ABSTRACT

Aphasia is one of the most disabling consequences of stroke; its impact on quality of life is poorly studied.
The aim of our study is to report the perceived quality of life among aphasic patients in Brazzaville.

Methods

It is a longitudinal study conducted in neurological department of the University Hospital of Brazzaville and in liberal consultation, from March 2010 to February 2011, including all patients with aphasia after stroke by dating six months at least. For each patient a SIP (Sickness Impact Profile-65) was administered, Age, sex, educational level, occupation, marital status, functions or not of head in the family or neighborhood variables were studied. Statistical analysis was performed by SPSS 11.0.

Results

Twenty nine patients were enrolled including 16 males and 13 females with mean disease duration of 9 months of aphasia (6-23mois). The mean age of 59 (34 – 80 years). The majority of patients had an average level of education. Broca’s aphasia was predominant. Most of our patients responded « false » to more than half the questions, except for communication, and the resumption of work. Multivariate analysis showed that only age and level of education were associated with impaired quality of life.

Conclusion

Aphasia is a common condition after stroke, affecting the quality of life, especially the resumption of work. The high age and low education levels contribute to impaired quality of life.

Keys words: Aphasia, Congo, Quality of life, Stroke

RESUME

L’aphasie constitue avec le déficit moteur une source importante de handicap après un accident vasculaire cérébral. Son impact sur la qualité de vie des patients reste encore largement méconnu.

Le but de notre étude est de rapporter la qualité de vie d’une série de patients aphasiques au décours d’un accident vasculaire cérébral suivis à Brazzaville.

Patients et Méthodes

Il s’est agit d’une étude longitudinale, prospective, en consultation de neurologie entre Mars 2010 et Février 2011, incluant tout patient aphasique post-AVC d’au moins six mois. Pour chaque patient un questionnaire Sickness Impact Profile ou SIP-65 a été administré. L’âge, le sexe, le niveau d’instruction, la profession, le statut matrimonial, la fonction ou non de chef dans la famille ont été des variables étudiées. L’analyse statistique a été réalisée par un logiciel SPSS 11.0.

Résultats

Vingt neuf patients ont été inclus dont 16 hommes, avec une durée moyenne d’évolution de 9 mois, un âge moyen de 59 ans. L’aphasie de Broca était prédominante. La plupart de nos patients ont répondu « faux » à plus de la moitié des questions, sauf pour la communication, et la reprise du travail. L’analyse multivariée a montré que seuls l’âge et le niveau de d’instruction étaient associés à une altération de la qualité de vie.

Conclusion

L’aphasie a un impact significatif ou sélectif sur la qualité de vie, surtout concernant la reprise d’une activité professionnelle, plus encore chez le sujet âgé et peu instruit. Ces éléments doivent être pris en compte dans le cadre d’une prise en charge de rééducation.

Mots clés : Aphasie, AVC Accident vasculaire cérébral, Congo, Qualité de vie,

INTRODUCTION

La qualité de vie est définie par l’organisation mondiale de Santé (OMS) comme  » la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes ». Elle est influencée de manière complexe par la santé physique du sujet, son état psychologique, son niveau d’indépendance, ses relations sociales, ainsi que ses relations avec son environnement. L’aphasie est une des séquelles les plus invalidantes des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Elle est retrouvée dans 21 à 38% des patients ayant présenté un AVC (4). Paradoxalement, malgré le handicap parfois majeur qu’elle occasionne, on ne lui accorde pas toujours l’importance qu’elle mérite, la faisant passer au second plan derrière le déficit moteur (19). Depuis quelques années, plusieurs études se sont intéressées à la qualité de vie des patients après un AVC (5,20), en proposant l’utilisation de plusieurs échelles. En Afrique seules deux études Nigérianes (2,14) ont abordé la qualité de vie après un accident vasculaire cérébral en général. Cependant la qualité de vie de la personne aphasique est peu abordée pour les raisons suivantes : difficulté de choix et d’utilisation d’un outil de mesure adapté, obstacles liés, soit aux troubles de la compréhension orale lors des interviews et de la compréhension écrite pour les auto questionnaires, soit à la fatigabilité qui conduit à éviter les questionnaires trop longs à renseigner (3). A notre connaissance aucune littérature Africaine n’a abordé la qualité de vie des aphasiques après un AVC.

Le but de notre étude est de rapporté la perception de la qualité de vie d’une série de patients aphasiques après un AVC, suivis en consultation de neurologie à Brazzaville.

PATIENTS ET METHODES

Il s’agit d’une étude longitudinale, prospective réalisée en consultation externe de neurologie au CHU de Brazzaville et en consultation libérale de Mars 2010 à Février 2011. Les critères d’inclusion étaient les suivants : tout patient aphasique après un accident vasculaire cérébral datant d’au moins 6 mois, âgé de 18 à 80 ans, ayant au moment de l’inclusion un profil Z-score au test du Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) (12) supérieur ou égal à la moyenne pour la compréhension orale uniquement. Pour les critères d’exclusion nous avons retenu : des troubles psychologiques graves associés, tels qu’une dépression, un état maniaque ou une hystérie ; un handicap neurologique trop important ou un score de Rankin modifié (18) supérieur à 3, une démence associé ou un refus de donner son consentement. Pour chaque malade un questionnaire Sickness Impact Profile ou SIP-65 (3) a été administré par un neurologue. Il s’agit d’un questionnaire composé de 11 items en rapport avec les activités de vie quotidienne ; chaque items est renseigné par une réponse vrai (V), faux (F), non évaluable ou ne sais pas (NE), le score étant V/V+F. Pour des patients ne comprenant pas le Français, une traduction littérale en langue locale a été réalisée. Plus il y a de réponses vraies, plus mauvaise est la qualité de vie du sujet. Dans un premier temps nous avons évalué la qualité de vie de nos patients selon le SIP-65, puis secondairement nous nous sommes intéressés aux facteurs associés influençant la qualité de vie. Pour des patients n’ayant pas bénéficié de scanner cérébral, le caractère vasculaire de la lésion a été considéré à partir des éléments de l’interrogatoire du patient ou de son entourage, devant la brutalité du déficit neurologique et son caractère stable ou en l’absence d’amélioration depuis le début des symptômes ; ces AVC on été classés non déterminés. Les variables de l’étude étaient l’âge, le sexe, le niveau d’instruction qui était subdivisé en trois : sans instruction pour les patients non scolarisés, niveau moyen ceux ayant étudié jusqu’au baccalauréat, et niveau supérieur au delà du baccalauréat ; la profession, le statut matrimonial, la fonction ou non de chef dans la famille ou le quartier.

L’analyse statistique a été réalisée, pour des patients présentant une altération de la qualité de vie, grâce au logiciel SPSS 11.0, en utilisant des tests multivariés. Le seuil de significativité était p< 0,05. RESULTATS

Trente sept aphasiques ont été vus, 8 patients ont été exclus dont 5 avaient un profil Z-score inférieur à la moyenne pour la compréhension orale et écrite et 3 avaient un score de Rankin modifié > 3. Ainsi 29 patients ont été inclus dans notre étude dont 16 hommes et 13 femmes, avec une durée moyenne d’évolution d’aphasie de 9 mois (6-23mois). L’âge moyen était de 59 ans (34 – 80 ans). Six patients n’avaient pas pu bénéficier d’un scanner cérébral. La plupart des patients ont pu lire des items seuls, 6 ont eu besoin d’une traduction en langue locale, et 9 ont eu besoin d’aide minime pour le remplissage du questionnaire par l’examinateur sous la dictée du patient. La majorité des patients avait un niveau moyen d’instruction. L’aphasie de Broca était prédominante, de même que l’infarctus cérébral par rapport à l’hémorragie. Le tableau I représente les principales caractéristiques des patients.

En ce qui concerne la qualité de vie, d’une façon générale, la plupart de nos patients ont répondu « faux » à plus de la moitié des questions, sauf pour la communication, et la reprise du travail. Seuls 5(17,24%) patients ont repris le travail. Le tableau II, représente les différents scores de qualité de vie de nos patients. Douze (41.38%) patients, ont répondu à plus de la moitié des questions par « vrai » ; la plupart cependant ont exprimé leur difficultés à communiquer. L’analyse bivariée a montré que seuls l’âge élevé (p=0,006) et le niveau de d’instruction bas (p=0,001) étaient associés à une altération de la qualité de vie, alors que le faible effectif des sujets pour la latéralité, le type de la lésion vasculaire et le type de l’aphasie n’a pas permis de faire des analyses statistiques multivariées.

DISCUSSION

Notre étude a montré que les patients aphasiques post-AVC à Brazzaville, présentent une qualité de vie assez préservée pour certaines tâches de vie commune, de façon moyenne pour leur occupation à la maison, les relations avec les proches et leurs loisirs. L’âge élevé, et le niveau d’instruction bas influencent de façon signification la qualité de vie. Le faible échantillon de patients de notre étude ne nous a pas permis l’utilisation de nos analyses multivariés. Cependant la plupart des études publiées dans la littérature ont été réalisées sur des faibles effectifs allant de 20 à 55 (7,13,16) comme dans notre série.

En ce qui concerne les caractéristiques de notre population, notre tranche d’âge est celle rencontrée dans la littérature Africaine (2,16), mais légèrement inférieure à celle rencontrée dans les études réalisées dans les pays dont l’espérance de vie est plus prolongée (1,7). Le SIP-65, version francophone réduite du SIP-136, est un questionnaire validé, ayant des items clairs et un temps de passation de moins de 20 min ce qui tient compte de la fatigabilité de la personne aphasique. Il constitue un outil francophone adapté à l’évaluation de la qualité de vie de l’hémiplégique de retour à son domicile et qui conserve des troubles phasiques (3). Dans la littérature, comparés aux patients non aphasiques, les aphasiques présentent une mauvaise qualité de vie (1,7,13). Au sein d’un groupe uniquement d’aphasiques le pourcentage de ceux ayant répondu « vrai » à chaque item est légèrement plus faible que celui des patients répondant « faux » pour la plupart des items, à l’exception de leur occupation à la maison, de leurs relations avec les proches, et leurs loisirs où les réponses positives sont proches des négatives. Cependant la majeure partie exprimait leurs difficultés de communiquer, ce qui représente 69% de notre série. Dans la littérature les résultats sont divergents (6,13), cette différence peut s’expliquer par l’utilisation d’autres échelles ou une sélection différente des patients. Par contre nos résultats sont proches de ceux de Nätterlund (13) ; dans sa série, les communications téléphoniques courantes des patients étaient réalisées par leurs proches du fait des troubles de la communication, ces difficultés d’utiliser le téléphone chez les aphasiques ayant été également rapportées par Greig (9). Owolabi au Nigéria (14) a rapporté dans sa série des patients après un accident vasculaire cérébral une fréquence de 31% d’aphasiques, mais l’aphasie n’influençait pas la qualité de vie de ces patients. En comparant nos résultats avec ceux de Bénaim et al. (3) lors de la validation du SIP-65, les résultats sont proches pour l’état de fatigue, l’état physique, la réflexion et mémoire, et les loisirs dont les pourcentages des « vrai » sont inférieurs à 40% pour la plupart. Cet état peut s’expliquer par le fait que les aphasiques apprennent graduellement à vivre avec leur handicap comme l’a retrouvé Nätterlund (13). L’amélioration des performances physiques retrouvée dans 62% de notre série est en accord avec les données de la littérature (7,8,17). Elle est influencée par la rééducation fonctionnelle, bien que certains auteurs aient par contre identifié l’existence d’une aphasie comme un obstacle à la réhabilitation motrice avec une mauvaise influence sur la qualité de vie (10,15). Soulignons que ces études ont été réalisées en comparant des sujets aphasiques à des sujets non aphasiques ce qui diffère de notre population. Le faible pourcentage des patients aphasiques ayant repris leur activité professionnelle comme dans notre étude a été rapporté également par Nätterlund (13), en lien avec leurs difficultés de communiquer. L’influence de l’âge sur la qualité de vie et sur le devenir fonctionnel après un AVC est bien documentée (11). Chaque sujet attribue aux événements une valeur positive ou négative, en fonction de son environnement, de sa personnalité et de sa santé mentale ; les sujets âgés présentant quelques difficultés d’adaptation face à un handicap fonctionnel. De façon intéressante, nous avons retrouvé que le niveau intellectuel bas des patients était associé à une mauvaise qualité de vie. Dans la littérature, aucune étude n’a abordé cet aspect. Dans le contexte congolais, ceci peut s’expliquer par le fait que l’accès à un emploi durable et garanti ainsi que la qualité de vie d’une façon générale, sont proportionnels au niveau d’études. La survenue d’un handicap comme une aphasie, ne permet souvent pas la reprise du travail, ou l’accès à un emploi, et rend encore beaucoup plus difficile la qualité de vie des patients ayant un bas niveau intellectuel.

CONCLUSION

L’aphasie est un trouble fréquent après un AVC, mais qui n’altère pas en général, de façon très significative, la qualité de vie, de façon globale. Pour certaines tâches cependant, telle que la reprise d’une activité professionnelle et la communication sont plus difficiles à réaliser. L’âge élevé et le niveau d’instruction bas contribuent à l’altération de la qualité de vie. Il serait intéressant de développer et d’adapter les techniques de rééducation et réadaptation orthophonique aux populations vulnérables afin d’améliorer leur qualité de vie et également de promouvoir le réaménagement de poste de travail.

Remerciements:

Nous remercions le Pr Luc Defebvre (CHRU Lille, France) pour la relecture de cet article et pour les précieux conseils qu’il nous a donnés.

Conflits d’intérêt: Aucun

Tableau I : Principales caractéristiques de la population.
* nombre de patients (%).
† médiane (extrêmes).

Tableau II. Représentation des scores du SIP-65 des patients.
Table II. Representation of the SIP-65 scores of patients.

*Réalisé chez 5 patients ayant repris le travail

ABSTRACT

Background

Unilateral Spatial Neglect (USN) is important sequelae of stroke which has been linked with poor clinical recovery. Its prevalence among post hospital discharge stroke survivors and clinical and demographic correlates of the USN have not been well documented. This study explored the occurrence of USN and its associated factors among Nigerian community-dwelling stroke survivors.

Method

A descriptive research approach was employed in this study carried out at a Physiotherapy outpatient facility. Forty post-stroke individuals receiving physiotherapy on out-patient basis were screened for the existence of USN using the bells and star cancellation tests. Information on age, gender, stroke laterality, time after stroke and motor function assessed using modified motor assessment scale were also documented. Prevalence of USN was determined while differences in prevalence by demographic and clinical variables were analyzed using Chi-square and Mann Whitney U tests at P=0.05.

Results

Neglect was observed in 15 (37.0%) stroke patients, with an almost equal proportion in both right and left hemispheric stroke. Among the demographic and clinical variables investigated, only gender and motor function were found to have significant association with USN.
Conclusions: A considerable proportion of community-dwelling stroke survivors receiving physiotherapy as part of their rehabilitation programme were observed to experience neglect, a disorder identified with prolonged rehabilitation efforts and poor outcome. Routine screening for existence or persistence of USN should be carried out for individuals who have suffered a stroke considering that its presence is associated with poor motor performance.

Keywords: Perceptual Disorder, Rehabilitation, Stroke, Unilateral Spatial Neglect

INTRODUCTION

Unilateral Spatial Neglect (USN) is a common disorder after stroke (10). It is a failure to report, respond, or orient to stimuli in the space contralateral to a brain lesion, and the failure is not attributable to a primary sensory or motor deficit (6). Stroke patients with USN could experience impaired ability to detect sensory stimuli (sensory neglect), visualize or process mental representation of objects (memory or representational neglect), and move (motor neglect) in the space opposite the hemisphere affected by stroke (2, 4). These clinical features may account for the negative impact of USN on different functional activities of people who have suffered a stroke (4).

Attempts have been made to provide a reliable estimate of the incidence and prevalence of USN after stroke (3). A wide variation in the reported figures however makes conclusive deduction and generalization difficult. While the reported prevalence ranges from 12% to 100% in patients with right hemispheric stroke, figures among those with left hemispheric stroke vary from 0% to 76% (3). Although differences in the frequency of occurrence of USN has been linked to the side of brain damage, factors such as differences in research methodology and attributes of study population are also major contributors to the variations in the available data (3).

The influence of gender, age, stroke severity, marital status, handedness and post-stroke duration on the prevalence of USN (1, 3, 11) has been explored. Whereas there appears to be no consensus on the impact of these factors, nevertheless availability of information on factors associated with the frequency of USN may have implications for the successful post-stroke rehabilitation. This is especially more so that post-stroke patients with USN have been reported to require longer periods of rehabilitation and often end up with lesser functional recovery than those without the disorder (1), a situation affirming that USN often hinders response to therapy (3). Furthermore, negative consequences such as postural imbalance, frequent falls, poor autonomy, impaired mobility (2) and directional hypokinesia(4) which often accompany USN are known to result in poor functional outcome. Obtaining information about the correlates of USN among post-stroke individuals should then be considered as an important factor when designing rehabilitation programmes for this group of patients. The aim of this study was to investigate influence of age, gender, duration and motor function as correlates of USN among community-dwelling stroke survivors in Nigeria.

MATERIALS AND METHODS

Participants were 40 post-stroke patients receiving physiotherapy on out-patient basis at tertiary health facilities in south west Nigeria. Inclusion criteria for the participants were stroke onset within 12 months preceding this study, being community-dwelling, ability to hold a pencil to complete the USN screening tests and willingness to participate in the study by giving written informed consent. The protocol for this study was approved by the Health Research Ethics Committee of the University of Ibadan/University College Hospital, Nigeria.

Demographic and clinical data of age, gender, side of stroke and time since stroke were obtained from the patients and medical records as appropriate; motor function was assessed using the Modified Motor Assessment Scale (MMAS). The MMAS is a widely used 8-item scale that assesses motor function in stroke. Assessment entails patients carrying out functional movements rather than isolated patterns of movements. Supine to side lying; supine to sitting over the side of the bed; balanced sitting; sitting to standing; walking; upper-arm function; hand movements and advanced hand activities were assessed and performance of each movement was graded on a 1 to 6 scale. The total obtainable score on the scale ranges from 8 to 48 with higher score indicative of better motor function (9).

Participants were assessed for existence of USN using 2 paper and pencil cancellation tests namely the star and bell tests. The use of more than one cancellation tests to detect USN is in line with documented recommendations (13).
In the star test, the stimuli are 52 large stars, 13 letters, and 10 short words interspersed with 56 smaller stars (2 stars are for demonstration) on an 8.5″ x 11″ piece of paper. Patient was required to cross out with a pencil all the small stars on the paper which was placed at the patient’s midline on a table (13). The star cancellation test has a diagnostic sensitivity of 80% and has been described as the best single test for diagnosing USN (7). The test is scored based on the number of stars cancelled by the patient. Maximum score is 54 and neglect is diagnosed when less than 44 stars are cancelled.

The second test was the bells cancellation test. The bells test consists of 35 bells surrounded by 280 distractors such as houses, keys, guitars arranged in 7 columns on an 11 x 8.5 inch paper [11]. Patients circled the bells with a pencil. Maximum obtainable score is 35 and an omission of 6 bells or more indicates USN. A patient was diagnosed to have USN if he failed both cancellation tests. This is because no single test can effectively test for this dysfunction.

DATA ANALYSES

Descriptive statistics of frequency, mean and standard deviation were used to summarize the demographic and clinical data. Mann Whitney U test was used to determine difference in prevalence of USN by stroke severity while Chi square statistics was used to analyze difference by demographic and other categorical clinical variables at 0.05 alpha.

RESULTS

Majority (55.0%) of the 40 stroke patients who took part in the study were males, and had suffered left hemispheric stroke with 42.5% aged 60 years and above. Presence of unilateral spatial neglect was observed in 15 (37.5%) of the participants. Table 1 shows their demographic and clinical characteristics.

Among the categorical variables, only gender was significantly associated with neglect, with a greater proportion of females experiencing USN. The other variable with significant association with USN was motor function assessed using the Modified Motor Assessment scale (MMAS). The MMAS score was significantly better among stroke patients without neglect than those with neglect. Results obtained for test of association are presented in table 2.

DISCUSSION

Unilateral spatial neglect was observed in about a third of the participants in this study. Prevalence of USN across previous studies shows wide variations, ranging from 0% to as high as 100% (5). Reasons for the wide variability have been identified to include differences in methodology in the existing studies (3). The proportion of patients with USN observed in this study is within the range reported by the earlier cited studies.

As a result of some assumptions, many authors who had investigated USN involved only patients with right hemispheric stroke. These authors opine that the right hemisphere of the brain plays the primary role in spatial processing and therefore would be more affected by USN. Others exclude patients with left hemispheric stroke because of their higher likelihood to experience dysphasia and consequent difficulty in understanding and utilizing tools and instructions for assessment of USN (5). In spite of this trend among studies on USN, there are a number of studies that compared the occurrence of USN between stroke patients with right and left brain damage. Our present study included stroke patients with right and left brain damage and results showed that neglect was equal in proportions between right and left hemispheric stroke patients. our finding contrasts submissions from majority of similar studies as shown in the outcome of a systematic review of 17 stroke studies in which 16 out of the studies reported a higher rate of neglect after right brain damage than occurs following left brain damage (3). The other study in the review reported findings of almost equal incidence of USN following left and right brain damage (3), and this is similar to our findings in this study.

Our findings showed no significant influence of age and time since occurrence of stroke on USN. A previous study however reported a significantly positive relationship between age and frequency of USN (11). The documented influence of increasing age on increased frequency of neglect contrasts our findings in which a higher proportion of those aged 50 years and below presented with neglect. Spatial neglect was also not statistically associated with time after stroke. Our results however showed a trend that more people with longer duration had the disorder. Differences between the genders in performance of cognitive tasks have generated a lot of interest in research over the years. Gender differences have been reported in about 80% of studies that investigated performance of spatial tasks among apparently healthy individuals, with males performing better than females (12). Available studies on the influence of gender on the occurrence of USN after stroke however revealed no gender differences (8,11). In this present study however, a significantly higher proportion of females experienced USN. This observation could result from differences in stroke severity between the genders since the degree of severity has a relationship with occurrence of neglect.

Increased stroke severity in terms of high levels of motor impairment was associated with increased frequency of neglect among the stroke patients in this study. Previous studies have also observed association between the presence of USN with the severity of stroke (1,4). The relationship between stroke severity and neglect can be described as reciprocal since neglect may be seen to contribute to severity while on the other hand, occurrence of neglect depends on, and indicates the severity of stroke. Inclusion of assessment of neglect among other variables in determining the severity of stroke is therefore justified.

CONCLUSION

Increased frequency of USN was associated with female gender and lower motor function in this study. The proportion of participants with USN indicates that neglect is a fairly frequent disorder among stroke patients receiving physiotherapy hence the need for screening all stroke patients for the disorder especially as it adversely affects outcome of rehabilitation.

Table 1: Demographic and Clinical Characteristics of Participants (N=40)

Table 2: Distribution of neglect by demographic and clinical variables (N=40)

*= significant at p<0.05 X²=Chi-Square U=Mann Whitney U

RESUME

Description

Le pronostic immédiat des convulsions fébriles (CF) est un sujet de préoccupation pour le clinicien et les familles.

Objectif

Notre étude vise à étudier les facteurs pertinents pour l’établir au travers de l’analyse du profil évolutif endéans les 24 heures de patients admis pour CF.

Méthodes

Cent quarante-huit enfants, entre 5 à 71 mois, ont été incorporés prospectivement suite à leur admission pour CF dans 2 centres pédiatriques de référence à Kinshasa entre le 10 février et le 10 mai 2008. Leur évolution au cours des 24 premières heures a été analysée en fonction des caractéristiques cliniques de la crise initiale.

Résultats

Quatre-vingts pourcent des patients étaient âgés de moins de 3 ans. Huit groupes ont été identifiés sur base d’une présentation clinique différente. Les 2 groupes caractérisés par l’absence (groupe 1) ou la présence (groupe 8) de 3 facteurs de gravité identifiés diffèrent significativement par l’évolution durant les premières 24 heures (p<0,05). Le groupe 8 rassemble les enfants ayant présenté les plus mauvaises évolutions : récidive de crise, déficit neurologique voire décès. Celles-ci apparaissent significativement reliées au caractère focal, prolongé et répétitif des crises à l'analyse univariée, mais seulement au caractère répétitif à l'analyse multivariée (OR ajusté = 4,4; IC 2,0-9,6). Conclusion

Les CF présentent un polymorphisme sémiologique pouvant avoir une valeur pronostique à court terme. Indépendamment de l’étiologie sous-jacente, la reconnaissance de facteurs de risque de mauvaise évolution doit conduire à la mise en place de mesures de surveillance et de traitement préventifs appropriés.

Mots clés : convulsion fébrile, enfant, pronostic, République Démocratique du Congo.

ABSTRACT

Background

The immediate prognosis of febrile convulsions is a subject of importance to both clinicians and families.

Aim

Our study aims to analyse the factors that establish the clinical course in the first 24 hours in children admitted with febrile convulsion

Methods

148 children, aged between 5 and 71 months, were prospectively enrolled at their admission for febrile convulsions in two paediatric reference centres in Kinshasa between 10th February and 10th May, 2008. The clinical course over 24 hours was documented and analysed with regard to the clinical features of the initial crisis.
Results: 80% of children were less than 3 years old. Based on the clinical presentations, 8 subgroups were distinguished. The 2 groups characterized by the absence (Group 1) or presence (Group 8) of the three identified prognostic factors had significantly different clinical courses over 24 hours (p<0.05). Group 8 contained children with the worst clinical course, characterised by seizure recurrence, neurological deficits and death. Focal type seizures, prolonged seizures and recurrent seizures were all associated with a worse outcome on univariate analysis, but on multivariate analysis, only recurrent seizures predicted a significantly worse prognosis (OR 4.4, CI 2.0-9.6). Conclusion

Febrile convulsions present with different clinical characteristics and these have short term prognostic value. Regardless of the underlying cause, recognition of these poor prognostic factors should allow the establishment of appropriate surveillance and preventative treatment measures.

Keywords: Child, Democratic Republic of the Congo, febrile seizures, prognosis

INTRODUCTION

Les convulsions associées à la fièvre (CAF) souvent sévères et récurrentes sont fréquentes en Afrique Subsaharienne. Leur fréquence varie entre 3 et 38 % dans les différentes études (14, 20). Le paludisme est retrouvé à l’origine de ces manifestations dans 55 à 68 % des cas (14, 20, 30). La nature de ces convulsions fébriles reste toutefois l’objet de controverse (7,14, 20). Soit elles sont la conséquence d’un dysfonctionnement cérébral induit par la fièvre – cas de convulsions Fébriles – soit elles sont symptomatiques d’une véritable encéphalopathie épileptogène, infectieuse ou non.

Les patients qui présentent des CAF en Afrique Subsaharienne ont un risque de présenter une épilepsie ultérieure 3 à 11 fois supérieur à celui de la population générale (14, 20). Les anomalies neuro-développementales, les antécédents familiaux d’épilepsie et la survenue des convulsions fébriles complexes impliquent un risque d’une épilepsie ultérieure (3, 8, 18). En présence de trois critères définissant les convulsions fébriles complexes (caractères prolongé, focal et répétitif), le risque de présenter une épilepsie ultérieure se situerait autour de 50% à 25 ans (2, 21, 22, 25, 26). C’est dans cet ordre d’idée que quelques études ont été consacrées au devenir à long terme des enfants ayant présenté des complications neurologiques aiguës en Afrique subsaharienne (5, 12, 13).
La prise en charge immédiate, dans les 24 heures, des enfants admis pour convulsions fébriles reste un sujet de préoccupation. La reconnaissance des différentes caractéristiques des CAF chez le nourrisson et le jeune enfant en phase aiguë semble être essentielle pour mettre en place une prise en charge adéquate de ces enfants. Le débat s’articule autour des mesures de surveillance et de prévention immédiates.

Notre étude a comme objectif l’analyse du profil évolutif, après 24 heures d’observation, d’un groupe des patients âgés de 5 à 71 mois ayant consulté dans les centres de soins de santé primaire à Kinshasa pour CAF. Cette analyse a été faite en fonction des caractéristiques sémiologiques initiales des crises présentées.

POPULATION ET METHODES

Notre étude repose sur le suivi de 148 patients, 70 garçons et 78 filles, âgés de 5 à 71 mois, admis pour CAF entre le 10 Février et le 10 Mai 2008 dans 2 structures hospitalières reconnues en tant que centres pédiatriques de référence de la ville de Kinshasa en République Démocratique de Congo, l’hôpital pédiatrique de Kalembelembe et le Centre hospitalier de Kingasani.

Ont été inclus dans l’étude les enfants qui présentaient des convulsions et dont la température axillaire était égale ou supérieure 38°C. Ils ne pouvaient avoir des antécédents personnels de convulsions non-fébriles.
Pour chaque enfant, ont été pris en considération les éléments suivants : la distribution généralisée ou focale des convulsions présentées, leur durée prolongée (> 15 minutes) ou non prolongée (≤ 15 minutes) et leur survenue isolée ou non dans les 24 heures ou au cours du même épisode fébrile. La combinaison de ces caractéristiques a permis de définir 8 groupes ou associations possibles auxquelles chaque enfant a été assigné en fonction de caractéristiques de sa crise. Ces groupes correspondent à des entités sémiologiques spécifiques (ou profils cliniques), telles que décrites par le clinicien à la suite de la consultation d’un enfant ayant présenté des convulsions associées à la fièvre. La crise était ainsi catégorisée comme complexe ou grave en présence d’au moins une caractéristique de gravité (crise focale, crise prolongée ou répétitive). En l’absence de toutes ces 3 caractéristiques de gravité, la crise était considérée comme simple.

Ont été également pris en considération l’âge, le sexe, les antécédents personnels, familiaux et collatéraux de convulsions. Etait considéré comme ayant des antécédents d’épilepsie, tout enfant dont un proche, ascendant ou collatéral avait, dans sa vie, présenté au moins 2 manifestations épileptiques primaires espacées de 24 heures minimum.

L’évolution neurologique de ces enfants endéans les 24 heures suivant leur admission a constitué le paramètre principal de l’étude. Elle a été considérée comme bonne en cas de récupération rapide sans complications et comme mauvaise si l’enfant avait présenté une ou plusieurs récidives, ou encore une perturbation du niveau de la conscience évalué à l’aide du score de Blantyre (10) (inférieur ou égal à 4) établi à la 24ème heure de surveillance ou encore un éventuel déficit neurologique voire le décès.

L’analyse statistique a été effectuée au moyen du logiciel SPSS12.0 et a consisté à résumer les observations sous forme de proportions avec intervalle de confiance si nécessaire. Les associations entre les variables ont été testées à l’aide du test de X2 et leur force estimée par le calcul de rapport des côtes (Odds Ratio) ainsi que de leur intervalle de confiance à 95%. Les proportions ont été comparées en utilisant le test de X2. Une régression logistique multivariée prédictive a été réalisée selon la stratégie descendante pas-a-pas pour étudier l’effet de chaque caractéristique sur l’évolution post critique dans les 24 heures. Etait considérée comme significative une valeur de p <0,05. RESULTATS

L’échantillon présentait une prédominance de filles, soit 57 % et comportait toutes les tranches d’âge avec, en majorité, les moins de 3 ans (80%). Environ 2/3 des enfants admis soit 92 avaient présenté des convulsions généralisées. Des antécédents familiaux de convulsions fébriles étaient retrouvés chez environ un quart d’entre eux (27%) et celui de l’épilepsie chez moins d’un dixième (8%). L’évolution a été totalement favorable pour 79 cas (53,4 %). L’évolution était moins favorable pour 26 enfants (17,6 %) qui ont présenté une récidive de convulsions fébriles dans les 24 heures et particulièrement péjorative au plan neurologique pour 43 cas soit 29%.

Le groupe 1 (convulsions généralisées, non prolongées et non répétées à l’admission), en principe le plus favorable, représentait 16,9% de l’échantillon (tableau 1). Environ un tiers parmi eux (32%) avait des antécédents de convulsions fébriles au premier degré. Aucun ne présentait des antécédents d’épilepsie. Au sein de ce groupe répondant à la définition clinique de « crises simples », 22 enfants (88% du groupe) soit 14,9% de l’ensemble de l’échantillon ont présenté une évolution post critique rapidement favorable. Deux enfants néanmoins ont présenté 1 ou plusieurs récidives par la suite. Un enfant a eu un score de Blantyre inférieur à 4 après 24 heures d’observation. Aucun n’avait conservé de déficit moteur post critique. (tableau 2)

A l’opposé, le groupe 8, celui des enfants avec convulsions focales, prolongées et répétées à l’admission comprenait 31 enfants (20,9%) (tableau 1). Des antécédents de convulsions dans un contexte de fièvre ont été retrouvés chez 29 % des parents au premier degré et ceux d’épilepsie chez 12,9 % des mêmes parents. Dans ce groupe, seulement 9 enfants soit 29% ont présenté une évolution favorable après 24 heures d’observation. Ce groupe comportait 33 % de décès et 40 % des hémiplégies postcritiques de l’ensemble de la population étudiée (tableau 2).

Au-delà des profils évolutifs différents endéans les 24 heures (p< 0,001), ces deux groupes différaient significativement l'un de l'autre au niveau de la répartition par sexe (p = 0,002) en défaveur du sexe féminin. Par contre, il n'y avait pas de différence statistiquement significative tant au niveau des antécédents familiaux de crises fébriles (p =0,81) que d'épilepsie au premier degré (p =0,17). Les groupes intermédiaires rassemblaient 92 enfants soit 62% de l'ensemble de la population étudiée. La majorité d'entre eux, n=67, se répartissaient au sein des groupes 2, 3 et 4 soit ceux ayant présenté des convulsions généralisées (tableau 1). Des antécédents familiaux de convulsions associées à la fièvre ont été retrouvés dans chacun des groupes mais variaient entre 14,3 % (groupe 7) et 30,8 % (groupe 6). Hormis dans le groupe 5, les antécédents d'épilepsie sont peu représentés dans l'ensemble de ces groupes. A l'exception de patients des groupes 3 et 5, les enfants des autres groupes avaient présenté des récidives des crises dans les proportions suivantes : 30,8% (groupe 6) ; 22,7% (groupe 4) ; 21,4% (groupe 2) et 14,3% (groupe 7). Quant au score de Blantyre pathologique, il apparaissait variable entre 14,3% dans le groupe 7 et 29,4% dans le groupe 3. On dénombrait 1 décès dans chacun des groupes 2, 3, 4 et 6. Des séquelles neurologiques de type hémiparésie étaient retrouvées dans les groupes 2 (2/5) et 3 (1/5). (tableau 2) Notre étude montre que le pronostic à court terme dépendait des caractéristiques de la crise ayant conduit à l'admission. Par rapport à la distribution, significativement plus d'enfants ayant présenté des crises généralisées (60,9%) ont évolué favorablement après 24 heures d'observation que ceux dont la crise était focale (41%) (p=0,001). Un enfant avec une crise convulsive généralisée avait 2 fois plus de chance d'évoluer favorablement dans les 24 heures que celui qui avait présenté une crise focale (OR= 2,223 ; IC 95%: 1,134 - 4,394). De même, les enfants ayant présenté des convulsions de courte durée (62%) ont également mieux évolué que ceux ayant présenté des convulsions prolongées (45,5%) (p=0,04). La survenue des crises convulsives prolongées multipliait par 2 la probabilité d'une évolution défavorable pour l'enfant par rapport à celui victime d'une crise de courte durée (OR= 1,956 ; IC95% : 1,014 - 3,770). L'étude révèle également que significativement plus d'enfants ayant présenté une crise unique ont évolué favorablement (75,9%) que ceux dont les crises étaient répétées (40%). (p<0,001). Le fait de présenter des crises répétées multipliait par 2 le risque d'une évolution défavorable (OR=4,648 ; IC95% : 2,201-9,816). Si on considère notre population groupe par groupe, c'est dans le groupe 8 que l'évolution a été la moins favorable. Le score de Blantyre établi 24 heures après l'admission était pathologique pour environ un enfant sur 3 (32,2%). Environ un quart des enfants (25,8%) ont présenté des récidives de crises, 6,5% ont gardé des séquelles et 6,5% sont décédés. Ce groupe était constitué presque exclusivement des enfants de moins de 3 ans (93,5%) et 64,5% d'entre eux avaient moins de 2 ans (tableau 2). Le pronostic était également péjoratif pour les enfants appartenant au groupe 6 dont environ un tiers de membres seulement (30,8%) avaient eu une bonne évolution (tableau 2). L'étude a enregistré 6 décès et 5 cas d'hémiplégie résiduelle dans les 24 heures suivant l'admission, tous de sexe féminin. Cependant aucune association n'a été établie entre l'évolution dans les 24 heures et le sexe (p= 0,05). Lorsque tous les facteurs d'intérêt de l'étude sont pris en compte dans un modèle de régression logistique prédictif du pronostic postcritique, seule la répétitivité de crises convulsives a été retenue comme facteur déterminant (OR ajusté = 4,360 ; IC95% :1,989-9,559). (tableau 3). DISCUSSION

La détermination du pronostic des convulsions associées à la fièvre reste un sujet de préoccupation. Deux aspects de portée différente sont à considérer : le pronostic à long terme et immédiat relatif à l’échéance de 24 heures sans oublier les facteurs favorisant leur survenue.

En préalable à la discussion, deux points méritent d’être rappelés. Notre population peut être considérée comme représentative des problématiques médicales rencontrées par les enfants de Kinshasa. Comme mentionné, les centres hospitaliers participants à cette étude sont des centres de référence reconnus localement. Même si elle n’est pas courante dans la littérature, la répartition adoptée sous forme de groupes est le résultat de la combinaison des différents éléments cliniques recueillis pour caractériser et classifier les convulsions fébriles. Chacun de ces groupes traduit la réelle fréquence des enfants à présenter les différents types de crises. Notre étude est la première en RDC à avoir analysé l’évolution à court terme des enfants ayant présenté des crises convulsives dans un contexte fébrile et d’en avoir déterminé les facteurs pronostiques. Elle a permis également de décrire les profils cliniques des convulsions associées à la fièvre dans un pays où les pathologies fébriles, à l’instar du paludisme, représentent une cause importante de mortalité infanto-juvénile (31).

Notre étude a ainsi permis de dégager les résultats suivants. Les présentations cliniques les plus représentées sont celles du groupe 1 associant convulsions généralisées, de courte durée et uniques et celles de caractère focal, de longe durée et répétées correspondant au groupe 8. Ce groupe d’enfants présente l’évolution à court terme la plus défavorable. Le caractère répétitif des crises avant l’admission est retrouvé dans les deux groupes présentant un profil évolutif défavorable. La prise en compte de façon indépendante de ce caractère précis de répétition a montré qu’il influençait significativement le pronostic à court terme. Enfin, bien que différente selon le sexe dans certains groupes, l’évolution à court terme ne semble pas influencée par les antécédents familiaux de CF ou d’épilepsie ni par l’âge.
L’âge est souvent rapporté dans la littérature comme un élément définissant le caractère de gravité et le pronostic des convulsions liées à la fièvre (6). C’est également parmi les plus jeunes enfants qu’existe le risque le plus élevé de présenter de convulsions fébriles (9, 28, 29). Notre population répond à cette répartition : 59,5% des enfants sont âgés de moins de 2 ans et 80 % de moins de 3 ans. Dans notre série, ce critère ne semble toutefois pas influencer le risque de récidive immédiat de convulsions fébriles. Signalons néanmoins que la majorité des enfants ayant présenté une évolution défavorable étaient âgés de moins de 3 ans.
Les antécédents familiaux de convulsions fébriles (CF) et/ou d’épilepsie sont généralement cités comme des facteurs prédisposant à la survenue de convulsions fébriles chez un enfant. Van Esch et collaborateurs (27) à Rotterdam ont évalué à 10 % le risque de survenue de C.F. dans la fratrie d’enfants qui ont présenté des C.F. La même constatation a été rapportée par Sall et collaborateurs au Sénégal (23). Karande, en Inde, rapporte des antécédents de C.F variant entre 9 et 22% chez les parents au premier degré (7). Dans le même ordre de grandeur, sont rapportés les chiffres de 14,3% dans l’étude de Piperidou et coll. (19). Des chiffres plus élevés, jusqu’à 36,4 %, ont été également trouvés par Nguefack et coll. dans une étude faite au Cameroun (15). Peu d’études ont été menées en République Démocratique du Congo sur ce sujet. Okitundu et collaborateurs y ont évalué à 25% le risque de survenue d’une C.F dans la fratrie d’enfants qui ont présenté des C.F (17).
Nos résultats sont proches de ceux mentionnés par ces auteurs. Nous avons retrouvé des antécédents familiaux de convulsions fébriles chez 40 de 148 enfants inclus dans cette étude, soit 27 % de la population étudiée. Ces antécédents sont retrouvés dans 32 % dans le groupe 1 et de 29 % dans le groupe 8. Cette différence n’est cependant pas statistiquement significative (p=0,81). Des antécédents d’épilepsie au premier degré sont retrouvés chez 12 de 148 enfants de cette étude, soit 8% de l’échantillon. Quatre de ces 12 enfants appartiennent au groupe 8. Ceci pourrait signifier que les antécédents d’épilepsie pourraient jouer un rôle plus important dans la survenue de crises latéralisées, répétitive et prolongées et donc constituer un facteur plus péjoratif que les antécédents simples de CAF dans la famille. L’interprétation de ces données reste cependant délicate.
En théorie, la définition de convulsions fébriles ne s’applique pas aux cas de patients présentant une affection avérée du système nerveux central. Les étiologies sous-jacentes comme le neuropaludisme, les méningites, les encéphalites, les troubles électrolytiques, l’hypoglycémie, n’ont pu être formellement établies compte tenu du niveau d’équipement des centres hospitaliers dans lesquels cette étude a été menée. En Afrique subsaharienne, la malaria est certainement parmi les pathologies courantes les plus susceptibles de provoquer une encéphalopathie d’origine vasculaire dans un contexte de fièvre (1, 11, 16) pouvant, chez des survivants, laisser des séquelles avec déficit neurologique (4).

Dans notre étude, nous avons noté que trois éléments méritent d’être pris en considération pour l’établissement du pronostic à court terme des CF. Ils ont directement trait aux caractéristiques propres à la crise ayant conduit à la consultation, c’est-à-dire : sa distribution, sa durée et son éventuelle répétition.

Au niveau de la distribution, les crises généralisées paraissaient de meilleur pronostic après 24 heures d’observation, 60,9% de bonne évolution versus 41 % en cas de crises focales. Un enfant avec une crise convulsive généralisée avait 2 fois plus de chance d’évoluer favorablement dans les 24 heures que celui qui a présenté une crise focale.

Les crises de courte durée avaient également une bonne évolution, 62% contre 45,5%, en cas des convulsions prolongées. La survenue des crises convulsives prolongées multipliait par 2 la probabilité d’une évolution défavorable pour l’enfant par rapport à celui ayant présenté une crise de courte durée.

L’étude a montré également que significativement plus d’enfants ayant présenté une crise unique ont évolué favorablement (75,9%) que les enfants ayant présentés des crises répétées (40%) avant l’admission. Le fait de présenter des crises répétées multipliait par 5 le risque d’une évolution défavorable. Lorsque tous les facteurs d’intérêt de l’étude sont pris en compte dans un modèle de régression logistique prédictif du pronostic postcritique, seule la répétitivité de crises convulsives semble être celui qui influe le plus négativement sur le pronostic à court terme (tableau 3)

A notre connaissance, il n’existe pas, dans la littérature africaine, une étude clinique qui a procédé au regroupement des CAF selon leurs caractéristiques cliniques à l’admission comme c’est le cas dans notre étude. Ceci nous prive de la possibilité de comparaison. Mais la récurrence et la sévérité des CAF notées dans cette étude sont largement observées dans la littérature africaine (14, 20)

C’est dans le groupe 8 que l’évolution était la moins favorable pour ce qui concerne le degré du niveau de la conscience évalué 24 heures après l’admission, la récidive de crises, les séquelles neurologiques ainsi que le décès. Même si nous avons vu plus haut que l’âge ne semblait pas être un facteur significatif au niveau de notre population en général, il faut cependant remarquer que ce groupe comptait presque exclusivement des enfants de moins de 3 ans (93,5%) et même une majorité en dessous de 2 ans : 64,5%. Le second groupe ayant un pronostic péjoratif était le groupe 6. Ces deux groupes avaient en commun le caractère répétitif des crises avant l’admission. Venaient ensuite les groupes 2 et 4 qui incluaient également des crises à répétition (tableau 1 et 2). La question d’une relation possible entre crises prolongées et crises à répétition mérite d’être posée. Ces dernières pourraient n’être en réalité que la traduction d’un processus pathologique évoluant sous forme de pic comme c’est le cas dans la malaria (30). Une lésion neurologique préexistante, qui ne pouvait être mise en évidence dans cette étude vu l’absence des moyens techniques, peut rendre compte de la durée ainsi que du pronostic à court terme des crises décrites dans cette étude (24).
En conclusion, notre étude, bien que limitée dans le temps et dans l’espace, a permis de démontrer le polymorphisme que peuvent prendre les manifestations convulsives fébriles en Afrique subsaharienne. Les différents profils évolutifs à court terme qui en découlent peuvent être en rapport avec des processus pathogéniques différents. Trois éléments – le caractère focal, la durée et surtout le caractère polyphasique ou répétitif de la crise – doivent clairement être pris en considération pour appréhender le risque d’une évolution péjorative dans les 24 heures suivant l’admission. Les patients réunissant ces critères doivent clairement faire l’objet d’une surveillance rapprochée et probablement bénéficier de mesures thérapeutiques préventives appropriées.

TABLEAU 1 : Répartition des groupes en fonction des caractéristiques cliniques des crises.

Légende : ++ : présence de la caractéristique décrite

Tableau 2: Répartition des 8 groupes selon l’âge, le sexe, les antécédents et l’évolution

Tableau 3. Déterminants de l’évolution dans les 24 heures des enfants ayant présenté les convulsions associées à la fièvre.

p= valeur de p ; OR= Odds Ratio ; IC95% : Intervalle de confiance à 95%

*Résultat significatif

5th – 7th December, 2012 at the Safari Park Hotel, Nairobi, Kenya

This landmark symposium will provide a forum to discuss risk factors and increasing burden of vascular disease in the context of incidence estimates from cross-cultural populations in developing countries compared with those in Europe and North America.

Further information contact:

Deborah Little,

c/o Prof RN Kalaria,

Institute for Ageing and Health,

Newcastle University,

Newcastle upon Tyne,

NE4 5PL,

United Kingdom

E-Mail Contact: r.n.kalaria@ncl.ac.uk

Information poster

Commission Francophonie & Coopération de la Ligue Française Contre l’Epilepsie (LFCE)

Impact Epilepsy – Sanofi-Aventis – Accès aux Médicaments

BOURSE 2012

APPEL D’OFFRES

La Commission Francophonie & Coopération de la Ligue Française Contre l’Epilepsie, en partenariat avec Sanofi-Aventis – Accès aux Médicaments, met à la disposition d’un candidat de moins de 40 ans, médecin ou autre professionnel oeuvrant dans le domaine de la santé dans des pays du Sud, une bourse d’un montant de 15 000 Euros. Le montant de cette bourse est destiné à soutenir des projets réalisables sur deux ans portant sur la prise en charge et l’accès aux soins et aux médicaments de personnes vivant avec l’épilepsie. La contribution de ce projet à l’aide au développement dans le domaine de l’épilepsie (formation, mise en place de structures pérennes, soutien aux populations, etc.) sera particulièrement pris en compte.

Les dossiers doivent être obligatoirement transmis par voie électronique.
courriels :
– Pierre-Marie PREUX
– Bernadette COUFFIGNAL

DOSSIER DE CANDIDATURE

Il doit comporter obligatoirement les pièces suivantes :
– Une demande de candidature.
– Un curriculum du candidat.
– L’adresse courriel (internet) du candidat ou une adresse courriel où il puisse être joint.
– Les coordonnées du candidat : adresse postale, téléphone, fax.
– Le titre et le résumé du projet définissant en 10 lignes l'(les) objectif(s) poursuivi(s).
– L’exposé de l’état actuel du sujet, le protocole et les références essentielles, en 10 pages maximum.
– Une lettre du responsable de la (principale) structure institutionnelle dans ou avec laquelle doit se dérouler le projet.
– L’estimation du coût financier et des possibilités de cofinancement.

Le dossier complet doit être adressé avant le 1er octobre 2012 au responsable et à la gestionnaire de la Commission Francophonie & Coopération de la LFCE : Pierre-Marie PREUX et Bernadette COUFFIGNAL

ATTRIBUTION et REGLEMENT

Les candidatures seront sélectionnées par un jury composé de 8 membres. Le candidat sera évalué selon les critères suivants : curriculum vitae / contribution du projet à la formation en épileptologie du candidat / contribution du projet à la formation en épileptologie d’autres intervenants / qualité et présentation du dossier en français / intérêt médical et scientifique du projet / intérêt social et médical spécifique pour la zone de réalisation du projet / justification de l’utilisation des crédits de la bourse et cofinancements éventuels / faisabilité. Des questions peuvent être posées par le jury par internet.

Le lauréat s’engage à communiquer à mi-parcours un état d’avancement du projet et à présenter le résultat du travail à la fin de la 2éme année au cours des Journées Françaises de l’Epilepsie (JFE) de la Ligue Française Contre l’Epilepsie (LFCE)*.

* les frais de voyage sont à réserver sur le montant de la bourse