ABSTRACT

Background

Brain tumours are relatively common neurosurgical conditions. Variable patterns have been described in the literature. This study seeks to unravel the pattern of intracranial tumours in Korle Bu Teaching Hospital (KBTH) based on patient demographics, clinical presentation, spatial distribution of tumor and histological findings.

Method

Study design is retrospective, descriptive. Data was obtained from theatre and ward records of patients treated at the neurosurgery unit of Korle Bu Teaching Hospital between January 2010 to December 2015, and histology reports obtained from the histopathology unit. Patients with intracranial tumours without definitive histological diagnosis were excluded. Histological and demographic patterns of tumours were analyzed with SPSS version 21.

Results

Preliminary result shows that of the 102 histologically diagnosed brain tumours, out of 335 brain tumour cases seen in the period under review, 58 (56.9%) were females and 44 (43.1%) were males. Glioma were the commonest intracranial tumours – 39(38.2%) followed by Meningioma with 37(36.2%) and pituitary adenoma – 9(8.8%). Astrocytoma was the commonest type of Glioma comprising 30(77%) of the 39 cases. Meningotheliomatous meningioma was the commonest type of meningioma with 11 (29.7%) of 37 cases. Of the 39 Gliomas 17(43.6%) were males and 22(56.4%) were females, while for the Meningioma 17(46%) were males and 20(54%) were females. The commonest symptom was headache (64%) and the commonest tumour location was supratentorial. The crude incidence rate of intracranial tumour in this study was 1.34 per 100,000 population per year.

Conclusion

Intracranial tumours may be relatively common in Ghana but grossly underdiagnosed due to lack of an efficient national surveillance programme and tumour registry. Gliomas are the commonest. Overall females are more commonly affected than males, including both gliomas and meningiomas.

Key words: Histological diagnosis, Intracranial tumours, Korle Bu Teaching Hospital.

INTRODUCTION

Intracranial tumours include tumours arising from the brain or its surrounding tissues. Intracranial tumours remain a major cause of morbidity and mortality worldwide. The annual, global, age standardized incidence of primary malignant intracranial tumours is approximately 3.7 per 100,000 for males and 2.6 per 100,000 for females.[7] In the US the incidence rate of all primary malignant and non-malignant brain and CNS tumours between 2008 to 2012 was 21.97 cases per 100,000, the rate being higher in females (23.95/100,000 for a total count of 206,565 incident tumours) than males (19.82/100,000 for a total count of 150,271 incident tumour).[2] They are commoner among Caucasians.[5] Gliomas are the commonest group of intracranial neoplasms in both adults and children.[5,12] Gliomas are commoner in males while meningiomas are commoner in females.[5,8]
Outcome of intracranial tumours varies with tumour type, location, stage at diagnosis, age of patient, functional performance score and extent of tumour resection. Patients with intracranial tumours in Africa typically have delayed diagnosis due to late presentation, which has been reported to be 2 years on average,[8] thus making prognosis bleak. Various institution-based epidemiology of intracranial tumours have been reported in several places in Africa,[11,17,6,13] but the true incidence in sub-Saharan Africa is not known,[4] thus proper health budgeting and planning is far from optimal. There is very limited data on the patterns of intracranial tumours in Ghana thus the objective of this study is to determine the pattern of intracranial tumours in neurosurgical patients that present in Korle Bu Teaching Hospital, based on mode of presentation, patients’ demographics, spatial distribution and histological characteristics. This may be extrapolated to the Ghanaian population as Korle Bu Teaching Hospital is the foremost neurosurgical centre in Ghana where majority of the intracranial tumour patients are referred.

MATERIALS AND METHODS

This study is a retrospective, descriptive study based on data obtained from the hospital records of patients with intracranial tumours, diagnosed using Computed Tomography scan and/or Magnetic Resonance Imaging and treated in Korle Bu Teaching Hospital between January 2010 and December 2015. Korle Bu Teaching Hospital is the foremost teaching hospital in Ghana and the third largest teaching hospital in Africa, with a bed capacity of 2000[9]. Majority of the intracranial tumour cases in the country are treated in this hospital, being the national referral centre. An average of 2 new cases of intracranial tumour is seen at the neurosurgical clinic of the hospital every week besides those that present at the emergency room. There are three other centres where very few brain tumour surgeries are done in Ghana.
Data were obtained from ward records, theatre records and histopathology records of the hospital. Records of all the patients who have undergone different types of surgery for intracranial tumours were obtained from the theatre register of the hospital. Only those with histologically diagnosed tumours were included in the data analysis. These data included patient demographics (age and gender), clinical information, and histopathological type of the cancer.
The population of Ghana during the study period, estimated to be 25,000,000 from the 2012 census,[18] was taken as the average of the mid-year estimates for 2010 to 2015. The crude incidence rate was calculated from the total number of cases that presented at the Korle Bu Teaching hospital over the total population multiplied by 100,000, and expressed as the number of cases per 100.000 population per year. The population of Accra is estimated to be 2.27 million.[19]
Data were summarized using percentages, tables and charts, and analysed with SPSS version 21.

RESULTS

A total of 335 patients with intracranial tumours were seen in the period under review out of which 274 had surgical interventions ranging from stereotactic biopsy to open excision biopsy and ventriculoperitoneal shunting. 102 of these had histologically confirmed tumour described according to the WHO classification of Nervous system tumours. The overall gender distribution is shown in Table 1.

Table 1: Overall Gender distribution of intracranial tumours seen between 2010 and 2015.

Table 2: Tumour type and gender distribution

Histological distribution of the tumour is as shown on Table 2. Glioma is commonest with 38.2%, slightly higher than meningioma accounting for 36.2% of tumours seen. Pituitary adenoma and metastatic tumours account for 8.8% and 7.9% respectively. In all the aforementioned tumours females tend to have slight preponderance compared to males, but markedly so in the metastatic group with three-quarter being females. Overall, there were also more female patients with intracranial tumours.
A breakdown of the WHO histological types and age distribution is as shown on Table 3 below.

Table 3: Histological type and age distribution

Tumour distribution based on intracranial location is shown in Table 4 below.

Figure 1

Table 4: Tumour distribution based on location

The distribution of meningioma based on location is as shown on Figure 1. Convexity meningioma is the commonest making up 15 of 37 cases, followed by sphenoid wing meningioma and parasagittal meningioma with 8 and 6 respectively.

Figure 2

Table 5 below shows the commonest symptoms and signs in these patients with intracranial tumours. The percentages were calculated based on 62 patients with detailed symptomatology.

Table 5: Main symptoms and signs

DISCUSSION

Intracranial tumours are relatively common neurosurgical conditions and are associated with high morbidity and mortality. Patterns of distribution of these tumours vary across the globe. This study sought to determine the pattern of intracranial tumours in neurosurgical patients with intracranial tumours who presented at Korle Bu Teaching Hospital, Accra, Ghana for treatment between January 2010 and December 2015. 102 histologically diagnosed intracranial tumours out of 335 radiologically diagnosed intracranial tumours were included in the study. Gliomas were the commonest tumour type accounting for 38.2% of intracranial tumours followed closely by meningioma (36.2%). This is in keeping with findings in other studies.[8,11,17,6,13,15,3] Although gliomas are reported to be commoner in females, there was a slight female preponderance in this study, which is similar to an earlier publication in Tema, Ghana by Andrews et al.[1] This may be the true picture or just a reflection of the fact that females tend to seek medical treatment more than men with similar conditions in Ghana.
Meningioma was commoner in females as reported in other studies.[2,4,12, 8,11,17,6,13,15,3] It is also worthy of note that pituitary adenoma, metastatic tumours and craniopharyngioma, which followed gliomas and meningiomas in that order, in terms of prevalence, were all slightly commoner in females. The total number of intracranial tumours seen over the study period also showed slight female preponderance [Table 1] similar to the findings by Soyemi SS et al[17].
Glioblastoma and pilocytic astrocytoma were the commonest gliomas with the former commoner in the > 45 years age group similar to the CBTRUS study,[2] and the latter in the under 16 years age group, making pilocytic astrocytoma the commonest paediatric intracranial tumour, followed by medulloblastoma and ependymoma in this setting. Yusoff et al [20] reported a lower age bracket of 15-45 years as being the commonest age for glioblastoma in rural north east Malaysia. The mean ages for pituitary adenoma and metastatic tumours were similar to reported age groups.
Based on spatial location, supratentorial sites accounted for nearly three-quarter (77.5%) of tumour locations as against 22.5% for infratentorial. Mostly paediatric tumours – pilocytic astrocytoma, medulloblastoma and ependymoma were located infratentorially. Adult tumours, including metastatic tumours were mostly located supratentorially. 97.3% of meningiomas were located in the supratentorial region and convexity meningioma (40.5%) predominated, followed by sphenoid wing (21.6%) and parasagittal meningiomas (16.2%) respectively.

Tuberculoma have been reported to mimmick malignant tumours[14,16,10] but we have not found this to be common among our patients.
Headache (66.1%) was the commonest symptom as seen in other studies[8], closely followed by visual disturbance (33.9%), hemiparesis (24.2%) and seizures (19.4%). Some studies reported focal neurologic deficit as the commonest clinical presentation.[15,3]
The crude incidence rate of intracranial tumour in this study was 1.34 per 100,000 population per year. This may be a gross underestimation of the true incidence since this data was collected from one institution. Moreover, it is almost impossible to determine the true incidence of intracranial population in Ghana since some of the patients with intracranial tumours do not present to the hospital but seek alternative care in prayer camps and with herbal remedy providers. A few are treated in other health facilities within and outside the country. This crude incidence is higher than the 0.44 per 100,000 reported in the Malay population.[20]

The limitation of this study is the relatively small sample size, the low histological diagnosis rate and incomplete data in some patients’ records.

CONCLUSION

Intracranial tumour may be relatively common in Ghana but grossly under diagnosed. The crude incidence rate of intracranial tumour in this study was 1.34 per 100,000 population per year. Glioma was the commonest intracranial tumour in this setting followed by meningioma. Females were more affected by glioma, meningioma, pituitary and metastatic tumours than males. Overall females were more at risk of intracranial tumours than men in this setting. Astrocytoma was the commonest type of Glioma. Meningotheliomatous meningioma was the commonest type of meningioma.

Age of patient at diagnosis varied with the tumour with the youngest age affected being 1 year and the oldest age 73 years. Pilocytic astrocytoma was the commonest paediatric tumour, followed by medulloblastoma and ependymoma. The commonest symptom was headache and the commonest tumour location was supratentorial. Convexity meningioma was the commonest location of meningioma.

Example Content

RESUME

Introduction

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause du handicap acquis de l’adulte et la deuxième cause de démence. Le retour au domicile du patient est étroitement lié à la charge de l’aidant. Le but de notre étude était d’évaluer la charge de l’aidant principal des patients victimes d’AVC après le retour au domicile.

Méthode

Il s’est agi d’une étude longitudinale analytique réalisée du 1er octobre 2014 au 30 septembre 2015, au CHU de Brazzaville. Tous les patients hospitalisés pour un premier AVC confirmé par une imagerie cérébrale et retournés à leur domicile ont été inclus. Tous les patients ayant un score de Rankin modifié ≥ 2 avant l’hospitalisation n’ont pas été inclus. L’échelle de Zarit a été utilisée pour évaluer la charge de l’aidant principal. Les autres variables étudiées regroupaient les données sociodémographiques des patients et des aidants. L’impact psychologique et fonctionnel de l’hémiplégie vasculaire des patients, a été évalué respectivement par le questionnaire abrégé de Beck et l’index de Barthel. Le logiciel SPSS 21 a été utilisé pour l’analyse statistique. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.

Résultats

L’étude a porté sur 70 patients d’âge moyen de 55,4±11,49 ans, avec un sex ratio de 1,12. L’aidant principal était représenté par un descendant dans 44,5%. L’âge moyen des aidants était de 41,4 ± 11,9 ans, significativement inférieur à celui des patients (p < 0,001). Le score de Zarit moyen était de 44,8 ±10,6 ; 36,4 ±12,1 et 27,2 ±13,8 respectivement à un, trois et six mois de suivi. La charge de l'aidant s'est améliorée avec le temps, avec une variation moyenne du score de Zarit entre le premier et sixième mois de suivi statistiquement significative de -17,6±8,16 (p<0,001). L'âge du patient « supérieur à 65 ans », le mode de vie « avec conjoint » et le type d'AVC « hémorragique » étaient identifiés comme facteurs associés à la charge de l'aidant. Conclusion : La charge de l'aidant principal s'améliore au cours de l'évolution, avec l'amélioration de l'autonomie fonctionnelle et de l'humeur des patients. Il est nécessaire d'inclure cette donnée lors de l'éducation thérapeutique des aidants dans le cadre d'une prise en charge globale des AVC. Mots clés : Accident vasculaire cérébral, Congo, Charge aidant, invalidité, réadaptation.

ABSTRACT

Introduction

Stroke is the leading cause of acquired disability in adults and the second leading cause of dementia. After the hospitalization phase, the return to the patient’s home is closely linked to the caregiver’s burden. The aim of our study was to assess the burden of the primary caregiver of stroke patients after returning home.

Method

This was a longitudinal study carried out from 1st October 2014 to 30th September 2015 at the university hospital of Brazzaville. All patients hospitalized for a first stroke confirmed by brain imaging and returned to their homes were included. All patients with a modified Rankin Scale ≥ 2 prior to hospitalization were not included. The Zarit scale was used to assess the caregiver’s burden. The other variables studied included socio-demographic data from patients and caregivers, the psychological and physical impact of patients’ vascular hemiplegia, assessed respectively by abbreviated Beck’s questionnaire and the Barthel index. The SPSS 21 software was used for statistical analysis. The significance threshold was set at 0.05.

Results

The study included 70 patients with a mean age of 55.4 ± 11.49 years, with a sex ratio of 1.12. The primary caregiver was represented by a descendant in 44.5%. The mean age of caregivers was 41.4 ± 11.9 years, significantly lower than that of the patients (p <0.001). The average Zarit score was 44.8 ± 10.6; 36.4 ± 12.1 and 27.2 ± 13.8 respectively at one, three and six months of follow-up. The caregiver burden improved over time, with an average change in the Zarit score between the first and the sixth month of statistically significant follow-up of -17.6 ± 8.16 (p <0.001). Patient age “over 65 years”, “spousal” lifestyle, and “haemorrhagic” stroke were identified as factors associated with the caregiver's burden. Conclusion

The burden of neurological disability after a stroke on the primary caregiver improves as the course progresses, with improved functional autonomy and improved patient mood. It is necessary to include this data in the therapeutic education of caregivers in the context of comprehensive care for stroke patients.

Keywords: Caregiver burden, Congo, disability, stroke

INTRODUCTION

L’accident vasculaire cérébral est la troisième principale cause d’invalidité à long terme dans les pays industrialisés (9). Après le retour au domicile, les patients atteints d’hémiplégie vasculaire éprouvent des limitations fonctionnelles importantes résultant d’une diminution de la mobilité, des changements de personnalité, des troubles cognitifs et de la dépression (20). L’impact psychosocial de l’hémiplégie s’étend aux membres de la famille et autres aidants naturels qui la perçoivent comme une charge (20).
La charge des aidants est de plus en plus reconnue comme une menace grave pour la santé des patients hémiplégiques (6, 14, 15, 19). Le rétablissement et la réadaptation des patients hémiplégiques peuvent être entravés par l’aidant principal (11, 15). Aussi l’accent mis dans la réadaptation post AVC doit passer d’une approche centrée sur le patient à une approche intégrant le patient et l’aidant, car ce dernier joue un rôle capital dans la préservation des acquis de la réadaptation et à long terme, dans la qualité de vie des patients atteints d’AVC (5, 13). Ce d’autant plus qu’il y a un manque en personnel et infrastructure spécialisés pour les soins de suites.
En Afrique, peu d’études ont abordé la problématique de la charge des aidants (3, 16). Au Congo, aucune étude ne s’est intéressée à la charge que représente un patient atteint d’hémiplégie vasculaire pour les aidants. D’autant plus qu’au Congo, l’organisation des soins est faite de sorte que l’équipe paramédicale ne s’occupe que des soins infirmiers, les autres charges telles que la toilette et l’alimentation des patients sont à la charge des aidants. L’objectif de cette étude était d’évaluer, après six mois, la charge perçue par les aidants de patients atteints d’hémiplégie vasculaire et en déterminer les facteurs prédictifs.

PATIENTS ET METHODE

Il s’agissait d’une longitudinale de type analytique menée sur 12 mois, au Centre hospitalier universitaire de Brazzaville (CHU-B). L’étude s’est déroulée en trois visites organisées à un, trois et six mois, au domicile des patients. Les données ont été reportées sur un cahier d’observation.
L’étude s’est intéressée aux patients ayant présenté un premier épisode d’hémiplégie consécutive à un AVC confirmé à l’imagerie, retournés au domicile et résidant à Brazzaville. Les patients qui avaient un déficit sensitivomoteur ou une autonomie limitée (score de Rankin modifié ≥ 2) antérieurement à l’étude n’ont pas été inclus. Les patients décédés ou perdus de vue avant la fin du suivi ont été exclus de l’étude. Des 77 patients inclus au départ, seuls 70 l’ont été jusqu’au terme de l’étude. Sept patients sont décédés ou cours du suivi à domicile.

A été considérée comme aidant principal, la personne « non professionnelle » qui est venu en aide à titre principal, pour partie ou totalement, à la personne hémiplégique, pour les activités de la vie quotidienne pendant toute la période du suivi (24).

La variable principale était la charge que le handicap du patient représente pour l’aidant, évaluée par l’échelle de Zarit, fiable et validée dans ce sens (2). Elle comprend 22 items cotés de 0 à 4. Ces items avaient une cotation de 0 à 4 ; avec 0 = jamais, 1 = rarement, 2 = parfois, 3 = assez fréquemment, et 4 = toujours. Un score total inférieur ou égale à 40 indique une charge nulle, faible à légère, tandis qu’un score supérieur à 40 une charge modérée à sévère.

Les variables secondaires déterminaient l’impact psychologique et physique de l’hémiplégie vasculaire des patients, par l’évaluation de la dépression post-AVC et de l’autonomie fonctionnelle, respectivement par le Questionnaire abrégé de Beck ou BDI pour « Beck Depression Inventory » (1, 28) et l’index de Barthel (IB) (10). Le BDI est un auto-questionnaire de 13 items cotés de 0 à 3, et un score total inférieur à 4 indique une absence de dépression. L’index de Barthel comporte 10 items, cotés chacun à 0, 5, 10 ou 15. Son score global varie de 0 à 100 et un score supérieur ou égal à 60 indique une dépendance légère ou une autonomie.

Les autres variables étaient d’ordre épidémiologiques (âge du patient et de l’aidant, le sexe du patient et de l’aidant, le mode de vie du patient avec ou sans conjoint(e), l’existence d’une activité professionnelle du patient avant l’événement vasculaire, la nature du lien entre le patient et l’aidant), cliniques (présence ou non d’une aphasie, la latéralité de l’AVC, le type d’AVC, la survenue ou non de complications) et thérapeutique (l’observance ou non de la rééducation)
Les logiciels Excel 2013 et SPSS v21 ont été utilisés pour la saisie et l’analyse des données. Les variables ont été décrites en moyenne, écart-type et fréquence. Une régression logistique a été appliquée pour déterminer les facteurs prédictifs d’une charge modérée ou sévère. Une corrélation a été analysée, d’une part, entre la dépression post-AVC et l’autonomie fonctionnelle, d’autre part, entre ces deux variables et la charge de l’aidant, par le coefficient de Pearson. Le seuil de significativité a été fixé à 5%. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique et de la recherche en science de la santé.

RESULTATS

Données sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques des patients
Soixante-dix patients ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients était de 55,4±11,49 ans [extrêmes : 23-75 ans] avec une médiane de 55,5 ans. Trente-trois (47,14%) étaient de sexe féminin et 37 (52,86%) des hommes, soit un sex ratio de 1,12. Ils vivaient avec un conjoint dans 65,71% des cas. Cinquante patients (71,43%) avaient une activité professionnelle avant l’AVC. Les caractéristiques cliniques de l’AVC sont représentées dans le tableau I.
Cinquante-six patients (80%) ont régulièrement observé la rééducation neuromusculaire. Quarante patients (57,1%) ont développé des complications de types : escarres, déformations orthopédiques et/ou douleurs articulaires.
Données sur la dépression et l’autonomie fonctionnelle
Durant les six mois, l’IB et le BDI ont respectivement eu une variation moyenne significative de 22,07±8,26 et -1,9 ± 1,3. Le tableau II présente la répartition des patients selon leur IB et leur score BDI pendant la période du suivi.

Données sociodémographiques et détermination de la charge des aidants

Tous les patients avaient un aidant principal pendant la période d’étude. Il s’agissait d’un descendants (enfants ou autres) dans 44,5% des cas, de l’époux ou épouse dans 41,3% des cas et d’un collatéral dans 14,2% des cas. On comptait 46 femmes (65,7%) et 24 (34,3%) hommes. L’âge moyen des aidants était de 41,4±11,9 ans, avec une médiane de 40 ans, et significativement inférieur à celui des patients (p<0,001). Le score de l'échelle de Zarit était en moyenne de 44,8±10,6 à un mois; 36,4±12,1 à trois mois et 27,2±13,8 à six mois. La variation moyenne du score entre le premier et sixième mois de suivi était statistiquement significative, soit -17,6±8,16 (p<0,001). Six mois après l'AVC, le score de Zarit étaient inférieur à 40 chez 84,3 % des aidants (figure 1). Détermination des facteurs prédictifs de la charge de l’aidant

Toutes les variables des patients et des aidants ont été appliquées à une analyse univariée pour déterminer leur association avec l’importance de la charge des aidants à un et six mois de suivi (Tableau III). Les paramètres ayant une significativité à 20% ont été intégrés au modèle de régression logistique multiple afin de déterminer les facteurs prédictifs d’une charge modérée à sévère au premier et au sixième mois de suivi.

A un mois, le modèle final en régression logistique est composé des variables explicatives : âge du patient « supérieur à 65 ans » (Odds ratio = 7,7 [1,5 – 40,0] ; p=0,02) ; mode de vie « avec conjoint » (Odds ratio = 7,3 [1,9 – 28,4] ; p=0,004) et type d’AVC « hémorragique » (Odds ratio = 5 [1,5 – 21,6] ; p=0,001). À six mois, seule la variable « présence de complications » compose le modèle de régression logistique final (OR = 5.63 [1.11-28.1] ; p= 0.0342). Par ailleurs, la charge de l’aidant a été significativement corrélée à la dépression et l’autonomie fonctionnelle du patient à un et six mois de suivi (Tableau IV).

DISCUSSION

Durant la période de récupération, tous les patients suivis dans l’étude ont bénéficié de soins d’un aidant significativement plus jeune que le patient. Il s’agissait le plus souvent des enfants (44,5%) et des conjoint(e)s (41,3%). D’autres auteurs, en Afrique (12) et dans le monde, ont fait la même observation (7, 17), démontrant la principale implication de l’entourage familiale proche dans la prise en charge de ces patients.

Il a été aussi observé que la charge moyenne de l’aidant diminue de façon significative avec le temps. La fréquence des aidants qui perçoivent leur charge comme légère ou nulle a augmenté considérablement en six mois, suggérant une certaine accoutumance des aidants à leur tâche avec le temps (17).

La détermination des facteurs prédictifs de la charge de l’aidant dans notre étude a démontré que les patients ayant des conjoint(e)s auguraient une charge plus lourde pour leur aidant au premier mois. Nortey et al. (18) ont voulu estimer la charge économique des soins familiaux, y compris le niveau de la charge des soins des aidants de personnes âgées en zone périurbaine au Ghana sur une période d’un mois. Ils ont déterminé qu’environ 78% des aidants familiaux signalaient un niveau élevé de charge de soins, mesuré par le score de Zarit et que les femmes déclaraient un niveau relativement plus élevé que les hommes. Aucune différence entre les hommes et les femmes n’a été retrouvée pour les aidants dans notre étude. Bileckot et al. (4) au Congo, ont suggéré une tendance à la maternisation des patients par leur conjoint(e) dans leur étude sur la rééducation de l’hémiplégie vasculaire, notamment dans le cas de la polygamie. Par contre, Karahan et al., en Turquie (15), ont retrouvé une charge similaire chez les hommes et les femmes une année après un premier événement vasculaire.

À un mois de suivi, dans notre étude, il a été noté que l’âge élevé des patients (supérieur à 65 ans) était prédictif d’une charge plus importante pour les aidants, probablement à cause de l’autonomie fonctionnelle déjà limitée par l’âge avancé de ces patients. Des observations contradictoires ont été rapportées dans la littérature. Pour certains, l’âge élevé (19) ou le jeune âge (26) pouvaient expliquer l’importance de la charge initiale, même après une année d’évolution. McCullagh (17), quant à lui, affirme que l’âge n’influence en rien la charge initiale des aidants, même après 12 mois. Par ailleurs, l’AVC hémorragique a aussi été relevé dans notre étude comme un facteur prédictif d’une charge plus importante des aidants ; probablement à cause de la gravité initiale de ce type AVC. Ce qui justifie, qu’après six mois de suivi, ces deux facteurs ne soient plus associés à la charge de l’aidant. Par contre, la nature du lien entre les aidants et les patients n’a présenté aucune influence sur la charge perçue par les aidants dans notre étude, ce durant toute la période de suivi ; fait rapporté antérieurement pour différents délais de suivi (19, 26).

À 6 mois de suivi, seule la présence de complications a été associée à la charge importante des aidants. Un changement a donc été observé entre les facteurs prédictifs de la charge de l’aidant à un mois et à 6 mois. Ces facteurs complexes et en constante évolution auraient une influence variable temporellement sur la charge de l’aidant (19).

En ce qui concerne l’autonomie fonctionnelle à un mois dans notre étude, elle a été inversement corrélée de façon statistiquement significative à la charge de l’aidant, mais pas la dépression. Visser-Milly et al. (27) ont fait la même observation. Par contre, Thommessen et al. (25) ont noté une corrélation positive entre la charge de l’aidant et l’humeur dépressive des patients âgés, mais pas avec l’incapacité fonctionnelle de ces derniers. Leur évaluation a été effectuée six mois après l’événement vasculaire. Aucune corrélation entre la charge de l’aidant d’une part et l’autonomie fonctionnelle et l’état mentale des patients d’autre part, n’a été rapportée par ailleurs (19).

Cependant, à six mois de suivi, l’autonomie fonctionnelle de nos patients n’était plus corrélée à la charge de l’aidant alors que la dépression le devenait, comme retrouvé dans l’étude de Thommessen et al. (25). Il semble avoir une accoutumance et une adaptation à la dépendance physique des patients par les aidants mais pas à leur humeur. Scolan et al. (21) ont rapporté une augmentation sur cinq années de suivi de la charge de soins des aidants naturels de patients victimes d’un premier événement vasculaire, mais avec une dégradation des performances fonctionnelles de ces derniers. Cependant, Nortey et al. (18) ont indiqué dans leur étude que 87% des aidants familiaux signalaient un niveau élevé de stress financier en raison de la prestation de soins à leur parent âgé. Ils ont établi que la situation financière du couple aidant-patient s’empirait chez 62,2% des cas. Par ailleurs, Dankner et al. (8) ont étudié le bien-être des aidants à long-terme, soit plus d’une année après l’événement vasculaire, dans une communauté de patients ayant survécu à un AVC ischémique. Les aidants avaient rapporté un faible niveau de qualité de vie et un niveau élevé de charge, d’anxiété et de dépression. Le niveau d’anxiété des aidants était supérieur à celui des survivants (respectivement, 7,7 ± 5,1 vs 5,8 ± 4,5, p = 0,02) et représentait la seule caractéristique associée à la charge globale des aidants. Il a été suggéré la possibilité d’un effet de propagation de la maladie sur les aidants naturels des patients atteints d’AVC. Simon et al. (23), dans une cohorte d’aidants et de non-aidants appariés au cours de la même période, ont indiqué que les aidants étaient 2,5 fois plus susceptibles que les non-aidants d’avoir une détresse psychologique significative. Caro et al. (6), au Brésil n’ont par contre retrouvé aucune corrélation entre le niveau d’autonomie post-AVC et la charge des aidants naturels. Ils ont par contre retrouvé une corrélation modérément négative entre l’autonomie des patients et la période de réhabilitation (r = −0.398).

Il y aurait donc un intérêt de prendre en charge le stress voire la dépression des aidants, comme le suggère Karahan et al. (15), qui ont rapporté une diminution significative (p > 0,05) de la charge des soins, de l’anxiété et de la dépression des aidants après un programme de réadaptation (p <0,05) concernant des patients présentant une hémiplégie, après un premier événement vasculaire. Sevin et al. (22) ont rapporté que, deux ans après une hémicraniectomie décompressive pour un AVC sylvien malin, la majorité des patients traités était fonctionnellement indépendants et que la charge subie par les aidants naturelles semblait faible. L'intervention sur la charge de l'aidant pourrait ainsi améliorer la qualité de vie des patients. Comme rapporté par Jeong et al. (14), il y aurait un effet modificateur de la charge de l'aidant sur leur qualité de vie des patients. Ainsi, ils ont suggéré qu'accorder du sens à la souffrance des aidants, serait de leur donner la parole. CONCLUSION

L’aidant principal représente un maillon essentiel dans la prise en charge des AVC, en Afrique où il existe peu de services de soins de suites et réadaptation. La charge du handicap neurologique, après un AVC, sur l’aidant principal s’améliore au cours de l’évolution, avec l’amélioration de l’autonomie fonctionnelle et de l’humeur des patients. Mais elle peut être grevée par des complications intercurrentes. Il est donc nécessaire d’inclure cette donnée lors de l’éducation thérapeutique des aidants dans le cadre d’une prise en charge globale des patients victimes d’AVC.

Figure 1

Tableau I : Caractéristiques cliniques de l’AVC des patients (N=70)

% : pourcentage des patients ; AVC: accident vasculaire cérébral

Tableau II : Données sur l’évaluation des scores de dépression et d’autonomie fonctionnelle durant les six mois de suivi

BDI: Beck Depression Inventory (< 4 = dépression absente, ≥ 4 = dépression présente»);
IB: Index de Barthel (< 60 = dépendance modérée à sévère, ≥ 60 = dépendance légère ou autonome);
M1: premier mois de suivi, M3: troisième mois de suivi;

M6: sixième mois de suivi;

n: effectif des patients;

%: pourcentage des patients

Tableau III : Analyse univariée des facteurs prédictifs de la charge de l’aidant

vs: versus;

M1: premier mois de suivi,

M6: sixième mois de suivi,

H: homme;

F: femme;

AVC: accident vasculaire cérébral;

OR: odds ratio;

IC: intervalle de confiance à 95 %,

p: probabilité évaluée par régression logistique

Tableau IV : Corrélation entre le score de dépression, l’index de Barthel des patients et la charge des aidants à un et six mois

BDI: Beck Depression Inventory (< 4 = dépression absente, ≥ 4 = dépression présente»);
IB: Index de Barthel (< 60 = dépendance modérée à sévère, ≥ 60 = dépendance légère ou autonome);
M1: premier mois de suivi,

M6: sixième mois de suivi;

r = coefficient de Pearson;

p: probabilité évaluée par le coefficient de Pearson

RESUME

Introduction

La spasticité est un désordre moteur caractérisé par une augmentation du réflexe tonique d’étirement, associé à une exagération des réflexes tendineux. C’est l’une des composantes séquellaire de l’atteinte du neurone moteur central. Dans certains cas cette séquelle est utile dans la mesure où elle suppléé à la perte de la force musculaire. Chez d’autres patients dont le nombre est non négligeable, les composantes spastiques deviennent excessives et donc handicapantes qui sont à l’origine d’une aggravation des pertes fonctionnelles.Le but de ce travail est d’objectiver les effets de cette procédure sur le confort, le nursing, l’hygiène et l’habillage.

Matériels et méthodes

Nous rapportons une série de quarante neuf (49) patients qui ont présenté une paraplégie spastique handicapante et rebelle à toutes thérapeutiques médicamenteuses et kinésithérapiques, qui ont été opères et suivis sur une période de 12 ans (2002- 2014). L’ensemble des patients candidats a la chirurgie ont été sélectionnés après une évaluation clinique et analytique par une équipe multidisciplinaire .L’âge de nos patients varie entre 30 et 65 ans, avec une nette prédominance masculine (32 cas =65,30%). L’étiologie de la paraplégie spastique est dominée par les traumatismes vertébro-médullaires (36 cas 73,46%).

Résultats

Les résultats ont été jugés « Bons » dans 09 cas (18,36%), chez les patients dont l’évaluation clinique et analytique post opératoire a retrouvé un score d’Ashworth passé de 3-4 à 1 , un score de Tardieu de 3-4 à 1, et un score de Penn de 3-4 à 1voire 0 se traduisnat traduit par une diminution significative du tonus musculaire rendant la mobilisation passive plus aisée, une nette régression du clonus inépuisable à l’étirement avec une diminution des spasmes induits à la mobilisation passive. Les résultats ont été jugés « efficaces » chez 28 patients (57,14%) chez lesquels les transferts fauteuil – lit ainsi que le nursing ont été facilement réalisables avec un score d’Ashworth passé de 3-4 à 2, un score de Tardieu de 3-4 à 2 et un score de Penn non inchangé, non significatif. Les résultats ont été « nuls » dans 12 cas (24,48%) chez des patients qui pour des raisons familiales n’ont suivi aucun programme de soins en réadaptation physique. Nous n’avons déploré aucune morbidité ni de mortalité dans notre série. Le taux d’efficacité globale de cette procédure incluant les deux premières catégories au nombre de 37 cas (28+9) est de (75,51%).

Conclusion

La rhizotomie dorsale sélective pour le traitement de la spasticité rebelle des deux membres inférieurs a démontré son efficacité à court, à moyen et à long terme. La qualité des résultats de la rhizotomie dorsale sélective dépend principalement de la qualité de la sélection des patients par l’équipe multidisciplinaire par la précision et la parfaite connaissance de la technique opératoire et l’obligation d’un programme de réadaptation physique post opératoire précoce et intensif. La chirurgie de la spasticité concoure à l’amélioration de la qualité de vie.

Mots clefs : Rhizotomie dorsale sélective – paraplégie spastique – neurochirurgie fonctionnelle – réadaptation physique

INTRODUCTION

La spasticité est un désordre moteur caractérisée par une augmentation du réflexe tonique d’étirement, associé à une exagération des réflexes tendineux. C’est l’une des composantes séquellaire de l’atteinte du neurone moteur central [3, 11,33]. Dans certains cas, cette séquelle est utile dans la mesure où elle supplée à la perte de la force musculaire. Chez d’autres patients dont le nombre est non négligeable, les composantes spastiques deviennent excessives et donc handicapantes à l’origine d’une aggravation des pertes fonctionnelles. Dans ce cadre, la neurochirurgie intervient afin de lutter contre les désordres fonctionnels, contre les postures anormales ainsi que les déformations de l’appareil locomoteur. La prise en charge de la spasticité associe médecin rééducateur, l’orthopédiste et le neurochirurgien dans la multidisciplinarité [1, 5,7].
La plus récente définition de la spasticité est celle de LANCE (1980). Il s’agit d’un désordre moteur caractérisé par une augmentation de la vitesse dépendante du réflexe tonique d’étirement et des réflexes tendineux exagérés aboutissants à un clonus [4, 7,33] Le mécanisme répond à une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement par perte des influences inhibitrices descendantes des structures supra spinales démontré par les travaux de Sherrington chez l’animal décérébré. BABINSKI a décrit trois types cliniques de contractures : la contracture tendineuse réflexe où prédomine l’hyperexcitabilité du réflexe myotatique, la contracture réflexe secondaire à une hyperactivité dominante des réflexes polysynaptiques de défense en flexion avec phénomène de triple retrait, et la contracture nucléaire suite à une atteinte intra médullaire par altération des interneurones médullaires inhibiteurs [12,17 ,32]. Il n’y a donc pas de mécanisme univoque de la spasticité mais plusieurs mécanismes plus ou moins intriqués correspondants à plusieurs expressions cliniques.
Tout le processus physiopathologique tourne autour du réflexe myotatique ou le REM. Il s’agit d’un reflexe d’étirement musculaire monosynaptique et homolatéral. Comme tout réflexe, deux bras interviennent, un afférent et l’autre efférent. L’interruption de l’un de ces bras entraine une aréflexie :
– le bras afférent comprend un fuseau musculaire (récepteur) et un neurone du ganglion de la racine dorsale avec sa fibre Ia.
– le bras efférent correspond à un motoneurone de la corne ventrale qui assure l’innervation du muscle strié (effecteur) (Fig. 1).

Figure a

Le principe physiologique de la rhizotomie dorsale sélective consiste à interrompre de façon sélective un certain nombre de radicelles responsables des composantes spastiques invincibles. Les premiers travaux sur la paraplégie spastique reviennent à FASANO et coll. qui proposèrent en 1976 la méthode qualifiée de « Radicotomie dorsale fonctionnelle » [4, 10,19]. Celle-ci fut fondée sur la stimulation per opératoire bipolaire des radicelles postérieures combinée à l’observation des réponses cliniques des membres inférieurs. Plus tard, KOOTKE et HEIMBURGER rapportèrent la possibilité de diminuer la spasticité des membres supérieurs par rhizotomie dorsale sélective au niveau cervical de C1 à C3 [3, 33].

MATERIELS ET METHODE

Nous rapportons une série de quarante neuf (49) qui ont présenté une paraplégie spastique handicapante et rebelle à toutes thérapeutiques médicamenteuses et kinésithérapiques qui ont été opères et suivis sur une période de 12 ans (2002- 2014). L’âge de nos patients varie entre 30 et 65 ans, avec une nette prédominance masculine (32 cas = 65,30%). L’étiologie de la paraplégie spastique est dominée par les traumatismes vertébro-médullaires (36 cas = 73,46%). Le tableau suivant résume les autres étiologies :

Figure b

Tableau récapitulatif des différentes étiologies :

CM : compression médullaire

SEP : sclérose en plaque

Avit B12 : avitaminose B12

Les patients ont été sélectionnés par une équipe multidisciplinaire : un médecin réadaptateur physique, un neurologue et un orthopédiste. La sélection a été réalisée après un bilan d’évaluation neurologique effectuée par les différentes échelles d’Ashworth, de Tardieu et de Penn :

Echelle d’Ashworth : Etudie le tonus musculaire.

La grande majorité de nos patients présentaient un score d’Ashworth à 3 ce qui correspond à une augmentation importante du tonus rendant la mobilisation passive difficile.

Echelle de Tardieu : Etudie la résistance à la mobilisation

La plupart des patients avaient un score de Tardieu à 3 correspondant au clonus inépuisable < 10 s lorsque on maintient l'étirement à un angle précis. Echelle de Penn : pour évaluer le nombre de spasmes induits par des stimulations sensorielles ou par la mobilisation passive.

La majorité des patients ont présenté un score de Penn à 1 ce qui correspond à un spasme induit par la mobilisation passive.

La rhizotomie dorsale sélective est la technique opératoire de choix qui permet de réduire les composantes spastiques diffuses , rebelles et invalidantes des membres inférieurs rendant le nursing ainsi que les transferts fauteuil- lit très difficiles (Fig 1) . Elle est réalisée sous anesthésie générale sans curare ou avec un curare à action courte, ce qui permet d’apprécier les réponses motrices à la stimulation monopolaire, bipolaire et tripolaire. L’anesthésie générale reste le meilleur test prédictif des résultats escomptées. En effet, elle permet de réaliser une évaluation per opératoire de la spasticité. On assiste alors à une disparition totale de l’ensemble des composantes spastiques ; ne persisteront que les troubles d’ordres orthopédiques tels que les rétractions musculo-tendineuses et les ankyloses (Fig2).

Figure 1

Figure 2

Le patient est opéré en position ventrale, l’incision cutanée est linéaire, centrée sur D12 -L5 (fig3).

Figure 3

Après avoir réalisé une spinolaminectomie de D12 à L3, la dure mère est ouverte avec respect de l’arachnoïde (Fig 4, 5).

Figure 4

Figure 5

Sous microscope opératoire, à l’aide d’une instrumentation de microchirurgie et d’un stimulateur de nerfs périphérique, les radicelles des différentes racines dorsales postérieures de chacun des étages sont identifiées. Le contingent postérieur est individualisé du contingent antérieur (Fig 6).

Figure 6

Après plusieurs stimulations successives et répétées des radicelles à une intensité progressive, les réponses motrices sont perçues au travers du champ opératoire transparent. Les radicelles qui répondent par des contractions toniques et permanentes se prolongeant même après l’arrêt de la stimulation avec diffusion vers certains groupes musculaires distants, sont considérés comme vectrices des composantes spastiques et sont alors interrompus par micro section neurochirurgicale (fig7).

Figure 7

RESULTATS

La qualité des résultats dépend de la précision du bilan d’évaluation clinique et analytique préopératoire réalisé par une équipe multidisciplinaire prenant en charge le patient spastique. Nos patients ont été évalués à court, à moyen et à long terme après plusieurs cures de réadaptations physiques. Les résultats sont jugés « Bons » dans 09 cas(18,36%) ;il s’agit d’un groupe de patient dont l’évaluation clinique et analytique post opératoire a retrouvé un score d’Ashworth passé de (3-4 ) à (1) , un score de Tardieu de (3-4)à(1) , et un score de Penn de (3-4) à(1voir 0), qui s’est traduit par une diminution significative du tonus musculaire rendant la mobilisation passive plus aisée avec une nette régression du clonus inépuisable à l’étirement et une diminution des spasmes induits à la mobilisation passive. Chez ce groupe de patients, certaines performances motrices qui étaient masquées par les composantes spastiques handicapantes sont apparues après quelques séances de réadaptations physiques.

Les résultats ont été jugés « efficaces » chez 28 (57,41%) patients chez lesquels les transferts fauteuil – lit ainsi que le nursing sont facilement réalisables avec score d’Ashworth de (3-4) à (2), un score de Tardieu de (3-4)à (2) et un score de Penn non inchangé, non significatif. Les résultats ont été « nuls » dans 12 cas (24,48%). Il s’agit de patients qui pour des raisons familiales n’ont suivi aucun programme de soins en réadaptation physique. Aucune morbidité ni mortalité n’est déplorée dans notre série. Le taux d’efficacité globale de cette procédure incluant les deux premières catégories au nombre de 37 cas (28+9) est de (75,51%).
Le tableau suivant récapitule les résultats de notre série :

Illustrations de quelques résultats de la rhizotomie dorsale sélective :

Patiente 1 : (Fig a et b)

Figure A

Figure B

Patiente 2 : (Fig c et d)

Figure C

Figure D

Patient 3 : (Fig e)

Figure E

Post opératoire immédiat (J4) : le patient est dans une position confortable.

Patient 4 : (Fig f et g)

Figure F

Figure G

DISCUSSION

Nos patients ont été opérés et suivis sur une période de 12 ans. Les techniques neurochirurgicales de sections ont toujours occupé une place importante dans le traitement de la spasticité handicapante. A cette démarche fait suite la définition des objectifs du traitement neurochirurgical de section. La rhizotomie dorsale a été appliquée chez nos patients grabataires dont la spasticité était invalidante, diffuse aux deux membres inférieurs avec ou sans troubles vésico-sphinctériens. Cette technique neurochirurgicale a pour but d’interrompre, sur le versant afférent ou efférent, le réflexe myotatique d’étirement ainsi que les réflexes polysynaptiques hyperactifs en cas de spasticité nuisible. Cette procédure est réalisée de telle manière que l’hypertonie spastique excessive soit réduite sans supprimer le tonus musculaire utile ni diminuer les possibilités motrices et les fonctions sensitives résiduelles. Ainsi, cette technique neuro-ablative doit être aussi sélective que possible elle est dite « hypersélective » elle est réalisée au niveau des racines spinales dorsales. Les composantes spastiques étaient dans la majorité des cas séquellaires d’une lésion médullaire post traumatique. Une laminectomie sur deux étages a été pratiquée chez nos patients comme le préconisent certains auteurs [28]. La section microchirurgicale a intéressé environ 70% de l’ensemble des radicelles responsables du phénomène spastique. Il a été clairement établi dans de nombreux travaux de Frerebeau et Mertens [27,31] que pour atteindre un maximum d’efficacité, la rhizotomie dorsale sélective doit interrompre en moyenne 60% de l’ensemble des radicelles dorsales vectrices des composantes spastiques nuisibles. Ces auteurs se rejoignent pour estimer que 60% à 90% des patients sont arrivés à avoir un tonus musculaire normal ou proche de la normal (Ashworth 0-1). Dans les travaux de Sindou et de Mertens, les résultats post opératoires ont été évalués après un recul de 12 ans à 78%. Dans notre série, le taux d’efficacité globale a été estimé à 75,51%, ce qui concorde clairement avec ceux retrouvés dans les différents travaux de la littérature [26, 31,32]. La spasticité et les spasmes ont diminué de façon significative voire supprimés. Un gain fonctionnel a été observé dans trois (3) cas. En effet, ce groupe de patients avait des performances motrices qui sont restées masquées par les composantes spastiques invalidantes et qui sont apparues en post opératoire après un programme de réadaptation physique. A partir des protocoles opératoires bien précis et bien définis pour chaque type de spasticité intéressant tel ou tel groupe musculaire que les techniques s de sections sont réalisées.

Les complications post opératoires immédiates et à plus long terme ont été décrites par Arens et all [6] Elles sont d’ordres locales à type de douleurs au niveau de la cicatrice non observées chez nos patients. Lorsque certaines fibres nerveuses afférentes motrices des muscles para vertébraux ont été malencontreusement endommagées, une nette diminution du tonus musculaires sera constatée à l’origine de certaines déformations rachidiennes selon les travaux de Hodgkinson [29]. Cette complication n’a pas été retrouvée dans notre série. En revanche, nous avons recensé l’apparition de quelques paresthésies suivies de douleurs de déafférentations transitoires chez deux patients dont la section a intéressé accidentellement les fascicules sensitifs qui ce sont greffées à l’handicap moteur, d’où l’importance d’une stimulation per opératoire successives, répétées et précises [31,33]. Les douleurs de déafférentations ont commencé à régresser au bout d’une semaine pour disparaitre totalement sous antalgiques mineurs un mois après le geste opératoire. Il ne s’est produit aucune aggravation du status vésico-sphinctérien et sexuel chez l’ensemble de nos patients.
Le gain post opératoire sur la spasticité s’est traduit par une amélioration significative des différents scores d’évaluations d’Ashworth, de Tardieu et de Penn chez les patients qui ont bénéficié d’un programme de soins de rééducation fonctionnelle aussi bien à domicile que dans les différentes structures spécialisées du territoire national. D’autres techniques neurochirurgicales ablatives peuvent être proposées pour le traitement de la spasticité telles que la Dreztomie microchirurgicale qui a fait ses preuves dans les cas de la spasticité diffuse, handicapante et douloureuse avec une atteinte sensitivo-motrice sévère. Le choix de la technique opératoire met souvent en balance la rhizotomie dorsale sélective, la Dreztomie et la pompe à Baclofen. Cette dernière a l’avantage d’être réversible, et moins invasive. Le risque le plus important lié à l’administration intrathécale de Baclofen est le surdosage qui conduit à un coma progressif et transitoire nécessitant un traitement symptomatique jusqu’à élimination du produit en l’absence actuelle d’une véritable molécule antagoniste. Ainsi, cette technique demande une application rigoureuse par des équipes spécialisées. Les complications les plus habituelles sont en fait de type infectieux et mécanique par dysfonctionnement du cathéter (migration, occlusion). L’avantage de cette méthode est le caractère modulable (en cas d’utilisation de pompe programmable) et réversible de ses effets. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que cette technique nécessite une équipe entraînée, capable d’assurer les remplissages itératifs du réservoir et nécessite un suivi régulier et rigoureux au long court pour le réglage et le remplissage de la pompe. Un taux de morbidité non négligeable a été retrouvée dans les travaux de Mertens et de Sindou [31,32].

La rhizotomie dorsale sélective permet d’obtenir une diminution importante du tonus musculaire qui peut intéresser certains groupes musculaires selon le protocole préopératoire établi par l’équipe multidisciplinaire tout en préservant d’autres, ce qui est quasiment impossible avec la pompe a Baclofen qui est réservée exclusivement aux patients avec une certaine capacité motrice fonctionnelle. Le taux d’efficacité en terme de réduction des composantes spastiques est similaire pour les deux techniques ablatives (Dreztomie -rhizotomie) qui sont proposées pour le traitement de la spasticité nuisible [31,33]. Il est clair que la rhizotomie nécessite un suivi post opératoire immédiat rigoureux Ces trois techniques neurochirurgicales quelles soient réversibles ou définitives sont considérées comme complémentaires avec des indications qui leurs sont propres. On peut retenir comme démarche thérapeutique chez un patient spastique la gradation suivante : la rééducation fonctionnelle, les différents traitements médicamenteux, les injections de toxine botulique. Devant l’impasse thérapeutique, les techniques neurochirurgicales de section trouvent leur place dans le traitement de la spasticité handicapante avec un objectif d’amélioration fonctionnelle de la marche, du confort, de l’hygiène et de l’habillage nécessitant en post opératoire immédiat une prise en charge intensive et prolongée en rééducation fonctionnelle pour optimiser le résultat.

CONCLUSION

Dans des cas bien sélectionnés, la spasticité invalidante résistant aux thérapeutiques médicales et physiques peut bénéficier de la neurochirurgie fonctionnelle pour sortir d’une impasse thérapeutique et reprendre un programme précoce et actif de rééducation fonctionnelle. La rhizotomie dorsale sélective a démontré son efficacité à court, à moyen et à long terme. Il est important de rappeler que la spasticité ne présente pas que des inconvénients, elle s’avère même bénéfique si elle est peu invalidante et bien contrôler par les médicament : une spasticité utile. La qualité des résultats de la rhizotomie dorsale sélective dépend principalement de la qualité de la sélection des patients par une équipe multidisciplinaire, par la précision et la parfaite connaissance de la technique opératoire ainsi que l’obligation d’un programme de réadaptation physique post opératoire précoce et intensif dont le but principale est l’amélioration de la qualité de vie.

RESUME

Nous rapportons le cas d’un AVC du sujet jeune, secondaire à un anévrisme disséquant du bulbe carotidien, chez lequel l’aspect angioscannographique est évocateur d’une dysplasie focale atypique. Cette pathologie rare, décrite préférentiellement chez le sujet de race noire, n’a jamais été décrite en Afrique subsaharienne. A partir d’une revue de littérature, nous en rappelons les arguments du diagnostic clinique et radiologique. Son potentiel de récidive élevé sous traitement médical et l’efficacité avérée du traitement chirurgical nécessite donc qu’elle soit connue et diagnostiquée par les praticiens exerçant dans cette zone géographique.

Mots clés : AVC – dissection – dysplasie – Race noire – Afrique

ABSTRACT

We report a case of ischemic stroke in a 38-year-old patient, related to a dissecting aneurysm of the carotid bulb, in which the angioscannographic aspect is evocative of an atypical focal dysplasia. This rare disease, described preferentially in black subjects, has never been reported in sub-Saharan Africa. Through a literature review, we recall the arguments of the clinical and radiological diagnosis. Its high potential for recurrence with medical treatment only and the proven effectiveness of surgical treatment therefore requires that it should be known and diagnosed by practitioners working in this geographical area.

Key words: Stroke- dissection – dysplasia – black race – Africa

INTRODUCTION

Les étiologies des AVC du sujet jeune sont dominées par les dissections des artères cervico-céphaliques (3), en particulier celles de l’artère carotide interne. Ces dissections sont le plus souvent spontanées et peuvent être sous-tendues par des anomalies de la paroi artérielle. La plus fréquente de ces anomalies est la dysplasie fibromusculaire, pathologie diffuse du tissu conjonctif, retrouvée dans 15 à 20% des cas (8). Cependant, des dysplasies focales rares, décrites préférentiellement chez les sujets de race noire ou asiatique dans les pays occidentaux, ont été incriminées dans la genèse de dissections carotidiennes (4). Nous n’avons retrouvé aucune publication sur ces dysplasies focales en Afrique subsaharienne, où vit la majorité de la population de race noire. Nous rapportons ainsi le premier cas suspect de cette pathologie dans cette région, à Abidjan (Côte d’Ivoire) et en faisons une revue de littérature.

OBSERVATION

Un homme de 38 ans, porteur d’une HTA découverte à l’occasion d’un malaise mal défini 3 mois auparavant, a présenté un infarctus sylvien droit (figure 1), responsable d’une hémiplégie gauche complète, précédée de céphalées durant plusieurs jours, associée à une héminégligence visuospatiale. Le score du NIH à l’admission était de 12.
Le bilan étiologique a objectivé une sténose serrée à 78% (par rapport au plus grand diamètre du bulbe) à l’origine de la carotide interne droite immédiatement suivie d’un anévrisme disséquant de l’artère carotide étendue jusque dans sa portion intracrânienne (figure 2 et 3), et une occlusion de M1. Le bilan cardiaque (ECG, Holter-ECG de 24 heures, échocardiogramme par voie transthoracique et transœsophagienne) ainsi que la biologie usuelle (glycémie à jeun, bilan rénal, hémogramme, vitesse de sédimentation, ionogramme sanguin, transaminases, sérologie VIH) étaient tout à fait normaux. Les taux de triglycérides, de cholestérol total, HDL et LDL étaient respectivement de 1,12, 5,53, 1,73 et 3,28 mmol/l. Le bilan de retentissement de l’HTA était également normal. Le traitement antihypertenseur a été poursuivi en association avec un traitement antiagrégant plaquettaire et une statine. Le score de Rankin à 3 mois était à 2.

DISCUSSION

Cet AVC du sujet jeune, par dissection de la carotide interne proximale nous a amené, en raison de son aspect radiologique particulier, à discuter de ces dysplasies focales très rares, décrites au sein de populations noires (4). Celles-ci se caractérisent par un aspect particulier en angioscanner : une sténose effilée ayant l’allure d’un diaphragme ou d’un éperon au niveau d’un bulbe carotidien dilaté. Joux et al ont publié récemment la plus large cohorte de patients porteurs de cette anomalie, 25 sujets dont 7 avaient une confirmation histologique du diagnostic (4).

Dans notre observation, bien que ne disposant pas d’examen histologique, cette étiologie nous a paru la plus probable. La découverte récente d’une HTA aurait pu faire discuter de la responsabilité d’une sténose d’origine athéromateuse. Seulement, l’absence d’autres facteurs de risque, et la normalité par ailleurs du bilan de retentissement de l’HTA rendent cette dernière cause très improbable, en particulier si l’on utilise les critères diagnostiques de la classification ASCOD (1). L’aspect effilé de la sténose était plutôt évocateur d’un « diaphragme » comme rapporté par Kubis et al. et par Joux et al. (6, 4), dont la lésion élémentaire serait une dysplasie fibromusculaire atypique focale. Celle-ci comporterait une désorganisation de la paroi artérielle, composée d’une matrice lâche avec du tissu œdématié, des cellules éparses en fuseau entraînant une hyperplasie de l’intima, une média peu modifiée avec simplement une diminution discrète des fibres élastiques, remplacées par du tissu fibreux. Ces lésions ne comporteraient ni inflammation, ni calcification, ni thrombus, comme on pourrait l’observer dans l’athérosclérose (4). Il est vrai cependant que très récemment, Chaari et al. ont publié deux observations similaires de patients d’origine africaine, dont un Ivoirien, chez lesquels les anomalies histologiques étaient suggestives d’athérome, bien que l’analyse histologique se soit limitée à l’intima des artères, où une hyperplasie intimale avec un infiltrat inflammatoire et des cellules spumeuses ont été mises en évidence (2). Il est intéressant de noter que chez ces deux patients, une femme de 34 ans et un homme de 48 ans, aucun facteur de risque d’athérosclérose n’avait été retrouvé en dehors d’une contraception orale chez la première. Il est donc impossible d’affirmer avec certitude l’étiologie de ce type particulier de sténose uniquement sur la base d’aspects radiologiques évocateurs, même si dans ces deux cas, l’échodoppler avec utilisation d’un produit de contraste montrait un rehaussement vasculaire, normalement absent dans les lésions de dysplasie, non vascularisées (2).
Un argument radiologique supplémentaire pourrait être apporté par l’IRM. Les lésions de dysplasie fibromusculaire atypique apparaitraient homogènes en isosignal T2 et en léger hypersignal T1 plus marqué au niveau de sa couche médiale avec un discret rehaussement de cette dernière par le gadolinium. Cet aspect a été retrouvé chez 4 patients de race noire en Martinique par Joux et al. (5) dans ce qui semble être la première étude en IRM de ce type de lésion. Si le faible effectif de l’étude ne permet pas de conclure avec certitude, le diagnostic d’AVC par dysplasie fibromusculaire atypique pourrait résulter d’un faisceau d’arguments épidémio-cliniques et radiologiques : sujet jeune (<55 ans), absence de facteurs de risque d'athérosclérose, aspects radiologiques (angioscanner, échodoppler contrasté et/ou IRM) évocateurs et absence d'autre cause d'AVC ischémique du sujet jeune après bilan étiologique classique. L'intérêt d'améliorer la précision du diagnostic est d'ordre thérapeutique et pronostique. En effet, dans l'ensemble des cas et séries publiés, aucun patient opéré n'a récidivé tandis que le taux de récurrence était très élevé en l'absence de traitement chirurgical : 30% des patients de la série de Joux et al., 2 patients sur 2 pour Kubis et al. et pour Verscheure et al. avant la chirurgie (4, 6, 7).La durée de suivi allait de 6 mois à 3 ans selon les études. CONCLUSION

Ce premier cas rapporté d’accident vasculaire cérébral ischémique probablement lié à une dysplasie focale atypique chez un patient noir en Afrique subsaharienne souligne la nécessité de reconnaître cette maladie rare au sein de cette population. La prédominance raciale doit encore être confirmée chez les noirs Africains. L’hypothèse que cette pathologie pourrait être plus répandue en Afrique subsaharienne est plausible et nous appelons les cliniciens à la rechercher systématiquement par un angioscanner des troncs supra-aortiques pour en identifier les aspects spécifiques. Nous pourrions ainsi en évaluer le potentiel de récidive et le besoin de traitement chirurgical pour ces patients.

Figure 1

Figure 2

Figure 3