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RESUME Introduction Objectifs Méthodes Résultats Conclusion Mots-clés: Accidents vasculaires cérébraux, Afrique, alcoolisme , Gabon, hypertension artérielle, tomodensitométrie cérébrale. ABSTRACT Background and purpose Methods Results Key-words: Africa, alcoholism, computed tomography, hypertension, stroke . INTRODUCTION L’Afrique subsaharienne est dans une zone de transition en termes de pathologie. Ainsi, si la pathologie infectieuse y a été longtemps dominante, depuis quelques décennies, le diabète et l’hypertension artérielle commencent à s’imposer comme des pathologies émergentes. En outre, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) qui sont une des causes les plus fréquentes d’hospitalisation dans les services de Neurologie, contribuent à l’importante mortalité (9, 13, 19, 20, 21, 22, 23, 24) tant en ville qu’en zone rurale. Les AVC constituent l’une des premières causes de handicaps moteurs chez l’adulte (8, 17), réduisant la productivité des survivants. L’hypertension artérielle (HTA) demeure la cause la plus fréquente des AVC. Les séquelles des AVC rendent souvent la réinsertion sociale et professionnelle difficile puisque les infrastructures familiales et environnementales n’y sont pas toujours adaptées. Au Gabon, la mise à disposition de l’imagerie médicale depuis quelques années a permis une meilleure exploration des AVC. Toutefois, le coût d’un examen scanographique reste encore prohibitif pour une bonne partie de la population malgré l’augmentation du salaire minimum interprofessionnel garanti depuis 2006. Une étude antérieure avait mis en évidence la prévalence de l’HTA dans les causes des AVC au Gabon (1). L’objectif de cette étude était de décrire les aspects épidémiologiques et évolutifs des AVC dans le Service de Neurologie du Centre hospitalier de Libreville. METHODOLOGIE L’étude s’est déroulée dans le Service de Neurologie du Centre hospitalier de Libreville qui possède 23 lits, une unité d’explorations fonctionnelles avec électroencéphalographie, électromyographie et potentiels évoqués. Le scanner cérébral est disponible à Libreville depuis 1999. Il s’agit d’une étude prospective descriptive de Janvier à Décembre 2005 parmi les patients admis dans le Service de Neurologie. Les patients qui présentaient un déficit neurologique d’origine vasculaire présumée, ayant persisté au moins 24 heures, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire, avaient été recrutés pour cette étude. Les paramètres sociodémographiques, les facteurs de risque vasculaire, la topographie du déficit neurologique, l’existence ou non de troubles du langage, les habitudes de vie (tabagisme, alcoolisme) ont été recherchés chez tous les patients. Tous les patients retenus pour l’hospitalisation ont bénéficié d’un scanner cérébral sans injection de produit de contraste, d’une numération formule sanguine, de la glycémie et du dosage du cholestérol plasmatique. Pour des raisons économiques, l’électrocardiogramme (ECG), l’Echo-Döppler des troncs supra-aortiques, l’échographie cardiaque transthoracique et l’échographie transoesophagienne, la sérologie syphilitique et la sérologie du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) n’ont pas été pratiqués chez tous les patients. L’évolution a été évaluée à la sortie de tous les patients puis tous les mois pendant 6 mois à partir de la sortie des patients. Avait été exclu de cette étude, tout patient présentant un déficit neurologique focalisé et dont le scanner cérébral n’était pas obtenu ou dont les images tomodensitométriques n’étaient pas compatibles avec celles d’un AVC. RESULTATS Au cours de la période de l’étude, sur les 245 patients ont été hospitalisés dans le Service de Neurologie, 105 avaient été admis pour accident vasculaire cérébral soit 42,9% des admissions pendant la même période. Les patients étaient âgés de 35 à 85 ans avec un âge moyen de 57,6 ± 11,7 ans. Les femmes représentaient 56,2%, soit un sex-ratio de 0,7. L’accident vasculaire cérébral est survenu dans 39% des cas chez des sujets âgés de moins de 55 ans (Figure 1) et la tranche d’âge de 65 à 74 ans compte 28,5% de l’effectif. Les patients sans emploi représentaient 45,7% de l’échantillon de l’étude. La répartition des patients selon l’occupation professionnelle est représentée dans le tableau 1. Les différents facteurs de risque vasculaire retrouvés sont répertoriés dans le tableau 2. L’HTA, le tabagisme et l’obésité étaient plus fréquents chez les femmes. L’HTA était associée à l’alcoolisme et au diabète dans respectivement 18,1% et 7,6% des cas alors que l’alcoolo-tabagisme était présent chez 9,5% des patients. A l’admission, l’hémiplégie, les troubles du langage et les troubles de la conscience constituaient les signes les plus fréquents avec respectivement 96,1%, 32,3% et, 27,6%. L’hémiplégie était droite dans 56,2%. L’aphasie de Broca était retrouvée dans 22 cas, l’aphasie de Wernicke chez 7 patients. L’aphasie était totale chez 5 patients. Sur les 79 ECG pratiqués, une hypertrophie ventriculaire gauche avait été retrouvée dans 31,6% des cas, des troubles du rythme cardiaque chez 36% des patients et les tracés étaient normaux dans 25,3% des cas. Parmi les AVC ischémiques, seulement 11 patients ont bénéficié d’un Echo-Doppler carotidien qui avait mis en évidence 2 cas de dysfonctionnement endothélial, un cas de sténose de la carotide interne à 60% et une thrombose artérielle franche par embolie. La durée de séjour hospitalier variait de 1 à 40 jours avec une moyenne de 11,6 jours. En cours d’hospitalisation, 10 décès sont survenus avant le 10ème jour d’hospitalisation. 70% des décès étaient en rapport avec les AVC hémorragiques. Parmi les 95 survivants, 24,2% avaient récupéré totalement de leur déficit moteur après 3 mois dont 17 AVC ischémiques et 6 AVC hémorragiques, 44 patients (46,3%) avaient gardé des séquelles fonctionnelles importantes après 6 mois de suivi. Ces séquelles étaient à type d’hémaparésie (42 cas), d’hémiplégie (9 cas). Les AVC ischémiques étaient pourvoyeurs de 36,8% des séquelles chez les survivants. Les 3 aphasies qui ont complètement régressé étaient survenues sur des AVC ischémiques. DISCUSSION Les accidents vasculaires cérébraux tendent à devenir un véritable problème de santé publique, même dans les pays en développement en raison de leur fréquence et de leur importante mortalité. Les AVC sont un motif fréquent d’admission en hospitalisation en Neurologie (18, 19) et les données hospitalières ne sont probablement que la partie visible de l’iceberg, en comparaison avec le nombre qu’on pourrait retrouver dans la communauté. La prédominance des AVC est parfois masculine (3, 12, 23, 24) et elle pourrait s’expliquer par la fréquence de certains facteurs de risque chez les hommes (tabagisme, alcoolisme). Dans notre étude comme dans celle de Sene-Diouf (16), elle est plutôt féminine. Dans nombre d’études africaines, l’HTA demeure le premier des facteurs de risque vasculaire (5, 9, 11, 15, 16, 22, 24) et prédispose le plus souvent à tous les types d’AVC. Cette HTA est souvent mal contrôlée, méconnue ou ancienne comme en témoigne la présence de l’hypertrophie ventriculaire gauche chez 31,6% des 89 patients dans notre série. Contrairement à bien des études africaines, l’alcoolisme, retrouvé chez 44,7% de nos patients, constitue dans notre série le deuxième facteur de risque. Même si pour certains auteurs, la consommation modérée d’alcool pourrait réduire le risque d’AVC ischémiques (4), le changement rapide du mode de vie et des habitudes alimentaires notamment dans les zones urbaines pourrait contribuer à modifier la hiérarchie des facteurs de risque dans les pays en développement (8). La réglementation de la consommation abusive d’alcool notamment chez les jeunes pourrait être d’un secours pour réduire la fréquence des AVC dans cette frange de la population. Le tabagisme devient de plus en plus important en zone urbaine et au sein de la population des jeunes, favorisé par les publicités des différentes marques de cigarettes. Ainsi, il représente le deuxième facteur de risque d’AVC en Gambie (5) alors qu’il n’est présent que chez 12,4% des AVC au Burkina Faso (23). Dans notre étude, le tabagisme s’impose comme le troisième facteur de risque avec 16,2% de fumeurs dans la population étudiée. Selon les études et les pays, la prédominance du type d’AVC est très variable (3, 11, 13, 15, 16, 18, 22). La prévalence de l’infection par le VIH est estimée actuellement à 5,1% au Gabon (14) et dans notre étude, 15,5% des patients testés étaient infectés par le VIH. En Afrique du Sud, parmi la population de jeunes non toxicomanes, 16% des AVC du sujet jeune sont survenus chez des patients infectés par le VIH (7). Une différence significative était observée sur l’âge moyen, les facteurs de risque, la topographie de l’AVC et la sévérité du déficit neurologique entre Blancs et Noirs Sud-Africains (6). Si la mortalité dans notre étude peut être considérée comme faible, comparée à d’autres données africaines (5, 13, 15, 16, 21, 23, 24), elle semble dépendre du type anatomique de l’AVC (10, 16, 18, 22). Une étude au Burkina Faso révélait un plus grand risque de décès chez la femme (23) alors qu’au Sénégal, aucune relation significative n’avait été établie entre le sexe et la mortalité (16). Au Ghana, la mortalité liée à l’AVC était significativement plus importante chez les hommes avant 70 ans (22). En Tanzanie, la mortalité était plus importante chez les hommes (10, 20). La réinsertion sociale reste la hantise du neurologue lors de la sortie du patient, d’autant plus qu’il s’agit souvent d’AVC survenant chez des sujets jeunes, entravant la qualité de leur vie dans les suites de l’AVC. Heureusement, l’amélioration de l’autonomie est possible dans le temps (5, 17) surtout en ce qui concerne la motricité. Toutefois, la récupération complète du langage reste toujours un défi pour le neurologue et le rééducateur. CONCLUSION L’apport de la tomodensitométrie cérébrale a permis une meilleure connaissance des accidents vasculaires cérébraux. Cependant, la gravité des AVC réside dans leur forte mortalité et dans les séquelles réduisant l’autonomie fonctionnelle des survivants. D’où l’importance de la mise en uvre des mesures de prévention basées sur la lutte contre l’hypertension artérielle et ses complications, l’alcoolisme et le tabagisme. Des études ultérieures devront préciser la place des facteurs de risque vasculaire et notamment celle de l’infection par le VIH dans les AVC du sujet jeune au Gabon.  Figure 1: Répartition des patients selon les tranches d’âge Tableau 1: Répartition des patients selon la profession
Tableau 2: Répartition des patients selon les facteurs de risque
RESUME Nous rapportons trois observations de malades africains ivoiriens âgés de plus de 65 ans ayant présenté une démence avec ou sans myoclonies. Le diagnostic de MCJ était probable chez deux patients. Le diagnostic de MCJ certaine a pu être fait chez un patient grâce à l’examen anatomopathologique de la biopsie cérébrale. Nous décrivons les aspects électroencéphalographiques(EEG) qui ont permis d’évoquer le diagnostic. Nous insistons sur la place déterminante de l’EEG dans le diagnostic de la MCJ en Afrique où cet examen non traumatique, se présente actuellement comme le seul moyen diagnostique fiable malgré ses limites et les difficultés d’interprétation. Nous suggérons de répéter l’EEG en cas de suspicion de MCJ Mots clés : Activités paroxystiques périodiques, Afrique, Côte d’Ivoire, EEG, Encéphalopathie spongiforme, Maladie de Creuztfeldt- Jakob ABSTRACT We report 3 cases of CJD in African Ivorian patients more than 65 years old. They had dementia with or without myoclonias. The diagnosis was certain in one patient based on brain biopsy. In the two others patients no brain biopsy was done and the diagnosis of CJD was probable. We describe the patterns EEG that allowed evoking the diagnosis and we insist on the primordial contribution of the EEG in the diagnosis of CJD in Africa where EEG appears actually to be the only one mean of diagnosis in spite of its limits. We suggest repeating EEG in case of suspicion of CJD Key words: Africa, Ivory Coast, Creutzfeldt -Jakob disease, EEG, Periodic complexes, Subacute spongiforme encephalopathy INTRODUCTION La maladie de Creutzleldt-Jakob (MCJ) est une encéphalopathie infectieuse subaiguë qui s’accompagne classiquement d’une altération particulièrement évocatrice de l’EEG caractérisée par la présence d’activités paroxystiques périodiques courtes généralisées associées à une dégradation progressive du rythme de fond. En Côte d’Ivoire, des préjugés culturels défavorables aux autopsies rendent difficiles les nécropsies cérébrales et les conditions de réalisation des biopsies cérébrales ne sont pas toujours réunies. Les investigations sanguines et radiologiques standard étant peu contributives au diagnostic de la maladie, seul l’EEG permet dans ce contexte de suspecter une MCJ devant un tableau de démence myoclonique ou non. L’objectif de ce travail, réalisé à partir de trois observations documentées d’enregistrements EEG, est de situer la place de cet examen dans le diagnostic de la MCJ dans notre contexte de travail où l’insuffisance d’appareils d’EEG apparaît comme une difficulté supplémentaire au diagnostic de la MCJ OBSERVATIONS Observation 1 Madame K.Y.M, ivoirienne, sans antécédents notables,âgée de 67 ans a été admise dans le service de neurologie le 01-06-1988 pour des troubles mnésiques ,des troubles de l’humeur et du comportement à type d’indifférence, de prostration et de fugues qui sont apparus progressivement depuis deux mois, en l’absence de tout contexte infectieux ou traumatique. L’état de la patiente s’est aggravé rapidement d’une seul tenant et l’apparition d’une dysarthrie a motivé l’hospitalisation. L’examen montrait une patiente avec un bon état général, bradypsychique avec une désorientation temporo-spatiale. Ses réponses étaient inadaptées, brèves, gênées par une dysarthrie explosive. Il y avait une akinésie et une hypertonie extra pyramidale. Il n’y avait pas de mouvements anormaux. Les réflexes ostéo-tendineux étaient vifs et les réflexes archaïques étaient présents. Les examens sanguins(glycémie, urée, créatininémie, transaminases, hémogramme, ionogramme, calcémie et magnésémie) et le liquide céphalorachidien étaient normaux. L’examen anatomopathologique réalisé après une biopsie cérébrale frontale a objectivé une raréfaction très significative des neurones au niveau de la substance grise avec une importante spongiose de toutes les couches du cortex associée à une réaction astrocytaire. Il y avait également une discrète spongiose de la substance blanche sous-jacente. Il n’y avait aucune réaction inflammatoire. Observation 2 Madame A.E, 73 ans, ivoirienne, hypertendue, a été admise dans le service de neurologie le 03 novembre 1998, pour des troubles du comportement. Un mois auparavant elle a présenté une baisse progressive de l’acuité visuelle accompagnée d’une inversion du cycle nycthéméral, d’une réduction du langage spontané et de troubles mnésiques. L’apparition de troubles de l’humeur à type d’indifférence et de crises de larmes, a motivé l’hospitalisation. Un premier EEG réalisé environ deux mois après le début de la symptomatologie a objectivé une activité de base ralentie, constituée par un rythme thêta à quatre cycles/secondes, bilatéral et des décharges généralisées de pointes ondes lentes périodiques courtes à un cycle seconde. l’HPN et la SLI étaient sans effet (figure 2).Le deuxième EEG réalisé environ un mois après le premier et trois semaines avant le décès de la patiente a montré une dégradation accentuée de l’activité de fond constituée par un rythme très lent delta bilatéral et symétrique et des complexes paroxystiques lents biphasiques voir triphasiques à périodicité plus longue d’environ deux cycles/secondes (figure 3). Observation 3 Monsieur D.A.J. 65 ans, ivoirien a été hospitalisé dans le service de neurologie en août 1998 pour la prise en charge d’une triplégie. La maladie s’est installée progressivement sur environ 4 mois avec une aggravation régulière des troubles moteurs. Parallèlement sont apparues une obnubilation et une crise convulsive tonico-clonique généralisée d’emblée. Dans ses antécédents on notait une hypertrophie bénigne prostatique. L’examen clinique a mis en évidence un patient amaigri, un ralentissement idéomoteur, un syndrome pyramidal de trois membres associant une hémiparésie gauche et une monoparésie crurale droite.Les réflexes ostéotendineux étaient vifs et les réflexes archaïques étaient présents. Un EEG réalisé quatre mois après le début de la symptomatologie, a objectivé une asymétrie du rythme de fond qui avait disparu à droite et était discrètement ralenti à gauche. Cette activité de base anormale était surchargée par des décharges permanentes paroxystiques de pointes triphasiques périodiques courtes à environ une seconde, bihémiphériques généralisées mais prédominant à droite. L’HPN et la SLI étaient sans effet.(figure 4 ). COMMENTAIRES La première observation est un cas typique de MCJ certaine chez un sujet de race noire. Elle réunit les critères classiques d’une MCJ qui sont la démence myoclonique, les activités paroxystiques périodiques généralisées courtes à l’EEG (3.10)et la spongiose du tissu cérébral sans aucun stigmate inflammatoire. Les deux dernières observations présentaient des atypies cliniques. Dans un cas il s’agissait d’une forme à début visuel et dans l’autre cas la symptomatologie motrice sous forme d’un syndrome pyramidal était au premier plan. Dans ces 2 cas, en l’absence d’examens anatomopathologiques, c’est l’EEG qui a fait évoquer le diagnostic de MCJ probable Dans nos deux premières observations l’EEG avait un aspect typiquement évocateur de MCJ puisqu’il montrait des activités paroxystiques périodiques bilatérales courtes et une dégradation progressive du rythme de fond. Les épreuves d’activation ne modifiaient pas le tracé (3.7 ) La fréquence des activités paroxystiques périodiques dans la MCJ est évaluée à 67 % par Steinhoff (7), à 82 %par Gaches (3) l’EEG peut aussi monter des aspects atypiques et déroutants qui rendent difficile la démarche diagnostique. En effet comme dans l’observation N°3,les complexes paroxystiques peuvent être strictement asymétriques tels que décrits par Neufeld (5) et Heye (4) Des activités pseudo rythmiques non triphasiques sous forme d’îlots d’activités lentes, delta, monomorphes pseudo périodiques généralisées ou focales, ont même été décrites par Schenska (6) chez trois patients à un stade précis de la maladie. Gaches (3) les considère comme une modalité évolutive de l’EEG. L’EEG peut être normal dans les formes familiales et dans la nouvelle variante de la MCJ et même dans d’authentiques cas de MCJ sporadiques (6) L’absence d’anomalies électriques ne doit donc pas faire rejeter le diagnostic de MCJ.(10) Par ailleurs les activités périodiques courtes triphasiques généralisées ne sont pas spécifiques de la MCJ car elles peuvent se rencontrer dans d’autres démences, vasculaires ou type Alzheimer (3), et dans d’autres affections telles que les encéphalopathies porto cave de la cirrhose, les encéphalopathies post anoxiques et les insuffisances circulatoires,(5) ce qui réduit la spécificité de l’EEG à 86 % (2) Cependant si l’on s’en tient aux critères stricts de définition de la périodicité et de la stéréotypie, une analyse électroclinique fine devrait permettre d’éliminer ces différentes affections. CONCLUSION Dans notre contexte de travail la réalisation de l’EEG doit être systématique devant un tableau de démence myoclonique ou non du sujet âgé. Même s’il a des limites cet examen a l’avantage d’être peu coûteux non traumatique et facile à réaliser. Sa répétition chez un même patient pourrait augmenter sa sensibilité. Mais son interprétation doit tenir compte du tableau clinique car il peut être normal ou atypique et déroutant.  Figure 1: tracé EEG de l’observation 1  Figure 2: tracé EEG de l’observation 2 en montage longitudinal  Figure 3: tracé EEG de l’observation 2 (réalisé deux mois après la figure 2)  Figure 4: tracé EEG de l’observation 3  Figure 5: tracé EEG du patient 3
RESUME Les auteurs rapportent un cas rare de tuberculose isolée de l’arc postérieur, de la 7ème vertèbre cervicale (C7) à la 2èmevertèbre thoracique (TH2), chez une jeune patiente de 21 ans, révélée par des signes de compression médullaire au niveau de la charnière cervico-thoracique. Le diagnostic a été suspecté sur les données de l’IRM et confirmé par l’étude anatomopathologique après intervention chirurgicale. L’évolution après le traitement chirurgical et médical a été favorable. Mot clés : Arc postérieur, IRM , Rachis, Tuberculose. ABSTRACT The authors report a rare case of an isolated tuberculosis of the posterior arch, of the cervical vertebra (C7) to the 2nd thoracic vertebra (TH2) diagnosed in a young woman of 21 years old , suffering of a medullar compression at the cervico-thoracic hinge . The diagnosis was suspected at the MRI and confirmed by anatomopathology after a surgical intervention. The evolution after surgery and medical treatment was a complete recovery. Key words: MRI, Posterior arch, Spine, Tuberculosis. INTRODUCTION L’atteinte isolée de l’arc postérieur des vertèbres est rare lors de la tuberculose ostéo-articulaire. Son pronostic, conditionné par l’atteinte médullaire, souligne l’intérêt d’un diagnostic rapide basé essentiellement sur les données de l’IRM (5). OBSERVATION Une patiente âgée de 21 ans, sans antécédent pathologique, notamment pas de notion de contage tuberculeux, accusait depuis 3 mois des douleurs thoraciques hautes avec limitation de flexion du cou. Depuis 20 jours, le tableau s’est aggravé progressivement par l’apparition d’une lourdeur des deux membres inférieurs avec paresthésies sans troubles sphinctériens. L’examen clinique révélait une paraparésie spastique à prédominance droite avec hypoesthésie tactile et douleur à niveau claviculaire. Le tout évoluant dans un contexte apyrétique. Biologiquement, on notait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 130 mg /l, une vitesse de sédimentation à 33 mm à la première heure et une intradermoréaction (IDR) positive à 9 mm. La radiographie thoracique de face(fig1), du rachis cervico-dorsal face et profil étaient normales. La patiente a bénéficié d’une laminectomie C7, TH1, TH2 avec curetage lésionnel. L’examen anatomo-pathologique a montré la présence d’un tissu inflammatoire granulomateux fait de follicules confluents épithéloïdes et giganto-cellulaires dont certains centrés par une nécrose caséeuse, confirmant la nature tuberculeuse. Après 6 mois de traitement anti-bacillaire et le port d’une minerve, l’évolution a été favorable avec disparition des signes cliniques et biologiques. DISCUSSION La tuberculose ostéo-articulaire représente actuellement environ 30 % des localisations extra-pulmonaires de la maladie (5,9). Dans 50 à 60 % des cas (8,10), elle est localisée à la charnière dorso-lombaire (5). L’atteinte du corps et du disque intervertébral étant la plus commune, l’atteinte isolée d’un ou de plusieurs arcs postérieurs est beaucoup plus rare (3).Elle peut se localiser indifféremment à une épineuse, un pédicule, une apophyse transverse voire à l’arc postérieur dans son ensemble (4,5) Comme c’est le cas de notre patiente. La dissémination du bacille de koch se fait par voie hématogène (1). Le bilan inflammatoire est perturbé, L’IDR à la tuberculine reste un bon moyen de présomption. Cependant, elle ne revêt une réelle valeur que si le sujet n’a jamais été vacciné. Depuis la première description IRM de l’atteinte tuberculeuse de l’arc vertébral postérieur par Caude-Pierre en 1990 (5), une vingtaine d’observations ont été rapportées (1,7). Les lésions se traduisent généralement par un hyposignal en T1 rehaussé après injection de gadolinium, surtout en périphérie, et un hypersignal intense en T2. L’extension intrarachidienne épidurale et paravertébrale est bien visualisée. L’IRM permet en plus de détecter les lésions débutantes au stade de granulome sans lyse évidente aux radiographies standards et au scanner (8). Dans notre observation, L’IRM a permis d’individualiser, à côté des lésions osseuses, l’extension en hauteur de l’atteinte épidurale et le retentissement sur le cordon médullaire (1,5). Le diagnostic différentiel peut se poser avec les autres atteintes vertébrales lytiques associées aux anomalies des parties molles adjacentes (1,10) tel que l’hydatidose vertébrale avec des multiples kystes à paroi fine, juxtaposés ; certaines tumeurs osseuses, notamment le kyste anévrismal, l’ostéoblastome, les métastases ; mais l’envahissement des parties molles est habituellement peu important et localisé au contact de la vertèbre pathologique et le plasmocytome qui peut revêtir parfois un aspect identique en IRM. CONCLUSION L’atteinte isolée de l’arc postérieur est rare au cours de la tuberculose rachidienne et peut être source de sévères complications neurologiques et orthopédiques. L’IRM est actuellement un examen de choix dans le bilan lésionnel et son retentissement sur les structures avoisinantes, notamment nerveuses.
 Figure 2b
RESUME Description Objectif Méthode Résultats Conclusion Mots clés Bénin, épidémiologie, évoltion, paraplégie, réhabilitation ABSTRACT Background Objective Method Results Conclusion Key words: Benin, epidemiology, evolution, paraplegia, rehabilitation INTRODUCTION Les progrès réalisés au plan thérapeutique et surtout en rééducation dans les pays industrialisés ont permis d’améliorer le pronostic vital, les capacités fonctionnelles, l’espérance de vie et la qualité de vie des paraplégiques [13, 37]. Malgré ces avancées, il existe des différences considérables entre et à l’intérieur de ces pays qui tiennent aux environnements socioculturels [20]. 1. PATIENTS ET METHODE 1.1. Patients La présente étude s’est déroulée dans le Service de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle (S.R.R.F.) du C.N.H.U de Cotonou et a porté sur 40 paraplégiques suivis sur une période de cinq ans (1999 à 2003). Ces patients ont bénéficié chacun de 20 à 110 séances de rééducation et d’appareillage visant à leur assurer une autonomie dans les activités de la vie journalière (AVJ) professionnelle et récréative. L’appareillage utilisé a été fait d’orthèse cruropédieuse et suropédieuse avec ou sans cannes anglaises et de fauteuil roulant. La réhabilitation a consisté à utiliser des techniques classiques de rééducation motrice comportant : 1.2. Méthode d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective à visée descriptive portant sur une cohorte de patients paraplégiques âgés de plus 15 ans admis et suivis en rééducation. Le recueil des données a été fait à partir des dossiers et fichiers informatisés de patients hospitalisés entre 1999 et 2003 pour paraplégie. 1.2.1. Echantillonnage. La population est composée de quarante (40) paraplégiques. Ces patients ayant bénéficié d’une réhabilitation, ont été revus en mars 2004 pour une enquête prospective en vue d évaluer leur évolution vitale, fonctionnelle, et socioprofessionnelle. Sont exclus les paraplégies infantiles, les poliomyélitiques, les para parésies, les tétraplégies et les patients n’ayant pu bénéficier de rééducation ni d’appareillage, les patients encore vivants mais non retrouvés à l’enquête prospective. Ce qui a permis de retenir 40 patients sur les 64 suivis. 1.2.2. Variables – Variables épidémiologiques : Age, sexe, profession. 1.3 Traitement et analyse des données de l’étude. Leur traitement a été réalisé avec le logiciel Epi info version 6,04 C. Le test statistique utilisé est le X2 avec un taux de signification de p de 5%. 2. RESULTATS 2.1. Aspects épidémiologiques 2.1.1. Les patients étaient âgés de 17 à 66 ans avec un âge moyen de 42,8ans. 2.1.2. 65% d’hommes pour 35% de femmes avec une sex- ratio = 1, 86 2.1.3. Situation professionnelle : Les différentes professions n’ont pas été envisagées ; mais nous avons considéré ceux qui exercent une activité professionnelle, les retraités, les étudiants et les apprentis. Ce qui donne la répartition observée dans le tableau n°1. 2.1.4. Etiologie des paraplégies : Dans la recherche des causes, nous avons réalisé une corrélation avec le sexe des patients. Ce qui a permis d’obtenir les résultats présentés dans le tableau n°2. 2.2. Aspects cliniques 2.2.1. Siège lésionnel: Les lésions lombaires basses et sacrées (50%) ont eu une expression clinique de type syndrome de queue de cheval complet tandis que les thoraciques et les lombaires hautes (5o%) se sont manifestées par une paraplégie avec choc spinal dans les secteurs lésionnel et sous lésionnel les premiers jours. Le tableau n°3 en donne une répartition détaillée. 2.2.2. Signes cliniques – 23 patients (57,5%) ont eu des troubles vésicosphinctériens importants (incontinence urinaire et fécale permanente, ou constipation) constituant d’emblée une préoccupation pour les patients et leurs entourages. A la fin, ils n’étaient que 17% à présenter une incontinence urinaire et 8% des troubles anorectaux à type de constipation et d’incontinence fécale. 2.3. Aspects évolutifs 2.3.1. Survie des patients : Plus on avance dans le temps, plus le nombre de décès augmente comme le montre la Figure n°1. 2.3.2 Evolution des patients en fonction des étiologies : Les étiologies de la paraplégie ont été un facteur déterminant du pronostic vital du patient. C’est qu’indique le tableau N°4. 2.3.3 Devenir familial, professionnel et fonctionnel des survivants : La réinsertion familiale synonyme de retour à domicile a été réalisée chez la plupart des survivants. Par contre, ils ont beaucoup de difficulté à bénéficier d’une réinsertion professionnelle comme le montre le tableau n°5 3. DISCUSSION L’âge moyen des patients a été de 42,8 ans, les extrêmes 17 et 66ans. C’est donc une pathologie de sujets jeunes constituant une tragédie pour les familles, la communauté et la société toute entière. En effet, l’état paraplégique suscite sous les tropiques, des problèmes de pronostic vital, de devenir fonctionnel, professionnel, socio- familial, génito-sexuel et de procréation. Dans la série de Nandjui en Côte d’Ivoire, les patients étaient plus jeunes avec un âge moyen de 39,98 ans, des extrêmes de 7 et 76 ans avec 62% âgés de moins de 45ans et 61, 9% exerçant une activité professionnelle [31]. Dans notre étude, les effectifs des sujets en activité professionnelle (47%) bien qu’étant moins nombreux que ceux de Nandjui, sont supérieurs aux autres catégories ; mais cette différence n’est pas statistiquement significative (p = 0,10). C’est seulement en considérant les sujets en activité professionnelle et le groupe apprentis/étudiants comparativement aux retraités, que nous avons une différence nette et marquée (p = 10-4). Dans tous les cas, la situation des apprentis/étudiants (33%) reste plus préoccupante. Car à ces derniers se posent des problèmes spécifiques de formation et de procréation. La paraplégie a frappé plus d’hommes (65 %) que de femmes (35%). Cette prédominance masculine est due à la grande tendance de l’homme à exercer des activités de plus en plus violentes surtout dans la conduite. En effet, les traumatismes constituant la principale cause de paraplégie ont touché 37,5% des patients dont 30% d’hommes et 7,5% de femmes avec une différence statistiquement significative (p= 0,02). Pour les autres causes, la différence n’est pas statistiquement significative comme on le constate dans le tableau n°2. L’importance des causes traumatiques (essentiellement traumatisme de la voie publique) se justifie à Cotonou par l’intensité du trafic routier, la promiscuité des engins à deux roues et des automobiles sur des chaussées étroites. Ces paraplégies post traumatiques sont également au premier plan au Togo et au Pays-Bas dans des proportions très élevées respectives de 90% et 76,4% [4,35]. Selon Haenel, les paraplégies post traumatiques pourraient avoir un substratum psychiatrique [17]. Les tumeurs (22,5%) ont constitué le deuxième type de causes après les traumatismes. L’importance des causes tumorales reste préoccupante, car la nature de la tumeur et le moment de l’intervention vont lourdement influencer le pronostic vital de ces patients. Aux Etats-Unis le nombre de métastases entraînant une compression médullaire est estimé à 20.000 cas par an [24]. Il peut s’agir de tumeurs intra ou extra médullaires, de métastases, de cancers primitifs ou de dégénérescence maligne [7,14,2]. Quant aux hernies opérées (22,5%) aussi nombreuses que les causes tumorales, elles posent un problème d’ordre médico-légal quand la responsabilité de l’acte opératoire est établie. Mais très souvent, il n’est pas facile d’établir la part de la hernie et celle de l’acte chirurgical. Des facteurs indépendants du chirurgien comme une hématomyélie, une myélite post opératoire, un infarcissement de la moelle … peuvent être à l’origine de la paraplégie post opératoire. Tout de même, trois cas du genre ont été rapportés par Houten à New York aux Etats-Unis [19]. La présence de causes infectieuses représentées par la paraplégie pottique (7,5%), constitue une spécificité de cette atteinte sous les tropiques. Ce type de paraplégie souvent d’emblée spastique, associée à une importante cyphoscoliose, nécessite outre la chimiothérapie spécifique, une rééducation intensive, et une chirurgie de reconstruction lourde [34]. Pour 10% des patients de notre série, aucune cause n’a pu être retrouvée pour la paraplégie. Cela pourrait s’expliquer par le manque le moyen d’investissement pour le diagnostic de certaines étiologies rares telles que la méningomyélite syphilitique, les tumeurs rares, la sarcoïdose, sans oublier les causes iatrogènes [21,16,18,3]. Le siège lésionnel reste également partagé entre lésions thoraciques et lombaires hautes (50%) marquées par une atteinte médullaire dont la manifestation est une paraplégie avec choc spinal dans les secteurs lésionnel et sous lésionnel les premiers jours et les lésions lombaires basses et sacrées (50%) marquées par un syndrome de queue de cheval. Les niveaux lésionnels thoraciques et lombaires hauts avec atteintes médullaires complètes correspondant à ASIA A sont pourvoyeuses de handicaps lourds. Les patients (52% des survivants) qui n’ont connu aucune récupération dans notre étude et qui sont contraints à se déplacer en fauteuil roulant sont à ranger dans cette catégorie. Vingt trois patients (57,5%) ont eu des troubles vésico sphinctériens importants à type d’incontinence urinaire et fécale permanente, ou de constipation, constituant d’emblée une préoccupation pour les patients et leurs entourages. A la fin, ils n’étaient que 17% à présenter une incontinence urinaire et 8% des troubles anorectaux à type de constipation et d’incontinence fécale. Le manque d’autonomie de la vessie dans les paraplégies est une variable commune prédictive autrefois d’une forte valeur pour la mortalité due aux complications infectieuses et surtout rénales [38]. La présence d’incontinence urinaire et fécale permanente reste difficile à gérer chez le paraplégique sous nos cieux compte tenu des difficultés fréquentes d’approvisionnement du petit matériel (sonde vésicale, péniflex, langes, gants) et du matériel lourd (lits pneumatiques, ou fluidisés, fauteuils motorisés). L’incontinence des sphincters anal et urinaire constitue le substratum des infections urinaires à l’origine de l’aggravation de la spasticité et même du décès du patient [42]. Les troubles sphinctériens chez les paraplégiques peuvent revêtir d’autres types de combinaisons à savoir incontinence urinaire ou rétention urinaire et/ou constipation ou incontinence fécale comme l’a observé Damplouse [10]. Dans tous les cas, la fonction anorectale chez le traumatisé médullaire est anormale comme l’indiquent les mesures de la pression intra rectale effectuées par plusieurs auteurs avec des variabilités en fonction du niveau lésionnel et de l’ancienneté de l’atteinte [22, 28, 26,41]. Pour y remédier Stone et al ont réalisé une colostomie [39] tandis que Riedy et al ont eu des résultats encourageants en réalisant une électrostimulation péri anale susceptible d’augmenter la pression intra rectale [36]. Mentes pense que la stimulation du nerf tibial postérieur constitue la voie d’avenir pour traiter l’incontinence fécale chez le blessé médullaire incomplet [30]. Quant aux escarres développées au début de la prise en charge (25%), elles se sont cicatrisées secondairement avec parfois des récidives. Pour Thomasson, les escarres constituent une complication sérieuse pour les patients avec atteinte médullaire [40]. Le traitement le plus efficace est d’éviter le décubitus au paraplégique en le faisant participer aux activités valorisantes de tout genre comme l’art, l’artisanat, la peinture, le sport pour handicapé… [32]. Enfin Garber pense que l’éducation individualisée au sujet de la prévention et de la gestion de l’escarre est efficace dans l’amélioration de la connaissance de l’escarre pendant l’hospitalisation et pour sa réparation chirurgicale [15]. Seize patients (40%) dont les thoraciques (27,5%) et une partie des lombaires hauts (12,5%) ont développé la spasticité au cours de leur prise en charge. A la fin, ils n’étaient que 12,5% à être spastiques. La spasticité est une donnée fréquente dans les atteintes centrales, facteur limitant les programmes de rééducation. Les paraplégiques spastiques éprouveraient des difficultés dans sept domaines à savoir : physique, activité, émotif, économique, interpersonnel, gestion, et cognitif [29]. Trois ans après leur retour à domicile, 32,5% des patients ont perdu leur vie avec leur courbe de survie qui décroît progressivement. Ils étaient âgés de 37 à 55 ans avec un âge moyen de 47,2 ans. S’il est vrai que l’espérance de vie du paraplégique est en général moins élevée que celle du sujet normal, l’important taux de décès observé dans notre série n’est pas à isoler des conditions de vie et de l’environnement [5] . Pour preuve, Paggliaci en Italie dans sa série composée de 511 blessés médullaires, a eu 36 décès en deux ans d’évolution soit un taux de décès de 7% [33]. Ces résultats sont le reflet des difficultés de la prise en charge de la paraplégie sous nos cieux. En effet le milieu environnant, l’insuffisance de moyen technique et parfois le manque de matériel adapté malgré l’existence de compétences, finissent par emporter le malade dans un état de désespoir. Cela appelle la conscience de toutes les personnes physiques ou morales impliquées dans la réadaptation de la personne handicapée. La prédominance des causes tumorales (9 cas sur 13) avec les métastases développées, explique en partie cette évolution fatale. Ailleurs la mise en uvre de thérapies adaptées comme la radiothérapie, la chimiothérapie (encore embryonnaires au Bénin), permet d’améliorer le niveau de récupération et le pronostic vital. Mais le paraplégique peut mourir d’autres causes comme les infections respiratoires, les pyélonéphrites et surtout des infections nosocomiales [8,25] La réinsertion familiale (synonyme de retour au domicile familial) de la plupart des paraplégiques survivants a été faite avec l’appui de la famille qui a soutenu les transformations de l’habitation adaptables au handicap du patient. Il s’agît là d’une preuve de la force du soutien moral et de la solidarité en milieu africain. Tout de même, dans 2 cas, des difficultés (refus de coopération de la famille) ont été retrouvées avec même divorce dans un cas. De même les acquisitions récentes en matière de stimulation électrique fonctionnelle qui permettent d’améliorer outre la locomotion, la fonction respiratoire par stimulation du nerf phrénique devraient apporter à ces patients un mieux être global [9]. Mais quand le petit matériel nécessaire manque souvent dans un centre de référence, l’optimisme doit être raisonné et les résultats ne reflètent pas la qualité des efforts consentis par le personnel soignant. CONCLUSION Le devenir des paraplégiques pose d’énormes problèmes dans les pays en voie de développement. L’espérance de vie, les capacités fonctionnelles et la qualité de vie de ces patients peuvent être améliorées si l’essentiel des thérapies existant à ce jour a été mis à leur disposition. Aux survivants se sont posés des problèmes de réinsertion professionnelle auxquels se sont ajoutées des difficultés de réadaptation dans une société où il n’existe pas de lois en faveur de la personne en situation de handicap. La réinsertion des personnes en situation de handicap doit bénéficier d’adoption d’une législation volontaire et la mise en oeuvre d’actions plus adaptées pour compléter l’assistance familiale et communautaire; la légendaire solidarité africaine étant devenue insuffisante pour affronter les nouveaux défis de la vie. MORTALITÉ DES PATIENTS VIH POSITIFS DANS LE SERVICE DE NEUROLOGIE DU CHU CAMPUS DE LOMÉ-TOGORESUMÉ Description Objectifs Méthodes Résultats Conclusions Mots cles : PVVIH/SIDA, affections neurologiques, Togo SUMMARY Description Objectives Methods Conclusion Keywords: HIV/AIDS positive, neurological affections, Togo. INTRODUCTION On estime à 2,3 millions le nombre de personnes décédées du SIDA en 2004 en Afrique subsaharienne. Ainsi le VIH/SIDA a réduit de plus de 20 ans l’espérance de vie des hommes et des femmes en Afrique (18, 19, 20). Le système nerveux constitue une cible majeure de plusieurs complications infectieuses ou tumorales au cours de l’infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) (13, 15, 25). Des autopsies ont pu mettre en évidence une atteinte du système nerveux dans 75 % des cas (4, 11, 22, 23). L’objectif de cette étude était d`identifier les causes de décès et d’étudier la létalité des affections neurologiques chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH/SIDA) au CHU-CAMPUS de Lomé. L’intérêt thérapeutique d’un tel travail réside dans la mise en place des moyens nécessaires pour l’accueil et des protocoles de prise en charge de ces patients. METHODOLOGIE Le service de neurologie du CHU Campus dispose de 28 lits répartis dans 5 salles communes, 4 cabines individuelles et une salle d’urgence neurovasculaire. Ce service hospitalise en moyenne 500 à 600 patients par an. RESULTATS Le sex ratio hommes /femmes (H/F) des 5347 patients hospitalisés dans le service pendant la période d’étude était de 1,3. L’âge moyen était de 40,8 ± 16,8 ans. Nous rapportons au tableau 1 les données démographiques de notre série. Le taux global de mortalité a été estimé à 9,7 %. L’âge moyen des patients décédés était de 45,8 ± 14,4 ans. L’abcès cérébral toxoplasmique (43,9 %) était de loin l’affection neurologique la plus rencontrée chez les patients séropositifs au VIH. Les affections neurologiques associées aux plus forts taux de létalités chez ces patients étaient les méningites (90,9 %) et les méningoencéphalites (70,0 %) (tableau 3). DISCUSSIONS L’atteinte neurologique au cours du VIH est précoce mais reste longtemps infra clinique. Elle est inaugurale dans 10 à 20% des cas avec une encéphalite caractéristique (4, 22). Dans 40 à 75% des cas, elle survient au cours de la maladie. Les pathologies les plus couramment associées au VIH se développent au début de la phase d’immunodépression sévère et au cours du stade SIDA (13, 16, 23) La demande de la sérologie VIH chez nos patients en fonction des signes neurologiques évocateurs d’une infection à VIH pourrait constitué un biais de sélection. Il est probable que certains patients hospitalisés n’aient pas eu de sérologie VIH car les signes n’étaient pas évocateurs, ou la symptomatologie était à bas bruit. Cependant la réalisation de cette sérologie chez 4278 patients soit 80,0 % des patients hospitalisés est représentative. La tranche d’âge de 20 à 49 ans a été la plus touchée avec 130 décès (88,4 %). Ces décès, dans les tranches d’âge les plus actives, constituent un problème de santé publique et socio-économique (2, 16, 19). La durée moyenne d’hospitalisation avant le décès de ces patients était de 13,9 jours. Cette durée moyenne de séjour est similaire à celle rapportée par ATANGANA et al (2) à Yaoundé (12 jours). Elle a été plus courte (7 jours) dans les méningites et méningo-encéphalites qui sont rapidement mortelles. Ainsi le diagnostic et la prise en charge adaptée de ces affections ne doivent souffrir d’aucun retard. Durant la période de notre étude 380 patients séropositifs au VIH ont été admis, 147 sont décédés. Le taux de létalité était de 38,7 %. Ce fort taux a été également rapporté par YASSIBANDA et al. (26) à Bangui qui avaient noté un taux de létalité de 38,0 %. Ce taux élevé serait dû au fait que tous les malades étaient admis au stade III de l’infection à VIH. Le coût très élevé du traitement des affections neurologiques chez les PVVIH serait également un facteur de surmortalité (3). En fonction des différentes affections neurologiques, nous avons enregistré 40 cas de décès sur les 44 cas de méningites diagnostiquées chez les patients VIH séropositifs. Nous avons retenu dans ce groupe les décès par méningites purulentes communautaires (pneumocoque 14 cas, staphylocoque 6 cas), par méningites tuberculeuses (4 cas), par cryptococcose neuro-méningée (2 cas), et par méningites à germe non déterminé (14 cas). Ces méningites étaient associées à 27,2 % de tous les décès chez les PVVIH et occupaient ainsi le 2e rang de décès associés aux affections neurologiques chez les PVVIH. Elles étaient l’affection associée au plus fort taux de létalité (90,9 %). Cette fréquence est semblable à celle rapportée par MBELLOSSO et al. (14). Les méningo-encéphalites associées au VIH ont été à l’origine de 28 cas de décès (19,0 %). Elles sont au troisième rang des décès dus aux affections neurologiques chez les PVVIH. Le taux de létalité dans les méningo-encéphalites était de 70,0 %. Ce qui les place en deuxième rang des manifestations neurologiques les plus létales chez les PVVIH. Ce taux est superposable à celui de ATANGANA et al. (2) qui avaient rapporté un taux de létalité de 80,9 %. Pour ces auteurs les méningo-encéphalites représentaient l’affection la plus létale des manifestions neurologiques du VIH. Nous avons colligé 3 cas de leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP) sur les 380 malades (0,8%); ce résultat est superposable à celui de CHESKY et al (5) qui ont colligé 2 cas sur 383 séropositifs (0,5%). Nous estimons que ce taux trouvé ne reflète pas la réalité car le plateau technique ne permet pas l’isolement du JC virus. De plus au cours des 25 dernières années, l’incidence de la LEMP a considérablement augmenté dans le contexte de l’épidémie VIH/SIDA (8). La LEMP ne disposant actuellement d’aucun traitement, elle conduit au décès en 2 à 6 mois. Parmi les 380 malades séropositifs, nous avons colligé 40 cas d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) soit un taux de 10,5 %. Aucun de ces patients n’avait de facteurs risques cardiovasculaires connus. La moyenne d’âge a été de 39,6 ans. Cette moyenne d’âge est de 37 ans pour les AVC hémorragiques et de 40,4 ans pour les AVC ischémiques. Cette association a été déjà signalée par ENGSTROM et al (6). KOUASSI et al (12) en Côte d’Ivoire avaient colligés 75 cas d’AVC sur 405 séropositifs au VIH (18,5 %), SENE DIOUF et al (24) au Sénégal avaient rapporté 15 cas sur 93 séropositifs au VIH (16,1 %). EVERS S. et al (7) en Afrique du sud, ont rapporté 15 cas d’AVC dans une cohorte de 772 séropositifs au VIH (1,9 %). Nous avons noté la prédominance de l’AVC ischémique avec 31cas sur les 40 colligés. Cette prédominance a été également signalée par MOCHAN et al. (17) et SENE DIOUF et al (24). Il en ressort que tout malade présentant un AVC, surtout s’il est jeune et n’a aucun facteur de risque cardiovasculaire connu, devrait systématiquement bénéficier d’une sérologie VIH. CONCLUSION Le taux de létalité des affections neurologiques associées au VIH était de 38,7 % alors que la mortalité globale dans le service était de 9,7 %. Les méningites ont constitué la manifestation la plus létale (90,9 %). Elles sont suivies des méningo-encéphalites (70,0 %). A l’instar de l’abcès cérébral toxoplasmique dont le diagnostic et le traitement sont bien codifiés, la prise en charge de toutes les complications neurologiques associées à l’infection VIH devrait être connue. Tableau I : Répartition des patients hospitalisés, dans le service de neurologie du CHU campus de Lomé du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2005, selon l’âge et le sexe.
Tableau II : Répartition des patients séropositifs au VIH décédés, dans le service de neurologie du CHU Campus de Lomé du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2005, selon les affections neurologiques, les tranches d’âges et le sexe.
M = masculin ; F = féminin ; LEMP = leucoencéphalite multifocale progressive Tableau III : Taux de létalité des affections neurologiques, chez les patients séropositifs au VIH, dans le service de neurologie du CHU Campus de Lomé du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2005
AVC = Accidents Vasculaires Cérébraux ; LEMP = leucoencéphalite multifocale progressive Articles récents
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