ABSTRACT

Background

Brain tumours are relatively common neurosurgical conditions. Variable patterns have been described in the literature. This study seeks to unravel the pattern of intracranial tumours in Korle Bu Teaching Hospital (KBTH) based on patient demographics, clinical presentation, spatial distribution of tumor and histological findings.

Method

Study design is retrospective, descriptive. Data was obtained from theatre and ward records of patients treated at the neurosurgery unit of Korle Bu Teaching Hospital between January 2010 to December 2015, and histology reports obtained from the histopathology unit. Patients with intracranial tumours without definitive histological diagnosis were excluded. Histological and demographic patterns of tumours were analyzed with SPSS version 21.

Results

Preliminary result shows that of the 102 histologically diagnosed brain tumours, out of 335 brain tumour cases seen in the period under review, 58 (56.9%) were females and 44 (43.1%) were males. Glioma were the commonest intracranial tumours – 39(38.2%) followed by Meningioma with 37(36.2%) and pituitary adenoma – 9(8.8%). Astrocytoma was the commonest type of Glioma comprising 30(77%) of the 39 cases. Meningotheliomatous meningioma was the commonest type of meningioma with 11 (29.7%) of 37 cases. Of the 39 Gliomas 17(43.6%) were males and 22(56.4%) were females, while for the Meningioma 17(46%) were males and 20(54%) were females. The commonest symptom was headache (64%) and the commonest tumour location was supratentorial. The crude incidence rate of intracranial tumour in this study was 1.34 per 100,000 population per year.

Conclusion

Intracranial tumours may be relatively common in Ghana but grossly underdiagnosed due to lack of an efficient national surveillance programme and tumour registry. Gliomas are the commonest. Overall females are more commonly affected than males, including both gliomas and meningiomas.

Key words: Histological diagnosis, Intracranial tumours, Korle Bu Teaching Hospital.

INTRODUCTION

Intracranial tumours include tumours arising from the brain or its surrounding tissues. Intracranial tumours remain a major cause of morbidity and mortality worldwide. The annual, global, age standardized incidence of primary malignant intracranial tumours is approximately 3.7 per 100,000 for males and 2.6 per 100,000 for females.[7] In the US the incidence rate of all primary malignant and non-malignant brain and CNS tumours between 2008 to 2012 was 21.97 cases per 100,000, the rate being higher in females (23.95/100,000 for a total count of 206,565 incident tumours) than males (19.82/100,000 for a total count of 150,271 incident tumour).[2] They are commoner among Caucasians.[5] Gliomas are the commonest group of intracranial neoplasms in both adults and children.[5,12] Gliomas are commoner in males while meningiomas are commoner in females.[5,8]
Outcome of intracranial tumours varies with tumour type, location, stage at diagnosis, age of patient, functional performance score and extent of tumour resection. Patients with intracranial tumours in Africa typically have delayed diagnosis due to late presentation, which has been reported to be 2 years on average,[8] thus making prognosis bleak. Various institution-based epidemiology of intracranial tumours have been reported in several places in Africa,[11,17,6,13] but the true incidence in sub-Saharan Africa is not known,[4] thus proper health budgeting and planning is far from optimal. There is very limited data on the patterns of intracranial tumours in Ghana thus the objective of this study is to determine the pattern of intracranial tumours in neurosurgical patients that present in Korle Bu Teaching Hospital, based on mode of presentation, patients’ demographics, spatial distribution and histological characteristics. This may be extrapolated to the Ghanaian population as Korle Bu Teaching Hospital is the foremost neurosurgical centre in Ghana where majority of the intracranial tumour patients are referred.

MATERIALS AND METHODS

This study is a retrospective, descriptive study based on data obtained from the hospital records of patients with intracranial tumours, diagnosed using Computed Tomography scan and/or Magnetic Resonance Imaging and treated in Korle Bu Teaching Hospital between January 2010 and December 2015. Korle Bu Teaching Hospital is the foremost teaching hospital in Ghana and the third largest teaching hospital in Africa, with a bed capacity of 2000[9]. Majority of the intracranial tumour cases in the country are treated in this hospital, being the national referral centre. An average of 2 new cases of intracranial tumour is seen at the neurosurgical clinic of the hospital every week besides those that present at the emergency room. There are three other centres where very few brain tumour surgeries are done in Ghana.
Data were obtained from ward records, theatre records and histopathology records of the hospital. Records of all the patients who have undergone different types of surgery for intracranial tumours were obtained from the theatre register of the hospital. Only those with histologically diagnosed tumours were included in the data analysis. These data included patient demographics (age and gender), clinical information, and histopathological type of the cancer.
The population of Ghana during the study period, estimated to be 25,000,000 from the 2012 census,[18] was taken as the average of the mid-year estimates for 2010 to 2015. The crude incidence rate was calculated from the total number of cases that presented at the Korle Bu Teaching hospital over the total population multiplied by 100,000, and expressed as the number of cases per 100.000 population per year. The population of Accra is estimated to be 2.27 million.[19]
Data were summarized using percentages, tables and charts, and analysed with SPSS version 21.

RESULTS

A total of 335 patients with intracranial tumours were seen in the period under review out of which 274 had surgical interventions ranging from stereotactic biopsy to open excision biopsy and ventriculoperitoneal shunting. 102 of these had histologically confirmed tumour described according to the WHO classification of Nervous system tumours. The overall gender distribution is shown in Table 1.

Table 1: Overall Gender distribution of intracranial tumours seen between 2010 and 2015.

Table 2: Tumour type and gender distribution

Histological distribution of the tumour is as shown on Table 2. Glioma is commonest with 38.2%, slightly higher than meningioma accounting for 36.2% of tumours seen. Pituitary adenoma and metastatic tumours account for 8.8% and 7.9% respectively. In all the aforementioned tumours females tend to have slight preponderance compared to males, but markedly so in the metastatic group with three-quarter being females. Overall, there were also more female patients with intracranial tumours.
A breakdown of the WHO histological types and age distribution is as shown on Table 3 below.

Table 3: Histological type and age distribution

Tumour distribution based on intracranial location is shown in Table 4 below.

Figure 1

Table 4: Tumour distribution based on location

The distribution of meningioma based on location is as shown on Figure 1. Convexity meningioma is the commonest making up 15 of 37 cases, followed by sphenoid wing meningioma and parasagittal meningioma with 8 and 6 respectively.

Figure 2

Table 5 below shows the commonest symptoms and signs in these patients with intracranial tumours. The percentages were calculated based on 62 patients with detailed symptomatology.

Table 5: Main symptoms and signs

DISCUSSION

Intracranial tumours are relatively common neurosurgical conditions and are associated with high morbidity and mortality. Patterns of distribution of these tumours vary across the globe. This study sought to determine the pattern of intracranial tumours in neurosurgical patients with intracranial tumours who presented at Korle Bu Teaching Hospital, Accra, Ghana for treatment between January 2010 and December 2015. 102 histologically diagnosed intracranial tumours out of 335 radiologically diagnosed intracranial tumours were included in the study. Gliomas were the commonest tumour type accounting for 38.2% of intracranial tumours followed closely by meningioma (36.2%). This is in keeping with findings in other studies.[8,11,17,6,13,15,3] Although gliomas are reported to be commoner in females, there was a slight female preponderance in this study, which is similar to an earlier publication in Tema, Ghana by Andrews et al.[1] This may be the true picture or just a reflection of the fact that females tend to seek medical treatment more than men with similar conditions in Ghana.
Meningioma was commoner in females as reported in other studies.[2,4,12, 8,11,17,6,13,15,3] It is also worthy of note that pituitary adenoma, metastatic tumours and craniopharyngioma, which followed gliomas and meningiomas in that order, in terms of prevalence, were all slightly commoner in females. The total number of intracranial tumours seen over the study period also showed slight female preponderance [Table 1] similar to the findings by Soyemi SS et al[17].
Glioblastoma and pilocytic astrocytoma were the commonest gliomas with the former commoner in the > 45 years age group similar to the CBTRUS study,[2] and the latter in the under 16 years age group, making pilocytic astrocytoma the commonest paediatric intracranial tumour, followed by medulloblastoma and ependymoma in this setting. Yusoff et al [20] reported a lower age bracket of 15-45 years as being the commonest age for glioblastoma in rural north east Malaysia. The mean ages for pituitary adenoma and metastatic tumours were similar to reported age groups.
Based on spatial location, supratentorial sites accounted for nearly three-quarter (77.5%) of tumour locations as against 22.5% for infratentorial. Mostly paediatric tumours – pilocytic astrocytoma, medulloblastoma and ependymoma were located infratentorially. Adult tumours, including metastatic tumours were mostly located supratentorially. 97.3% of meningiomas were located in the supratentorial region and convexity meningioma (40.5%) predominated, followed by sphenoid wing (21.6%) and parasagittal meningiomas (16.2%) respectively.

Tuberculoma have been reported to mimmick malignant tumours[14,16,10] but we have not found this to be common among our patients.
Headache (66.1%) was the commonest symptom as seen in other studies[8], closely followed by visual disturbance (33.9%), hemiparesis (24.2%) and seizures (19.4%). Some studies reported focal neurologic deficit as the commonest clinical presentation.[15,3]
The crude incidence rate of intracranial tumour in this study was 1.34 per 100,000 population per year. This may be a gross underestimation of the true incidence since this data was collected from one institution. Moreover, it is almost impossible to determine the true incidence of intracranial population in Ghana since some of the patients with intracranial tumours do not present to the hospital but seek alternative care in prayer camps and with herbal remedy providers. A few are treated in other health facilities within and outside the country. This crude incidence is higher than the 0.44 per 100,000 reported in the Malay population.[20]

The limitation of this study is the relatively small sample size, the low histological diagnosis rate and incomplete data in some patients’ records.

CONCLUSION

Intracranial tumour may be relatively common in Ghana but grossly under diagnosed. The crude incidence rate of intracranial tumour in this study was 1.34 per 100,000 population per year. Glioma was the commonest intracranial tumour in this setting followed by meningioma. Females were more affected by glioma, meningioma, pituitary and metastatic tumours than males. Overall females were more at risk of intracranial tumours than men in this setting. Astrocytoma was the commonest type of Glioma. Meningotheliomatous meningioma was the commonest type of meningioma.

Age of patient at diagnosis varied with the tumour with the youngest age affected being 1 year and the oldest age 73 years. Pilocytic astrocytoma was the commonest paediatric tumour, followed by medulloblastoma and ependymoma. The commonest symptom was headache and the commonest tumour location was supratentorial. Convexity meningioma was the commonest location of meningioma.

RESUME

La myasthénie est une maladie auto-immune qui se caractérise par une faiblesse musculaire fluctuante, s’aggravant à l’effort et s’améliorant au repos, mettant en jeu le pronostic vital. Le polymorphisme clinique de cette affection rend souvent le diagnostic clinique difficile. Aussi le dosage des anticorps anti récepteur d’acétylcholine (AC anti Rach) et l’ENMG sont les principaux outils du diagnostic. Les auteurs rapportent 6 cas de myasthénie pour mettre en relief les difficultés de diagnostic et de prise en charge en Afrique sub-saharienne.

Mots clés : myasthénie, Ac anti-Rach, Electromyogramme, Afrique sub-saharienne

ABSTRACT

Myasthenia is a life threatening autoimmune disease presenting varying degrees of muscle weakness, becoming worse during effort, and released by rest. Its clinical polymorphism makes it difficult to diagnose. Thus the anti-AChR antibodies testing and EMNG are the main diagnostic tools.
The authors report 6 cases of myasthenia to underline the difficulties regarding diagnosis and management of the disease in sub-Saharan Africa.

Keywords: Myasthenia, anti-AChR antibodies, Electromyogram, sub-Saharan Africa

INTRODUCTION

La myasthénie est une affection de la jonction neuromusculaire caractérisée par une fatigabilité, une faiblesse musculaire intéressant les muscles oculomoteurs, bulbaires, squelettiques s’aggravant à l’effort et cédant au repos [3]. Il s’agit d’une maladie neurologique auto-immune pouvant menacer le pronostic vital par l’atteinte des muscles respiratoires [14]. L’observation de 6 cas nous permet de faire ressortir les caractéristiques cliniques, la difficulté de diagnostic et de prise en charge de cette affection dans nos régions nécessitant le plus souvent le recours aux évacuations sanitaires.

OBSERVATIONS

Cas 1

Il s’agit d’un homme de 55 ans sans antécédents particuliers qui présente une fatigabilité musculaire depuis quatre ans. Il a consulté en Médecine générale, puis en médecine interne sans qu’aucune cause à cette asthénie n’ait été retrouvée. Il s’y est associé un ptosis de l’œil gauche motivant une consultation en ophtalmologie où le fond d’œil et le champ visuel réalisés étaient sans anomalie. Quatre à cinq mois plus tard, le patient a signalé des troubles de la déglutition et de la mastication qui l’ont conduit en ORL. C’est devant la persistance des symptômes, qu’il a été vu en Neurologie au CNHU-HKM de Cotonou où l’examen physique retrouvait une fatigabilité musculaire plutôt à l’effort avec une amélioration sensible au repos, un ptosis de l’œil gauche, des troubles de la déglutition et une tétraparésie. L’ENMG à la recherche de décrément par stimulation répétitive à 3c/s a mis en évidence un décrément significatif à 73% sur les muscles proximaux (couple nerfs facial-orbiculaire) et distaux (couple nerf médian-court adducteur du pouce) [figure n°1]. La myasthénie a été retenue et le score myasthénique était à 70/100. Les Ac anti Rach étaient présents à 2,7 nmol/l (N< 0,2 nmol/l), la tomodensitométrie thoracique a noté la présence d’un thymome [figure n°2]. Le bilan immunologique à la recherche d’Ac antinucléaires, antiDNA natif était négatif par contre on note une hyperthyroïdie avec un taux de T3 à 20,4 pmol/l et une thyréostimuline (TSH) normale. Nous avons conclu à une myasthénie généralisée auto-immune associée à une hyperthyroïdie. Le patient a été hospitalisé et a bénéficié d’un traitement à base d’anticholinestérasiques Ambénomyum (mytelase* 10mg un comprimé toutes les six heures et un antithyroïdien de synthèse le Neomercazole 5 mg 1 comprimé toutes les 6 heures pendant 2mois puis 5 mg pendant 10 mois pour la prise en charge de l’hyperthyroïdie. L’évolution en cours d’hospitalisation était favorable et il est sorti vingt-cinq jours après de l’hôpital. L’exérèse chirurgicale du thymome n’a pas été réalisée faute d’un plateau technique adéquat. Mais l’inobservance du traitement liée à la fois aux difficultés financières du patient et aux ruptures de l’anticholinesthérasique en officine, entraîne des rechutes fréquentes nécessitant de nouvelles hospitalisations.

Cas 2

Homme de 36 ans drépanocytaire homozygote SS admis pour une fatigabilité musculaire à l’effort évoluant depuis 4 ans associée à un ptosis de l’œil gauche. Après un long parcours de soins (Tradipraticien, Médecin généraliste, ophtalmologiste…) sans diagnostic et prise en charge précis, il fut envoyé dans la Clinique Universitaire de Neurologie du CNHU-HKM de Cotonou. Son examen neurologique objective, un ptosis de l’œil gauche et une tétra parésie avec une force musculaire quottée à 4/5 à prédominance proximale. L’ENMG était normal, en particulier ne montrait pas de décrément. Le taux d’Ac anti-RAch était positif à 0,8 nmol/l (N< 0,2 nmol/l). La tomodensitométrie thoracique ne mettait pas en relief une anomalie thymique. Le bilan immunologique (anticorps antinucléaire, anti DNA natif, T4 T3, TSH) était sans particularité. Le diagnostic de myasthénie généralisée auto-immune sur terrain de drépanocytose a été posé. Le score myasthénique était coté à 85/100.

Il a été hospitalisé et a reçu la Pyridostigmine (mestinon* 60mg) à la posologie de 1 comprimé toutes les 4 heures. L’évolution en cours d’hospitalisation a été favorable mais des rechutes sont fréquentes du fait de la non disponibilité du produit.

Cas 3

Homme de 33 ans sans antécédents particuliers qui présentait depuis un mois une chute bilatérale des paupières et fatigabilité musculaire à l’effort. Très tôt, le tableau clinique s’est complété par une dysphonie, des troubles de la mastication et de la déglutition. Dans ce contexte, il a été vu à la clinique universitaire de neurologie du CNHU-HKM de Cotonou, où l’examen retrouvait un score myasthénique à 70/100. L’ENMG n’a malheureusement pas été réalisé devant les difficultés techniques. Le taux des Ac anti-RACH était à 0.6 nmol/l (N< 0,2 nmol/l). On notait la présence d’un thymome à la TDM thoracique. Le bilan immunologique était normal. Le diagnostic d’une myasthénie généralisée d’origine auto-immune a été retenu et un traitement à base d’Ambénomyum (mytelase* 10 mg) a été prescrit à la posologie d’un comprimé toutes les six heures. Devant la persistance des signes, l’Ambénomyum a été remplacé par la Pyridostigmine avec amélioration des symptômes. Il a bénéficié d’une évacuation dans un pays à technologie avancée où il a bénéficié d’une exérèse du thymome et des cures d’immunoglobuline IV à la dose de 0,4mg/kg/j pendant 5 jours. L’évolution clinique est favorable et il est régulièrement suivi.

Cas 4

Homme de 64 ans sans antécédents particuliers est reçu dans le service de neurologie du CHU de Libreville pour un ptosis fluctuant associé à une diplopie fluctuante évoluant depuis 15 ans. Plusieurs consultations en ophtalmologie n’ont rien révélé de particulier sur le plan oculaire. A l’examen neurologique, le test au glaçon et la manœuvre de Mary Walker étaient positifs. Il n’y avait pas de troubles de la déglutition et de la mastication, ni de déficit moteur. L’ENMG couple nerf facial-orbiculaires des paupières réalisé en l’absence de jitter était normal. Seuls les Ac anti-Rach étaient positifs à 0,7 nmol/l (N< 0,2 nmol/l). La TDM thoracique n’objectivait pas d’anomalie thymique. Le bilan immunologique (anticorps antinucléaire, anti DNA natif, T4 T3, TSH) était sans particularité. Le diagnostic de myasthénie oculaire pure a été posé et le patient fut mis sous Pyridostigmine (mestinon *60mg) un comprimé par jour trois par jour avec une évolution clinique favorable.

Cas 5

Patiente de 21 ans étudiante sans antécédents particuliers présente un ptosis de l’œil droit qui évoluait depuis deux semaines motivant une consultation chez un ophtalmologue où une corticothérapie per os a été instituée à la dose de 40 mg par jour. Devant la persistance des symptômes, associés à une fatigabilité musculaire à l’effort, elle consulte en Neurologie au CHU de Libreville. L’examen retrouve un score myasthénique à 65/100 avec un ptosis de l’œil droit, des difficultés respiratoires, une voie nasonnée, des troubles de la déglutition et la mastication et une tétraparésie. L’ENMG réalisé sur le couple nerf médian/le court abducteur du pouce et le nerf facial/orbiculaire des paupières était normal. Un taux élevé d’Ac anti-RAch était à 100 nmol/l (N< 0,2 nmol/l) était noté. Le dosage des anticorps anti-MUSK était négatif, la TDM Thoracique a mis en évidence une masse homogène bien limitée au niveau du médiastin antérieur, rehaussée après injection de produit de contraste faisant évoquer un thymome. Le bilan immunologique (anticorps antinucléaire, anti DNA natif, T4 T3, TSH) normal. En dépit de la normalité (absence de décrément) de l’ENMG une myasthénie généralisée aigue d’évolution rapide a été retenue (Stade III de la Classification d’OSSERMAN). Elle a bénéficié de plusieurs protocoles thérapeutiques sans succès devant des difficultés respiratoires et l’aggravation des troubles de la déglutition. D’abord les anticholinestérasiques soit mestinon 60 mg un comprimé toutes les six heures puis une corticothérapie à base de methylprednisolone 250 mg dans 250 ml de sérum salé isotonique pendant cinq jours et enfin quatre séances de plasmaphérèse pour la poussée, elle a continué avec mestinon 1 comprimé toutes les 6 heures on a assisté à une régression des symptômes pendant deux semaines puis recrudescence des signes respiratoires et des troubles de la déglutition. Une évacuation sanitaire à l’étranger a été réalisée en urgence, et l’ENMG au jitter mettait en évidence un décrément à 47 %. Elle bénéficia d’une thymomectomie, d’un traitement à base d’immunosuppresseur (Azathioprine IMUREL*) à la posologie d’un comprimé par jour puis relais de mestinon 60mg un comprimé par jour. L’évolution clinique a été favorable et elle a repris ses activités.

Cas 6

Jeune femme de 18 ans, élève, aux antécédents maternels d’hyperthyroïdie, consulte au service de neurologie du CHUL pour une fatigabilité musculaire à l’effort associée à un ptosis bilatéral prédominant à droite. Ces symptômes évoluaient depuis 2 mois. L’examen retrouve un score myasthénique à 85/100 avec un ptosis bilatéral et une tétraparésie. L’ENMG ne mettait pas en évidence des décréments. Les anticorps anti-RAch et MUSK étaient négatifs, la TDM thoracique ne montrait pas d’anomalie thymique et le bilan immunologique (anticorps antinucléaire, anti DNA natif, T4 T3, TSH) était sans anomalie. La myasthénie généralisée d’extension progressive sans atteinte respiratoire (Stade IIA d’OSSERMAN) a été évoquée et elle a bénéficié de plusieurs protocoles thérapeutiques. Le mytelase 10mg un comprimé toutes les six heures associé à des bolus de methylprednisolone 250 mg dans 250 ml de sérum salé isotonique pendant cinq jours ont permis une amélioration clinique de quelques semaines. Devant l’aggravation des signes avec apparition de dysphagie sans fausse route, de dysphonie (Stade IIB d’OSSERMAN), elle a bénéficié de 4 séances de plasmaphérèse réalisée par technique de centrifugation pendant une semaine (le premier et deuxième jour de la semaine, puis le quatrième jour et le dernier jour de la semaine) avec la collaboration du centre de transfusion sanguine. En effet, 400 ml sang total était prélevé par voie veineuse périphérique. La patiente recevait une perfusion de macromolécules pour éviter le choc à vacuo. La poche était ensuite transférée au laboratoire pour centrifugation. Le plasma du patient contenant les anticorps était retiré puis il lui était transfusé du plasma frais congelé (PFC) et son propre culot globulaire. La surveillance de la pression artérielle et du pouls étaient surveillés pendant la séance et un bilan biologique de contrôle 24 heures après chaque séance (NFS, ionogramme sanguin, protidémie, calcémie et bilan de coagulation). Cette plasmaphérèse a eu des effets spectaculaires dès les premiers jours mais une réapparition des signes après 2 semaines a été notée. L’évacuation sanitaire a été envisagée devant l’aggravation du score myasthénie passé de 85/100 à 60/100 et l’âge de la patiente. A l’étranger, le dosage des Ac anti-RAch étaient positifs à 10 nmol/l (N< 0,2 nmol/l) et l’ENMG ne montrait pas de décrément. Elle est actuellement sous immunosuppresseur Azathioprine (Imurel) un comprimé par jour et 6 comprimés de Mytélase par jour soit 2 comprimés toutes les 8 heures. Elle bénéficie tous les mois des bolus de methylprednisolone 250mg dans 250 ml de sérum salé isotonique pendant 3 jours. L’évolution est en dent de scie elle s’améliore après la corticothérapie puis trois semaines plus tard on assiste à une poussée.

DISCUSSION

Dans les cas présentés, on observe une errance diagnostique pouvant s’étaler sur plusieurs années. Les patients consultent plusieurs médecins sans que le diagnostic ne soit établi. (Cas 1, 2 et 4). Il s’agit généralement des non neurologues et ainsi moins outillés pour le diagnostic de cette affection rare. Dans tous nos cas, dès la consultation en neurologie, le diagnostic a été évoqué et confirmé par la suite en dépit du plateau technique limité. Dans notre série, il y avait 4 hommes pour 2 femmes. Les femmes avaient moins de 25 ans. La littérature nous renseigne que la myasthénie débute à tout âge, de 6 mois à plus de 80 ans, mais affecte surtout les adultes de moins de 40 ans en majorité des femmes [6, 8, 9]. Deux hommes avaient plus de cinquante ans. Les hommes dans les formes plus tardives, à partir de la sixième décennie deviennent majoritaires. Ce constat explique la prédominance masculine dans notre série. Dans notre milieu d’exercice, pauvre en examen paraclinique, la clinique reste le principal outil de diagnostic. En effet, les premières manifestations sont purement oculaires, prenant la forme d’un ptosis et /ou d’une diplopie. Ces manifestations ont été observées chez l’ensemble de nos patients. Ojini et collaborateurs à Lagos dans leur étude ont retrouvé une incidence élevée de manifestations oculaires soit 85,1% pour le ptosis et 37 % pour la diplopie [24]. Heckmann et coll. montrent que les sujets noirs étaient plus susceptibles que les blancs de développer une ophtalmoplégie et un ptosis complets [12]. Après un an d’évolution, chez 80 à 90 % des patients, d’autres territoires sont affectés tels que les muscles pharyngolaryngés, les muscles des membres comme observés chez nos patients excepté le cas 4. Par contre, l’atteinte des muscles respiratoires et les troubles sévères de la déglutition caractérisant les formes graves (20 à 30 % des patients dans la littérature) ont été observées chez deux de nos patients [10, 11].

L’ENMG, examen électro physiologique clé du diagnostic de la myasthénie a été réalisé chez 5 patients sur 6. Il objective un décrément dans 2 cas. Le décrément était très marqué (73%) chez un seul sujet. L’autre sur fibre unique au niveau de la paupière après une évacuation sanitaire, a montré un décrément à 47%. Il semble que la technique utilisée, et plus particulièrement le choix des couples nerf-muscle exploré, fasse considérablement varier la sensibilité de cet examen [18 ;23] En effet, il est décrit 8 couple nerfs-muscles (fibulaire-tibial, antérieur radial-anconé, spinal-trapèze, facial-nasale ou le facial-orbiculaire des paupières, les muscles du plancher buccal en cas de trouble de la phonation ou de la déglutition et les couples médian-court adducteur du pouce ou nerf cubital court abducteur du cinq doigt). Le choix des couples répond à notre pratique quotidienne : les couples nerfs facial-orbiculaire des paupières ou nerf médian – court adducteur même si les couples nerf radial – muscle ancône et nerf spinal-trapèze qui sont classiquement les plus sensibles [23]. Non utilisé dans notre étude, d’autres auteurs ont pris en compte les couples nerfs-muscles
notamment la stimulation du nerf facial/muscle nasal et pensent que c’est une technique facilement réalisable. Fiable dans ses réponses et non douloureux, il est recommandé en première intention dans les myasthénies oculaires et dans les myasthénies généralisées [17]. La négativité du test serait peut-être dû à d’autre paramètres. L’absence dans notre milieu d’exercice de l’étude par le Jitter qui permet une évaluation fine de la transmission neuromusculaire au niveau de l’unité motrice pourrait expliquer les faux négatifs [23]. Le manque de disponibilité du matériel (ENMG) et l’absence de ressources humaines qualifiées, nous obligeant à procéder à l’évacuation des patients dans des pays à technologies plus avancée. La normalité de l’ENMG ne doit pas exclure le diagnostic de la myasthénie en effet L’ENMG a été réalisé sur les couples nerfs médian/court adducteur du pouce le nerf facial/orbiculaire des paupières dans la littérature le choix du couple nerf-muscle peut considérablement faire varier la sensibilité de cet examen mais en pratique 8 nerfs- muscles sont explorés y compris ce que nous avons choisi pour explorer. Dans notre série, l’ENMG était normal chez trois patients présentant pourtant une myasthénie généralisée séropositive. En effet le dosage des Ac anti-RAch a été réalisé chez les 6 patients. Ils étaient positifs chez la plupart de nos patients avec une patiente présentant un fort taux à 100nmol/l. La positivité dénote d’une myasthénie séropositive mais des cas de myasthénie séronégative sont également rapportés (cas 6) [1, 2, 4]. La négativité des Ac anti-RAch induit souvent la recherche des Ac anti-MUSK [8, 9]. Dans les myasthénies généralisées, les AC anti -Rach sont présents dans 80% des cas et absents dans 20% des cas [6,5]. Un thymome peut y être associé dans 20 a` 30 % des cas. Nous avons noté la présence de thymome chez 3 de nos patients. Le rôle du thymus et du système immunitaire cellulaire T dans l’initiation et la modulation de la production des Ac anti-RACH est encore discuté mais semble important [12]. La myasthénie chez les patients avec thymome est, selon plusieurs auteurs, plus sévère que chez les patients sans thymome [14, 15, 19, 22].

L’association de la myasthénie à d’autres pathologies auto-immunes a été retrouvée dans la littérature [12]. Ainsi, nous avons retrouvé un cas d’hyperthyroïdie familiale et une hyperthyroïdie chez un patient avec un taux de T3 à 20,4pmol/l et un taux de TSH normal. L’association myasthénie et hyperthyroïdie est bien connue et a été observé dans de nombreux pays en Amérique et aussi en Afrique du Nord [1, 2]. La littérature suggère un rôle possible des facteurs génétiques dans le développement des maladies auto-immunes et peut-être aussi dans l’association myasthénie et dysthyroidie [24].

Le protocole de prise en charge utilisé au Benin et au Gabon adhère à l’arbre décisionnel de la myasthénie même s’il manque une logistique pour la gestion au quotidien entre le retard du diagnostic et le plateau technique inadéquat [5]. Le traitement a consisté à la mise sous anticholinestérasiques soit la Pyridostigmine bromure (mestinon 60 mg) ou l’ambenonium bromure (mytelase 10 mg) avec une augmentation progressive des doses selon les cas pour atteindre une dose minimale efficace afin d’éviter les effets secondaires muscariniques. En effet, les anticholinestérasiques sont le traitement de première intention de la myasthénie. Ils augmentent la quantité d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice et sont efficaces dans toutes les formes de la myasthénie [24]. Devant la persistance des troubles de la déglutition ou de la fatigabilité musculaire à l’effort, on a eu recours à une cure de corticothérapie tous les mois dans certains cas, d’abord en bolus pendant 3 jours à la dose de 250 mg dans du sérum isotonique à faire passer en 30 minutes en association avec le traitement adjuvant (Albendazole 400mg en prise unique, supplémentation en calcium et en potassium et un protecteur gastrique). Un relais avec la corticothérapie par voie per os à 0,5 ou 1 mg/kg a été effectuée du fait des rechutes fréquemment observées. Une initiation de traitement à base d’immunosuppresseur (Azathioprine) a été proposée devant la persistance des signes sous l’association anticholinestérasiques et corticothérapie en bolus avec une nette amélioration clinique. Selon de nombreuses études, le traitement à base d’immunosuppresseur est utilisé pour diminuer les anticorps pathogènes [7,17,24]. L’évolution sous ce traitement était favorable chez 3 patients au cours de leur hospitalisation. Des rechutes étaient fréquentes du fait du manque de moyens financiers pour faire face à l’achat d’anticholinestérasiques. Une patiente myasthénique porteuse d’un thymome devant la persistance des symptômes avait bénéficié de 4 séances de plasmaphérèse puis d’une évacuation sanitaire pour une thymomectomie avec une évolution clinique favorable. Des études ont relevé que dans la majorité des cas, plusieurs séances de plasmaphérèse sont nécessaires afin d’éliminer la macromolécule pathogène. Après la séance de plasmaphérèse, la concentration de macromolécule – la plupart des cas, une immunoglobuline – va à nouveau augmenter tout d’abord à cause d’un effet rebond dû à un shift de la molécule de l’espace interstitiel puis par la néosynthèse de l’immunoglobuline via les lymphocytes-B d’où l’importance d’un traitement cytotoxique adjuvant. Certains auteurs ont trouvé que l’adjonction d’immunosuppresseur est indispensable afin de prévenir la remontée rapide des Ac anti-RACH, d’autres par contre suggèrent que les échanges plasmatiques rendent les lymphocytes plus sensibles à l’action des immunosuppresseurs. Ainsi, il pourrait y avoir une synergie entre les échanges plasmatiques et les immunosuppresseurs. Après trois séances plasmaphérèse, on diminue la charge corporelle totale d’IgG de 70%, d’IgM de 80% et il faudra environ cinq séances pour éliminer 95% des immunoglobulines [13, 16, 21]. La plasmaphérèse a une grande rapidité d’action et permet de diminuer la séquestration des anticorps anti-RACH avec un délai d’action de 12 jours [7,10]. Le bénéfice de la thymomectomie devant une myasthénie est prouvée dans la littérature. En effet, le thymome est souvent associé dans 10 à 15% des myasthénies et il existe une association positive dans la plupart des études l’amélioration de la myasthénie [23,12]. Cette observation est notée dans notre série. Certaines caractéristiques phénotypiques de la myasthénie en fonction des différences raciales pourraient expliquer l’issue du traitement. Les facteurs biologiques pourraient être incriminée d’où la nécessité d’étudier ces facteurs pour une approche plus rationnelle de la thérapie immunosuppressive [12].

CONCLUSION

La myasthénie, maladie auto-immune la plus fréquente de la jonction neuromusculaire, rare en Afrique Sub-saharienne dans la littérature n’est pas à méconnaitre à cause du risque vital par l’atteinte des muscles respiratoires et de la déglutition et entrainant un retentissement sur la vie quotidienne avec une fatigabilité musculaire à l’effort. Le diagnostic paraclinique en Afrique subsaharienne pose encore des problèmes d’accessibilité devant l’absence de plateau technique adéquat nécessitant le recours à des évacuations sanitaires. La spécialisation dans les maladies neuromusculaires aiderait au diagnostic et à la prise en charge de cette affection. L’errance diagnostique pourra être réduite par une forte sensibilisation des médecins non neurologues et de la population sur les symptômes initiaux de l’affection.

Figuren°1: ENMG nerf médian/court adducteur du pouce : stimulation répétitive à 3Hz. Diminution de l’amplitude du potentiel moins de 19% entre la première et la 5ème stimulation (Décrément).

Figure n°2 : Scanner thoracique montrant un thymome

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NECROLOGIE : PROFESSEUR CHRISTIAN GIORDANO

Professeur Christian GIORDANO est décédé le 28 juin 2018 à Paris. La peine ressentie se fond et se confond dans un mélange de tristesse, de vacuité affective, de vifs souvenirs et d’une profonde reconnaissance pour celui qui a initié et guidé nos premiers pas puis notre parcours professionnel jusqu’au plus haut rang de la hiérarchie académique. Sa vie s’intègre à notre histoire personnelle.

Diplômé de l’école de santé navale de Bordeaux, sa carrière africaine a débuté très tôt en Afrique comme médecin militaire au Cameroun durant les tragiques événements du début des indépendances. Neuropsychiatre, assistant dans l’équipe du professeur Henri COLLOMB à Dakar, il avait participé à la pose des premières pièces du puzzle de la mosaïque neurologique qui couvre progressivement le continent africain.

Après avoir créé le premier service de neurologie à Abidjan en 1967, Professeur C. GIORDANO avait posé les fondations de l’école des neurosciences ivoirienne en constituant une équipe associant ses jeunes élèves unis dans la fraternité et la multidisciplinarité : neurologue, neuro-épidémiologiste, neurophysiologiste, neurochirurgien, neuroradiologue, neuropathologiste et neurorééducateur fonctionnel dans la vision de bâtir une école qui rayonnerait au plus haut niveau de l’excellence des neurosciences en Côte d’Ivoire, en Afrique. Nous partagions la conviction et la certitude de réussir, et sous sa houlette nous partîmes effectuer au décours du clinicat de longs stages dans de prestigieux centres en France, aux États-Unis. La solide formation clinique d’une valeur inégalable qu’il nous avait transmise grâce à ses exceptionnelles qualités didactiques et pédagogiques nous avait fait intégrer avec aisance les équipes qui nous accueillaient dans une période de révolution de la neuro-imagerie rappelant la primauté fondamentale des données cliniques.

Un physique, une élégance et une posture altière méditerranéenne donnait une impression de personnalité forte et très affirmée gommée par une extrême sensibilité et une proximité affective. Il portait à chacun de nous une attention particulière tout en respectant nos personnalités différentes. Amoureux des livres par un atavisme paternel, sa grande culture dépassait le cadre médical et enrichissait les échanges que l’on avait avec lui, suscitant la curiosité et l’interrogation essences même de la démarche scientifique qui veut que toute vérité doit être discutée. « Tout ce que je sais, c’est que je ne sais rien » disait Socrate. Ce fondement de la pensée critique qui fait avancer la science et la médecine est constitutive de votre enseignement. Merci, cher maître.

A son épouse et à ses enfants, nous exprimons notre profonde compassion. Yâko.

Prof Gilbert Dechambenoit