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ORIGINAL PAPERS / ARTICLES ORIGINAUX
 
PROFIL DIPPING CHEZ L’HYPERTENDU VICTIME D’UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL : ETUDE COMPARATIVE PAR MESURE AMBULATOIRE DE LA PRESSION ARTERIELLE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BRAZZAVILLE.

DIPPING PROFILE IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH STROKE: A COMPARATIVE AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING STUDY AT BRAZZAVILLE UNIVERSITY HOSPITAL, CONGO.

  1. Faculté des sciences de la santé, Université Marien Ngouabi. Brazzaville, République du Congo; Service de Neurologie, Centre hospitalier universitaire de Brazzaville. Brazzaville, République du Congo
  2. Faculté des sciences de la santé, Université Marien Ngouabi. Brazzaville, République du Congo
  3. Faculté des sciences de la santé, Université Marien Ngouabi. Brazzaville, République du Congo; Service de Neurologie, Hôpital général de Loandjili. Pointe Noire, République du Congo
  4. Service de Neurologie, Centre hospitalier universitaire de Brazzaville. Brazzaville, République du Congo
  5. Faculté des sciences de la santé, Université Marien Ngouabi. Brazzaville, République du Congo; Service de Cardiologie A, Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville. Brazzaville, République du Congo

E-Mail Contact - GHISLAIN ARMEL MPANDZOU : mgaetimm@gmail.com


Résumé

Introduction. L’hypertension artérielle est le premier facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) en Afrique subsaharienne. Le profil dipping, variation nycthémérale de la pression artérielle, est un marqueur de risque cérébrovasculaire peu étudié au Congo.

Objectif. Décrire les profils dipping d’hypertendus avec ou sans AVC et identifier les facteurs associés aux profils anormaux.

Méthode. Cette étude transversale comparative, menée de janvier à septembre 2024 au CHU de Brazzaville, a inclus 222 adultes hypertendus répartis en groupes AVC+ (n = 112) et AVC− (n = 110). Tous ont bénéficié d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle. Les facteurs associés ont été recherchés par régression logistique.

Résultats. L’âge moyen était de 58,4 ± 9,9 ans et le sex-ratio de 1,2. Un profil anormal était observé chez 83,9% des patients AVC+ et 78,2% des AVC− (p = 0,31). Le profil non-dipper prédominait (46,4% vs 54,5% ; p = 0,23). Le profil reverse dipper était plus fréquent chez les patients AVC+ (35,7% vs 21,8% ; OR = 1,99 ; IC95% 1,10–3,6 ; p = 0,026). Aucune variable n’était associée au profil non-dipper. Le régime hypersodé était indépendamment associé au profil reverse dipper (OR ajusté = 11,12 ; p = 0,004), tandis que la bithérapie était protectrice (OR = 0,25 ; p = 0,032).

Conclusion. Quatre hypertendus congolais sur cinq présentent un profil dipping anormal. La fréquence du reverse-dipping après un AVC et son association avec l’apport sodé plaident pour une utilisation accrue de la MAPA et une restriction sodée renforcée.

Mots-clés : accident vasculaire cérébral ; Congo ; hypertension artérielle ; rythme circadien ; surveillance ambulatoire de la pression artérielle.

 

Abstract

Background. Hypertension is the leading risk factor for stroke in sub-Saharan Africa. The dipping profile, reflecting circadian blood pressure variation, is an established marker of cerebrovascular risk but remain poorly studied in Congo.

Objective. To describe dipping profiles in hypertensive patients with or without a history stroke and identify the factors associated with abnormal profiles.

Methods. This comparative cross-sectional study was, conducted from January to September 2024 at Brazzaville University Hospita, included 222 adults with hypertension, divided into stroke (n = 112) and stroke-free (n = 110) groups. Participants underwent 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Associated factors were identified using logistic regression.

Results. The mean age was 58.4 ± 9.9 years, and the sex ratio was 1.2. Abnormal profiles were observed in 83.9% of the stroke group and 78.2% of the stroke-free group (p = 0.31). The non-dipper profile predominated (46.4% vs 54.5%; p = 0.23). Reverse dipper profile was more frequent in the stroke group (35.7% vs 21.8%; OR = 1.99; 95% CI 1.10–3.61; p = 0.026). No variable was associated with the non-dipper profile. A high-sodium diet was independently associated with reverse dipping (adjusted OR = 11.12; p = 0.004), whereas dual antihypertensive therapy was associated with a lower odd (OR = 0.25; p = 0.032).

Conclusion. Four in five Congolese patients with hypertension have an abnormal dipping profile. The higher frequency of reverse-dipping in patients with stroke and its association with sodium intake support wider access to ABPM and stricter sodium restriction.

Key words: blood pressure monitoring, ambulatory; circadian rhythm; Congo, hypertension, stroke.

Introduction

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la troisième cause de décès dans le monde, avec 11,9 millions de nouveaux cas en 2021, dont l’essentiel dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (3). L’Afrique subsaharienne en supporte l’une des incidences et des létalités les plus élevées, et l’hypertension artérielle (HTA) en constitue le principal facteur de risque modifiable (14). Au Congo, elle est retrouvée chez la plupart des patients hospitalisés pour AVC (4). Une série récente conduite à Brazzaville et Pointe-Noire la retrouvait chez 69,8% des sujets jeunes victimes d’AVC, et à l’origine de 79,3% des formes hémorragiques (17).

La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), recommandée pour le diagnostic et le suivi de l’HTA (12), permet d’analyser le rythme nycthéméral de la pression artérielle (PA). Quatre profils sont individualisés selon l’amplitude de la baisse nocturne : normal dipper, non-dipper, extrême dipper et reverse dipper (10, 13). Leur valeur pronostique est établie : le profil reverse dipper est associé au risque cérébrovasculaire le plus élevé (8, 10). Le profil extrême dipper, lié à des lésions cérébrales silencieuses chez l’hypertendu âgé (9), n’expose en revanche à un surrisque cardiovasculaire qu’au-delà de 70 ans (15). Chez le sujet noir africain, les profils anormaux paraissent particulièrement fréquents (6), mais aucune donnée n’est disponible au Congo.

La présente étude vise à décrire les profils dipping d’hypertendus suivis au Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville selon la survenue ou non d’un AVC, et rechercher les facteurs associés aux profils anormaux.

Patients et méthodes

Type, cadre et période d’étude

Il s’est agi d’une étude transversale comparative, à recrutement prospectif et exhaustif, conduite du 1er janvier au 30 septembre 2024 aux consultations externes de neurologie et de cardiologie du CHU-B.

Population d’étude et critères de sélection

Étaient éligibles, les patients hypertendus âgés d’au moins 18 ans suivis en ambulatoire. Le groupe AVC+ comptait les patients ayant présenté un AVC ischémique ou hémorragique documenté par une imagerie, survenu au moins un mois avant l’inclusion. Le groupe AVC− comptait des hypertendus n’ayant jamais présenté d’AVC. N’étaient pas inclus, les AVC survenus hors contexte d’HTA (thrombose veineuse cérébrale, hémorragie méningée), ceux d’origine cardio-embolique, ni les patients porteurs de mouvements anormaux ou d’un trouble du sommeil connu. Étaient exclus, les enregistrements comportant moins des deux tiers de mesures valides ou des mesures nocturnes insuffisantes.

Mesure ambulatoire de la pression artérielle

Les enregistrements ont été réalisés avec un appareil SCHILLER BR-102 Plus et analysées par le logiciel DARWIN 2, le brassard étant posé le matin sur le bras valide chez les patients hémiplégiques. La PA était mesurée toutes les 15 minutes de 7 h à 22 h et toutes les 20 minutes de 22 h à 7 h. Le niveau d’immersion nocturne était calculé selon la formule : [(PA moyenne diurne − PA moyenne nocturne) / PA moyenne diurne] × 100. Les profils étaient définis par une baisse de 10 à 20% (normal dipper), inférieure à 10% (non-dipper), supérieure ou égale à 20% (extrême dipper) ou par une élévation nocturne (reverse dipper) (10, 13), les trois derniers étant regroupés sous le terme de profils anormaux. L’HTA était considérée comme contrôlée pour une moyenne diurne inférieure à 135/85 mmHg (12).

Variables étudiées

Outre le profil dipping, ont été recueillis : l’âge, le genre, le niveau d’instruction, le niveau socioéconomique, l’ancienneté et le contrôle de l’HTA, le type et l’ancienneté de l’AVC, les facteurs de risque cardiovasculaires, l’insuffisance rénale chronique, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil suspecté sur le score d’Epworth, le type de régime sodé (hyposodé < 2 g/j de sodium, normosodé 2 à 4 g/j, hypersodé > 4 g/j) estimé par interrogatoire, le protocole antihypertenseur et le nombre de prises quotidiennes.

Analyse statistique

Les données ont été analysées avec SPSS 25. Les variables quantitatives, exprimées en moyenne ± écart-type, ont été comparées par le test t de Student ; les variables qualitatives, exprimées en effectif et pourcentage, par le test du khi-deux de Pearson ou le test exact de Fisher. Les facteurs associés aux profils non-dipper et reverse dipper ont été recherchés par régression logistique. Les variables associées au seuil de 0,20 en analyse univariée ont été introduites dans un modèle multivarié pas à pas descendant. Le seuil de signification était fixé à 0,05. Le manuscrit a été rédigé conformément aux recommandations STROBE.

Considérations éthiques

Le protocole a reçu l’approbation du Comité d’Éthique et de Recherche en Sciences de la Santé (CERSSA) et l’autorisation de la Direction de l’Enseignement, de la Recherche et de l’Éthique du CHU-B. Un consentement éclairé écrit, traduit en langues nationales, a été obtenu de chaque participant. L’étude s’est conformée aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

Résultats

Population d’étude

Sur 341 patients éligibles, 84 n’ont pas participé et 35 enregistrements ont été exclus, aboutissant à 222 patients analysés : 112 dans le groupe AVC+ et 110 dans le groupe AVC− (figure 1).

Caractéristiques des patients

L’âge moyen de la série était de 58,4 ± 9,9 ans (extrêmes : 38 et 86 ans). On dénombrait 120 hommes (54,1%) et 102 femmes (45,9%), soit un sex-ratio de 1,2. Les autres caractéristiques des patients selon la présence ou non d’un AVC sont présentées dans le tableau I.

L’AVC était ischémique chez 85 patients (75,9%) et hémorragique chez 27 (24,1%). Il s’agissait d’un premier épisode chez 100 patients (89,3%) et il datait de moins d’un an chez 53 patients (47,3%).

Les moyennes tensionnelles des 24 heures, diurnes et nocturnes ne différaient pas significativement entre les deux groupes ; seule la PA diastolique nocturne tendait à être plus élevée après AVC (77,8 ± 15,2 vs 74,1 ± 13,4 mmHg ; p = 0,056) (tableau II).

Profils dipping et facteurs associés aux profils anormaux

Un profil dipping anormal était observé chez 94 patients du groupe AVC+ (83,9%) et 86 du groupe AVC− (78,2%) (p = 0,31). La distribution globale des quatre profils ne différait pas entre les groupes (p = 0,14). La distribution des profils dipping et leur comparaison selon la survenue ou non d’un AVC sont présentées dans le tableau III.

Aucune variable socio-économique, clinique ou thérapeutique n’était associée au profil non-dipper (p ≥ 0,19 pour l’ensemble). Pour le profil reverse dipper, le protocole thérapeutique, le nombre de prises quotidiennes et le type de régime sodé étaient associés en analyse univariée. Après ajustement, seuls le régime hypersodé et la bithérapie demeuraient indépendamment associés (tableau IV).

Contrôle tensionnel

L’HTA n’était contrôlée que chez 69 patients (31,1 %), sans différence entre les groupes (29,5 % vs 32,7 % ; p = 0,66). Le taux de contrôle variait fortement selon le profil dipping (p < 0,001) : 42,9 % chez les normal dippers, 39,3 % chez les non-dippers, 10,9 % chez les reverse dippers et nul chez les extrêmes dippers. Les patients reverse dippers avaient ainsi cinq fois moins de chances d’avoir une HTA contrôlée que les autres (7/64 vs 62/158 ; OR = 0,19 ; IC95 % 0,08–0,44 ; p < 0,001) (figure 2).

Discussion

Cette étude, la première du genre en République du Congo, montre premièrement que le profil dipping est anormal chez environ quatre hypertendus sur cinq dans les deux groupes, et que le profil reverse dipper est près de deux fois plus fréquent après AVC. Secondairement, elle identifie le régime hypersodé comme le seul déterminant indépendant du profil reverse dipper, aucune variable n’étant associé au profil non-dipper. Le taux de contrôle tensionnel, inférieur à un tiers et particulièrement bas chez les reverse dippers, complète ce tableau.

Ces résultats doivent être lus à la lumière de plusieurs limites. Le schéma transversal ne permet aucune inférence causale. L’effectif de 222 patients, inférieur aux 384 prévus, limite la puissance statistique, en particulier pour les sous-groupes de faible effectif (extrêmes dippers, régime hypersodé), et invite à interpréter avec prudence les analyses multivariées. Le caractère monocentrique et le recrutement en consultation spécialisée limitent la représentativité. Les groupes n’étaient pas appariés et différaient par l’ancienneté de l’HTA, facteur de confusion potentiel. Enfin, la classification reposait sur un enregistrement unique, alors que la reproductibilité du statut dipper d’une nuit à l’autre est médiocre.

La prévalence des profils anormaux observée ici (78 à 84%) est nettement supérieure aux 30 à 50% rapportés dans les populations européennes, mais proche des 78% de non-dippers retrouvés dans l’analyse secondaire de l’essai CREOLE portant sur 721 hypertendus noirs africains non contrôlés dans six pays du continent (6). Cette convergence renforce l’hypothèse d’une susceptibilité particulière des populations d’ascendance africaine à l’altération du rythme nycthéméral de la PA, volontiers rattachée à une sensibilité accrue au sel et à une natriurèse de pression moins efficace. Le contrôle tensionnel observé, inférieur à un tiers, rejoint le constat d’un contrôle très insuffisant en Afrique subsaharienne et la place de l’HTA mal maîtrisée dans les AVC observés au Congo (1, 17).

La surreprésentation du profil reverse dipper après AVC est cohérente avec les données pronostiques disponibles : dès les travaux princeps de Kario et Shimada (10), le profil riser apparaissait comme celui dont le pronostic cérébrovasculaire était le plus défavorable, en particulier pour les hémorragies intracrâniennes ; la cohorte JAMP l’a confirmé en pratique de ville (8), et la baisse nocturne conserve une valeur pronostique indépendante des moyennes tensionnelles des 24 heures (16, 20). L’association observée entre reverse-dipping et absence de contrôle tensionnel (OR = 0,19 ; p < 0,001) va dans le même sens. Elle doit toutefois être interprétée avec prudence, la MAPA ayant été réalisée après l’AVC, à un délai variable. Le profil observé peut donc être un facteur de risque comme une conséquence de l’événement : l’atteinte des structures autonomes centrales, l’alitement et les troubles du sommeil pouvant abolir la baisse nocturne, dont la disparition a été décrite chez 88% des patients au décous immédiat d’un AVC (7).

Le résultat concernant l’apport sodé rejoint celui de l’analyse CREOLE, où une natrémie supérieure à 140 mmol/L était indépendamment associée au profil non-dipper (6). Sa portée reste limitée car seuls dix patients suivaient un régime hypersodé, ce qui explique l’imprécision considérable de l’estimation ; l’apport sodé ayant été estimé par interrogatoire et non par natriurèse des 24 heures.

La prise biquotidienne était associée au profil reverse dipper en analyse univariée, mais cette association disparaissait après ajustement et son sens ne peut être établi dans un schéma transversal. Plus largement, l’adaptation de l’horaire d’administration au profil dipping doit aujourd’hui être présentée avec réserve. L’essai Hygia, qui rapportait une réduction de 45% des événements cardiovasculaires sous prise vespérale (5), a fait l’objet d’une expression de préoccupation formelle et de critiques méthodologiques majeures (18). Les essais ultérieurs à faible risque de biais l’ont infirmé : ni l’étude TIME, portant sur 21 104 patients suivis 5,2 ans (11), ni l’essai BedMed (2) n’ont montré de différence entre prise matinale et vespérale, et la méta-analyse la plus récente, regroupant cinq essais randomisés et 46 606 patients, conclut à l’absence de bénéfice cardiovasculaire de l’administration vespérale (19).

Ces résultats conduisent à quatre propositions. La mesure de consultation ne renseignant que sur une fraction du profil tensionnel réel, la MAPA ne devrait pas être considérée comme un examen d’exception chez l’hypertendu congolais, en particulier après un AVC. Le conseil de restriction sodée, mesure peu coûteuse et sans risque, doit être renforcé et systématiquement vérifié lors du suivi. Chez les patients reverse dippers, dont le contrôle tensionnel est le plus mauvais, une intensification thérapeutique devrait être discutée plutôt qu’une simple modification de l’horaire des prises, celle-ci n’ayant pas fait la preuve de son bénéfice. Enfin, des études de cohorte prospectives, multicentriques et avec MAPA répétée sont nécessaires pour établir la valeur pronostique de ces profils dans notre contexte, et la natriurèse des 24 heures devrait y remplacer l’estimation par interrogatoire.

Conclusion

Chez les hypertendus suivis au CHU de Brazzaville, le profil dipping est anormal dans près de quatre cas sur cinq, avec une nette prédominance du profil non-dipper et une surreprésentation du profil reverse dipper après accident vasculaire cérébral, dont le régime hypersodé apparaît comme le principal déterminant modifiable. Ces résultats plaident pour un accès élargi à la MAPA et un renforcement du conseil de restriction sodée, dans l’attente d’études longitudinales établissant la valeur pronostique de ces profils dans notre contexte.


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