AJNS – African Journal of Neurological Sciences

Objective

Headaches are a real public health problem. This study describes the impact of headaches on quality of life and job performance in a working population in Ouagadougou.

Methods

This was a cross-sectional descriptive study from April to June 2011, conducted in six workplaces in the city of Ouagadougou and covering 110 workers. Workers with any headaches who consulted in health centers of workers during the study period were interested. The epidemiology, clinical aspect and impact of headaches were assessed using HIT-6 questionnaire and MIDAS test.

Results

The prevalence of headaches was estimated at 8%. The average age was 38.5 years old. By correlating the total number of workers in society by gender and the number of patient who consulted for headaches, we found 8% of females against 7% for males. Seen the profile of different companies, headaches were found mainly among laborers (67.3%). Following the history and clinical examination of patients, the prevalence of primary headaches was 83.6% against 16.4% for secondary headaches. Headaches with most significant impact on daily life were observed respectively for 17.3% and 31.8% in the HIT-6 test. Grade III and IV of disability were recorded respectively for 21.8% and 9.1% in the MIDAS test. The correlation between the functional disability associated with headaches and the professional category found moderate and severe disability respectively for 54.1% and 70% of laborers while no senior executive had moderate or severe functional disability. The correlation between the impact of headaches on the activities of daily life and the professional category found substantial and severe impact respectively for 78.9% and 57.2% of laborers while 5.7% of senior executives had a severe impact. the correlation between functional disability related to headaches and the gender found 10,5% of severe disability for women and 8.8% for men. The correlation between the impact of headaches on daily life and the gender found 42.1 of severe impact for women and 29.7% for men.

Conclusion

Headaches impose a heavy burden in the workplace especially for women and laborers. Their adequate care will improve the quality of life of workers with headaches for better work performance.

Keywords: Headaches, Impact, Quality of Life, Performance, Workplace, Burkina Faso

Headaches are among the ten most frequent causes of consultation in the practice of general medicine [32]. This is a rather complex clinical symptom in its diagnostic and therapeutic approach [29], which puts headaches at the crossroads of medical disciplines [31]. The prevalence of headaches varies from 35% to almost 90% over a year in the general population [36].
Headaches have an impact on the quality of life of patients. They pose particular challenges for the working population and have a huge financial cost to society, mainly due to the loss of working hours and reduced productivity [25] that they are responsible. In the United Kingdom, for example, migraine alone is responsible for the loss of some 25 million days of work or school per year [25]. The tools for measuring their impact on quality of life are many, but the most used are the test MIDAS (Migraine Disability Assessment) and HIT-6 (Headache Impact Test) [37].
In recent years, in Africa, although many studies have been conducted on headaches, studies on the prevalence of headaches in the general population in Africa are few. Data collected in Zimbabwe from a study of the urban population had revealed a prevalence rate of 20.2% (17.6% for men and 27.0%) for women [4]. Despite the frequency of headaches, their social and economic impact, and current treatment options, no study to our knowledge has been conducted on the epidemiology, clinical aspects and impact of headaches on the quality of life and professional performance of patients with headaches in the city of Ouagadougou in Burkina Faso, which has motivated the realization of this work.

The study took place in Ouagadougou in Burkina Faso and the information were collected in six health centers of workers affiliated with the Regional Directorate of Health Workers at three separate areas. These were the Society of beverage distribution of Burkina Faso (SODIBO/BRAKINA) and the Society for metalworking and production of paints, adhesives, tiles (HAGE Industries) for Kossodo area; the cotton industry of Burkina Faso (FASO COTTON) and plastic processing Company of Burkina Faso (FASOPLAST) for Gounghin area; the National Lottery of Burkina Faso (LONAB) and the International Bank for Commerce, Industry, Agriculture of Burkina Faso (BICIAB) for LONAB area. These health centers of workers have been selected with agreement of Regional Directorate of Health centers of Workers of Burkina Faso because these companies have large numbers of employees and their health centers have more medical consultation.
This was a descriptive cross-sectional study over a period of 03 months, from 1st April 2011 to 30th June 2011 inclusive, which focused on workers with headaches, employee in each of the six listed companies, who consulted in one of health centers for headaches or any other disease with headaches and having suffered of headaches the three months before the interview. We were assisted for data collection by caregivers in different centers.
The study’s data were collected using a survey form, which included socio-demographic aspects (frequency, age, gender and occupation), clinical aspects (characters of headaches, triggers and the accompanying signs, patient history, clinical examination) and assessment of the impact of headaches on the performance and quality of life using the MIDAS test (Migraine Disability Assessment) and the HIT-6 questionnaire (Headache Impact Test). After the clinical examination, these tests were administered to each of patients with headaches. All types of headaches have been taken into account by these two scales.
To begin survey, we asked to each study participant his consent after we gave him or her information about objectives of this study. The identity of each participant kept confidential. Data were entered and analyzed using Epi Info in its version 3.5.1. The khi 2 test was used for statistical test at the 5% threshold.

The number and distribution of workers in the different companies are shown in Table I. The total numbers of consultations in the health centers of workers of each company during the 3 months of study and the number of consultations for headaches in these health centers during the same period are shown in Table II.

The average age of patients in consultation was 38.5 years old (yo). The youngest had 21 and the oldest, 59 yo. The age group of 30-39 yo was the most represented with thirty-six patients (32.7%). The males were most represented with 91 patients (82.7%) against 19 patients (17.3%) for the females. The prevalence of patients with headaches according to the distribution of the total of each company by gender is shown in Table III.
Laborers are the occupational category most observed in consultation for headaches with 74 patients (67.3%).

Hypertension was the most personal history found for 12 patients (10.9%) followed by the Ear, Nose and Throat (ENT) disorders (10.1%). Seventy-three (73) patients (66.4%) showed no particular history. Thirty-four (34) patients (30.9%) had diffuse headaches while 76 patients (69.1%) had localized headaches. Sixty-four (64) patients (58.2%) had pulsating headaches, 31 patients (28.2%) had tension headaches, 07 patients (6.4%) had headaches like heaviness, 05 patients (4.5%) had headaches like a constriction and 03 patients (2.7%) had headaches like electric discharge. Headaches occurred in daytime for 88 patients (80%) and in the night for 22 patients (20%).
Headaches had a paroxystic chronic evolution for 92 patients (83.6%) and recent onset for 18 patients (16.4%). The main triggering factors found were physical effort for 09 patients (8.2%) and a psychological factor for 08 patients (7.3%). Others patients no had specific triggers. Patients with headaches whose precipitating factor was related to physical effort incriminated particularly excessive workload (64.7%), work posture (17.7%), wearing heavy burden (17.6%). Patients with headaches whose precipitating factor was psychological have incriminated particularly stress related to their job (50%) and social and family problems in the same proportion of cases.
Concerning the accompanying signs, headaches with phonophobia were the most observed for 71 patients (64.5%), followed by headaches with vertigo (47.3%).
Physical examination found a systolic blood pressure (SBP) for the right arm of 122.1 ± 20.2 mmHg with extremes of 90 and 230 mmHg and for the left arm of 121.3 ± 19.6 mmHg with extremes of 80 and 210 mmHg. Diastolic blood pressure (DBP) average was for the right arm of 79.7 ± 14.1 mmHg with extremes of 70 and 140 mmHg and for the left arm of 79.5 ± 14 mmHg with extremes of 50 and 140 mmHg. The average temperature was 36.8°C ± 0.6. The lowest recorded was 35.3°C and the highest 38.7°C. The average heart and pulse rate were the same, 77.3 beats/min ± 10.7. The clinical examination of the nervous system was normal for all patients with headaches. The Cardiovascular signs consisted mainly of elevated blood pressure. Twelve (12) patients (10.9%) had a history of hypertension and 07 patients (6.4%) had high blood pressure found in the day exam. The ENT examination found that the main symptom associated with headaches was the hypertrophic rhinitis for 10 patients (9.1%).
According to the character of headaches, clinical examination and classification of the International Headache Society (IHS), 18 patients (16.4%) had headaches that started recently with the incriminated factor clearly identified. These were secondary headaches to a general affection for 14 patients and this factor was mainly hypertrophic rhinitis for 10 patients, tooth decay for 02 patients, a whitlow for 02 patients. Four (04) patients had headaches occurred after head injury. Eighty-two (92) patients (83.6%) had headaches with a chronic paroxysmal evolution with a normal clinical examination. These were primary headaches, classify into probable tension headaches for 65 patients (70.7%) and probable migraine for 27 patients (29.3 %).

The determination of the functional disability associated with headaches after using the MIDAS scale found:
– The average absenteeism in work because of headaches in the last three months preceding the examination of patients with headaches was less than 01 day (15.1h)
– The average of days during which the professional performance of patients with headaches was reduced by half or more in workplace because of headaches was 3.8 days
– The average of days during which, patients with headaches could not do their home work because of headaches was 2.3 days
– The average of days during which, patients with headaches reduced their domestic activity by half or more because of the headaches was 1.4 day
– The average days during which, patients with headaches had give up their family, social or recreational activities because of headaches is 1.1 day
The distribution of patients with headaches according to the four grades of increasing severity of functional disability is shown in Figure 1.
The distribution of patients with headaches according to the impact of headaches on their activities of daily life, evaluated with the HIT-6 questionnaire is shown in Figure 2.
By correlating the functional disability associated with headaches and the professional category, we observed that the functional disability was respectively moderate and severe for 13 (54.1%) and 7 (70%) laborers while no senior executive had moderate or severe functional disability.
By correlating the impact of headaches on the activities of daily life and the professional category, we found that the impact was substantial and severe respectively for 15 (78.9%) and 20 (57.2%) laborers while 2 (5.7%) senior executives had a severe impact.
By correlating the functional disability related to headaches and gender, females had the most severe disability with 10.5% against 08.8% for males.
By correlating the impact of headaches on daily life and gender, females had the impact most severe with 42.1% against 29.7% for males F.

The main restriction of the study was that no additional balance sheets like brain imaging were performed, limiting the diagnosis of secondary headaches.

Headaches are by far the most common neurological functional sign [03] and represent one of the most frequent reasons for consultation with the generalist or the neurologist [07, 09, 11, 14, 19, 26, 35]. Dousset estimates the prevalence of this sign to 90% in general [10]. Adoukonou, in a survey of headaches in enterprises in Cotonou, found a prevalence of 24.8% [1]. In our study in enterprises, on the 1395 patients in consultation, 110 (08%) had effectively headaches. This difference is undoubtedly related to the fact that we have included only patients who came themselves to consult for pain. During the study of Adoukonou, the choice of included patients in each company was made by a technique of systematic random sampling hence a much larger number of the study population. Also, in our study, according to the consultation register, it would seem for some companies employing seasonal workers like FASO COTTON, that these employees would be most prone to headaches. However, we haven’t been able to see them, saw the study period during which these seasonal workers were absent.

In our study, the mean age of patients was 38.5 years with extremes of 21 and 59 years. Adoukonou found an average age of 39.2 years in her study in Benin [1]. The age range of 30 to 39 years of patients with headaches was the most represented in our study (32.7%). Dravé in Burkina Faso and the Direction of Research, Studies, Evaluation and Statistics of France during the ten-yearly health survey (2002-2003), made the same observation by finding respectively 41.5% and 30% between 30 and 40 years [12, 28]. The age group of 50 to 59 was the least represented in our study, which is consistent with the literature, the prevalence of headaches decrease with age [13, 18, 28].

According to the literature, the prevalence of headaches was higher for women due to female preponderance of migraine and psychogenic headaches [6, 33]. In our study, headaches were observed among 91 men for 19 women. This is hardly surprising given the gender composition of the total of each of the companies. The prevalence of the patients men and women who consulted for headaches is however dependent on the distribution of the total of each companies by gender. Therefore, the correlation between the total number of women in companies and the number of women with headaches who consulted is significant and clearly established a dominance of headaches for women with 8% against 7% for men. This corroborates the data from literature on female preponderance of headaches [13, 27].

Generally in our study, headaches were found mostly among laborers whose professional category accounted for 67.3% while senior executives represented 2.7% of consultations for headaches. Like us, Michel in his study in France, found the lowest rate among senior executives and the highest among intermediate professions [24]. Adoukonou observed that senior executives and middle executives were more prone to headaches compared to laborers [1]. This difference with Adoukonou would be partly related to the profile of his targeted companies that clearly shows that this high professional category is the most represented.

The majority of patients in our study (69.1%) had headaches with a precise topography. This located and fixed character of headaches as also observed by Dravé [12]. However contrary to Dravé, no patients with headaches in our study had benefited of an additional balance sheets which could help to confirm or not, like Dravé, that this fixed location is due to a secondary cause of headaches.
The evolution of headaches was chronic paroxysmal for ninety-two (92) patients and of recent appearance for the other eighteen patients (18). According to the literature [5], would be considered a priori as primary, headaches evolving on chronic mode and secondary, the headaches of recent appearance said inaugural. In our study, the clinical examination of patients had found either the presence of a general disease or a notion of a head injury, synchronous with the first headaches of eighteen (18) patients.
Regarding the timing of onset of headaches, more than two thirds (2/3) of patients complained of daytime headaches. Thereby, we can imagine the handicap that could cause the onset of headaches during work hours.
We investigated whether there were physical factors, psychological or others, which could trigger headaches. We observed that 15.5% of patients involved a particular trigger in the onset of their headaches, which factor was either physical or psychological. Dravé, also confirms the role of triggers in the onset of headaches. He observed in his study that about 41.5% of patients, with headaches investigated with CT-scan of brain, had their headaches after physical effort and/or intellectual [12]. According to Henry, Brochet and Daubech, psychological factors play an important role in the genesis and evolution of headaches, especially in chronic headaches [15].
In our study like in the study of Dravé [12], the arterial high blood pressure was the most personal history (10.9%). Young, in the newsletter of the Canadian Society of Hypertension, said: “generally severe hypertension, especially with sudden onset, would cause headaches”. However according to him, he would not also be certain that the arterial high blood pressure of grades 1 or 2 is cause of headaches. Similarly, the relationships between hypertension and primary headaches are not yet clear [39].
Finally, with the personal history and the physical examination, we distinguished probable primary and secondary headaches; 16.4% of patients had secondary headaches and 83.6 % had primary headaches. Thus, we can imagine how these primary headaches with their chronic evolution would be a daily handicap for the worker. The individualization of primary headaches distinguished the probable tension headaches for 70.7% of patients and probable migraine for others (29.3%). Brudon and Mick claim that tension headaches are among all the headaches, the most common in the general population [5]. They add that the loss of quality of life and socio-economic cost, the corollaries of this type of headaches in its chronic form should attract the attention of scientists, practitioners and the government on this condition.

According to World Health Organization (WHO), headaches would represent a real burden on those who suffer: personal suffering, impaired quality of life and financial cost. The repeated headaches and often the constant fear of the next, would undermine family life, social life and working life [25]. WHO defines quality of life as the perception of a person of himself within the cultural environment and the value system in which he lives and according to his aspiration, difficulties and objectives that he has established [30]. The concept of QoL is enough used in the day life to such a point that intuitively every one conceives a definition, ability to take advantage of leisure activities, of enjoyments of a family life, of satisfactions obtained in the work… We also conceive that every diseases affect the QoL regarding health-related QoL. It is easy to imagine for some invalidating chronic diseases, how the physical disability which is due to them, can itself decrease the QoL. It is much more difficult, however, to measure how non-physical consequences of a disease can affect the quality of life.
Several French studies being interested in the quality of life of the migrainous patients and using various scales of evaluation of the QoL which are GRIM study in 1990 [16], Mig-Access study in 1996 [23], Hemicrania study in 1997 [22], have all concluded that the quality of life of the migrainous patients was impaired and this significantly during and outside the crisis.
In our study, to assess the QoL of patients with headaches, we used the MIDAS scale and the HIT-6 questionnaire, which estimated the degree of disability due to headaches and their impacts on the daily life of patients in their workplace. The MIDAS and HIT-6 tests have been validated as a quality of life scale of patients with headaches by several studies [20, 21, 34, 38].
D’Amico and Bussone in a clinical study using the MIDAS scale for assessing disability associated with migraine [8], found a reduction of professional performance due to headaches of 6.6 days. The average duration of work performance decrease due to headaches determined with the MIDAS scale in our study, 3.8 days – the longest disability compared to other items – shows that, like the study of D’Amico and Bussone, patients with headaches would be effectively limited in their professional activities because of their headaches.
In the study of D’Amico and Bussone [8], the distribution of patients with headaches according to four degree of increasing gravity correlated with functional disability was the most important for the 3rd degree (moderate) and 4th (severe) respectively 26.1 % and 47 %. In our study, the distribution of patients with headaches according to these four degrees of increasing gravity showed that the first (little) and second (middle) degree were the highest, respectively 42.7 % and 26.4%.
By correlating the socio-professional category with the functional disability related to headaches, we observed that the functional disability was much higher in the category of laborers than of senior executives whose functional disability was essentially little. The ergonomic benefits in workplace as well as monetary from which benefits this last category could explain this difference.

Belo and collaborators in a survey using the HIT-6 questionnaire to assess the impact on the daily lives of children with headaches in schools in Lomé, Togo [2], observed that qualitatively headaches had a negative impact on the daily lives of pupils. Jelinski and collaborators, in a study on the treatment of the migrainous Canadian patients in specialized consultation, observed that for the majority, headaches had a major impact on their daily lives [17]. In our study, near half of the patients with headaches (49.1%) had a score HIT-6 III or IV corresponding to a substantial and severe impact of headaches on their daily activities. Headaches therefore have a significant impact on activities of daily living of patients with headaches, thus impairing their quality of life.
Just like for the functional disability related to headaches, the laborers represented the socio-professional category for which headaches had the most significant impact; Similarly, senior executives are spared again about the impact of headaches on daily life.

In our study, women represent the group of patients with headaches whose the impact on daily life is more important, 42.1% against 29.7% for men. Women are also the ones whose degree of disability-related headaches was the most severe. It emerges easily that the women with headaches in the workplace are those whose quality of life is more impaired because of headaches.

Headaches impose a heavy burden to patients in the workplace, especially for women and laborers. The ergonomics in workplace and a good management of pains will improve the quality of life of patients with headaches and reduce their time of disability.
The study we conducted on headaches in the workplace is preliminary. The results of this work open the perspective for further studies, especially longitudinal, which will take into account the evolutionary aspect of headaches with treatments. This would allow to envisage solutions for an adequate management and a reduction of handicaps corollaries to this symptom for improving the quality of life and a better professional performance of patients with headaches in the workplace.

Table II: Prevalence of headaches in consultation from April to June 2011 according to the company

Table III: Prevalence of headaches according to the distribution of the total of each company by gender

Figure 1: Distribution of patients with headaches according to the four grades of increasing severity of functional disability

Figure 2: distribution of patients with headaches according to the impact of headaches on their activities of daily life

: Figure 1: Distribution of patients with headaches according to the four grades of increasing severity of functional disability

: Figure 2: distribution of patients with headaches according to the impact of headaches on their activities of daily life

Introduction

L’état de mal convulsif constitue une urgence médicale, accompagnée d’un risque élevé de morbidité et de mortalité dans les pays en développement.

Objectif

L’objectif de cette étude était de faire une évaluation de la prise en charge des états de mal épileptiques dans le contexte Guinéen par rapport aux recommandations internationales.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude prospective de 3 ans allant de 2012 à 2015. Ont été inclus tous les patients admis au service de Neurologie pour des crises épileptiques sur une période d’au moins 5 minutes. Les données cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives ont été répertoriées. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel épi info 7.2. Toute p-value ≤ 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Nous avons enregistré 90 cas d’état de mal convulsif sur 828 malades hospitalisés soit une fréquence de 10,86%. L’âge moyen des patients était de 47 +/- 15 ans. Le délai moyen de consultation était de 17,18 h. Les crises focales représentaient 47,78% des cas. Le délai moyen de prise en charge intra hospitalière était de 33,63 minutes. La prise en charge des patients était assurée par la famille dans 71,11% des cas. Le positionnement des malades était correct dans 66 cas (73,33%). Le taux de décès était de 43,33%.

Conclusion

On note une grande disparité entre les recommandations internationales et la prise en charge de ces patients dans notre service. Cette étude met en évidence les limites de la prise en charge des états de mal épileptique.

Introduction

Status epilepticus is a medical emergency associated with high mortality and morbidity in developing countries.
Objective

The aim of this study is to evaluate the management of status epilepticus in the Guinen context, in comparison to international guidelines.

Methods

We report a prospective study of 3 years from 2012 to 2015. All patients admitted to Neurological department for seizures lasting at least 5 minutes were included. The clinical, paraclinic, therapeutic and evolutive data were recorded. Data were analyzed using Epi Info 7.2. Any p-value ≤ 0.05 was considered statistically significative.

Results

We recorded 90 cases of convulsive status epilepticus among 828 patients with a frequency of 10.86%. The average age was 47 +/- 15 years. The average consultation delay was 17.18 h. Focal seizures represent 47.78%. The mean in hospital management delay was 33.63 minutes. The care support of patients was provided by family in 71.11% of cases. Positioning was adequate in 66 patients (73.33%). Death rate was 43.33%.

Conclusion

There is a great disparity between the international guidelines and the management of these patients in our ward. This gap explains the high mortality. This study highlights the limitations of all management steps of status epilepticus.

Les états de mal épileptiques représentent l’expression extrême d’une crise d’épilepsie et constituent une urgence médicale (14). L’état de mal épileptique (EME) est défini par des crises continues ou une succession de crises sans reprise de la conscience sur une période d’au moins 5 minutes (8, 16). L’incidence des EME convulsifs (EMEc) varie de 10 à 20 pour 100 000, et est deux fois plus élevée dans les pays en développement que dans les pays industrialisés allant de 19,3 à 57,1 % (1, 3, 5, 18, 20). Il est démontré qu’un traitement rapide permet d’interrompre les convulsions et que le retard de traitement s’associe à une augmentation de la morbidité et de la mortalité (2, 10). Si le diagnostic de l’EMEc est aisé, la prise en charge est beaucoup plus complexe, surtout dans les pays en développement. Malgré des décennies de recherche il n’y a pas de consensus mondialement admis sur les modalités de la prise en charge des EMEc, avec des protocoles variant d’une équipe à une autre. Les molécules les plus recommandées ne sont pas disponibles pour la grande majorité en Guinée.
L’objectif de cette étude était d’évaluer la prise en charge des états de mal épileptiques en comparaison avec les recommandations de la société de réanimation de langue française (19).

Les services des urgences et de neurologie de l’hôpital national Ignace Deen ont servi de cadre pour la réalisation de cette étude. Le service des urgences est le service d’accueil et d’orientation de toutes les urgences médicales, alors que le service de neurologie est le principal centre de référence pour la prise en charge médicale des pathologies neurologiques. Nous avons réalisé une étude prospective d’une durée de 3 ans allant de 2012 à 2015. Ont été inclus dans cette étude les patients dont l’âge était supérieur ou égal à 15 ans ayant présenté une crise continue ou une succession de crises sans reprise de la conscience sur une période d’au moins 5 minutes. Les patients, reçus aux urgences ont été directement transférés en unité de soins intensifs neurologiques, où ils étaient pris en charge par un neuro-réanimateur. Les données suivantes ont été enregistrées : âge, sexe, provenance, mode de transport, type de crises, durée des crises, délai de consultation, positionnement du malade, la liberté des voies aériennes, délai de prise en charge et durée de séjour. Le protocole thérapeutique a été évalué en identifiant les molécules administrées en 1ère et 2ème intention et la voie d’administration. Tous les patients ont été traités selon un protocole standard comprenant :

– les benzodiazépines étaient administrées en intraveineuse lente (IVL) à raison de 0,1 à 0,2 mg/ kg pour le Diazépam et 0,01 à 0,02 mg/kg pour le Clonazépam. La dose de benzodiazépine était renouvelée au bout de 15 minutes en cas de persistance des crises.
– Le gardénal était donné en IVL à raison d’un flacon de 200mg dilué dans 10 ml d’eau distillée, en cas d’indisponibilité des benzodiazépines.

– les benzodiazépines étaient administrées en perfusion intraveineuse à raison de 1 mg/kg par jour pour le diazépam et 0,1 mg/kg par jour pour le Clonazépam, repartis en 3 prises dans 500ml de sérum glucosé 5% ou du sérum salé 0,9%. Les benzodiazépines étaient données en association avec les anticonvulsivants suivants :

L’EME réfractaire était défini par la persistance des crises épileptiques après échec des traitements de 1ère et 2ème intention.

Le monitoring systématique des paramètres suivants a été évalué (TA, T, Pouls, SaO2 glycémie d’urgence). L’électroencéphalographie (EEG) a été systématique. Le bilan sanguin a été pratiqué selon le contexte et la tomodensitométrie (TDM) cérébrale systématiquement demandée et réalisée dans 2/3 des cas pour des raisons économiques. Les étiologies ont été classées selon Hauser et al (9). L’évolution a été évaluée selon le Glasgow Outcome Score (12). La prise en charge a été comparée aux recommandations de la société de réanimation de langue française (SRLF) (19).
Les données ont été analysées à l’aide du logiciel épi info 7.2. Nous avons utilisé les tests de Fisher et Chi 2 pour la comparaison des variables quantitatives. Une régression linéaire a été effectuée pour identifier les variables associées à un mauvais pronostic ; toute p value inférieure ou égale à 0.05 a été considérée comme statistiquement significative.

La population d’étude comprenait 90 patients âgés de 15 à 79 ans avec un âge moyen de 47,71 ± 15,78 ans et un sex ratio (H/F) de 1,6. Durant la période d’étude 828 patients ont été hospitalisés en Neurologie, soit une prévalence de 10,86%. Cinquante-six patients (62,22%) sont arrivés dans un transport en commun. Le délai moyen de consultation était de 17,18 ± 12,08 h et aucun patient n’a consulté avant 30 minutes. Sur le plan clinique, des crises focales étaient retrouvées chez 43 patients (47,78%). Les données épidémiologiques et cliniques sont résumées dans le tableau I.
L’EEG a été réalisé chez tous les patients et le scanner cérébral chez 66 patients (73,33%), avec des délais moyens de réalisation respectifs de 7,34 h et 24,66 h. La prise en charge des patients était assurée par la famille dans 71,11% des cas, par le patient lui-même dans 21,11% des cas et 7,78% des patients étaient assurés. La prise en charge financière par la famille était significativement associée à une mortalité élevée (p˂0,05). Le délai moyen de prise en charge intra hospitalière était de 33,63 minutes. En ce qui concerne la prise en charge non médicamenteuse le positionnement des malades était correct dans 66 cas (73,33%) le maintien de l’ouverture des voies aériennes était assuré dans 97,78%. Le monitoring complet des paramètres des patients a été effectué chez 9 patients soit 10%. Les causes vasculaires étaient les plus nombreuses avec 42 cas soit 46,66% (24 ischémies et 18 hémorragies), suivies des 13 cas (14,44%) de causes infectieuses (07 cas de toxoplasmose, 03 cas de neuropaludisme 03 cas de méningoencéphalite) et 11 cas (12,22%) de tumeurs de nature indéterminée. Les données paracliniques et thérapeutiques sont résumées dans le tableau II.
L’évolution a été favorable sans séquelles dans 21,11% des cas. 25,56% des patients ont présenté un handicap modéré, 8,89% avaient un handicap sévère, et un patient était dans un état végétatif. Le taux de décès était de 43,33%. Les facteurs influençant le pronostic ont été l’âge, l’état de mal réfractaire et le positionnement incorrect du malade. (Tableaux III et IV)

Notre étude comporte une cohorte hétérogène de patients jeunes et adultes présentant un état de mal convulsif. Toutefois elle a permis de mettre en évidence les difficultés de la prise en charge des EME dans un contexte de ressources sanitaires limitées.
La prévalence hospitalière dans notre étude est élevée (10,86%). Les données sur l’épidémiologie des états de mal épileptiques sont rares en Afrique. La plupart des données sont issues de séries hospitalières. A Madagascar Ravelson et col (22) rapportaient une prévalence de 5,28%. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que le service de neurologie est le seul centre de référence du pays pour la prise en charge des EME.
L’âge moyen de nos patients (47,71 ans) est proche de celui rapporté par Ravelson et col. (22) qui ont révélé un âge moyen de 44, 54 ans en 2009. Cependant Doumbia-Ouattara M.et col. (6) ont rapporté un âge moyen de 37,1 ans dans leur étude en 2013. Ceci pourrait s’expliquer par les différences méthodologiques, mais aussi par la transition épidémiologique en Afrique avec une émergence des maladies cardiovasculaires qui touchent des personnes plus âgées.
Le délai moyen de consultation était de 17,18 h dans notre étude alors que dans les pays développés le délai moyen du début des symptômes au traitement était de 30 min (16). Ce retard dans la prise en charge pourrait être du, d’une part à la non connaissance du caractère urgent de l’état de mal et d’autre part, notre service étant le seul centre de référence du pays pour la prise en charge médicale des pathologies neurologiques, certains patients étaient obligés de parcourir plusieurs kilomètres pour y accéder. A ces facteurs s’associe l’absence de filière de prise en charge pré hospitalière.

Sur le plan clinique, les crises partielles étaient les plus fréquentes dans notre population d’étude avec 43 cas (47,78%), suivies des crises généralisées chez 25 patients (27,78%) et des crises partielles secondairement généralisées dans 22 cas (24,44%). L’état de mal survenait dans 36,67% de cas chez des patients épileptiques avec non observance thérapeutique chez 15,15 % d’entre eux. Ces résultats sont superposables à ceux rapportés par Doumbia-Ouattara M. et col. (6) qui ont retrouvé des antécédents d’épilepsie dans 33% de cas.
Sur le plan paraclinique, l’EEG réalisé chez tous les patients a mis en évidence des tracés pathologiques dans 62,23% de cas. Le même constat a été fait par certains auteurs (6, 7). Il est à noter que dans un tiers des cas le tracé était ininterprétable pour des raisons techniques.

Le scanner cérébral n’a été réalisé que chez 66% de patients avec un délai de réalisation de 24,66 h, du fait de son coup très élevé et le manque de couverture sanitaire de la population d’étude, avec seulement 7,78 % de patients assurés. La prise en charge était assurée dans la majorité des cas soit par la famille ou par le patient lui-même.
La cause de l’EME a été retrouvée chez 80 de nos patients (88,89%) avec une prédominance de causes vasculaires (46,67 %), suivies de causes infectieuses, tumorales et métaboliques avec respectivement 14,44%, 12,22% et 10%.

Doumbia-Ouattara M. et al. (6) rapportent une prédominance de causes vasculaires avec 46,2%, alors que Mboji et col. (17) ont rapporté une prédominance de causes infectieuses avec 67%. Toutefois nos résultats se rapprochent de ceux retrouvés par les études africaines récentes ou occidentales qui confirment la prédominance des causes vasculaires (1, 6, 15). Ces résultats s’expliquent par la transition épidémiologique en Afrique avec une émergence de pathologies vasculaires et une maitrise des maladies infectieuses (1, 6, 17, 22).
Sur le plan thérapeutique, le traitement de première intention était fait de benzodiazépine seule dans 93,33% de cas. Pour ce qui est de l’évolution, les crises ont cessé sous traitement de 1ère intention dans 10% de cas et 90% de cas ont nécessité un traitement de 2ème intention, l’EME était réfractaire dans 21,11% de cas. Il a été noté dans notre étude que le caractère réfractaire des crises était associé à une mortalité élevée avec un taux de décès de 63,15% (p=0.04). Le caractère péjoratif de l’EME réfractaire a été rapporté par plusieurs auteurs (11, 23, 25). La forte mortalité qui lui est associée dans notre étude pourrait être imputable au fait qu’un traitement de 3ème ligne qui consistait en une anesthésie générale n’a été envisagé chez aucun de nos patients.

La disparité entre la prise en charge dans nos conditions et les recommandations pourrait s’expliquer par le manque de familiarité avec le protocole de la SRLF et les ressources sanitaires limitées, ce qui occasionne une perte de temps considérable et des erreurs dans la prise en charge.

Au bout d’une durée moyenne d’hospitalisation de 11,12 jours, le taux de mortalité global était de 43,33 %. Selon la littérature ce taux varie de 7 à 57,1% et il est beaucoup plus élevé dans les pays en développement (1, 4, 6, 7, 11, 13, 17, 21, 23, 24, 25). Ce taux très élevé s’explique par plusieurs facteurs : un retard d’admission, un retard de prise en charge intra hospitalière dû essentiellement au manque ou à l’insuffisance de la pharmacie d’urgence et enfin à la méconnaissance ou la non application des protocoles thérapeutiques adéquats.

On note une grande disparité entre les recommandations internationales et la prise en charge de ces patients dans notre service expliquant la mortalité élevée. Cette étude met en évidence les limites de la prise en pré et intra hospitalière des EME dans un contexte de ressources limitées. Ces résultats ne pourraient être généralisés car ils sont obtenus dans un seul centre avec des moyens disparates selon le mode de prise en charge du patient. Des études à plus larges échelles doivent être menées pour une meilleure identification des obstacles à la prise en charge des EMEc en y associant une information et formation afin de mettre en place un protocole thérapeutique adapté à notre contexte.

Tableau I. Répartition des patients selon le sexe, l’âge, les antécédents, le délai de consultation, la provenance, le mode de transport et la sémiologie des crises

Tableau II: Repartition des patients selon les résultats des examens paracliniques, les etiologies et les variables thérapeutiques

Tableau III : comparaison des variables épidémiologiques, cliniques et paracliniques entre les patients vivants et décédés

Tableau IV: Corrélation des variables avec la mortalité dans la population d’étude

Introduction

Les troubles cognitifs peuvent être des séquelles après un accident vasculaire cérébral (AVC). Leur incidence est d’autant plus élevée avec la population vieillissante, l’augmentation de la prévalence des facteurs de risque cérébrovasculaire, et la diminution du taux de mortalité post AVC.

Objectif

Déterminer la prévalence des troubles cognitifs post AVC et les facteurs associés à l’Hôpital Général de Douala (HGD).

Méthode

Il s’agissait d’une étude transversale analytique menée à l’unité de Neurologie de l’HGD sur une période de 6 mois. Etait inclus dans l’étude tout patient âgé de plus de 15 ans, ayant eu un premier épisode d’AVC confirmé par une imagerie cérébrale et datant d’au moins 3 mois. Nous avons exclu tout patient présentant des troubles cognitifs avant l’AVC, ayant une autre cause de troubles cognitifs et aphasique. Les cas d’hémorragie sous arachnoïdienne ou de thrombose veineuse cérébrale étaient aussi exclus. Les données sociodémographiques, cliniques et d’imagerie médicale cérébrale ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire. Le diagnostic de trouble cognitif s’est fait à l’aide du Mini Mental State Examination (MMSE). La démence était diagnostiquée chez les patients ayant des troubles cognitifs sévères à l’aide du DSM IV. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS version 20. Le test de T de Student et le test de Khi-2 ont été utilisés pour comparer respectivement les variables quantitatives et qualitatives. L’analyse des facteurs déterminants l’apparition des troubles cognitifs post AVC a été réalisée en utilisant le modèle de régression logistique multivariée. Le seuil de signification statistique a été fixé à 0,05.

Résultats

Au total, 114 participants étaient inclus, dont 51,8% d’hommes. L’âge moyen était de 57,2 ± 9,9 ans. 51,8% des patients avaient un niveau d’instruction correspondant au secondaire. Le principal facteur de risque cérébro-vasculaire était l’hypertension artérielle (73,2%). Les AVC ischémiques représentaient 63,9%. La prévalence des troubles cognitifs était de 41,2%. Les troubles cognitifs étaient légers, modérés et sévères (démence) respectivement à 26,3%, 8,8% et 6,1%. Après analyse univariée, les facteurs associés aux troubles cognitifs étaient le sexe féminin (P = 0,02), le niveau d’instruction < 7 ans de scolarité (P <0,001), la profession (P=0,005) et les cardiopathies (P=0,04). Seul le niveau d'instruction < 7 ans de scolarité était apparu comme prédictif de la survenue des troubles cognitifs (OR: 12,42 ; IC : [3,3 - 46,6] ; P < 0,001). Conclusion

Trois patients sur cinq victimes d’AVC présentent des troubles cognitifs. La démence est rare. La prévention primaire et l’accès à l’éducation au plus grand nombre de la population pourraient réduire l’impact des troubles cognitifs post AVC.

Mots- clés: Accident vasculaire cérébral, Cameroun, Douala, Troubles cognitifs,

Background

Cognitive impairment (CI) are possible sequelae after stroke. Data on post stroke CI in Sub Saharan Africa are scarce.

Method

We carried out a cross-sectional study at the Neurology Unit of the DGH over a period of 6 months. Were included in the study, all patients above 15 years old with a first episode of stroke confirmed by brain imaging since at least 3 months back, and followed at the DGH. We excluded any patient with prior CI before the stroke onset, or/and with any other condition which may explain CI. Patients with subarachnoid haemorrhage or cerebral venous thrombosis were also excluded. Diagnosis of CI was made using the MMSE and the DSM IV criteria was used to confirm dementia. Data was analyzed using SPSS Version 20. The Student T test and the Chi-2 test were used to compare quantitative and qualitative variables, respectively. Factors associated and predicted of CI post stroke were identifying using logistic regression. The statistical significance was set at p < 0.05. Results

A total of 114 stroke patients were included with 51.8% being male and the mean age was 57.2 ± 9.9 years. The major cerebrovascular risk factor was hypertension (73.2%) and 51.8% of patients had attended at least secondary school. Ischemic stroke accounted for 63.9%. The prevalence of CI was 41.2%. Cognitive disorders were categorized as mild (26.3%), moderate (8.8%), and severe (dementia) (6.1%). Factors associated with CI were female gender (P = 0.02), education level < 7 years (P<0.001), lack of occupation (P=0.005) and cardiopathy (P=0.04). After multivariate analysis, only the educational level < 7 years was independently associated with CI (OR 12.42, CI [3.3 to 46.6]; P < 0.001). Conclusion

The prevalence of post stroke CI at the DGH is high. Only the low level of education appeared to be an independent predictor of post stroke CI in this study.

Les AVC constituent la deuxième cause de mortalité dans le monde et seraient responsables de 6, 2 millions de décès en 2008 [17]. Ils représentent la première cause d’handicap physique de l’adulte, une cause fréquente de dépression chez les patients et leurs proches [10], et sont responsables de troubles cognitifs. En effet, les AVC représentent la seconde cause de démence, qui touche environ 7% de la population mondiale de plus de 65 ans, et 30% des personnes âgées de plus de 80 ans [16]. En Afrique Subsaharienne, une étude menée sur les démences incluant le Benin, la République Centrafricaine et la République du Congo note que les démences vasculaires représentent 21.5% des démences de la population d’étude [11]. Les troubles cognitifs et la démence post-AVC sont observés chez environ 50 % des patients victimes d’AVC [5]. Ils compromettent la récupération fonctionnelle, le maintien au domicile et majorent le risque de décès [4]. On note que 15 à 20% des patients décèdent au terme du premier mois après un AVC, et des séquelles fonctionnelles sont observées chez 60 à 75% des survivants, manifestées par troubles moteurs et locomoteurs, les syndromes anxio-dépressifs et les troubles cognitifs et comportementaux [8].

Au Cameroun, la mortalité hospitalière due aux AVC est élevée, et estimée entre 24 et 27% [12, 14]. Par ailleurs, les coûts de soins de santé des patients victimes d’AVC sont onéreux ayant ainsi un impact sur la qualité de vie et la survie des patients [13]. Cette survie est estimée au troisième et au douzième mois respectivement à 30,8%, et à 22,8%, la récupération fonctionnelle étant meilleure pour les tranches d’âge inferieures à 45 ans [14]. A ce jour, les données concernant les troubles cognitifs post AVC sont rares en Afrique subsaharienne d’où l’intérêt de notre étude menée à l’Hôpital Général de Douala (HGD).

Elle s’est déroulée dans l’unité de Neurologie du service de Médecine Interne de l’HGD, à vocation universitaire située au sommet de la pyramide sanitaire camerounaise. L’Unité de Neurologie comporte quatre neurologues et est dotée de deux appareils d’électro-encéphalographie et d’un appareil d’électromyographie. Le service de radiologie dispose d’un scanner qui fonctionne 24 heures sur 24 et est doté depuis janvier 2015 d’une IRM 0,4 tesla.

Il s’agissait d’une étude transversale analytique à l’Unité de Neurologie d’Octobre 2014 à Avril 2015. La technique d’échantillonnage utilisée était non probabiliste, basée sur le recrutement exhaustif en consultation externe des personnes ayant eu un AVC et obéissant aux critères d’inclusion.

Etaient inclus dans l’étude tout patient âgé de plus de 15 ans, ayant eu un premier épisode d’AVC confirmé par une imagerie cérébrale, datant d’au moins 3 mois et suivi à l’HGD.

Nous avons exclu :
– tout patient présentant des troubles cognitifs avant l’AVC,
– tout patient ayant une autre cause de troubles cognitifs au moment de l’AVC
– les patients aphasiques,
– les cas d’hémorragie sous arachnoïdienne et
– de thrombose veineuse cérébrale.

La collecte des données s’est déroulée au travers d’un recensement des patients suivis à l’HGD avant le 31 Janvier 2015. Nous avons procédé au recrutement des patients venus en consultation externe dans le cadre d’un suivi post AVC. Les patients n’ayant pas honoré à leur rendez-vous trimestriel en consultation ont été contactés par appel téléphonique. Les données sociodémographiques, cliniques et d’imagerie médicale cérébrale ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire en utilisant le dossier médical des patients. Le diagnostic de trouble cognitif s’est fait à l’aide du MMSE effectué en langue française ou anglaise avec la nécessité d’un traducteur de langue locale (autre personnel médical ou tuteur) si le participant ne s’exprimait pas dans les deux langues officielles.

Pour les patients ayants un MME < 15 (déments), nous confirmions le diagnostic de démence en utilisant les critères de DSM IV. Analyse de données

Les données du questionnaire ont été analysées grâce au logiciel d’analyse statistique SPSS version 20. Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyenne, et d’écart type, accompagnés des extrêmes. Les variables qualitatives ont été présentées sous forme de fréquence et de pourcentage. L’association entre 2 variables qualitatives a été évaluée par le test de Khi-2 ou celui de Fischer. Le test T de Student a été utilisé pour évaluer l’association entre 2 variables quantitatives. La recherche facteurs indépendant déterminant l’apparition des troubles cognitifs post AVC a été faite dans un premier temps par une analyse univariée grâce au test de Khi-2. Les variables pour lesquelles le seuil de signification statistique était inférieur à 0,20 en analyse univariée ont été introduites dans un modèle de régression logistique pour une analyse multivariée. Le seuil de signification statistique a été inférieur à 0,05, et l’écart de confiance à 95%.

Ce travail a reçu l’approbation du Comité Institutionnel d’Ethique de l’Université de Douala. La confidentialité des données et l’identité des patients étaient préservés.

Au total, 114 participants répondaient aux critères d’inclusion. Le sexe ratio hommes/femmes était de 1,1. L’âge moyen des participants était de 57,2 ± 9,9 ans [IC95% :55,4 – 59] avec des extrêmes allant de 30 à 83 ans. L’âge moyen des hommes était de 55,4 ± 10 ans contre 59,1 ± 9,6 ans chez les femmes, avec une différence significative (P = 0,04). Les autres caractéristiques socio-démographiques sont contenues dans le tableau I. Le principal facteur de risque cérébro-vasculaire avant l’AVC était l’HTA (73,2%) (Tableau II). A l’admission, 19,4% des patients présentaient une hyperthermie et 4,4% étaient comateux (Tableau III). Les AVC ischémiques étaient retrouvés chez 63,9% de patients contre 36,1% d’AVC hémorragiques. L’hémisphère cérébral le plus atteint était l’hémisphère gauche (64,9%).

Les troubles cognitifs étaient retrouvés chez 41,2% des participants. Les troubles cognitifs légers étaient retrouvés chez 26,3% participants contre 8,8% participants pour les troubles modérés. La démence était retrouvée chez 6,1% des participants. La prévalence des troubles cognitifs, respectivement à M3, M6, M12, M24, M36 et M48 et plus était estimée respectivement à 60%, 45%, 45,5%, 47%, 33,3% et 29,6%. (Figure 1). Par ailleurs, il n’existait pas de différence significative entre les patients évalués à M3 et les autres (P= 0,2). Les troubles cognitifs ont été retrouvés chez les patients de sexe féminin dans une proportion de 66%, contre 34% chez les hommes, avec une différence significative : P= 0,02. L’âge moyen des participants avec troubles cognitifs était de 60,1 ± 9,6 ans. Les extrêmes étant de 30 à 80 ans. Le niveau d’instruction le plus incriminé dans l’apparition des troubles cognitifs était le primaire, soit 46,8%. Outre le niveau d’instruction < 7ans de scolarité et l'âge, l'existence d'une profession et de cardiopathies étaient associées aux troubles cognitifs. L'AVC ischémique était retrouvé chez 40,6% des patients avec troubles cognitifs. Il n'existait pas de différence significative avec les patients sans troubles cognitifs. Après analyse multi variée, seul le niveau d'instruction < 7 ans était prédictif de la survenue troubles cognitifs (OR: 12,42; IC 3,3 - 46,6 ; P < 0,001) (Tableau IV).

Après évaluation des participants ayant eu un premier AVC datant d’au moins 3 mois, la prévalence des troubles cognitifs dans notre étude était de 41,2%, avec une prévalence à 3 mois et 6 mois respectivement de 60 et 45%. Trois mois après l’AVC, Akinyemi et al [1] au Nigeria en 2014 rapportaient une prévalence de 35% sur 217 patients. D’autres études en Afrique Subsaharienne utilisant aussi le MMSE ont rapporté des résultats divergents. Ainsi, Gnonlonfoun et al [5] au Benin en 2014 ont trouvé une prévalence de 20% à 6 mois, dans un échantillon de 100 patients, tandis que Mukisa et al [15] en Ouganda en 2011 rapportaient une prévalence de 63% dans un échantillon de 85 patients. Aux Etats Unis, Patel et al [18] en 2002 utilisant le MMSE rapportent une prévalence de 38% à 3 mois post AVC sur un échantillon de 645 patients, alors que Arauz et al [2] au Mexique en 2014 utilisant le IQCODE (Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly) trouvaient 41% de patients avec une déficience cognitive 3 mois post AVC dans une population de 110 patients. En Europe et en Asie, l’on recueille des prévalences plus élevées. En Finlande, Pohjasvaara et al [19] en 1997 utilisant le MMSE trouvaient une prévalence de troubles cognitifs à 61% post AVC. Récemment en France, Garcia et al en 2013 en France [4], ont rapporté une prévalence de 77% de troubles cognitifs après une hémorragie cérébrale en utilisant des tests neuropsychologiques. En 2014, Jacquin et al [9] trouvaient une prévalence de 47,3% à 3 mois en utilisant à la fois le MMSE et le MoCA (Montreal Cognitive Assessement). En Asie, Tang et al [20] en 2011 en Chine rapportent une prévalence de troubles cognitifs post AVC de 54,8%, avec le MMSE tandis que Tham et al. [21] à Singapour en 2002 trouvaient 40% de troubles cognitifs et 4% de démence 6 mois après un AVC utilisant les mêmes critères que notre étude. Les différences entre les prévalences des troubles cognitifs pourraient être liés à l’outil diagnostic utilisé mais surtout des facteurs associés ou prédictifs. Si le MMSE reste l’outil de dépistage simple, facile d’utilisation en consultation de routine notamment dans les contextes où le taux de scolarisation est bas, il possède néanmoins des limites qui avaient fait introduire le MoCA comme outil alternatif au diagnostic des troubles cognitifs post AVC. Seulement, en 2011, Godefroy et al. comparent le MMSE et le MoCA dans le diagnostic des troubles cognitifs post AVC. Il en ressortait que le MoCA avait une sensibilité élevée (94%) mais une spécificité faible (42%) contre 66% et 97% respectivement pour le MMSE. Après ajustement, l’aire sous la courbe était supérieure à 88% et montrait que les tests pouvaient s’utiliser [6]. C’est ainsi que d’autres tests plus élaborés ont été mis au point pour mieux diagnostiquer la démence vasculaire :la National Institute of Neurological Disorder and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) [7] avec d’autres outils en cours de validation pour le diagnostic de troubles cognitifs vasculaires sans démence. Plusieurs facteurs étaient associés à la présence de troubles cognitifs post AVC dans notre série et seul le niveau d’instruction < 7 ans de scolarité est apparu comme facteur prédictif des troubles cognitifs post AVC. Le faible niveau d'instruction, l'insuffisance de consommation de poisson [1], l'âge avancé [15] et les convulsions [5] ont été rapportés par d'autres auteurs africains comme facteurs prédictifs des troubles cognitifs post AVC. Dans les pays occidentaux, en dehors de l'âge avancé, du bas niveau d'instruction, les auteurs ont rapporté le bas niveau socio-économique, l'atteinte hémisphérique gauche [18] notamment les sites stratégiques, l'atteinte sévère de la substance blanche et la sévérité de l'AVC à l'admission [3] comme facteurs prédictifs de l'existence de troubles cognitifs. Concernant la sévérité des troubles cognitifs, la démence vasculaire était retrouvée chez 7 patients (6,1%) contre 20% en Ouganda [15], absence de cas dans la série nigériane [1] et 7,3% en France [9]. La disparité entre nos trouvailles et celle de la série Ougandaise ne trouve pas d'explication car ayant utilisé le même outil diagnostic. Seulement, leur article ne précise par les comorbidités cérébro-vasculaires de leurs patients qui nous auraient permis de comparer d'autres facteurs pouvant influencer cette prévalence tels que l'hypertension artérielle, le diabète et la dyslipidémie. La série nigériane a utilisé les critères du guideline de l'American Heart Association et American Stroke Association couplés au DSM IV qui représentent les méthodes plus spécifiques pour le diagnostic de la démence. Les limites de ce travail résident sur l'outil diagnostic utilisé (MMSE) qui mérite d'être adapté au mode de vie du sujet africain dans son milieu et peut-être la taille de l'échantillon quoi que supérieure à la plupart des travaux cités. Touré et al. ont développé un outil appelé Test du Sénégal qui évalue l'orientation, la mémoire, l'attention/calcul, la praxie et le langage avec un score qui va de 0 à 39 points. Ce test permet d'identifier les cas de démence avec une sensibilité et une spécificité de 93,1% et 89,6%. L'âge et l'éducation (contrairement au MMSE) n'ont pas d'influence sur la performance au Test du Sénégal. CONCLUSION

Trois patients sur cinq victimes d’AVC présentent des troubles cognitifs. La démence est rare. La prévention primaire et l’accès à l’éducation au plus grand nombre de la population pourraient réduire les troubles cognitifs post AVC.

Dengue virus infection is widespread in the tropics and infection ranges from asymptomatic to dengue fever, dengue hemorrhagic fever and dengue shock syndrome. It rarely leads to neurological complications because it is classically a non-neurotropic virus. Encephalitis, meningitis, encephalopathy, acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), polyneuropathy, mononeuropathy, intracerebral hemorrhage and Guillain-Barre syndrome are very rare neurological manifestations seen in dengue. The list of neurological complications should also include “Dengue hemorrhagic leukoencephalitis is a very rare manifestation of this virus. Here we present a case of a 23 year old male having dengue fever and developing acute hemorrhagic leukoencephalitis during the course of the disease.

Dengue fever is a widely prevalent tropical infectious disease caused by an arbovirus. The disease has a wide spectrum of presentation ranging from mild febrile illness to life threatening manifestations in the form of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) & Dengue Shock Syndrome (DSS). DHF & DSS can lead to death due to shock secondary to hemorrhage and vascular leak, cerebral edema, cerebral hypoperfusion and multisystem organ dysfunction. [3] Dengue usually does not lead to neurological manifestations because dengue virus is a non-neurotropic virus. The incidence of neurological manifestations ranges from 1-5%. [10] Although very rare, the mechanisms by which Dengue virus can lead to neurological disorders include direct CNS viral invasion, metabolic disturbances, autoimmunity and hemorrhagic disorders. [2] Here we present a case of dengue fever leading to acute hemorrhagic leukoencephalitis.

A 23 year old male presented to the emergency department of Pt. B D Sharma Post graduation institute of medical sciences Rohtak Haryana state, India in September 2016 with history of fever and severe headache for four days. Fever was high grade associated with chills & rigors. There was no history of bleeding from any site or body rash. On examination, he was conscious, oriented to time, place & person. His vital parameters were stable. Neurological examination was essentially normal. Fundus examination was normal with no evidence of papilledema. Cardiovascular, respiratory and abdominal examination was normal. Laboratory investigations revealed blood hemoglobin of 15 g/dl, total leucocyte count of 5,000 cells/cumm, and platelet count of 90,000 cells/cumm. Liver and renal parameters were within normal limits. USG of the abdomen revealed mild bilateral pleural effusion and minimal free fluid in pelvis. Patient’s serum was positive for dengue NS1 antigen by ELISA thus confirming the etiology. Malaria antigen, IgM antibodies against leptospira and scrub typhus in serum were negative. Patient was conservatively managed with fluids and antipyretics. After two days, general condition of the patient started deteriorating. On examination, he was stuporous and developed neck rigidity. Bilateral plantar reflexes were extensor with exaggerated deep tendon reflexes. Repeat laboratory investigations revealed blood haemoglobin of 13.5 g/dl, neutrophil count of 4,500 cells/cumm, and platelet count of 70,000 cells/cumm. There was no evidence of bleeding from any site and skin rash. Contrast enhanced computed tomography (CT) scan of the head showed bilateral symmetrical hyper densities involving thalamic region. Confluent periventricular white matter densities were seen in B/L fronto parieto occipital region. Cerebrospinal fluid (CSF) examination revealed mildly elevated protein with lymphocytosis and no red blood cells (RBC). Magnetic resonance imaging (MRI) was performed to confirm the diagnosis. Axial T2‐weighted (T2W) images showed multiple altered signal intensity lesions showing hyperintensities in gray white matter junction, bilateral thalami and bilateral cerebellar hemispheres.(FIG 1) Axial Diffusion weighted imaging (DWI), Apparent diffusion coefficient (ADC) and Gradient echo (GRE) images at level of basal ganglia revealed diffusion restriction and blooming suggestive of hemorrhage within the lesions.(FIG 2) Sagittal T2 W images revealed hyperintense lesions in thalami and cerebellum, in mid sagittal sections. (FIG 3)

MRI findings were suggestive of acute haemorrhagic leukoencephalitis. Diagnosis of dengue haemorrhagic encephalitis was confirmed by a positive dengue Polymerase Chain Reaction (PCR) in CSF. PCR in CSF was negative for Herpes and JE virus. Patient was started on intravenous methyl prednisolone. The patient’s general condition deteriorated and therefore was referred to a higher centre, where he expired after one day.

Dengue virus belongs to Flavivirus genus and is a single stranded RNA virus classified into four serotypes.[11] The vast majority of dengue infections are asymptomatic but a proportion manifest as nonspecific febrile illness or even severe disease. The spectrum of presentation of dengue fever ranges from classical flu like illness to dengue hemorrhagic fever and dengue shock syndrome. The characteristic presentation of dengue viral fever includes biphasic fever, headache, myalgias, joint and abdominal pain, rash, bleedings and lymphadenopathy. Being a non-neurotropic virus, it rarely leads to neurological disturbances. [9] Neurological manifestations although rare are commonly associated with serotypes 2 and 3. Direct tissue invasion by the virus, capillary hemorrhage, disseminated intravascular coagulation and increased vascular permeability are the various pathophysiological mechanisms.[6] Murthy has classified the spectrum of neurological manifestations of dengue fever into 3 categories.[8] First category includes manifestations like encephalitis, meningitis and myelitis which are related to neurotropic effect of the virus. Second category includes post infectious complications like encephalomyelitis, Acute Inflammatory Demyelinating Poly radiculoneuropathy (AIDP) & optic neuritis. Third category includes systemic complications like stroke, encephalopathy & delirium. The presence of dengue virus by PCR or positive serology in patient’s CSF with encephalitis suggests the possibility of direct cerebral invasion. Virus entry in brain can occur through infected macrophages, although the exact mechanism is not clear. Our patient was positive for Dengue NS 1 antigen in serum and dengue virus was detected in CSF by PCR.

Dengue encephalitis can present with headache, decreased level of consciousness and seizures. Our patient initially presented with complains of headache and later on developed decreased consciousness level and had no classical rash or mucosal bleeding on presentation. The typical symptoms of dengue may present in only 50% of dengue encephalitis patients. [10] Hence clinicians should exercise high index of suspicion to diagnose this treatable entity. There are very few case reports of dengue encephalitis published in literature. Imaging plays a supportive role in confirming the diagnosis of encephalitis along with biochemical tests and clinical symptoms. MRI findings are diverse. Hemorrhages diffuse cerebral oedema, focal abnormalities involving the globus pallidus, the hippocampus, the thalamus and internal capsule can be found, the lesions are hyper-intense as visualized by MRI. [12] Involvement of hippocampus, temporal lobe, bilateral gangliocapsular location, pons, mid brain and spinal cord on MRI has been described in various case reports. [1] Most of the times MRI findings are nonspecific and therefore common etiologies of viral encephalitis like JE & herpes virus should be considered in differential diagnosis. [5]. CSF analysis is required to confirm the etiological virus because sometimes it becomes difficult to differentiate dengue haemorrhagic encephalitis from other viral eitiologies solely on the basis of MRI findings. Although dengue can lead to intracerebral hemorrhage due to profound thrombocytopenia, hemorrhage due to infection itself is rarely reported. In our case although platelet count was low (70,000/cumm) but thrombocytopenia was not that profound to cause bleed and there was no sign of bleeding from any other site.

Treatment is mainly supportive for dengue encephalitis. There is no specific treatment for dengue or its neurological complications. The mortality in dengue infection generally is reported to be 3-5%. The mortality in patients who develop neurological complications ranges from 5-30% depending on the neurological disorder. Adequate oxygenation, hydration & nutrition are a part of general management. Mannitol & steroids may help in reducing raised intracranial pressure and anti-epileptic agents should be used to control seizures if present [7] There may also be a role for immunosuppression because there is a role of host immunity in increasing the severity of illness. Intravenous steroids and immunoglobulins (IVig) may have a role in the treatment of dengue encephalitis. There are no specific antiviral agents against dengue virus but studies have shown inhibition of viral replication in cell culture by agents like ribavirin and geneticin. [4] These agents may play a successful role in treatment this fatal manifestation of dengue.

Dengue fever rarely presents as hemorrhagic leukoencephalitis, but it carries a serious prognosis. Neurological complications including hemorrhagic leukoencephalitis should always should always be suspected in a patient presenting with fever & altered sensorium, especially in countries with warm climates in the Pacific-Asian region, the Americas Middle East and Africa where dengue is rampant. It has a high fatality rate, therefore early diagnosis and development of effective treatment should be given an utmost importance.

All the authors have declared no conflict of interest to the work carried out in this paper.

La tuberculose est l’une des causes septiques de la thrombose veineuse cérébrale surtout en milieu tropical. Nous rapportons le cas d’une Thrombose du Sinus Caverneux (TSC) gauche associée à une tuberculose multifocale chez une dame de 24 ans. Elle avait consulté 6 mois durant les tradithérapeutes pour traiter des céphalées d’installation et d’intensité progressives qui perturbaient son sommeil. La survenue et la persistance d’une ptose palpébrale pendant 10 jours et une “préoccupation esthétique“ motiva une consultation médicale spécialisée. L’enquête étiologique avait conduit à la découverte des lésions pulmonaires liées à une tuberculose et vasculaires encéphaliques associées. Malgré son adhésion difficile au traitement médical, une rémission clinique complète a été obtenue au bout de 6 mois.

Tuberculosis is one of the septic cause of cerebral venous thrombosis specially in tropical areas. We report a left thrombose cavernous sinus case associated with a multifocal tuberculosis observed in a young lady aged of 24 y.o. She attended during 6 months a trabitherapic treatment for headaches which disturbed her sleep. A palpebral ptosis occurred and persisted during 10 days. An “esthetic reason motivates a consultation in the department of neurology. A pulmonary tuberculosis associated to a vascular encephalic were diagnosed. In spite of difficult medical adhesion, a complete clinical remission was obtained after 6 months of treatment.

Le sinus caverneux est une structure anatomique complexe très étroite située à la base du crâne où cohabitent les vaisseaux sanguins et des nerfs crâniens. Sa fonction principale est le drainage veineux. Les sources septiques des thromboses du sinus caverneux (TSC) sont liées à des infections bactériennes loco-régionales habituellement à germes non spécifiques de la face et de la sphère ORL (3, 7,11, 12) L’origine pulmonaire à germes spécifiques ne sont n’est pas rare et la tuberculose est l’une des possibles causes septiques spécifiques de la thrombose veineuse cérébrale en milieu tropical (7,4) Nous rapportons le cas d’une thrombose du sinus caverneux gauche associée à une tuberculose multifocale chez une jeune dame.

Il s’agissait d’une jeune dame de 24 ans sans antécédents médicaux particuliers connus, traitée chez les tradithérapeutes pour des céphalées frontales et périorbitaires à gauche d’installation progressive sur 6 mois émaillées de fièvres épisodiques. C’est la survenue et la persistance 10 jours auparavant, d’une ptose palpébrale ipsilatérale qui avait motivé sa consultation à la clinique neurologique de l’hôpital universitaire de Fann à Dakar. L’interrogatoire avait retrouvé une notion de contage tuberculeux en 2011 et une notion d’amaigrissement progressif récent. Elle n’avait pas signalé la notion d’une infection de la face, de la sphère ORL ou buccodentaire, ni la prise d’un contraceptif oral.

Les céphalées étaient unilatérales, de caractère pulsatile, d’intensité croissante à recrutement nocturne perturbant le sommeil de la malade. Ces céphalées étaient soulagées parfois par les vomissements. Les antalgiques utilisés en automédication sont restés sans effet.

L’examen neurologique avait noté une atteinte isolée du nerf oculomoteur gauche avec une mydriase aréactive homolatérale (fig.9) associée à une discrète hyperesthésie périorbitaire. Le reste de l’examen était sans particularité clinique significative. Devant ce tableau clinique, les diagnostics d’une hypertension intracrânienne ou d’une thrombose veineuse cérébrale inflammatoire ou septique ont été évoqués. Elle fut hospitalisée pour les investigations et soins.

L’enquête étiologique avait conduit à la découverte à la fois des lésions pulmonaires à la radiographie montrant des opacités nodulaires alvéolaires poly excavées à droite en apicale et hilaire (fig.1) et vasculaires encéphaliques à l’IRM caractérisées par une absence du signal en TOF veineux associée aux hyper signaux en extension du sinus caverneux gauche (fig.3 à 7) qui étaient compatibles avec une thrombose de celui-ci. Le scanner cérébral avec injection était normal (fig.2). Le liquide cérébrospinal était clair sans germes. Les globules blancs s’élevaient à 12.9 103/mm3 et la vitesse de sédimentation à 10-44 mm (1ere et 2eme heures) associée à la C-Reactive Protein à 36.9 g/l. Les examens des crachats étaient positifs aux Bacilles Acido-Alcalo-Résistants avec une Intradermo-Réaction Tuberculinique (phlyctène) à 20mm. Ces résultats des examens ont fait évoquer une tuberculose multifocale. Le reste des examens paracliniques étaient normaux.

Un traitement spécifique associé aux traitements complémentaires a été initié pour limiter l’extension de la thrombose et calmer les céphalées. Ils comportaient le RHZE 4comprimés en prise unique/j (Rifampicine 10mg/kg/j; Isoniazide 5mg/kg/j; Pyrazinamide 30mg/kg/j; Ethambutol 15mg/kg/j) et de l’énoxaparine 100UI anti-xa/kg/j avec un relais par le rivaroxaban 10mg/j; le méthyl prednisolone à 1mg/Kg/j; le chlorure de potassium 600mgx2/j; le pantoprazol 40mg/j et le paracétamol 1gx3/j. Le traitement a duré 6 mois et a abouti à la rémission complète du tableau clinique (fig.10).

Les TSC sont des affections rares mais graves du fait de leurs complications imprévisibles [2, 3, 5, 8,12]. La mortalité liée aux TSC septiques avoisinait 100% avant l’ère des antibiotiques et malgré les progrès, elle reste élevée autour de 30-40% [3]. Le tableau ci-dessous rapporte les cas cliniques récents relevés dans la littérature. Les évolutions suivantes ont été observées :

Les mécanismes pathogéniques des TSC ne sont pas encore bien élucidés. L’extension rétrograde de l’infection aux organes intracrâniens serait favorisée par un réseau de drainage veineux anastomotique avalvulaire. Les étiologies sont multiples et variées d’ordre inflammatoire ou septique [5, 9, 12]. La plupart des auteurs sont unanimes sur les causes septiques des TSC qui sont habituellement liées aux infections bactériennes locorégionales non spécifiques de la face et des sphères ORL ou stomatologiques [2,6,7,11].
Cependant, il faut noter qu’une embolie septique à foyer pulmonaire initial est possible et que la cause tuberculeuse représente une situation contextuelle particulière [7, 6].
L’dème palpébral est un signe constant lorsque la TSC est locorégionale liée aux infections à germes non spécifiques (100%) [1,2,11,12]. Il est absent ou tardif lorsque la TSC est liée aux infections à germes spécifiques [13].

Les autres signes cliniques fréquemment retrouvés sont : la fièvre (69%) ; la paralysie des nerfs crâniens III, IV, V, VI (66.7%) ; la ptose palpébrale (60%); les céphalées (55%) ; la mydriase aréactive (12%) (1,2,3,4,11,12).

Dans notre observation, nous avons noté une atteinte partielle de l’artère carotide interne (ACI) homolatérale qui s’est traduite par l’épaississement de celle-ci à l’IRM avec injection de Gadolinium (fig.8). Aucun déficit neurologique en foyer attribuable à cette atteinte artérielle n’a été constaté.

Nous avons noté que plusieurs auteurs [1,9 ,10 ,11,12,13] ont décrit récemment des atteintes du sinus caverneux gauche sur des cas cliniques rapportés. S’agit-il d’un fait du hasard ou d’un tropisme particulier des germes ? Cette question mérite d’être posée.

Quel que soit le cas, une enquête étiologique requiert l’étude microbiologique des prélèvements sur sites. Elle permet d’identifier le germe responsable et faciliter l’initiation de l’antibiothérapie appropriée et efficace. Pour la consolidation du diagnostic clinique, l’IRM est actuellement l’examen diagnostique complémentaire de choix qui permet de visualiser la thrombose, situer sa localisation et son extension vers les tissus avoisinants [2,8].

La thrombose du sinus caverneux est une urgence diagnostique et thérapeutique neuro-ophtalmologique d’évolution imprévisible. Au cours d’une atteinte vasculaire encéphalique artérielle ou veineuse sans contexte infectieux évident, la cause tuberculeuse est une hypothèse qu’il faut savoir discuter en milieu tropical car la tuberculose pulmonaire ignorée et non traitée peut évoluer vers une atteinte multi systémique. L’IRM occupe une place importante dans le dispositif diagnostique de ces pathologies bien qu’elle soit d’accès limité en milieu tropical au sud du Sahara. Un traitement adapté à dose efficace et précoce peut offrir une chance de guérison aux malades victimes de ces affections.