Les Etats-Unis d’Amérique (USA), pays le plus riche du monde, allouent 15 % de leur PIB aux dépenses de santé. Aucun pays au monde ne dépense autant d’argent pour son système de soins. En 2002, les USA ont consacré 5267 euros de dépenses de santé par habitant, l’Allemagne 2807 euros, la France 2736 euros, la Grande-Bretagne (GB) 2160 euros, et le Japon 2077 euros (OCDE, 2004). On pourrait croire que les bénéfices obtenus en termes d’accessibilité et d’équité, c’est-à-dire la « capacité du système à permettre que toute personne de la population ait un accès garanti à un ensemble minimal de services appropriés, répondant à ses besoins, sans discrimination de race, sexe, âge, groupe ethnique ou religieux, niveau socioéconomique… » soient les meilleurs du monde. Il n’en est rien. En effet, 15% de la population ne dispose pas d’une assurance maladie malgré le Medicare et Medicaid, soit 45 millions d’habitants !! Les indicateurs de santé ne sont pas les meilleurs au monde: morbidité, mortalité, … Et l’on constate, malgré les limites des comparaisons internationales en terme de performance des systèmes de santé, que le Japon, la GB, la France, la RFA avec respectivement 7,8 %, 7,7% , 9,7 %, 10,5 % de leur PIB, offrent des perspectives meilleures au plan de l’accessibilité et de l’équité (OMS, 2000).
Les causes de cet échec des USA sont multiples et complexes et demanderaient un long développement. Elles sont essentiellement liées au modèle libéral qui rejette les modèles « bismarckiens » et « beveridgiens », basés respectivement sur des cotisations sociales obligatoires et sur l’impôt, adoptés par les pays sus – cités. On peut toutefois souligner l’absence de réelle volonté politique, sur fond de collusion passive de la population, encadrée par de puissants lobbies financiers, qui rejettent l’édification d’un véritable socle de solidarité unissant l’ensemble de la population, pour faire face à la maladie. La quête permanente de bénéfices pécuniers, consubstantielle aux théories néolibérales, y compris dans le domaine de la santé, se solde en définitive par un échec car balayant d’un revers de la main la nécessaire solidarité entre les hommes.

Les pays du Sud disposent de peu de moyens financiers pour faire face à la problématique du financement de la santé et l’optimalisation des ressources financières est et doit rester la ligne directrice et le leitmotiv de toute politique sanitaire. Mais il convient d’y intégrer comme « facteur économique », la solidarité humaine, en particulier entre les générations. Toutes les études stigmatisent le pic des dépenses de santé observé lors de la fin de la vie, compte tenu de la forte mobilisation des ressources médicales, techniques et humaines grevant ainsi significativement les budgets dédiés à la santé. Toutefois, à cet égard, l’exemple du Japon est instructif et édifiant. En effet, dans ce pays, la proximité familiale, la prise en charge des soins de nursing par les proches est une des causes de l’efficience de leur gestion. Les pays du Sud où le concept de la famille n’est pas un vain mot et où les anciens ont une place de choix, peuvent trouver ainsi un exemple réconfortant du rôle déterminant de la solidarité, à travers la culture, sur la finance.

The United States of America heads the list of the world’s richest countries and devotes 15 % of its GDP to health expenditures. No other country spends as much money on its health system. In 2002, 5,267 euros per person were spent by the USA on health, in Germany, the figure was 2,807 euros, in France 2,736 euros, in Great Britain 2,160 euros and in Japan 2,077 euros (OECD, 2004). One would therefore expect the USA to show the highest benefits in terms of access and equity, defined as « a system’s capacity to provide any individual in its population with guaranteed access to a minimum package of services appropriate to his/her needs, irrespective of race, sex, age, ethnic or religious classification, socio-economic standards… ». But such is not the case. 15 % of the U.S. population, in other words 45 million inhabitants, have no medical coverage despite Medicare and Medicaid ! Nor are U.S. health indicators (morbidity, mortality,…) the best in the world. And notwithstanding the limitations inherent to international comparisons of health systems, it is obvious that Japan, Great Britain, France, and Germany, with 7.8 %, 7.7 %, 9.7 %, and 10.5 % of their respective GDP going into health expenditure, offer better prospects in terms of access and fairness (WHO, 2000).
The causes of this U.S. deficiency, numerous and complex, would require a long development. But they derive essentially from a liberalism economic model that rejects the “bismarckian” and “beveridgian” models, based for the first on obligatory social contributions and for the second on taxation, which the previously mentioned countries have adopted. The following explanatory factors should also be emphasized: a lack of political will against a background of passive collusion by Americans, supported by powerful business lobbies, all of which blocks efforts to build a foundation of solidarity that would unite everyone in the face of sickness. In practice, the permanent quest for financial profits, including in health services, adds up to a failure, because it ignores a necessary interdependence between human beings.

Countries of the developing South have few financial resources available to deal with the problem of health expenditures; consequently, the guiding principle and leitmotiv of any health policy must remain focused on the optimal use of these resources. But the human solidarity factor, in particular between generations, should be integrated into such policies. All research studies on the subject bring out a peak in health expenditure toward life’s end, due to the rise in the amount of medical, technical and human resources required at that time, a rise which significantly weighs on health budgets. But in this regard, the Japanese model is both instructive and edifying. Japan has a culture of close family links, and the fact that nursing care costs are handled by the family is one reason for the efficiency of its health management system. Countries of the South, where “family” is usually not an empty word and elders still retain their social importance, could look to Japan as a comforting example of the determining role of human solidarity, working through culture, on financial considerations.

RESUME

Introduction

La polyneuropathie (P) et l’artériopathie (A) sont les principaux incriminés dans la survenue de lésions du pied diabétique qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel de ces sujets.

L’objectif

principal de cette étude était d’apprécier la valeur diagnostique de l’examen clinique pour la détection de la P et de l’A des membres inférieurs, en consultation ambulatoire de diabétologie à Abidjan (Côte-d’Ivoire).

Méthodes

Cette étude transversale concerne 120 diabétiques randomisés dans le principal centre antidiabétique ambulatoire d’Abidjan. Selon les résultats de l’électromyogramme et du doppler des membres inférieurs, les sujets ont été répartis en 4 populations: P isolée, A isolée, P et A associés (PA), absence de P et de A. Les performances de l’examen clinique ont été appréciées par la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), l’indice de Youden (Y) et les rapports de vraisemblance positif et négatif.

Résultats

Il s’agissait de 84 hommes et 36 femmes âgés en moyenne de 46 ( ± 8 ans avec des extrêmes de 27 et 65 ans), non insulinodépendants dans 86% des cas. La Se est meilleure pour une P (82%) que pour une A (45%) et pour la PA (50%). La Sp est meilleure pour l’A (82%) que pour la PA (73%) et pour la P (62%). Les erreurs sont moins fréquentes lorsqu’on diagnostique une P (Y à 45%), qu’une A (Y à 28%) ou qu’une PA (Y à 24%). L’apport diagnostique d’un résultat positif et d’un résultat négatif est moins important pour l’association PA que pour une A et une P. Chez les PA, la polyneuropathie est cliniquement surestimée aux détriments de l’artériopathie: 78% des patients qui ont des signes cliniques de P sont des PA et il n’est pas retrouvée cliniquement d’A isolée chez les patients PA.

Conclusion

La P, l’A et leur association échappent souvent à l’examen clinique. Le médecin manque ainsi l’opportunité de traiter ces pathologies et de renforcer les mesures de prévention du pied diabétique. Pour la polyneuropathie des scores, exclusivement cliniques pourraient être utilisés.

ABSTRACT

Background

Lower limbs polyneuropathy (P) and arterial disease (A) are the main causes of diabetic foot lesions which threatens the functional prognosis of these subjects.

Objective

The aim of this study was to assess medical examination diagnostic value for lower limbs P and A, in ambulatory diabetic care in Abidjan (Cote-d’Ivoire).

Methods

One hundred and twenty diabetics patients randomly selected at the main antidiabetic ambulatory centre of Abidjan, were included in a cross-sectional survey. Our gold standards tests were lower limbs Electromyogramm and Doppler. After their results, subjects were divided up to 4 populations: P isolated, A isolated, P and A associated (PA), lack of P and A. Medical examination diagnostic value were assessed by different index: sensibility (Se), specificity (Sp), Youden indice (Y), positive and negative likelihood ratios.

Results

Eigthy-four males and 36 females were included in this study. Eighty-six percents were non insulino-dépendants. The average age for all subjects is 46 years (± 8, ranged from 27 to 65 years). Se is better for screening P (82%) than A (45%) and association PA (50%). Sp is better for screening A (82%) than PA (73%) and P (62%). Diagnosis mistakes are less frequent when medical examination detect P(Y= 45%), than A (Y= 28%) or PA (Y= 24%). Diagnostic contribution of one positive result and one negative result was less important for PA than for A and for P. Among PA subjects, polyneuropathy was overestimate to the detriment of arteriopathy: 78% of patients clinicaly diagnosed as P are PA and it was not founded isolated arteriopathy at the medical examination among PA subjects.

Conclusion

P, A or their fearsome association are in many cases misdiagnosed by the medical examination. The consulting physician miss the opportunity to treat these diseases and to reinforce diabetic foot safety measures. Regarding P, scores considered as valid could be used for the medical examination; or as a help to conceive a clinical score adapted to our medical practice.

Mots clés : Artériopathie, Diabète, Polyneuropathie, Examen clinique, Africa-Arteriopathy, Diabetes, Polyneuropathy, Medical examination

INTRODUCTION

Les membres inférieurs n’échappent pas aux complications multiorganes du diabète sucré avec comme risque majeur, la survenue d’une gangrène et d’une amputation. Les principaux accusés sont : la neuropathie, avec son corollaire de modification de points d’appui et d’augmentation de la pression locale; l’artériopathie et l’infection [2,25,26]. Neuropathie, artériopathie et infection déterminent isolément ou conjointement des lésions dont la gravité est illustrée par des statistiques effroyables: coût élevé [15], risque d’amputation de membre élevé, nombreuses amputations parfois itératives [19] avec en Afrique, la majorité des sujets qui demeurent dépendants, parce qu’ils n’ont pas la possibilité d’être d’appareillés [22]. Ainsi, le diagnostic et la prise en charge de la polyneuropathie qui est la neuropathie diabétique la plus fréquente [10], et de l’artériopathie, devraient être une étape préventive de ces redoutables lésions pédieuses. L’objectif principal de ce travail était de déterminer si l’examen clinique des membres inférieurs d’un sujet diabétique, effectué lors d’une consultation ambulatoire permettait de différencier correctement : une polyneuropathie (P), une Artériopathie (A), leur association (PA) et l’absence de ces deux pathologies. L’objectif secondaire était de décrire les résultats de l’examen clinique des membres inférieurs chez ces patients diabétiques. Le but final était d’avoir des informations initiales pour pouvoir proposer et évaluer des actions de santé futures pour améliorer la détection clinique de la P et de l’A.

METHODES

Population : L’étude transversale unique s’est déroulée de façon prospective à l’Institut National de Santé Publique dans le principal centre antidiabétique ambulatoire d’Abidjan; de Janvier 1997 à Décembre 1997. Tous les sujets diabétiques âgés de 27 à 65 ans qui se sont présentés pendant cette période à la consultation ont fait l’objet d’une randomisation. Ont été exclus, les sujets qui avaient une polyneuropathie ou une artériopathie connue ainsi que ceux présentant une étiologie évidente pouvant être à l’origine de ces pathologies (néoplasie, métabolique, toxique, dégénérative). Le diagnostic de diabète était fondé sur la présence d’une symptomatologie clinique évocatrice de diabète sucré associée à une hyperglycémie (glycémie à n’importe quel moment de la journée supérieure à 11mmol/L ou glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/L). En absence de signes cliniques évocateurs du diabète, le diagnostic était porté sur deux hyperglycémies à jeun.

Méthodes: Suite à un examen clinique des membres inférieurs, il a été effectué pour chaque sujet, un électromyogramme (EMG) et une ultrasonographie à effet doppler des vaisseaux, des membres inférieurs. Le diagnostic clinique de polyneuropathie et d’artériopathie a été donc été fait en insu des résultats de l’EMG et du doppler. L’interrogatoire recherchait des douleurs ou des paresthésies dont le caractère spontané ou provoqué évocateur de claudication intermittente était précisé. Concernant la P l’on appréciait (i) la sensibilité superficielle : effleurements par la main de l’examinateur, algique à l’aide d’une aiguille; (ii) la sensibilité profonde (la pallesthésie à l’aide d’un diapason appliqué sur les malléoles en demandant au sujet s’il percevait ou non les vibrations et la kinesthésie du gros orteil). La motricité était appréciée par la force musculaire segmentaire et les réflexes ostéo-tendineux (rotuliens et achilléens). Concernant l’A l’examen clinique appréciait la chaleur, la coloration, les pouls, l’allongement du temps de recoloration de la pulpe du gros orteil après sa compression intense (subjective car non quantifiée) et l’existence de troubles trophiques. Le diagnostic clinique de P était fondé sur la présence d’une anomalie sensitive ou motrice bilatérale. Celui d’A sur la classification de Leriche et Fontaine [3].
L’EMG a été réalisé dans l’unité de neurophysiologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Cocody. Les nerfs sciatiques poplités externes et suraux ont été explorés par stimulo-détection. Les valeurs de référence utilisées ont été, (i) au niveau moteur: la latence motrice distale (< 6ms), l'amplitude des réponses (>3mv), la latence des ondes f (< 52ms), la vitesse de conduction motrice (> 45m/s) (ii) au niveau sensitif: l’amplitude (> 10mv), la vitesse de conduction (> 40 M/s). Le doppler a été réalisé à l’institut de Cardiologie d’Abidjan du CHU de Treichville et a consisté en exploration en doppler continu avec appréciation du son, de la tension d’écrasement systolique, la courbe de vitesse et la présence de flux de collatéralité. Le calcul de l’indice systolique de pression distale (Ankle Brachial Index = ABI) a été effectué. Cet ABI est le rapport entre les pressions systoliques maximales d’une part de la cheville et d’autre part, humérale. Le diagnostic d’A a été porté sur l’aspect de la courbe de vitesse (normale, amortie, nulle, frein an aval) et en présence d’un ABI<0,9 [3]. Analyse statistique : La constitution et l'analyse du fichier de données ont été réalisées à l'aide du logiciel Epi-info 6.04 (CDC, Atlanta, GA, USA). Les variables ont été épidémiologiques, cliniques, paracliniques. le type de diabète (selon la classification de l'OMS), la durée d'évolution du diabète (à compter de la date du diagnostic), l'équilibre glycémique a été défini bon : hémoglobine glyquée (hbA1c inférieure à 6%), mauvais (hbA1c supérieure à 6% ou moyenne glycémique d'au moins 1g/l) ou indéterminé (moyenne glycémique bonne sans hémoglobine glyquée). la moyenne glycémique était la moyenne arithmétique des glycémies (à jeun par méthode enzymatique), à la fréquence hebdomadaire pour les diabétiques de moins de deux ans et bimensuelle pour les autres patients, sans tenir compte de la glycémie de découverte. Concernant la polyneuropathie: le type de lésions (axonale et/ou myélinique), la topographie (motrice et/ou sensitive) et l'abolition des réponses (VCM, VCS et latence f); concernant l'artériopathie: le siège des anomalies, la topographie, la présence d'oblitération artérielle et de flux de collatéralité. Les tests utilisés pour l'analyse descriptive ont été le test de Chi2 de Pearson ou le test exact de Fisher (effectifs inférieurs à cinq) pour la comparaison de pourcentage, avec un seuil de significativité du risque de première espèce à 5% (p<0,05). Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student. Nos patients ont été répartis en quatre populations définies par les résultats de l'EMG et le doppler: Polyneuropathie isolée (P), Artériopathie isolée (A), Neuropathie et Artériopathie associée (PA) et Absence de polyneuropathie et d'artériopathie (S). Pour apprécier les performances de l'examen clinique nous avons opté pour les indicateurs les plus simples et couramment utilisés : la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), l'indice de Youden (Y) et les rapports de vraisemblance positif (L) et négatif (λ). La Se est la probabilité d'avoir un examen positif chez les sujets malades. La Sp est la probabilité d'avoir un examen négatif chez les sujets qui ne sont pas malades. L'indice de Youden (Se+Sp-1) permet d'apprécier l'équilibre entre la Se et la Sp. L et λ apprécient respectivement l'apport diagnostique d'un résultat positif (varie dans le même sens que L) et d'un résultat négatif (varie en sens inverse de λ). Les groupes de sujets 'malades' ont été successivement définis comme ceux atteints de polyneuropathie (Pet PA), ceux atteints d'artériopathie (A et PA) et ceux atteints de l'association PA. RESULTATS

Epidémiologie descriptive

Population : Au total 200 sujets ont été recrutés, 35 (17,5%) sujets n’ont pas consenti à participer à l’étude, 45 (17,5%) n’ont pas effectué une des deux explorations de référence (EMG et Doppler). Les 120 (60%) sujets inclus dans notre analyse se répartissaient en 84 (70%) hommes et 36 (30%) femmes, soit un sexe ratio de 2,33 en faveur des hommes. L’age moyen des sujets était de 46± 8 ans avec des extrêmes de 27 et 65 ans ; les 1er,2ème et 3ème quartiles étaient respectivement dans les classes d’age de : 40 à 44 ans, 45 à 49 ans et 50 à 54 ans. Le mode se situait dans cette dernière tranche d’age.14% étaient insulino-dépendants (ID), 86% étaient non insulino-dépendants (NID). 43% étaient diabétiques depuis moins de 5 ans, 36% depuis au moins 5ans et moins de 10 ans et 20% depuis plus de 10 ans. Chez 80% de nos sujets, le diabète était non équilibré, selon les critères définis dans notre méthodologie. La surcharge pondérale était au premier plan des facteurs de risque vasculaire, présente chez 50% des sujets, suivie de l’HTA (30%), des dyslipidémies (25%) et de l’hyperuricémie (5%).

Examen clinique : Au total 43 sujets n’avaient pas de signes fonctionnels (SF) des membres inférieurs. Présents chez 77 sujets, ces SF peu gênants dans les activités de la vie quotidienne étaient chez 70 sujets ceux de P et chez 29 sujets ceux de A. Les plaintes de P étaient sensitives (45 cas), sensitivo-motrices (12 cas), sensitivo-trophiques (5 cas), motrices (4 cas) et trophiques (2 cas de dépilation). La symptomatologie sensitive était plus souvent à type de fourmillements (26cas) de brûlures (23 cas), que d’hypoesthésie (7cas). Les SF d’A étaient une claudication intermittente (19 cas), des douleurs de décubitus (8 cas) et une gangrène parcellaire (2 cas). Les SF, à défaut d’être absents (44% des P, 30% des A et 11% des PA) sont incomplets (63% des PA) ou trompeurs (40% des A ont que des signes de P et 8% des P n’ont que des signes de A). Des signes physiques (SP) des membres inférieurs étaient présents chez 89 sujets (74,1%) : tous présentaient des SP de P et 47 (52,8%) avaient des SP de A. Parmis ces 89 sujets, aucun n’avait de déficit de la force musculaire. l’hyporéflexivité ostéo-tendineuse était au premier plan des SP de P (93,2%), suivie des troubles trophiques (57,5%) et des troubles sensitifs (50,8%). Selon la classification de Leriche et Fontaine, l’artériopathie était au stade 1 (20 cas), 2 (15 cas), 3(10 cas) et 4 (2cas)
Suite à l’examen physique, la population PA présentait le plus souvent des signes de PA (50%) et de P (38%). La population PA est constituée des 68% de ceux qui avaient des signes de PA, 63% de ceux qui avaient des signes de P et de 20% des sujets qui avaient un examen normal. Ainsi, l’examen physique détecte 50% des PA mais aussi des faux positifs (10% des A et 28% des P sont cliniquement des PA) et des faux négatifs (d’une part, 38% des PA sont cliniquement des P; d’autre part, 11% des PA, 32% des P et 30% des A ont un examen clinique normal). Le détail des résultats de l’examen clinique dans les différentes populations est présenté sur le tableau 1. Les répartitions des sujets selon les signes cliniques et selon les examens de référence qui étaient statistiquement différentes (p= 0,0004) est représentée sur la figure 1.

Diagnostic de référence : Les examens de référence (EMG et Doppler) ont été réalisés avec un intervalle de temps moyen de 10 jours entre l’examen clinique et la 1ère exploration paraclinique; de 8 jours entre l’EMG et le doppler. Suite à ces examens de référence, les sujets ont été classés en 4 populations : Polyneuroapthie isolée (P), Artériopathie isolée (A), Polyneuropathie et Artériopathie associés (PA), absence de P et d’A (S). A l’EMG, la polyneuropathie diagnostiquée chez 88 sujets (63 PA et 25 P) était sensitive (25%) et sensitivo-motrice (75%). Les formes axonales étaient les plus fréquentes (54%) suivies des formes axono-myéliniques (43%) et des formes myéliniques (3%). Les VCN sensitives et la latence f étaient abolies respectivement dans 44% et dans 50%. Chez 25% des patients qui avaient une réponse abolie,le diabète évoluait depuis moins de 5 ans. Au doppler, l’artériopathie diagnostiquée chez 73 sujets (63 PA et 10 A) était le plus souvent bilatérale (79%) et distale (88%). La fréquence de l’atteinte était croissante des artères proximales aux artères distales : iliaque (1cas), fémorale (6 cas), poplité (13 cas), tibiale-postérieur (41 cas) et pédieuse (68 cas). Les lésions disto-proximales (7cas) n’étaient présentes que chez des sujets dont le diabète évoluait depuis plus de 5 ans. L’atteinte était bilatérale dans 58 cas, unilatérale dans 15 cas. L’oblitération artérielle était retrouvée chez 18 sujets, et dans 40% cette oblitération artérielle n’était associée à aucun signe physique d’artériopathie.

Valeur diagnostique

La capacité de l’examen clinique à détecter les malades (Se) est meilleure pour une P que pour une A (82% versus 45%) et pour l’association PA ou seul 1 cas sur 2 est détecté. Concernant la probabilité d’avoir un examen clinique négatif chez un sujet non malade (Sp), elle est meilleure pour l’artériopathie (82%) que pour l’association polyneuropathie-artériopathie (73%) et que pour la polyneuropathie (62%). L’indice de Youden est maximal donc meilleur pour la polyneuropathie, indiquant qu’on se trompe moins (faux positifs et faux négatifs) lors du diagnostic clinique d’une P (Y= 45%) que celui d’une A (Y= 28%) ou de leur association (Y= 24%). La valeur diagnostique de l’examen clinique est résumée sur le tableau 2.

Figure 1

DISCUSSION

La nécessité de la prévention des lésions pédieuses chez le sujet diabétique est universellement admise avec la recommandation d’un examen clinique régulier incluant la recherche d’une neuropathie, d’une artériopathie, de déformations et de lésions cutanées [39]. L’importance de la recherche de toutes ces pathologies est évidente mais nous avons porté notre intérêt sur la neuropathie et l’artériopathie qui peuvent d’une part, être précurseurs de certaines déformations et lésions cutanées. D’autre part, plusieurs classifications du risque de ‘pied diabétique’ utilisent principalement la neuropathie et l’artériopathie [33]. L’examen clinique est d’autant plus utile qu’on sait l’importance qu’on peut attribuer à ses résultats. En effet, la connaissance de la valeur diagnostique est un point essentiel pour préconiser une conduite à tenir objective.
Nous ne pouvons pas certifier que notre échantillon était idéalement représentatif de l’ensemble des sujets diabétiques suivis en consultation ambulatoire; en raison du recrutement unicentrique de sujets volontaires, qui devaient se rendre dans deux structures différentes pour effectuer les examens complémentaires. Ces contraintes d’organisation peuvent expliquer en partie le nombre non négligeable de perdus de vus et de sujets qui n’ont pas consenti à participer à notre étude. L’exclusion de ces sujets (fait souvent rencontré dans les études portant sur des volontaires), dont la majorité (80% pour les perdus de vu et 100% pour les refus de participation) n’avaient aucune symptomatologie fonctionnelle ni physique aux membres inférieurs, n’a pas permis de confronter davantage, l’examen clinique à d’éventuelles formes asymptomatiques de P et de A. Cependant cette étude portant sur des sujets randomisés présentant des caractéristiques démographiques (age, sexe, type du diabète) proches de celles décrites chez les diabétiques en Afrique de l’ouest [28,36]; a l’intérêt (i) d’apprécier les performances de l’examen clinique dans le contexte actuel du principal centre ambulatoire de diabétologie d’Abidjan (ii) de fournir des informations qui pourront être utiles pour la proposition et l’évaluation d’actions visant à améliorer la détection des ces deux pathologies dans la surveillance de ce redoutable pied diabétique.
Quelle que soit la pathologie (P, A ou PA) l’examen physique est utile pour l’orientation diagnostique. Cette utilité est notifiée par un indice de Youden (Y) non nul. Cependant cet examen a des limites avec des erreurs (faux-positifs et des faux-négatifs) dont le nombre est croissant (Y décroissant) lorsqu’on diagnostique un P (Y = 45%), une A (Y = 28%) ou une PA (Y= 24%). Il semble que lors de la coexistence de la polyneuropathie et de l’artériopathie la fiabilité de l’examen physique soit réduite avec une surestimation de la neuropathie aux dépends de l’artériopathie car 78% des patients présentant des signes de Polyneuropathie sont des PA et il n’est pas retrouvée cliniquement d’artériopathie isolée chez les patients PA. (Tableau 1). De plus, l’apport diagnostic du résultat positif ou négatif est moindre en cas de PA, objectivé par des rapports de vraisemblance positif et négatif respectivement minimal et maximal (tableau 2). Ces difficultés à détecter cliniquement ces complications du diabète ont été retrouvées dans d’autres études dont la méthodologie était parfois différente de la notre en certains points. Comparée à une étude [20] qui diffère de la notre par le test de référence de la P qui était une méthode quantitative sensitive (test du fil de 10g), la Se de l’examen clinique dans notre étude est plus similaire pour la P (82% versus 84% qui est la Se maximale obtenue avec un fil de 25g) et que pour l’artériopathie ou notre Se est moins élevée (45% versus 50%). Le test du fil de 10 g est apparu corrélé de façon satisfaisante aux résultats de l’EMG [28] nous permettant de constater que nos résultats sont peu différents. Le test du fil permet d’avoir une évaluation quantifiée qui facilite le suivi du patient, mais ne peut assurer que le déficit est périphérique [30] contrairement à l’EMG. La comparaison dans une même étude [32] des rapports de vraisemblance positif (L) et négatif (λ) montre que l’appréciation de la perception des vibrations est d’un apport diagnostic nettement plus importante (L à 26 et λ à 0,33) que celui de la sensibilité superficielle et que le test de 10g. Quant au temps pendant lequel le sujet perçoit les vibrations, il est d’un apport diagnostic notable (L à 18,5 et λ à 0,51) mais l’interprétation difficile de cette mesure fait préférer l’appréciation non chronométrée des vibrations [32], telle que réalisée dans notre travail.
Utilisant le doppler comme gold standard, certains auteurs estiment que [4]: la diminution ou l’absence des pouls a une Se de 65%, une Sp de 78%. Ces performances variaient selon qu’ils considéraient pour le diagnostic clinique d’A, la présence d’une anomalie des pouls et des signes fonctionnels (Se à 50% et la Sp à 91%) ou uniquement l’un des deux (Se de 93 à 100% et Sp à 58%). Le meilleur rapport de vraisemblance positif était obtenu lorsqu’ils considéraient tel que dans notre étude, les signes fonctionnels et physiques avec un rapport de vraisemblance positif supérieur au notre (5 versus 2,6). Pour ces auteurs [4], les éléments les plus informatifs pour le diagnostics d’A sont : l’absence ou la diminution des pouls et les SF alors que la température, la couleur de la peau et le temps de recoloration capillaire étaient peu informatifs. Ces faits sont rassurant pour les éléments qui composaient la recherche d’A dans notre étude car les troubles de la coloration, sauf majeurs, nous semblent difficilement appréciables chez des sujets de race noire et la mesure du temps de coloration n’est pas utilisé dans notre étude. Au vu des résultats de ces études [32] il ressort que les éléments cliniques utilisés pour la détection de la P et l’A sont pertinents tant au niveau de la faisabilité que des performances diagnostiques. Une autre étape pourrait être de proposer la quantification de ces éléments. Des scores cliniques de neuropathie, parfois même spécifique à la polyneuropathie diabétique existent [6,9,13] et sont largement utilisés dans les études. Il serait probablement plus adapté à notre contexte sanitaire de préconiser l’utilisation de scores au mieux exclusivement clinique, pour assurer un suivi objectif sur lequel pourrait être fondé une conduite à tenir pratique.
Concernant nos tests de référence, quelques points sont à préciser. L’EMG aurait des difficultés pour déceler des atteintes des fibres de petit calibre; cependant la conduction nerveuse est apparue corrélée aux résultats des biopsies du nerf sural qui ne sont pas sans éventuelles complications (infection, douleur et déficit sensitif) et dont l’utilisation demeure controversée [30]. L’étude immunohistochimique de biopsies de peau ont été jugées efficaces pour explorer ces petites fibres, notamment dans la polyneuropathie diabétique [17,34] mais ne sont actuellement pas recommandées en pratique de routine [30]. L’artériographie qui reste la méthode de référence pour l’imagerie des artères, est indiquée quasi exclusivement en péri opératoire et l’angiographie par résonance magnétique est réservée aux insuffisants rénaux sévères [3]. La mesure de l’ ABI au Doppler a une capacité de discrimination (des sujets atteints d’artériopathie des membres inférieurs de ceux idemns d’arétriopathie) a été jugée variable [23]. Dans cette étude, l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Curves), indicateur global de cette capacité discriminante de l’ABI était plus élevé pour la région fémoro poplitée (0,77 en cas de sténose ou d’occlusion) que pour les régions aorto iliaque (0,69 en cas de sténose >50% et 0,83 en cas d’occlusion) et infrapoplitée (0,59 en cas de sténose>50% et 0,57 en cas d’occlusion). Cependant dans la même étude, lorsqu’on considérait le membre inférieur dans sa globalité, l’ABI avait une aire sous la courbe satisfaisante (la valeur maximale possible étant de 1) avec des valeurs de 0,95 en présence d’une sténose >50% et 0,80 en cas d’occlusion. La médiacalcose décrite chez les diabétiques peut masquer une baisse de l’ABI et sous estimer la sévérité et même l’existence d’une artériopathie [4,35]. Cependant la Se et la Sp de l’ABI avec le seuil de 0,9 ont été respectivement estimés à 79% et 96% [23]. Malgré ces limites, de toutes les autres explorations disponibles (angioscanner, échographie couplée au doppler), nous avons opté pour le doppler compte tenu du coût moins élevé (20 000cfa) permettant des informations non morphologiques certes, mais fonctionnelles estimées essentielles au diagnostic d’artériopathie [3Boccalon]. Le délai variable pour les sujets entre l’examen clinique et les explorations paracliniques avec l’appréciation non répétée de l’équilibre glycémique au moment de ces examens n’est pas exempt de critique. La sévérité électrophysiologique et morphologique de la polyneuropathie a été décrite significativement plus importante en cas de mauvais contrôle glycémique [18,31,40]. Chez les diabétiques insulinodépendants, les anomalies à l’électromyogramme présentes dans 29 à 70% des cas lors du diagnostic initial, sont améliorées par l’insulinothérapie [27]. Notons qu’il n’est pas rapporté dans la littérature de disparition des anomalies EMG après rétablissement de l’équilibre glycémique. De plus le maintient rigoureux de cet équilibre n’a pas diminué la prévalence de la P chez des diabétiques suivis pendant 2 ans [1]. D’autres auteurs estiment qu’il est plus réaliste d’espérer, après rétablissement de l’équilibre glycémique, une stabilisation et non une amélioration des anomalies de la conduction nerveuse [5]. Pour l’artériopathie certains rapportent l’absence de corrélation entre les résultats du doppler et la glycémie ou l’hémoglobine glyquée [21]. Il ne parait donc pas excessif d’estimer que l’absence de dosage de la glycémie, de façon concomitante à la réalisation des examens paracliniques, est une limite méthodologique peu importante de ce travail.
Plusieurs hypothèses peuvent être émises pour expliquer les erreurs du diagnostic clinique. (i) l’apparition retardée des signes physiques par rapport aux anomalies histopathologiques, notamment pour la neuropathie. (ii) l’existence de formes cliniques trompeuses de PA due à la coexistence possible d’une neuropathie autonome avec atteinte sympathique pouvant générer une médiacalcose mais également une ‘artériopathie à haut débit’ qui est due à une ouverture des shunts artério-veineux [11]. L’association de la neuropathie périphérique et autonome a été retrouvée chez 28% des ID et 45% des NID [38]. Dans notre étude cette limite du doppler n’a pas pu être prise en compte puisque nous n’avons pas pu réaliser la radiographie standard des membres inférieurs (prévue dans le protocole initial) qui aurait pu objectiver une médiacalcose, conséquence d’une dénervation sympathique [3,14].
A l’EMG, la prédominance de l’atteinte axonale et sensitivo-motrice est classiquement décrite [5,37] .Quant aux formes démyélinisantes pures, jugées exceptionnelles, Elles posent le problème d’une neuropathie inflammatoire associée et suscitent des interrogations: Phase de début des formes « typiques »? formes axono-myéliniques non détectées par l’EMG ? formes atypiques de polyradiculoneuropathie. Au doppler, nous n’avons pas retrouvé d’atteinte proximale isolée, tel que décrit dans la littérature [7,41]. La révélation d’oblitération artérielle chez des patients sans artériopathie clinique est corroborée par GOT pour qui la palpation des pouls peut-être faussement rassurante alors qu’il existe une occlusion. Cependant l’imputabilité au diabète de la P et l’A diagnostiquée chez ces sujets peut être discutable puisque nous n’avions pas le statut antérieur de présence ou non de polyneuropathie et d’artériopathie. Cependant nos critères d’inclusion ce sont efforcé d’éliminer toute autre cause de polyneuropathie et d’artériopathie, afin d’éviter d’influencer le résultat de l’examen clinique. De plus on peut concevoir que la première étape essentielle, est de diagnostiquer une P et une A chez un sujet diabétique; suivie de celle de l’imputabilité de ces pathologies au diabète qui est l’objet d’une autre démarche.

CONCLUSION

La P, l’A ou leur redoutable association (PA) échappent dans certains cas au diagnostic clinique tel qu’effectué actuellement dans le principal centre antidiabétique ambulatoire à Abidjan. Le médecin manque ainsi l’opportunité de traiter ces complications, donner à son patient des arguments supplémentaires pour hâter son pas vers l’équilibre glycémique et renforcer les mesures hygiéniques de prévention des lésions pédieuses. La valeur diagnostique de l’examen clinique jugée imparfaite dans la littérature a donné lieu à des scores, notamment pour la polyneuropathie associant des items cliniques et paracliniques [8]. Leur utilisation se heurtera sans doute aux insuffisances de notre système de santé. D’autres scores, exclusivement cliniques ont été jugés valides et corrélés pour certains aux résultats de l’EMG [6,12]. Ils pourraient être appliqués tels quels ou aider à la conception d’un score adapté à notre contexte clinique.

RESUME

Objectif

Identifier les principales étiologies et diagnostics des affections neurologiques et décrire leur évolution, en hospitalisation de neurologie.

Méthodes

Analyse rétrospective des dossiers médicaux des patients admis dans le service de Neurologie du CHU de Cocody (Abidjan) entre le 1er décembre 1998 au 31 Décembre 2000.

Résultats

Mille dix huit sujets âgés en moyenne de 45 ± 17,7 ans (extrêmes de 1 et 93 ans) avec un sexe ratio de 1,7 en faveur des hommes. Ces patients provenant en majorité du service des urgences (65,2%) ont été hospitalisés en moyenne pendant 12,5± 9,6 jours. Les principaux diagnostics étaient: un Accident vasculaire cérébral (42,1%), un abcès cérébral (17,9%) et une méningo-encéphalite (ME) dans 11,9%. La létalité globale en cours d’hospitalisation était de 23,5% avec un décès plus fréquent lors des infections neurologiques (30,5%) que des affections vasculaires (20,6%). Le risque de décès était d’une part plus élevé en cas d’infection neurologique qu’en cas d’accident vasculaire cérébral et d’autre part plus élevé en cas d’infection par rapport à toutes les autres affections. Les létalités les plus élevées étaient observées pour les ME (52,1%), les polyradiculoneuropathies (50%) et les encéphalites (34,2%).

Conclusion

Dans notre étude les affections infectieuses et vasculaires sont prédominantes. Des études ultérieures seront utiles pour conforter la fréquence de ces affections et analyser la prise en charge de celles qui sont les plus létales.

Mots clés: Afrique, Epidémiologie, Neurologie

ABSTRACT

Objective

To identify aetiologies and diagnosis of neurological diseases and describe their progress at neurology hospitalization.

Methods

A retrospective analysis of medical back-rest of subjects admitted at the inpatients unit of Cocody neurological service between the 1st December 1998 and the 31th December 2000.

Results

One thousand and eighteen patients with an average age of 45 ±17,7 years (ranged from 1 to 93 years) and a sex ratio of 1,7 were included in this study. These patients mostly transfered from the casualty department (65,2%) had a mean length hospital stay 12,5± 9,6 days (ranged from 1 to 68). The main diagnosis where: a stroke (42,1%), a cerebral abscess (17,9%) and a meningoencephalitis (ME) for 11,9%. Global letality during hospital stay was about 23,5% with a death more frequent for infectious (30,5%) than for vascular diseases (20,6%). Death risk was in the one hand higher for neurological infectious than for stroke and in the second hand higher for neurological infectious than for all other diseases. Highest letality were observed for ME (52,1%), polyradiculoneuropathies (50%) and encephalitis (34,2%).

Conclusion

In our study infectious and vascular diseases were predominant. Studies are necessary to strengthen the frequency of these diseases and to analyse the management of the most lethal of them.

Keywords: Africa, Epidemiology, Neurology

INTRODUCTION

Les données épidémiologiques concernant la fréquence des affections neurologiques en Côte-d’Ivoire sont peu nombreuses. Il nous est apparu opportun de contribuer à la connaissance de cette fréquence en décrivant les affections neurologiques diagnostiquées dans un service hospitalier spécialisé. L’objectif principal de notre travail était d’identifier les étiologies et les diagnostics des affections neurologiques les plus fréquemment formulées; Secondairement de décrire l’évolution de ces patients hospitalisés dans ce service qui fonctionne depuis 1970 et était lors de cette étude l’unique service public de neurologie à Abidjan, situé au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Cocody.

1. METHODES

1.1. Patients et méthode : c’est une étude rétrospective qui concerne les sujets hospitalisés dans le service de neurologie du CHU de Cocody du 1er Décembre 1998 au 31 Décembre 2000 inclus. Ont été exclus de cette étude les sujets pour lesquels un diagnostic n’a pas été formulé. Les données sociodémographiques, cliniques et évolutives ont été recueillies dans les registres résumant l’hospitalisation de chaque patient. Des antécédents d’immunodépression ont été évoqués par la présence d’au moins (i) un des signes suivants: fièvre ou diarrhée au long cours, amaigrissement involontaire de plus de 10% du poids corporel en moins de 6 moins, altération de l’état général, tuberculose (ii) associé ou non à un des signes suivants : candidose buccale, zona, affection opportuniste de l’infection à VIH chez le conjoint. Nous avons retenu quatre topographies de l’atteinte neurologique: encéphale, méninges, moelle épinière et système nerveux périphérique. Les diagnostics ont été codés selon la 10ème édition de la classification internationale des affections médicales [8] après avoir été établis lors d’une réunion hebdomadaire des médecins avec pour certains cas, avis des neurochirurgiens de l’université de Cocody. Le terme de sortie régulière désigne les patients sortis après décision médicale et celui de sortie irrégulière ceux qui ont signé une décharge ou se sont évadés.

1.2. L’analyse statistique : ainsi que la saisie des données ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS 9. Les données des variables quantitatives sont représentées par leur médiane avec entre parenthèses les 25e, 75e percentiles et les valeurs extrêmes (25e – 75e percentiles ; min et max). Les variables qualitatives sont représentées en pourcentages. Les comparaisons de pourcentage ont été faites par un test de Chi2 et celle des variables quantitatives par une analyse de la variance. Les Odds Ratio (OR) ainsi que leur intervalle de confiance à 95% (IC 95%) ont été estimés par une régression logistique. Ils représentent le risque de décès d’un sujet donné défini selon l’étiologie de son affection neurologique ou selon le diagnostic qui a été retenu, de façon comparative à un sujet qui a une étiologie ou un diagnostic différent. Pour toutes ces analyses le seuil de signification du risque de première espèce a été fixé 5%.

2. RESULTATS

2.1. Caractéristiques socio démographiques : au total 1261 patients ont été hospitalisés dans ce service de Neurologie, les dossiers de 1251 sujets ont été consultés. 27 patients n’avaient pas d’affection neurologique et ont été, après une admission de moins de 24 heures, adressés aux services de rhumatologie, traumatologie et médecine interne. Notre analyse concerne 1018 sujets, 590 de sexe masculin (H) et 428 de sexe féminin, soit un sexe ratio de 1,37 en faveur des H. L’âge médian était de 45,5 (33 – 59,5 ; min= 1 et max= 93 ans). Un quart des patients avaient moins de 40 ans, 50% moins de 50 ans et 75% moins de 60 ans, avec un mode dans la classe des 30 à 39ans. La répartition des patients selon l’age était différente (p < 0,001) selon le sexe avec un mode plus jeune chez les F (tableau I). 13 patients étaient domiciliés dans un autre pays de l'Afrique de l'ouest et 1005 en Côte-d'Ivoire: le sud (901cas) dont 809 patients à Abidjan, l'ouest (39 cas), l'est (30 cas), le centre (21 cas) et le nord (14 cas). La majorité des patients était sans profession (412 cas). Les autres avaient une profession intermédiaire (142 cas) ou étaient ouvriers (100 cas), commerçants (83 cas), élèves-étudiants (67 cas), artisans (67 cas), employés (61 cas), agriculteurs (58 cas) et cadres supérieurs (28 cas). 2.2. Caractéristiques cliniques et paracliniques: 790 patients (77,7%) nous ont été adressés d'un autre service du CHU : 664 des urgences, 84 des consultations externes de Neurologie et 42 des hospitalisations d'autres services. 179 sujets provenaient d'une autre structure sanitaire publique, 43 d'une clinique, et 6 d'un pays de l'Afrique de l'ouest. La médiane d'hospitalisation était de 11 jours (6 - 17; min = 1 et max = 68 jours). Connue la sérologie VIH (476 cas) était positive dans 46,8%. 26,6% des patients pour qui cette sérologie n'était pas connue avaient des antécédents d'immunodépression. 922 patients avaient au minimum un antécédent médical. 102 avaient un antécédent neurologique qui était un accident vasculaire cérébral (59 cas), une épilepsie (15 cas) et une autre affection (28 cas). Ces caractéristiques cliniques sont présentées sur le tableau I. La topographie de l'atteinte neurologique était unique (817 cas), double (194 cas), triple (5 cas). La topographie la plus fréquente était l'encéphale (887cas) aussi bien lorsque la topographie était unique (709 cas) que multiple (178 cas, soit 89,4% de ceux qui avaient une atteinte multiple), suivie des méninges (223 cas) et de la moelle épinière (76 cas). Pour chacune de ces topographies le mode était parmis les sujets de 30 à 39 ans sauf pour les atteintes périphériques (28 cas) ou il était parmis ceux de 15 à 29 ans. Les principales étiologies étaient infectieuse (477 cas) et vasculaire (441 cas), les plus rares étaient carentielle et toxique (figure 1). L'étiologie était unique chez 993 patients. Multiple (25 cas) elle était plus souvent double (24 cas) avec comme association les plus fréquentes, l'étiologie vasculaire et métabolique (9 cas), vasculaire et infectieuse (5 cas). 2.3. Les diagnostics des affections neurologiques formulés lors de l'hospitalisation étaient principalement un accident vasculaire cérébral (429 cas), un abcès cérébral (182 cas) ou une méningo-encéphalite (121 cas). Le tableau II présente la fréquence des différentes affections diagnostiquées. 2.4. Caractéristiques évolutives : La sortie était régulière chez 63,1%, 23,5% sont décédés lors de leur hospitalisation, 8,6% ont été transférés dans un service sanitaire public ou privé et 4,8% ont eu une sortie irrégulière. La médiane d'hospitalisation des sorties régulières (643 cas) était de13 jours (9 - 18 ; min = 1 et max = 68) avec une évolution favorable (614 cas) ou stationnaire (29 cas). En cas de sortie irrégulière la médiane d'hospitalisation était de 13 jours (9 - 18 ; min = 1 et max = 36) avec une évolution stationnaire (30 cas) ou défavorable (17 cas). Les décès sont survenus en médiane le 6ème jour d'hospitalisation (3 - 13 ; min = 1 et max = 53 jours), avec 47,5% avant 6 jours. La durée d'hospitalisation selon le mode de sortie est résumée sur le tableau III. Les infections étaient plus létales que les affections vasculaires (30,5% versus 20,6%, p = 0,0008). Le risque de décès était plus élevé en cas d'infection qu'en cas d'AVC : Odds Ratio (OR) =1,7 ; IC 95% = [1,2 - 2,3]. Ce risque de décès, était deux fois plus élevé en cas d'infection par rapport à tous les autres patients : OR = 2 ; IC 95% = [1,5 - 2,7]. Les ME avaient la létalité la plus élevé (52,1%), suivies des PRN (50%), des encéphalites (34,2%), des méningites (29,6%), des abcès cérébraux (21,3%), des AVC (21,3%) et des compressions médullaires (8,6%). DISCUSSION

Cette étude rétrospective montre que les sujets admis dans le service de neurologie du CHU de la commune de Cocody (Abidjan) sur une période de deux années (1998 à 2000) sont le plus souvent sans profession (40,5%), n’avaient aucun antécédent médical dans 9,4% des cas. Connue (476/1018) la sérologie VIH était positive dans 46,8% des cas. La majorité des patients est sorti après décision médicale (61,2%), la létalité globale était de 23,5% et 4,6% des patients sont sortis contre avis médical. La fréquence élevée des AVC explique que la majorité des patients provient du service des urgences. Cependant 356 patients dont le tableau clinique s’est constitué progressivement, n’ont pas échappé aux inconvénients que suppose une admission aux urgences. Pour ces patients la seule certitude est qu’ils n’avaient pas été examinés en consultation externe de neurologie avant cette admission en urgence. Comprendre le délai d’admission des patients au service ou même d’accès à un praticien spécialisé peut être utile car par exemple, les 47,5% des décès survenus entre J1 et J5 d’hospitalisation ont probablement été pénalisés par ce délai d’admission. En effet même si on peut supposer des difficultés financières comme obstacle à l’accès aux soins pour ces patients dont 80% sont sans profession, il serait judicieux d’évaluer dans ce délai d’accès aux soins spécialisés les facteurs liés au patient et ceux liés au système de santé. Des consultations neurologiques sont effectuées quotidiennement pour des sujets hospitalisés dans les autres services du CHU et malgré les efforts d’organisation qui ont permis le transfert de 48 patients dans notre service, il demeure des patients dont la prise en charge neurologique a été effectuée par nos soins dans un autre service et qui ne figurent pas dans nos registres. Ces difficultés de transfert ne peuvent pas justifier en totalité le faible effectif des sujets âgés de 0 à 15 ans (2,7%) pour lesquels des interrogations demeurent. En effet compte tenu de la diversité des affections neurologiques décrites chez les enfants [4,6] et sans préjuger de la qualité de leur prise en charge par les pédiatres il serait utile de savoir en hospitalisation pour quelles affections les pédiatres sollicitent la collaboration du neurologue.
Notre échantillon n’est pas exhaustif car il ne comprend que 83,2% des patients admis dans notre service pour affection neurologique pendant notre période d’étude. Aucune hypothèse étiologique ni diagnostique n’était possible pour ces 16,8% des patients dont l’exclusion de notre étude était inévitable. Une autre limite de notre étude est qu’elle ne comprend pas les patients hospitalisés et décédés aux urgences (principal service de provenance de nos patients) d’une affection neurologique. Malgré ces biais de sélection, qui limitent l’appréciation de la fréquence des affections neurologiques nous notons que l’étiologie infectieuse a été décrite comme la plus fréquente (43%) sur une période de 12 ans par d’autres auteurs [9]. Dans notre service les infections passent de 12% [1] à 46%. Leur augmentation est probablement liée à l’infection à VIH dont on peut supposer une forte prévalence: la sérologie n’est connue que chez 44,6%, cependant tous ceux chez qui elle est positive avaient des antécédents évocateurs d’infection au VIH et ces antécédents étaient par ailleurs présents chez 53 % des cas ou la sérologie est inconnue. Aucun diagnostic étiologique inflammatoire n’a été formulé dans notre échantillon; Cependant on ne peut formellement éliminer une étiologie inflammatoire pour les 14 cas de méningo-myélites ou de méningo-myélo-radiculites pour lesquels en absence de preuve bactériologique ni virologique, l’étiologie virale a été retenue comme possible devant l’évolution spontanément favorable.
La prédominance de l’atteinte encéphalique est décrite au Nigéria durant la même période cependant les AVC sont plus fréquents (34% vs 50%) pour ces auteurs [10]. Dans notre service 20 ans auparavant [1], certaines affections étaient plus fréquentes (15 cas de myopathies vs 1 cas) alors que d’autres étaient absentes dans notre étude: la trypanosomiase humaine africaine (THA), la pan-encéphalite subaiguë sclérosante, les poliomyélites et la syringomyélie. La THA non éradiquée dans notre pays avec un foyer actif au centre ouest [7], a été rarement diagnostiquée à Abidjan qui est située au Sud du pays [2]. Notons qu’aucun des 39 patients provenant de cette région n’avait de tableau clinique évocateur de cette affection. L’absence des autres pathologies peut être due à notre faible effectif des sujets 0 à 16 ans (20% versus 3% dans notre étude). La maladie de Parkinson et la sclérose latérale amyotrophique ont été également décrites rares en Afrique avec une prévalence inférieure à 1% [9, 10].
Les patients sortis contre avis médical malgré une évolution clinique stationnaire (30 cas) et parfois défavorable (17 cas) rend probablement compte de leurs difficultés financières (11 patients sortis à J1 d’hospitalisation) mais également convie le corps médical à un soutien psychologique et une communication plus marqués vis-à-vis de ces patients dont l’évolution n’est pas favorable : en effet 26 de ces patients ont été hospitalisés pendant 6 à 25 jours et on ne peut affirmer que la prise en charge psychologique n’a pas eu d’effet sur leur décision de sortir contre avis médical. La fréquence de ces sorties irrégulières est supérieure (2% vs 4%) à celle décrite au Etats Unis d’Amérique [5]. Cette supériorité n’est pas étonnante puisque le taux de sorties contre avis médical est inversement corrélé au niveau socio-économique [5,11]. Cependant c’est une situation préoccupante compte tenu du risque élevé de réadmission mais aussi de perte de vue [3]. Quant au délai de transfert dans un autre service, les chiffres dont nous disposons sont difficilement interprétables car ils indiquent uniquement la durée d’hospitalisation au bout de laquelle le sujet a été transféré et non le délai qu’il a fallu pour effectuer le transfert après décision médicale. Lequel du diagnostic ou du transfert a-t-il été tardif? Seule une évaluation des délais de réalisation des décisions médicales pourrait apporter une réponse pour ces patients. Néanmoins pour les 8,6% patients porteurs d’une compression médullaire nécessitant un acte chirurgical on peut supposer que ce délai a été trop long puisque ces patients sont décédés dans notre service sans avoir pu bénéficier de soins appropriés. Ces soins ne garantissaient pas un meilleur pronostic mais auraient eu au moins l’effet d’éviter au patient et à l’entourage une impression d’inachevé.

CONCLUSION

Notre travail met en exergue la prédominance des affections infectieuses et vasculaires; attire l’attention sur des points dont les facteurs déterminants méritent d’être élucidés avec principalement : les délais d’admission en neurologie, de transfert et les patients qui sortent contre avis médical. Des études ultérieures multicentriques seront utiles pour apprécier la part des affections neurologiques aussi bien aux services des urgences qu’en hospitalisation et analyser en priorité la prise en charge de celles qui sont les plus létales.

Tableau I: Répartition des patients selon les caractéristiques cliniques et paracliniques

* virus de l’immunodéficience humaine

Figure 1

Tableau II: Fréquence des affections neurologiques diagnostiquées dans notre échantillon

Tableau III: Répartition des patients selon le mode de sortie et la durée d’hospitalisation

RESUME

Description et objectif : ce travail recherche une association entre ascaridiose et épilepsie.

Méthodes : une étude d’impact du traitement anti-helminthique a été réalisée dans le service de Neuropychiatrie d’un hôpital général d’Alexandrie en Egypte.

Résultats : 537 patients épileptiques ont été inclus. Le niveau d’infection d’ascaridiose était sévère à modéré pour 68 % d’entre eux. Après traitement anti-helminthique, le nombre moyen de crises d’épilepsie partielle s’est réduit de 10 % (p< 0,001) alors que le nombre moyen de crises généralisées ne variait pas. Cette diminution a bénéficié surtout aux patients ayant un niveau sévère d'infection. Conclusion : cette étude donne des arguments indirects incitant à poursuivre les études épidémiologiques ou physiopathologiques à la recherche d'un lien causal entre ascaridiose et épilepsie. Mots clés: Afrique, ascaridiose, Egypte, épilepsie

SUMMARY

Background and objective : this work looks for a link between ascaridiasis and epilepsy.

Methods : This work has looked for the impact of an anti-helminthic treatment on the course of epilepsy and was performed in the Neuropsychiatry department of a general hospital of Alexandria in Egypt.

Results : 537 patients with epilepsy have been included. The level of ascaridiasis infection was severe to moderate for 68 % of them. After anti-helminthic treatment, the average number of partial epilepsy fits has reduced in 10 % (p<0.001), whereas the mean number of generalised fits had not varied. This decrease has particularly been profitable to patients with severe infection level. Conclusion : this study gives indirect arguments prompting to continue epidemiological or pathophysiological studies in search of a correlation between ascaridiasis and epilepsy. Keywords : Africa, ascaridiasis, Egypt, epilepsy

INTRODUCTION

L’épilepsie et l’ascaridiose posent dans les zones tropicales du globe et en particulier en Afrique deux problèmes majeurs de Santé Publique. Les conséquences médicales, sociales, culturelles et économiques qu’elles entraînent sur la société en font toute la gravité.
Les études épidémiologiques indiquent qu’environ 1 à 2 % de la population mondiale ont, ou ont eu, des crises récurrentes d’épilepsie au cours de leur vie (10, 15, 17). La prévalence de l’épilepsie dans les pays tropicaux est plus élevée que dans les pays industrialisés (4). En Afrique, sa prévalence varie entre 5 et 40 ‰ (avec une moyenne entre 15 et 20 ‰). La prévalence de l’épilepsie à Alexandrie est estimée entre 5 et 6 ‰, arrivant au deuxième rang des pathologies neurologiques après les accidents vasculaires cérébraux. 75 % des cas d’épilepsie sont idiopathiques ou cryptogéniques. 80 % des cas débutent avant l’âge de 25 ans.
La fréquence élevée de certaines étiologies spécifiques expliquent en partie les différences entre les prévalences d’épilepsie observées entre les pays industrialisés et les pays en développement. L’ascaridiose est une maladie parasitaire cosmopolite, répandue et fréquente surtout dans les pays tropicaux ( 5, 7, 16, 17 ). L’infection est très répandue en Egypte, en particulier dans le delta du Nil. Les manifestations cliniques classiques de l’ascaridiose résultent d’une migration des larves dans les poumons (syndrome de Löffler) ou de la présence des vers adultes dans l’intestin grèle ou leur migration à travers les parois (douleurs abdominales, diarrhée, anorexie, abcès hépatique … ). L’infection est une cause fréquente de toux chronique chez l’enfant. Récemment, une association entre l’ascaridiose et des troubles de la mémoire a été mise en évidence aux Philippines (4).
L’association entre épilepsie et ascaridiose est une observation classique en clinique, dans les contrées où l’ascaridiose est endémique et où la prévalence de l’épilepsie est également élevée (3, 11). L’ascaridiose, associée à un bas niveau sérique de vitamines et des constituants protéiques, à une malabsorption de lipides et de glucides, et à une toxicité (6, 12, 17) par migration des larves, pourrait être un facteur étiologique ou déclenchant d’épilepsie (1, 13).
Cette étude avait pour objectif de détecter une relation épidémiologique entre l’infestation par l’Ascaris lumbricoïdes et la survenue d’une épilepsie.

MATERIEL ET METHODES

Inclusion des patients

Cette étude à la fois rétrospective et prospective a été réalisée dans le service de Neuropsychiatrie de l’Hôpital Général « Ras Etin » d’Alexandrie et s’est déroulée sur deux années. Tous les patients épileptiques examinés dans ce service en hospitalisation ou en consultation en 1995 et atteints d’ascaridiose ont été inclus dans l’étude. Ces sujets devaient suivre un traitement régulier avec le même anti-épileptique par lequel ils étaient traités avant l’étude. Ces sujets ont été suivis pendant une année après leur inclusion.
Les patients épileptiques inclus étaient classés selon les critères de la « Classification Internationale des crises d’épilepsie » définie par la Ligue Internationale Contre l’Epilepsie (2). Cette classification permet de différencier les crises généralisées, les crises partielles et les crises inclassables.
Ont été considérés comme atteints d’ascaridiose tout patient chez qui l’examen coprologique des selles a révélé des œufs d’ascaris dans les selles. La sévérité de l’infection a été déterminée par le test de Stoll qui quantifie le nombre d’œufs d’ascaridiose dans un échantillon de selles. Le degré d’infection par l’ascaridiose était calculé à partir du débit total d’œufs et classé en 3 catégories : < 2 œufs par mg de selles correspondait à une infection légère, entre 2 et 10 œufs par mg de selles à une infection modérée et > à 10 œufs par mg de selles à une infection sévère (8, 13).

Traitement des patients

Une fois inclus dans le protocole, les patients ont reçu un traitement anti-helminthique, le lévamizole, permettant une élimination totale des parasites d’ascaridiose. Le lévamizole agit en paralysant les nématodes intestinaux. La prise du traitement était unique et la posologie dépendait de l’âge du patient : 1 comprimé de 40 mg de lévamizole pour les enfants entre 1 et 4 ans, 2 comprimés pour les enfants entre 5 et 15 ans et 3 comprimés pour les adultes. L’efficacité de ce traitement a été confirmée par un examen parasitologique des selles 48 heures après la prise. Au cours de l’étude, toute nouvelle infestation du patient entraînait un traitement anti-helminthique. Le test de Stoll était renouvelé tous les mois afin d’éliminer toute nouvelle infestation du patient au cours de l’étude. Une éducation sanitaire a aussi été dispensée à ces sujets lors de l’inclusion dans l’étude afin de diminuer le risque de recontamination (éducation sanitaire générale et spécifique pour la lutte contre l’ascaridiose : lavage, brossage puis rinçage des fruits et légumes à l’eau courante).

Déroulement de l’étude

Le neurologue du service a recueilli par interrogatoire la fréquence et le type de crises d’épilepsie des patients, avant et après le traitement anti-helminthique. La fréquence et le type des crises d’épilepsie durant l’année précédant ce traitement a été évaluée d’après le carnet de santé du patient, ces sujets étant suivis dans des centres hospitaliers ou à l’hôpital général d’Alexandrie. Les patients étaient ensuite examinés mensuellement durant l’année qui a suivi leur inclusion dans l’étude. A chaque consultation, la fréquence des crises d’épilepsie et leur type étaient notés.

Analyses statistiques

La relation entre le degré d’infection par Ascaris lumbricoïdes et la modification de la fréquence des crises épileptiques, avant et après l’élimination de l’ascaridiose, a été explorée.
Afin de quantifier l’importance de la modification du nombre de crises épileptiques avant et après le traitement antihelminthique, la variation de fréquence des crises a été calculée à partir de la formule suivante : (nombre de crises annuelles après traitement – nombre de crises annuelles avant traitement) / (nombre de crises annuelles avant traitement).
Les données recueillies ont été saisies sur le logiciel Excel 5 (Microsoft®) et analysées grâce au logiciel Statview F-4.5 (Abacus Concept Inc, USA).
Les statistiques descriptives ont été effectuées par simple dénombrement des cas et des témoins de l’échantillon. Les comparaisons de fréquence ont fait appel aux tests du chi-2 de Pearson, chi-2 de Yates et test exact de Fisher selon les effectifs théoriques ; les comparaisons de moyennes ont été réalisées grâce au test t de Student, à l’analyse de variance, aux tests U de Mann-Whitney ou H de Kruskall-Wallis selon les effectifs et le nombre de groupes à comparer ; les corrélations ont été effectuées par calcul du coefficient de corrélation ou par le test des rangs de Spearman.

RESULTATS

Dans cette étude, 537 patients épileptiques ont été inclus. La population étudiée était constituée de 224 femmes (41,7 %) et 313 hommes (58,3 %), soit un sex ratio de 1,4. La moyenne d’âge s’élevait à 23,8 ans (± 15,1). 50,3 % de cette population avait moins de 20 ans. Les patients présentaient dans 69,5 % des cas des crises d’épilepsie généralisées, les 2/3 étant des crises tonico-cloniques (tableau I). Le niveau d’infection par l’ascaridiose était modéré dans 46,2 % des cas, sévère pour 22,0 % des patients et léger pour les autres (31,8 %). Deux cas seulement ont été réinfectés durant toute la période de l’étude ; l’un 5 mois après l’inclusion dans l’étude et l’autre 8 mois après. Ces sujets ont bénéficié d’une nouvelle cure thérapeutique anti-helminthique avec contrôle de son efficacité.

Avant le traitement anti-helminthique, les patients présentaient en moyenne 25,4 crises d’épilepsie par an (± 21,3) et après le traitement, 23,1 crises (± 20,3). La diminution du nombre de crises était donc de 2,3 crises (± 7,6) en un an.
La variation du nombre de crises par patient (en pourcentage) entre la période avant et la période après traitement anti-helminthique s’élevait à + 2,5 % (± 3,9) pour les crises généralisées et 9,8 % (± 14,3) pour les crises partielles. Cette variation a été calculée pour chaque type de crises (tableau II).

En moyenne, une diminution du nombre de crises est retrouvée pour tous les types d’épilepsie, crises partielles ou crises généralisées (Tableau I). Cependant, en calculant la variation en pourcentage du nombre de crises, celle-ci est différente entre les crises partielles et les crises généralisées. Elle est négative pour les partielles (donc diminution des crises, – 9,8 %) et positive pour les généralisées (augmentation des crises, + 2,5 %). La diminution des crises partielles est significative (p < 0,001) alors que l'augmentation des crises généralisées ne l'est pas. Les patients ayant, au moment de leur inclusion dans l'étude, une infection à ascaridiose sévère ont présenté une diminution significative du nombre de crises par an (p < 0,001), par rapport aux patients ayant une infection légère ou modérée. Pour les infections sévères, il était observé une diminution de 26,0 % (± 36,9) du nombre de crises, alors que pour les infections modérées la diminution était de 3,9 % (± 31,1) ; pour les infections légères, une augmentation de 19,6 % (± 35,1) était relevée. Une diminution du nombre de crises a été retrouvée chez les sujets de moins de 30 ans, alors que pour les classes d'âge plus élevé, il a été noté une augmentation des crises (p < 0,001). Pour les moins de 30 ans, le pourcentage de diminution s'élevait à 1,3 % (± 37,6) alors que chez les plus de 30 ans, l'augmentation des crises était de 5,8 % (± 38,0). DISCUSSION

Cette étude réalisée chez 537 épileptiques a permis de retrouver une différence significative du nombre de crises épileptiques partielles, avant et après l’élimination de l’ascaridiose. Les patients infectés par ascaridiose de manière sévère ont présenté une diminution plus importante du nombre de crises que les malades moins infectés.
Cette étude s’est faite en zone urbaine et l’ascaridiose est une pathologie plus rurale qu’urbaine. Le terrain agricole humide essentiel à la fertilisation des œufs de l’Ascaris n’est pas présent à Alexandrie qui se situe au Nord ouest du delta du Nil. Cette ville dépend toutefois totalement pour son apport en fruits et légumes, des régions rurales des alentours et l’ascaridiose reste donc une pathologie fréquemment rencontrée à Alexandrie. La grande diversité des légumes disponibles à prix modérés fait de ces aliments l’élément principal de l’alimentation des égyptiens.
L’infection par l’ascaridiose était un critère d’inclusion des patients dans l’étude, mais il était impossible de connaître la durée exacte de l’infestation par l’ascaris pour chacun des patients. Il n’existe pas d’examen périodique de routine appliqué à la population générale de la ville d’Alexandrie. L’ascaridiose étant une affection chronique, il est très probable que cette durée d’infestation était très longue.
En Egypte, l’épilepsie n’est pas une maladie cachée. Suivant le système de santé de la ville d’Alexandrie, les patients épileptiques doivent se rendre dans le service de Neurologie une fois par mois, pour un examen de contrôle avec le neurologue et pour recevoir le traitement anti-épileptique qui leur est donné gratuitement. Ces visites régulières ont ainsi facilité le suivi mensuel dans cette étude.

Il a été observé que les patients souffrant à la fois d’épilepsie et d’ascaridiose suivaient et respectaient beaucoup plus consciencieusement les instructions du programme d’éducation sanitaire que les patients atteints uniquement d’ascaridiose. Cette conduite était probablement due à la fréquence très élevée des crises.

Dans cette étude, il a effectivement été trouvé que le groupe âgé de moins de 30 ans était amélioré par le traitement de l’ascaririose, ce qui pourrait être un argument supplémentaire en faveur d’une relation épidémiologique (9, 14).

La différence significative entre la fréquence des crises épileptiques partielles avant et après l’élimination du parasite ainsi que le degré d’amélioration directement proportionnel au degré de la sévérité de l’infection font suggérer que l’ascaridiose pourrait être un facteur étiologique d’épilepsie partielle ou un facteur aggravant l’épilepsie, en déclenchant des crises épileptiques.
L’existence de crises partielles chez les patients infectés par l’ascaride pourrait être attribuée à la migration de la larve du parasite, produisant des lésions dans certaines régions du cerveau.
Il n’a pas été retrouvé de publication portant sur des études épidémiologiques recherchant un lien entre l’épilepsie et l’ascaridiose. Cette étude transversale appelle d’autres études notamment cas-témoins afin de confirmer ou d’infirmer cette relation entre épilepsie et ascaridiose.

Tableau I : Description des types de crises d’épilepsie au total et par sexe (n = 537, Egypte, 1995).

Tableau II : Moyenne annuelle du nombre de crises d’épilepsie apparues avant le traitement antihelminthique et variation (en pourcentage) de ces crises d’épilepsie, en fonction du type de crises.