

L’encéphalite ou la démence liée au VIH est actuellement l’affection neurologique la plus fréquente au cours de l’infection par le VIH [7, 9, 10, 24, 46]. Son incidence relative par rapport aux autres complications a augmenté après l’arrivée des traitements ARV. Son incidence absolue a, en revanche, été divisée par 10, comme pour les affections opportunistes [9]. Le multicentrique AIDS Cohort Study a trouvé une prévalence de 0,4%, alors que d’autres études rétrospectives ont rapporté une prévalence de 7,5 % à 27 %. Dans une étude menée en Inde, la démence liée au VIH était de la cause la plus fréquente d’atteinte du SNC (33.65 %), suivie par les IO 21.63 % [46]. Les mécanismes physiopathologiques responsables font l’objet de plusieurs hypothèses notamment l’action de l’inflammation, le rôle de macrophage infecté ou l’infection directe des cellules nerveuses [4]. L’encéphalite à VIH peut être observée en cas d’échec immunovirologique des ARV chez un patient immunodéprimé (CD4 inferieurs à 200/mm3) ou toucher un patient dont l’infection systémique est bien contrôlée mais dont l’infection virale du SNC est manifestement à l’abri des ARV [9]. L’expression clinique peut aller d’un simple ralentissement psychomoteur associé à des troubles mnésiques et de l’équilibre à un tableau plus évolué d’atteinte cognitive sous-cortico-frontale avec apragmatisme voire à un tableau ultime de mutisme akinétique [9,10]. La présentation peut aussi être aiguë sous la forme de crises épileptiques ou d’un tableau psychiatrique de type maniaque ou délirant [9,10]. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie [9]. En 2007, le HIV Neurobihavioral Research Center (HNRC) a proposé de réviser les critères de 1991, de regrouper les troubles cognitifs associés au VIH en un terme général de HIV- Associated Neurocognitive Disorders (HAND) et de définir trois classes diagnostiques de sévérité croissante; le trouble cognitif asymptomatique, en second lieu le trouble cognitif léger et en dernier lieu la démence associée au VIH [3]. L’IRM cérébrale; examen clé; met en évidence des anomalies souvent diffuses et mal limitées de la substance blanche (SB) sus-tentorielle périventriculaire (figure 1) [9, 10, 24]. L’étude du liquide céphalo-rachidien (LCR) est souvent normale; ou montre des anomalies modérées aspécifiques (discrète élévations de la protéinorachie, présence de quelques lymphocytes normaux) [24]. La prise en charge repose sur le traitement ARV en privilégiant les molécules qui traversent la barrière hémato-encéphalique tiennent compte du profil de résistance et sont simples à prendre pour améliorer l’adhérence au traitement [13].

Myélopathie vacuolaire

La myélopathie vacuolaire est la plus fréquente des myélopathies survenant au cours de l’infection à VIH, sa prévalence varie de 20 à 55 % selon les séries autopsiques [37]. Son incidence est faible [9]. Elle résulte de la vacuolisation intramyélinique de la moelle épinière [37]. Elle peut être isolée ou toucher un patient présentant une encéphalite à VIH. Son diagnostic est anatomopathologique et reste d’élimination [9]. Le tableau clinique est polymorphe et certaines myélopathies confirmées histologiquement restent asymptomatiques. Les signes cliniques sont typiques à la phase sévère de la maladie, sont ceux d’une paraparésie spastique avec ataxie proprioceptive et plus rarement troubles génito-sphinctériens et de l’érection [37]. Des critères cliniques diagnostiques ont été proposés par l’American Academy of Neurology AIDS [21]. L’IRM médullaire, dont l’intérêt est surtout d’éliminer une autre cause de myélopathie, est le plus souvent normale. Plus rarement, elle met en évidence des hypersignaux T2 localisés surtout dans les cordons postérieurs. Parfois, dans les formes anciennes et / ou sévères, la moelle est atrophique. La ponction lombaire (PL) est le plus souvent normale [37]. Le traitement repose sur les ARV qui traversent bien la barrière hémato-encéphalique (BHE), toujours associés au traitement symptomatique (kinésithérapie, vitamine B12, antalgiques et myorelaxants) [37].

Infections du SNC

Toxoplasmose cérébrale (TC)

La TC est l’IO du SNC la plus fréquente au cours de l’infection par le VIH. Sa prévalence varie de 15 à 30 % [11, 34]. Elle survient chez les patients immunodeprimés (CD4 inférieurs à 200/mm3), ayant une sérologie toxoplasmique positive et ne recevant pas la chimioprophylaxie spécifique [1,10-12,16,20,29]. Des cas de TC survenant dans le cadre d’un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS) sont décrits [11]. Histologiquement, les abcès toxoplasmiques se caractérisent par un centre nécrotique entouré par une inflammation cellulaire composée de lymphocytes et de macrophages [47]. Cliniquement, la TC se manifeste par des céphalées associées à des signes neurologiques focaux (déficit, crises d’épilepsie) assez rapidement évolutifs [47]. Le scanner cérébral plus facile à obtenir en urgence montre des abcès multiples localisés dans les noyaux gris centraux et les régions sous-corticales, prenant le contraste en anneau, associés à un œdème périlésionnel l’ensemble réalisant un aspect en cocarde [39]. A L’IRM, l’examen de choix; la lésion élémentaire se traduit en séquence T1 par un hyposignal, avec effet de masse sur les structures avoisinantes, correspondant à la lésion et à sa plage d’œdème. En séquence T2, par un hypersignal de cette plage, contenant une zone d’hypo-intensité [43, 47]. L’utilisation de la PCR pour la recherche de l’ADN du Toxoplasma gondii dans le LCR est devenue prometteuse [43]. Sa spécificité est de 100% et sa sensibilité varie de 16,7 à 100%. Même en cas de négativité de la PCR, le diagnostic ne peut être écarté. L’atteinte médullaire isolée ou associée à une atteinte cérébrale est rare. Elle se traduit par un tableau aigu paraparétique ou paraplégique, associé à des troubles sensitifs ou sphinctériens [43]. La TC occupe la première cause de décès par affection neurologique associée au VIH (40,8 %), d’où l’intérêt de démarrer le traitement antitoxoplasmique en urgence devant tout processus expansif intracrânien (PEIC) chez un patient vivant avec le VIH pendant une durée de deux semaines [1,10]. La réponse au traitement présomptif constitue l’argument diagnostic majeur [20, 34 47,43]. La persistance des images voir leur aggravation doit faire envisager d’autres diagnostics notamment le lymphome et pousser le clinicien à réaliser, la PL, aussi les autres PCR et voir la biopsie cérébrale [12,53]. Le traitement de référence est l’association de pyriméthamine (100mg le 1er jour puis 1 mg/ kg/j soit 50 à 75 mg/j en entretien) et sulfadiazine (100 mg/kg/ j répartis en 4 prises avec un maximum de 6 g/j), à laquelle on ajoute de l’acide folinique (25 mg/j) pour prévenir l’hématotoxicité de la pyrimé¬thamine [15,38]. L’association triméthoprime (10 mg/kg/j)- sulfaméthoxazole (50 mg/kg/j) a montré son efficacité comme traitement d’attaque et constitue une alternative thérapeutique dans les PED [15]. La durée du traitement est d’au moins 6 semaines et jusqu’à réponse clinique et radiologique [12]. Le traitement ARV doit être débuté dans les deux premières semaines du traitement d’attaque [15]. Le traitement d’entretien à privilégier est le cotrimoxazole à dose quotidienne de 960 mg/j compte tenu de son efficacité antitoxoplasmique et antipneumocystose. Il doit être maintenu jusqu’à l’augmentation du taux des lymphocytes T CD4 au-delà de 200/mm3 pendant au moins six mois [12]. La corticothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité dans la prise en charge de l’œdème périlésionnel [38]. La prévention primaire est indiquée chez tous les patients infectés par le VIH ayant un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200 mm3 [10]. Elle comprend la prise quotidienne d’un comprimé du cotrimoxazole faiblement dosé (80/400). En l’absence d’anticorps anti-Toxoplasma gondii, des conseils alimentaires et d’hygiène doivent être rappelés pour éviter une séroconversion qui doit être recherchée annuellement chez les patients immunodéprimés (CD4 <200/mm3) [38]. Tuberculose neuroméningée

L’atteinte du SNC par Mycobacterium tuberculosis et son pronostic n’apparaissent pas modifiés par l’infection par le VIH [37]. La méningite tuberculeuse est la principale étiologie des méningites lymphocytaires chez les patients infectés par le VIH en Afrique [41,52]. Elle apparaît généralement à un stade précoce de la maladie (CD4 compris entre 200 et 500 par mm3) et elle se manifeste par des signes encéphalitiques survenant dans un contexte infectieux [9,10,41]. L’imagerie cérébrale met en évidence une PDC et/ ou une dilatation des ventricules cérébraux, témoin d’une hydrocéphalie [21]. Le LCR est typiquement clair, hyperlymphocytaire, hypoglycorachique et la proteinorachie est le plus souvent supérieure à 1g/l [21]. En cas d’immunodépression sévère, le LCR pourrait être atypique [10]. La PCR BK dans le LCR est un moyen diagnostic rapide et spécifique, mais manque de sensibilité [21]. Les données concernant les tuberculoses focales du SNC (tuberculome, abcès) associées au VIH sont limitées [51]. Néanmoins, certaines études affirment l’existence d’une corrélation entre l’apparition du tuberculome et l’infection à VIH [27]. Ils se manifestent par des signes neurologiques focaux qui dépendent de leur siège [47]. En imagerie, les tuberculomes sont des formations arrondies, multiples, de petite taille, qui se rehaussent en couronne ou de façon nodulaire après injection du PDC [6,47]. Ils siègent à la jonction de la SB et la substance grise (SG), dans la région des noyaux gris de la base et le tronc cérébral. Ils peuvent également être très nombreux, réalisant une miliaire cérébrale [47]. Sur le plan anatomopathologique, le tuberculome est constitué d’une nécrose caséeuse centrale entourée d’une infiltration granulomateuse faite de lymphocytes, de cellules épithélioïdes et géantes et d’une sclérose collagène [43,47]. L’atteinte médullaire est fréquemment observée au cours de l’infection à VIH [41,46]. La mortalité liée à la tuberculose du SNC semble plus élevée en cas d’infection par le VIH [9, 26]. Le traitement antituberculeux est celui recommandé chez les patients non infectés par le VIH et repose sur une quadrithérapie (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol) pendant 2 mois suivie d’une bithérapie (isoniazide, rifampicine) pendant 7 à 10 mois. Dans les atteintes méningées, il est recommandé d’utiliser une corticothérapie à la dose 1 mg/kg/ jour, elle améliore le pronostic [12,38]. Dans le cadre de l’IRIS, les méningites tuberculeuses sont fréquentes et graves. Leur incidence pourrait être diminuée par une introduction retardée des ARV, notamment lorsqu’il existe des facteurs de risque d’IRIS comme la culture positive du LCR. Il faut; attendre au moins 4 semaines sous réserve d’une amélioration clinique et biologique avant d’introduire les ARV et ne pas méconnaitre une autre IO surajoutée [38]. La spécificité de la gestion du traitement antituberculeux dans le cadre de l’infection à VIH, est d’une part les interactions médicamenteuses entre les ARV et la rifampicine et d’autre part, le risque d’aggravation paradoxale des lésions de tuberculose après mise sous ARV. On privilège une combinaison comprenant l’efavirenz à la dose de 600 mg/jour. Les inhibiteurs de l’intégrase apparaissent comme une option thérapeutique intéressante en raison de l’absence de métabolisme via les cytochromes P450. Enfin, si le traitement ARV doit comprendre les inhibiteurs de protéase, la rifampicine est alors remplacée par la rifabutine (150 mg/48 h) [31].

Cryptococcose neuroméningée (CNM)

La CNM affecte 2 à 30 % des patients infectés par le VIH selon les régions, touchant essentiellement les patients présentant un déficit immunitaire profond avec des CD4 < 50/mm3 en échappement virologique ou ignorant leur séropositivité [26]. Elle se manifeste par une méningo-encéphalite avec une atteinte basilaire et de la SG corticale dans la grande majorité des cas (70 % à 90 % des cas) [5]. Le syndrome méningé franc est peu fréquent, présent dans moins de 40 % des cas et rarement complet [18]. Le syndrome neurologique fébrile est plus évocateur. Les déficits moteurs sont évocateurs de cryptococcome cérébral [34]. La cryptococcose médullaire est exceptionnelle, peut se présenter sous forme d'abcès, mais ce sont surtout les complications sous forme d'arachnoïdite qui sont décrites [25]. La CNM est une urgence diagnostique. Le diagnostic repose sur l'examen du LCR après coloration par l'encre de Chine, la culture et la détection du polysaccharide capsulaire par agglutination de particules de Latex [14]. Le bilan d'extension de la CNM est toujours indispensable [18]. Il permet d'évaluer le pronostic initial et de guider le choix du protocole thérapeutique [14]. L'aspect radiologique de la CNM est extrêmement polymorphe, sans aucune spécificité. L'IRM cérébrale est en règle normale mais à l'intérêt d'éliminer les autres diagnostics. La dilatation des espaces de Virchow Robin est très évocatrice de la cryptococcose [25]. La CNM est une IO sévère. Elle représente la troisième cause de mortalité pouvant atteindre 44 % par les maladies du SNC au cours de l'infection à VIH malgré les traitements antifongiques et les ARV [5, 14, 49]. Le traitement de choix repose sur un traitement d'attaque associant l'amphotéricine B (0,7 à 1 mg/kg/j) et le flucytosine (100 mg/kg/j) pendant deux semaines. Une évolution favorable nécessite un relais par du fluconazole (400 mg/j en une prise orale) pendant 8 semaines au minimum ou jusqu'à stérilisation des cultures mycologiques [14]. En cas de contre-indication au fluconazole, l'itraconazole (400 mg/j) représente une alternative, même si son efficacité est inférieure à celle du fluconazole. L'utilisation des formulations lipidiques de l'amphotéricine B (l'AmBisome) a donné de bons résultats à la dose de 4 mg/kg/j [1]. Les PL de décharge doivent être réalisées 2 à 3 fois par semaine si la pression d'ouverture du LCR est supérieure à 25 cmH20 [14]. Le contrôle de l'HTIC est un élément majeur du pronostic [18]. Le traitement ARV doit être initié précocement, dans un délai d'environ 1 mois après le début du traitement antifongique pour éviter la survenue d'autres IO, mais il doit tenir compte du risque de l'IRIS [25]. Un traitement prophylactique des rechutes est systématique tant que la reconstitution immunitaire n'a pas été obtenue par les traitements ARV. Il sera débuté après la dixième semaine du traitement d'attaque à base de fluconazole dont la posologie sera réduite à 200 mg/j. Cette prophylaxie est arrêtée chez les patients recevant un traitement ARV efficace (CD4 > 100/mm3 et charge virale indétectable) pendant plus de 3 mois [18, 33, 34].

Leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP)

C’est une affection subaiguë démyélinisante de la SB dont l’agent étiologique est un polyomavirus, principalement le virus JC [37]. Elle survient au stade d’immunosuppression sévère (CD4 inferieurs à 100/mm3) [10,12,20,23,37]. Sa fréquence a nettement diminué depuis la mise en place des ARV, elle est estimée à 5% [12,20,23]. Cliniquement, la LEMP se manifeste par un déficit neurologique focal d’évolution subaiguë [20,47]. Les troubles visuels sont révélateurs dans 30 à 45 % des cas. Des troubles sensitifs (10-20 %) sont également décrits. Les crises d’épilepsie, parfois inaugurales, compliquent souvent les formes évoluées de la maladie [37]. Quelques observations de méningo-encéphalomyélite à virus JC ont été rapportées en association avec le VIH [37]. Le diagnostic est le plus souvent porté sur les données de l’imagerie et de la biologie [23]. L’IRM cérébrale est fortement évocatrice lorsqu’elle montre des lésions hyperintenses en pondération T2, mais aussi nettement hypo-intenses en pondération T1. Après injection, ces lésions ne se rehaussent pas dans la plupart des cas [36,47]. Les régions pariéto-occipitales ou frontales sont plus fréquemment concernées [9, 12, 19, 23, 37, 47]. Le diagnostic peut être conforté par la détection du génome viral dans le LCR par PCR, qui présente une grande spécificité (100 %) mais et une sensibilité de 80 % [23,37,47]. Les critères clinico-radio-biologiques peuvent suffire pour retenir la LEMP [37]. Très rarement, il faut recourir à la biopsie cérébrale pour confirmer le diagnostic [47]. La LEMP reste une affection sévère de mauvais pronostic, pour laquelle il est nécessaire d’évaluer de nouveaux protocoles thérapeutiques [23]. Elle évolue dans l’immense majorité des cas vers l’aggravation inéluctable et le décès survient en moyenne en 6 mois [23,37]. Il n’existe à l’heure actuelle aucune thérapeutique spécifique visant le virus JC ayant fait la preuve de son efficacité. Le traitement repose sur la mise en route le plus rapidement possible d’un traitement ARV efficace. L’utilisation de régimes intensifiés par pentathérapie est possiblement intéressante bien qu’incomplètement validée [23,37,55]. Parfois, les multithérapies sont inefficaces sur la progression de la LEMP malgré une bonne réponse immunovirologique et des aggravations parfois fatales avec la restauration immunitaire sont rapportées [23]. Le seul traitement préventif de la LEMP est le traitement ARV efficace [38].

Neurosyphilis

La syphilis est fréquente chez les patients infectés par le VIH du fait du caractère sexuellement transmissible des deux infections [12,29]. Sa prévalence est dix fois supérieure à celle de la population générale [9,29]. L’histoire naturelle de la syphilis semble être modifiée par l’infection VIH et les cas de neurosyphilis sont plus fréquents dans cette population [42]. Environ 35 % des sujets ayant une syphilis secondaire présentent une atteinte neurologique asymptomatique mise en évidence par l’étude du LCR et de nombreux cas de neurosyphilis sont rapportés chez des patients traités pour une syphilis précoce. L’hypothèse retenue est celle d’une réinfection ou d’une mauvaise compliance thérapeutique liée à la déficience immunitaire [37]. L’atteinte neurologique peut s’observer à tous les stades de la maladie, elle est indépendante du statut immunitaire [9, 12, 50]. Les manifestations cliniques regroupent les méningites, les méningovascularites, la paralysie générale et le tabès. Le tableau habituel est celui d’une méningite habituellement lymphocytaire, symptomatique ou non, éventuellement associée à une uvéite, des atteintes des nerfs crâniens et / ou des AVC ischémiques [37]. Des formes plus rares de neurosyphilis comme les gommes, une méningo-myélite, une polyradiculopathie lombosacrée sont décrites dans l’infection VIH [12, 29, 37]. L’imagerie cérébrale peut mettre en évidence des anomalies de la SB, des PDC méningées, des infarctus et / ou artérites dans les noyaux gris centraux ou le territoire sylvien et des gommes (nodules corticaux prenant le contraste). Le diagnostic de la neurosyphilis est difficile car les anomalies du LCR sont aspécifiques [37]. L’interprétation des résultats de la PL requiert l’évaluation simultanée des sérologies plasmatiques. Les arguments pour une neurosyphilis sont une hyperproteinorachie, une hypercytose (˃ 20 éléments), un VDRL positif ou un FTA IgM positif dans le LCR [43]. Le traitement repose sur l’administration IV de la pénicilline G (20 MU/ jour) pendant 10 à 14 jours [12]. La ceftriaxone (2g/j) pendant 10 à 14 jours est moins bien validée [38]. Une surveillance clinique et sérologique prolongée doit être assurée en raison du risque de réinfection [37].

Encéphalite à CMV

L’encéphalite à CMV est devenue extrêmement rare au cours de l’infection à VIH [13]. Elle survient au stade d’immunodépression sévère (CD4 < 50/mm3) [9]. Le tableau clinique est celui d'une encéphalite fébrile. Il n'existe aucune spécificité des signes tomodensitométriques. Des hypodensités de siège périventriculaire sont évocatrices [13]. La PL est normale ou ne montre que des anomalies aspécifiques [21]. Les myélites associées au CMV sont fréquemment associée à une atteinte neurologique périphérique réalisant alors un tableau de myéloradiculite. Elles peuvent être focales et nécrosantes, ou étendues [21,47]. L'IRM médullaire montre dans le premier cas une lésion en hyposignal en T1, prenant le contraste en périphérie, assez évocatrice et dans le second cas un hypersignal intramédullaire et T2 qui n'est pas spécifique. Elle peut être également normale [37]. Le diagnostic repose essentiellement sur la PCR CMV positive dans le LCR, l'existence de localisations extra-neurologiques liées au CMV et l'absence d'autre cause, mais parfois, c'est l'épreuve thérapeutique qui permet d'affirmer à posteriori le diagnostic d'encéphalite à CMV [37]. Cette pathologie est de pronostic extrêmement sombre, elle nécessite un traitement en urgence [9, 10]. Il repose sur trois molécules : le ganciclovir (5 mg/kg/l2 heures), le foscarnet (90 mg/kg/l2 heures) et en seconde intention le cidofovir (5 mg/kg/semaine). L'association de 2 molécules semble plus efficace que la monothérapie [12]. Après un traitement d'attaque de 4-8 semaines, un traitement d'entretien prend le relais jusqu'à l'augmentation du taux des lymphocytes CD4 supérieur à 100 cellules/mm3 [36]. Le traitement ARV doit être débuté dans les premières semaines de traitement [45]. Lymphome cérébral primitif (LCP)

Les lymphomes reste une complication majeure de l’infection par le VIH et la deuxième cause de mortalité par cancer dans cette population tout au moins dans les pays occidentaux. Le LCP représente moins de 5% des lymphomes non hodgkiniens [54]. Son incidence a considérablement diminué dans la fin des années 1990, puis, a augmenté de nouveau au cours de la dernière décennie. Cela est à mettre en parallèle avec l’augmentation de l’incidence des lymphomes chez les sujets non immunodéprimés [50]. On distingue deux formes pour lesquelles la physiopathologie et le traitement sont intimement liés. La forme survenant chez les patients présentant un déficit immunitaire profond, associée à l’Epstein-Barr virus (EBV), pour laquelle la reconstitution immunitaire joue un rôle primordial et peut même être suffisante pour obtenir une rémission. De rares cas (30 %), surviennent chez les patients ayant une infection VIH contrôlée avec un taux de lymphocytes CD4 > 100 /mm3 [27]. La symptomatologie neurologique est celle d’un PEIC [10]. L’IRM cérébrale est l’imagerie de référence. Elle est utile pour le diagnostic, le suivi évolutif et en particulier pour le différencier d’une TC [7]. L’aspect typique est celui d’un processus expansif prenant le contraste de façon intense et homogène, « en boule de neige ». La lésion peut être sous ou sus-tentorielle, uni- ou multifocale [50]. Une tumeur de grande taille et un franchissement de la ligne médiane sont souvent utilisés comme critères discriminants en faveur du lymphome [50]. Les autres arguments en faveur sont la localisation périventriculaire prédominante, l’envahissement d’une corne ventriculaire, l’aspect hétérogène de la PDC, l’œdème périlésionnel peu important malgré des tailles souvent supérieures à 3 cm [7]. Les diagnostics différentiels sont nombreux, représentés par les autres tumeurs cérébrales en premier lieu les gliomes, mais également le diagnostic différentiel avec la TC est difficile. Le diagnostic définitif repose sur l’histologie [42]. Il s’agit d’un lymphome diffus à grandes cellules de type B dans plus de 90 % des cas [37, 50]. La part des LNH de Burkitt est aussi importante chez les patients infectés par le VIH et les localisations systémiques sont alors fréquentes [50]. L’ EBV est quasiment toujours retrouvé dans les biopsies. La charge virale dans le sang, comme dans le LCR, peut être élevée. Une valeur supérieure à 2000 copies/mL dans le LCR a une spécificité de 100 % et une sensibilité de 70 % [2]. Le diagnostic reste difficile et donc tardif avec, pour conséquence, un pronostic effroyable plus sombre que celui des lymphomes des sujets non infectés par le VIH [9,10]. L’état général est un critère pronostique majeur [40]. L’amélioration de l’immunité est bénéfique. Certains patients ont même obtenu des rémissions complètes prolongées avec uniquement la mise en place d’un traitement ARV [50]. Chez les patients profondément immunodéprimés, Le traitement repose sur un traitement court pour contrôler le lymphome en même temps que l’introduction ou l’optimisation du traitement ARV. Deux à quatre cycles associant corticoïdes à forte dose et Methotrexate ou Aracytine, peuvent suffire avant de laisser la reconstitution immunitaire obtenir la rémission et six cycles sont nécessaires chez les patients ayant une infection à VIH contrôlée [38, 50]. La radiothérapie cérébrale, assez mal tolérée dans ce contexte, n’est désormais réservée qu’aux lymphomes en échappement [38]. Le contrôle de la réplication virale par les ARV est associé à une amélioration significative des patients traités pour un lymphome [54].

Accidents vasculaires cérébraux (AVC)

La prévalence des AVC chez les patients infectés par le VIH est multipliée par 10 par rapport à la population générale dans les tranches d’âge comparables et associée avec une mortalité plus élevée. On note une prédominance de l’AVC ischémique [9]. Ses principales causes sont les embolies d’origine cardiaque, les vascularites infectieuses (tuberculose, CMV, HSV, syphilis, cryptococcose, candidose, TC), les vascularites associées au LCP et les troubles de l’hémostase (anticorps antiphospholides, déficit en protéine S, CIVD). Dans 25 à 40 % des cas, aucune cause définie n’est retrouvée et le diagnostic d’AVC cryptogénique est retenu. Aux autres causes suscitées s’ajoutent l’angiopathie associée au VIH et l’athérosclérose précoce, effet secondaire probable des ARV. La restauration immunitaire pourrait être aussi responsable de vascularite cérébrale [9, 10, 28, 30, 37,52].

CONCLUSION

Les complications neurologiques sont fréquentes et graves au cours de l’infection à VIH. Elles imposent un diagnostic précoce et un traitement adapté afin d’éviter une prise en charge tardive corollaire d’une mortalité très élevée. Le clinicien doit aussi être sensibilisé de l’intérêt de dépister l’infection à VIH devant toute manifestation neurologique.