INTRODUCTION

L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue l’une des principales menaces pour la santé dans le monde [9].

De par les séquelles physiques et / ou psycho-cognitives qu’entraine cette pathologie, il s’ensuit un réel bouleversement dans la vie des patients ce qui altère irrémédiablement leur qualité de vie. [10].

La mesure de la qualité de vie est un outil d’auto-évaluation du vécu de la pathologie par le malade lui-même utilisé dans les pathologies chroniques mais aussi un pilier important de la prise en charge des patients victimes d’AVC [23].

Les conséquences des AVC sur la qualité de vie sont sous-estimées et mal caractérisées. Après un AVC, la qualité de vie est amputée d’environ 60% au cours des cinq années qui suivent [19].

Aux Etats-Unis, selon l’étude de Northern Manhattan, les séquelles cliniques consécutives à cette pathologie et les complications qui en découlent, peuvent persister et se répercuter sur la qualité de vie. Dans cette étude, la qualité de vie diminuait annuellement jusqu’à 5 ans après un AVC chez les survivants, sans récidive ou infarctus du myocarde et indépendamment des autres facteurs de risque. L’index de qualité de vie a diminué et a été associé à l’âge, à l’humeur, à la sévérité d’attaque, à l’incontinence urinaire, à l’état fonctionnel, à la cognition et à la latéralité d’AVC [7]. L’AVC du sujet africain, garde ses particularités évolutives avec un pronostic plus réservé et une altération profonde de la qualité de vie n’épargnant aucun domaine [6].

La qualité de vie des patients après un AVC fait ressortir l’impact de la maladie sur la vie quotidienne. Bien que les troubles de l’équilibre et de la mémoire soient les plus fréquemment observés, toute autre fonction, motrice ou cognitive notamment, peut être altérée [18] . Les patients victimes d’un AVC présentent des signes de détérioration cognitive plus sévères, de plus grandes fluctuations de l’humeur, un ralentissement psychomoteur plus important et une anxiété plus marquée et donc une altération importante de la qualité de leur vie [5].

L’AVC a un effet multiforme sur la qualité de vie plus prononcé dans la dimension physique [17]. Au Bénin en 2021, il avait été noté une qualité de vie globale était insatisfaisante chez 40 % des patients, mitigée chez 52 % des patients et satisfaisante chez 8% [25]. Au Togo, le handicap, l’anxiété et la dépression sont des paramètres altérant la qualité de vie au quotidien des survivants d’AVC. [2]

La prise en charge des maladies cérébrovasculaires s’est considérablement améliorée ces dernières années, notamment grâce à la mise en place d’unités neurovasculaires, de nouveaux traitements et à la standardisation de l’évaluation et du diagnostic des troubles cérébrovasculaires, standardisation qui inclut une batterie de tests neuropsychologiques afin d’évaluer les séquelles cognitives d’un accident vasculaire cérébral. C’est dans ce contexte que le Groupe de Réflexion pour l’Évaluation COGnitive Vasculaire (GRECOGVASC) a actualisé la description, le diagnostic ainsi que les implications cliniques et thérapeutiques des troubles cognitifs et comportementaux d’origine vasculaire tant durant un AVC clinique (à la phase aiguë, lors de la prise en charge rééducative et à distance) que dans le contexte d’une plainte cognitive conduisant à découvrir une lésion vasculaire cérébrale. Pour répondre aux besoins diagnostiques, le GRECOGVASC a mis au point et normalisé une adaptation francophone de la batterie standardisée internationale du NINDS. D’après cette batterie, la qualité de vie peut être évaluée grâce à l’échelle IADL dont la forme simplifiée recommandée par la HAS est l’IADL4 [11]. En post AVC, on s’attend à une amélioration de la qualité de vie des patients du fait de la prise en charge pluridisciplinaire prenant en compte le handicap, l’indépendance fonctionnelle, l’aspect psychologique etc… Notre étude se veut de déterminer la prévalence de la mauvaise qualité de vie et d’identifier les différents facteurs y associés. 

Méthode d’étude

Notre étude s’est déroulée dans la Clinique Universitaire de Neurologie (CUN) du Centre National Hospitalier et Universitaire Hubert Koutoukou MAGA (CNHU-HKM) de Cotonou. Il s’est agi d’une étude transversale, descriptive et analytique qui s’est étendue de 25 Juillet 2022 à 28 Octobre 2022. Tous les patients ayant faits un AVC datant d’au moins 1 mois, âgé d’au moins 18 ans et ayant donné un consentement ou dont les parents en ont donné étaient inclus dans l’étude. Tous les patients aphasiques ou confus étaient exclus. Il s’est agi d’un échantillonnage non probabiliste exhaustif de tous les patients répondant aux critères d’inclusion et ayant consulté dans la période d’étude.

La variable dépendante était le score IADL4 qui permet d’évaluer la qualité de vie. Ce score IADL4 utilisé dans notre étude varie de 0 à 4 et comporte quatre items administrés aux patients par un étudiant en spécialisation de neurologie. Ces quatre itemsexplorent l’autonomie du sujet par rapport à quatre activités pratiques de la vie quotidienne. Le patient présente une altération de la qualité de vie pour un score ≥ 1 avec  une altération sévère pour un score compris entre 3-4 ; modérée pour un score entre 1-2 [12].

Les variables indépendantes regroupaient des variables socio-démographiques, cliniques et paracliniques.

La saisie des données a été faite directement sous KoBoCollect pendant la collecte des données. L’analyse des données a été faite à l’aide des logiciels R version 4.2.1. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne avec l’écart-type lorsque la distribution était normale et par la médiane et son intervalle interquartile lorsque la distribution était asymétrique (appréciée au test de Shapiro-Wilk). Les variables qualitatives ont été exprimées en effectif et pourcentage. La comparaison des fréquences a été faite à l’aide du test de Chi2. Le test non paramétrique de Kruskal-Wallis a été réalisé pour la comparaison de moyennes. Une p-value inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative pour l’ensemble des tests. Le Rapport de prévalence (RP) a été utilisé comme mesure d’association pour rechercher l’association entre la variable dépendante et les variables indépendantes.

Résultats

Un total de 77 patients a été étudié sur les 102 patients AVC rencontrés au cours de la période. L’âge moyen était de 57,74 ±12,54 ans, avec des extrêmes de 30 et 65 ans. Le sex-ratio (homme/femme) était de 1,49 avec 41 hommes (59,74%).

La quasi-totalité des patients vivaient en région urbaine (97,4%) et la majorité avaient le niveau d’étude secondaire (42,86%). Le niveau socio-économique était bas pour la plupart (44,16 %). Plus de la moitié des patients (68,83%) étaient encore en fonction avant la survenue de l’AVC. La majorité (62,34%) vivaient encore maritalement, 23,38% étaient des célibataires et 14,29% vivaient seul (Veufs et divorcés)

Après l’AVC, on a noté une diminution du niveau économique chez 77,92% des patients de même que les interactions sociales (83,12%). De même, la plupart des patients de notre étude vivaient en famille (96 %), 58,44% pratiquent toujours une activité de loisirs et seulement 16,88% ont repris leur activité professionnelle. La vie relationnelle après AVC dans le couple était marquée par une surprotection dans 50% contre 4,41% d’intolérance et 2,94% de divorce. Dans le milieu familial une surprotection a été signalée dans 53,25% des cas. La quasi-totalité des patients avait accepté leur situation de handicap (73%), seulement 16,9% avaient repris leur activité professionnelle et 41,6% avaient perdu le goût au loisir.

Presque tous les patients étaient hypertendus (92,21%), 18,18 % étaient diabétiques et 23,38 % avaient un antécédent d’AVC.

Le score moyen du NIHSS était de 3,33 et l’AVC était léger dans 54,55 %, modérée dans 28,57% et sévère dans 16,88% des cas.

Après la survenue de l’AVC la majorité des patients (66,23%) avait fait une rééducation fonctionnelle et 49,02% des patients avaient deux séances par semaine.

Au moment de l’étude, 32,47% des patients avait une dépression post-AVC et 40,26% avait une anxiété post-AVC.  

Dans notre population d’étude 20,78 % des patients présentaient une dysarthrie.

Les AVC ischémiques étaient les plus retrouvés (62,34 %) et l’hémisphère cérébral gauche était le plus touché (55,84 %).

Le score moyen du handicap était à 1,73 et 84,42% des patients présentaient encore un handicap avec 41,53% un handicap léger, 16,21% de modéré et 8,10% de sévère. Plus de la moitié de la population d’étude (55,55%) étaient dépendants. Figure 2

Il avait été noté une association statistiquement significative entre l’indépendance fonctionnelle (p= 0,004 ; OR : 4,500 [1,629-12,431]), la gravité de l’AVC (p=0,007 ; OR : 6,221 [1,692-22,868]), le handicap (0,000 ; OR : 36,667 [4,371-307,583]) et la pratique de la rééducation physique. De la même manière, Il avait été noté une association statistiquement significative entre l’indépendance fonctionnelle (p= 0,003 ; OR : 4,364 [1,671-11,392]), la gravité de l’AVC (p=0,036; OR : 4,286 [1,077-17,061] ), le handicap (0,001 ; OR : 15,481 [1,885-127,149]) et la fréquence de pratique de la rééducation physique

Il avait été noté 44,15% de qualité de vie altérée dont 28,57% de modérée et 15,58% de sévère.

Une corrélation positive entre la gravité de l’AVC (NIHSS) et la qualité de vie des patients a été retrouvé avec un coefficient de corrélation de 0,657 (P=0,000). Plus l’AVC est grave, plus la qualité de vie plus altérée. Cette relation est plus observée à partir du degré modéré du NIHSS et de l’IADL. Figure 3

Le degré du handicap influence négativement la qualité de vie des patients. On note une corrélation positive entre le handicap physique (mRS) et la qualité de vie des patients avec un coefficient de corrélation de 0,541 (P=0,000). Plus le handicap est sévère, plus la qualité de vie des patients est altérée et cette relation est plus accentuée à partir du degré modéré du mRS et de l’IADL. Figure 4

La qualité de vie des patients dépend du degré d’indépendance des patients.

IL a été noté une corrélation négative entre l’indépendance fonctionnelle et la qualité de vie avec un coefficient de corrélation de -0,610 (P=0,000). Plus l’indice de BARTHEL est bas plus l’IADL4 est élevé. Figure 5

Un lien statistiquement significatif a été retrouvé entre la rééducation fonctionnelle, le niveau de sévérité de l’AVC, le niveau d’indépendance fonctionnelle, le degré du handicap et la qualité de vie (p<0,05).

La pratique de la rééducation fonctionnelle (p=0,008), OR : 5,536 [1,803-16,998], une rééducation journalière (p=0,008), OR : 3,528 [1,367-9,105] améliorent de façon significative la qualité de vie des patients victime d’AVC. Par ailleurs, l’AVC sévère (<0,001), OR : 0,182 [0,037-0,887], une grande dépendance fonctionnelle (<0,001), OR : 0,103 [0,035-0,307] et un handicap sévère (<0,001), OR : 13,92 [4,051-47,89] altèrent de façon significative la qualité de vie (p<0,05).  

Par contre, l’anxiété (p>0,9), la dépression (p=0,2), n’étaient pas significativement associés à la qualité de vie. Tableau I

Discussion

L’objectif général de ce travail était d’évaluer la mauvaise qualité de vie en post-accident vasculaire cérébral à la clinique universitaire de neurologie du CNHU-HKM en 2022. Plus spécifiquement, il s’agissait d’apprécier la qualité de vie par le score IADL4, de chercher une corrélation entre le handicap physique après un AVC, le niveau d’indépendance fonctionnelle physique après un AVC et la qualité de vie en post-AVC en neurologie au CNHU-HKM.

L’altération de la qualité de vie après l’AVC est estimée à 44,15%. La rééducation fonctionnelle, le niveau de sévérité de l’AVC, le niveau d’indépendance fonctionnelle, le degré du handicap étaient les facteurs associés de façon significative à l’altération de la qualité de vie.

Dans notre population d’étude, l’âge moyen des patients était de 57,74 ±12,54 ans, avec des extrêmes de 30 ans et 87 ans. Nos résultats sont proches de ceux de Diagne et al. au Sénégal, qui  avaient retrouvé un âge moyen de 55,25 ans avec des extrêmes de 32 et 82 ans [8]. Au Bénin, K. C. Adjien et al. [1]et Marie Joelle et al. [13] avaient aussi trouvé des résultats similaires avec respectivement un âge moyen de 58,9 ±13,6 ans, et 56±13ans. Nos résultats s’éloignent de ceux de ZHOU [26] en France qui avait trouvé une moyenne d’âge supérieure à la nôtre (72,3 ans). Assogba et al. [2] quant à   eux avaient eu un âge moyen inférieur au notre (47ans) avec des extrêmes de 21 et 73ans.

Dans la population générale, nous avons trouvé une prédominance masculine (59,74%) avec un sex-ratio de 1,49. Cette prédominance masculine a été retrouvée également par plusieurs autres auteurs tels que Charfi N. et al. [3](1,62) ; Rabat et al. [21] (1,70) et Dadah et al [6](1,27). Cependant N’goran et al [15] et Noura et al [16] retrouvaient une prédominance féminine.

Notons qu’il est généralement admis que l’âge supérieur à 50 ans est un facteur de risque de l’AVC et l’incidence des AVC est plus élevée chez les hommes que chez les femmes probablement suite à l’effet protecteur des facteurs hormonaux (œstrogènes), ce qui a contrario expliquerait un rééquilibrage entre les deux sexes après la ménopause [20].

Dans notre étude, 44,15% des patients avaient une qualité de vie altérée. Cette fréquence est inférieure à celle trouvée par Charfi et al. [3] (68%) qui avaient utilisé l’échelle SF-36 pour évaluer la qualité de vie de 147 patients. Le constat est clair dans tous les pays que l’AVC altère énormément la qualité de vie des patients. En effet, l’accident vasculaire cérébral représente la première cause de handicap acquis chez l’adulte et dont la majorité des survivants souffrent de sérieux problèmes sensoriels, moteurs, cognitifs, et émotionnels aboutissant à une altération de leur qualité de vie [22].

Il y avait un lien statistiquement significatif entre la rééducation fonctionnelle (p=0,008), le niveau de sévérité de l’AVC (p<0,001), le niveau d’indépendance fonctionnelle (p<0,001), le degré du handicap (p<0,001) et la qualité de vie (p<0,05). Aussi, Il avait été noté une association statistiquement significative entre l’indépendance fonctionnelle (p= 0,007), la gravité de l’AVC (p=0,003), le handicap (0,000) et la pratique de la rééducation physique. Tous résultats suggèrent que la pratique de la rééducation est une étape très importante dans la récupération du handicap, de l’indépendance et de l’amélioration de la qualité de vie. La qualité de vie des patients, le degré de handicap, le degré de dépendance sont intimement liés à la pratique régulière de la rééducation. En effet, la pratique régulière de la rééducation améliore les fonctions motrices du patient grâce à la plasticité cérébrale, ce qui par ricochet améliore le handicap physique, l’indépendance fonctionnelle et donc la qualité de vie du patient, diminue l’impact des séquelles sur son quotidien et celui de ses proches.

Nos résultats concordent avec ceux de Assogba et al. [2]qui ont décrit le handicap comme un facteur fortement associé à la qualité de vie.

De même, nos résultats s’accordent avec ceux de Matinou et al. [14]qui ont également montré une association entre la sévérité de l’AVC et la qualité de vie.

La qualité de vie était associée l’indépendance fonctionnelle. Ceci a été confirmé par Suzanne et al.[24]et Charfi et al. [3].

La qualité de vie n’était pas associée de manière significative à l’âge comme l’ont affirmé Diagne et al. [8] qui ont décrit l’âge comme étant un facteur prédictif d’une mauvaise qualité de vie. Ceci est inattendu puisque plus l’âge avance, moins on est apte sur le plan fonctionnel et il s’ensuit une altération de la qualité de vie.

Par ailleurs, l’anxiété (p>0,9) et la dépression (p=0,2), n’étaient pas significativement liées à la qualité de vie ce qui a été confirmé par Assogba et al. [2]. Le manque de relation entre la dépression et la qualité de vie paraît paradoxal vu qu’il ne pourrait y avoir une bonne qualité de vie sans une bonne humeur. On pourrait peut-être l’expliquer par la faible taille de l’échantillon de notre étude. Il faut signaler que certains auteurs comme Matinou et al. [14]ont trouvé une association significative entre la qualité de vie et les troubles de l’humeur.

La qualité de vie était indépendante du niveau socio-économique. L’étude de Suzanne et al. [24]sur la qualité de vie en post-AVC a aussi montré que le statut socio-économique n’impactait pas la qualité de vie. Ceci nous parait étonnant vu l’influence économique de l’AVC sur ses victimes. Une étude à grande échelle pourrait permettre de mieux apprécier tous ces facteurs. Par contre, au Brésil, Capinala et al ont trouvé dans leur étude sur l’impact socio-économique de l’AVC chez les patients et les membres de la famille que 25 % (14 patients) de l’échantillon ont dépensé plus de 50 % du revenu mensuel du ménage, tandis que 10 (17,9 %) les patients consacrent plus de 100 % de leur revenu mensuel et seulement 2 (3,6 %) les patients consacrent jusqu’à 10 % de leur revenu mensuel à leur maladie. Ce qui donne une idée claire du grand impact socio-économique de l’AVC sur la famille en tenant compte des autres besoins fondamentaux qui n’ont pas de couverture financière [4]. L’influence économique de l’AVC sur ses victimes est un cycle infernal. En effet, les patients en particulier ceux qui exercent une profession libérale voient leurs activités au ralentie ou même suspendues et dans le même temps sont obligés de payer pour la prise en charge de leurs états de santé ce qui les affaiblit davantage financièrement. Cet état de chose altère irrémédiablement la qualité de vie.

 Conclusion

L’AVC est un réel problème de santé publique. Cette étude met en exergue les conséquences directes de l’AVC (le handicap physique et la dépendance fonctionnelle) sur la qualité de vie des patients. Elle vient confirmer la répercussion du handicap et de la dépendance fonctionnelle sur la qualité de vie des patients. La rééducation est un atout majeur pour l’amélioration de la qualité de vie des patients. Une évaluation systématique de la gravité de l’AVC, des déficiences et des incapacités, serait nécessaire pour une prise en charge des patients. Ces résultats aident à sensibiliser beaucoup plus sur la fréquence de la rééducation motrice en médecine physique et de réadaptation des personnes présentant un AVC, afin d’améliorer leur qualité de vie. 

L’étude a reçu l’approbation du comité d’éthique local. L’anonymat des patients et la confidentialité des données ont été respectés. Le consentement éclairé des patients ou de leur parents a été obtenu après explication des objectifs de l’étude et en insistant sur le fait que la participation était volontaire, sans conséquence sur leur suivi en cas de refus.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt sur le sujet

Introduction

Le fardeau mondial des accidents vasculaires cérébraux (AVC) est lourd et l’affection a une fréquence élevée dans nos pays défavorisés avec une forte mortalité et un impact négatif pour les survivants (13,22). En 2019 près de 7 millions de personnes étaient décédés d’un AVC et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) annonce une augmentation de près de 50 % à l’horizon 2050 (12). Une hausse de 80 % d’ici 2030 dans les pays à revenu faible ou intermédiaire où ils représenteront 7,9 % de l’ensemble de la mortalité est aussi attendue (11,18). La morbi-mortalité de l’AVC traduit la sévérité de cette pathologie liée à l’âge, aux comorbidités, au type d’AVC et à la prise en charge en phase aiguë.

A Parakou au Benin, la prévalence des AVC en population générale a été estimée à 1156 pour 100.000 habitants (4). L’AVC représente 51,5 % des admissions dans le service de neurologie du Centre Hospitalier Universitaire Départemental du Borgou (CHUDB) avec une mortalité intra-hospitalière de 6,2 % et une mortalité à long terme pouvant atteindre 23,5 % à 5 ans (2, 3, 15). La sévérité initiale de l’AVC selon le score du NIHSS a été identifiée entre autres comme facteurs associés à cette mortalité élevée en intra-hospitalier comme à long terme (2, 3). Il nous parait alors indispensable d’identifier les caractéristiques de la sévérité de l’AVC afin d’élaborer des stratégies pour en améliorer le pronostic.

Méthodologie

L’étude s’est déroulée dans le service de neurologie du centre hospitalier universitaire départemental du Borgou (CHUDB) de Parakou qui dispose de salles conventionnelles de prise en charge de l’AVC avec un nombre moyen de 230 cas d’AVC par an. Les techniques de reperméabilisation ne sont pas disponibles et le système manuel d’archivage de dossier n’est pas encore numérisé. Il s’agissait d’une étude rétrospective,descriptive à visée analytique. La population d’étude était constituée des patients victimes d’AVC hospitalisés dans le service de neurologie du 1^er janvier 2020 au 31 décembre 2022. Il était inclus les dossiers de tous les patients qui ont présenté un AVC définie par la brutalité d’installation d’un déficit neurologique et/ou une confirmation au scanner. Les dossiers non disponibles étaient exclus. Nous avons procédé à un recrutement exhaustif des patients remplissant les critères d’inclusion.La variable dépendante était la sévérité de l’AVC définie à partir du score NIHSS supérieur ou égal à 15 sur 42. L’AVC était dit sévère pour un NIHSS variant de 15 à 20, grave pour un NIHSS supérieur à 20. Les données ont été recueillies au moyen d’une fiche d’enquête standardisée dans l’application KoBoCollect et le serveur KoBoToolbox, comprenant les données sociodémographiques (âge, sexe, milieu de résidence, niveau d’instruction, statut matrimonial, profession), les données liées aux antécédents médicaux, les modalités de transport, les délais d’admission, les données cliniques, paracliniques, les causes et le mode de sortie. L’analyse des données a été faite à l’aide du logiciel Epi info version 7.2.2.6. Les paramètres de tendances centrales et de dispersions étaient utilisés pour les variables quantitatives. Les proportions étaient utilisées pour les variables qualitatives associées à leur intervalle de confiance (IC) à 95%. Les comparaisons des proportions étaient faites à l’aide du test de Chi2 ou du test exact de Fisher, selon le cas. Pour étudier le sens de l’association, les rapports de prévalence (RP) et leurs intervalles à 95% étaient calculés pour l’analyse de la régression linéaire. La différence était statistiquement significative pour une valeur de p<0,05. Les différentes autorisations recommandées ont été obtenues.

Résultats

Au total 422 sur 430 dossiers de patients victimes d’AVC dans la période d’étude ont été inclus. Les patients étaient de sexe masculin (218) dans 51,66 % de cas, soit un sex ratio (H/F) de 1,07. L’âge moyen était de 57,61 ± 14,11 ans avec des extrêmes de 16 ans et 98 ans. Les patients résidaient en milieu urbain (38,13 %), avaient un niveau d’instruction supérieur dans 39,22 % des cas et ne vivaient pas seuls (93,32 %) (Tableau I). La consommation d’alcool définie selon les normes de l’Organisation mondiale de la santé a été relevée chez 20,29 % des patients et 12,96 % consommaient du tabac. L’hypertension artérielle était le principal facteur de risque vasculaire (65,79 %) (Figure 1). Le mode de transport des patients vers le CHUDB était la voiture personnelle (78,32 %), la moto (11,19 %) et l’ambulance ou les sapeurs-pompiers (10,49 %). Parmi les 422 patients, 31 patients (7,35 %) ont été admis dans un délai de moins de 6 heures après le début des premiers symptômes et 50,95 % des patients entre 24 heures et 7 jours.

La fréquence des AVC sévères était de 22,27 % et celle des AVC graves de 6,64 %.

L’AVC était ischémique chez 55,45 % (234 dossiers), hémorragique chez 38,39 % (162 dossiers) et indéterminé chez 5,21 % (22 dossiers). Il s’agissait d’une thrombose veineuse cérébrale chez 0,95 % (4 dossiers). Les causes des AVC ischémiques étaient inconnues (65,39 %), liées à la cardiopathie emboligène (21,37 %), la maladie des petites artères (11,54 %), les autres causes (3,42 % dont 3 cas confirmés d’athérosclérose soit 1,28 %). Pour l’AVC hémorragique, l’hypertension artérielle (53,09 %), les causes inconnues (41,36 %), toxique (2,47 %), la malformation vasculaire (1,85 %) et les troubles de l’hémostase (1,23 %) étaient les causes relevées. Les caractéristiques de l’AVC sont résumées dans le Tableau II. Sur le plan clinique, le déficit moteur (95,50 %), les troubles de la vigilance (29,15 %), les troubles du langage (28,44 %) étaient les signes les plus fréquents (Figure 2). La mortalité globale intra-hospitalière était de 12,32 %. Le mode de sortie était le retour à domicile (64,22 %), la sortie contre avis médical (19,67 %), le transfert dans un autre service (3,79 %).

Les facteurs associés à la sévérité des AVC en analyse bivariée étaient le sexe féminin (p=0,04), l’âge supérieur à 55 ans (p=0,0001), l’antécédent d’AVC (p=0,0005), le type d’AVC (p=0,04), le mode de transport (p=0,0002), le délai préhospitalier (p=0,01), l’hémisphère cérébral touché (p=0,04), la présence d’une hémiplégie (p=0,01), la présence de trouble de vigilance initial (p=0,0001), la présence de troubles cognitifs (p=0,0001), le territoire profond touché dans l’AVC hémorragique (p=0,03).

 Après régression en analyse multivariée, l’antécédent d’AVC (p=0,0206), la présence d’un trouble de la vigilance initial (p=0,0086), la présence de troubles cognitifs (p=0,0003), le mode de transport (p=0,0054), le type d’AVC (p=0,0341), le territoire touché (p=0,0210) étaient les facteurs associés à la sévérité de l’AVC. (Tableau III)

Discussion

La gravité de l’AVC est mesurée à l’admission et est bien corrélée à l’ampleur des lésions tissulaires cérébrales. Le NIHSS est l’échelle de prédiction de l’issue d’un AVC la plus fiable et un score élevé présente un moins bon pronostic neurologique (10). Le risque d’AVC plus grave et de mortalité plus élevée chez les femmes, attribué entre autres à l’espérance de vie plus longue chez ces dernières, au statut socio-économique et au niveau d’éducation faibles a été rapporté dans la littérature (1, 19). Dans la présente étude, le genre féminin qui était associé à la sévérité de l’AVC en analyse bivariée n’est pas ressorti dans le modèle final de l’analyse multivariée en raison probablement de la taille de l’échantillon et des biais méthodologiques liés aux études rétrospectives. De même plus le délai préhospitalier est long, plus l’AVC est sévère. Des auteurs en 2022, rapportaient que le retard d’admission justifiait le retard de soins surtout chez les femmes avec un moins bon pronostic de l’AVC (27). Les différences de classes socio-économiques comme facteurs de sévérité des AVC sont courantes. Il existe une relation causale entre le niveau d’éducation et l’incidence des AVC ; le faible niveau d’éducation est reconnu comme un facteur de gravité de l’AVC (17, 21, 30). Néanmoins, le lien entre le niveau d’éducation, le niveau socio-économique et l’AVC n’a pas été établi dans cette étude en analyse multivariée. Un niveau d’éducation élevé protège contre les AVC en raison du mode de vie plus sain, de la possibilité d’exercer un métier offrant des conditions de travail plus sûres et donc un meilleur accès aux soins de santé (29). Des domaines cognitifs peuvent être affectés par l’AVC (31) et dans cette étude comme dans d’autres, les troubles cognitifs sont associés à la sévérité de l’AVC, expliquant dans 23% de cas la gravité de l’AVC (16). Le type d’AVC influe aussi sur la sévérité de l’affection. Ainsi, l’hémorragie intracérébrale est généralement plus grave. La mortalité dépasse celle des infarctus cérébraux notamment dans les 3 premiers mois. Il est rapporté que le risque initial de mortalité est multiplié par 4 ; après 1 semaine elle est de 2,5 fois et après 3 semaines elle est de 1,5 fois puis diminue progressivement (6). Toutefois, l’infarctus cérébral d’origine embolique est associé à une gravité plus importante (14). Cependant, quel que soit le sous type d’AVC, la sévérité dépend de l’étendue de la lésion et la gravité initiale. L’AVC est une condition médicale urgente dans laquelle le temps d’accès rapide aux soins conditionne le pronostic (24). L’accès rapide est possible grâce à un mode de transport médicalisé. Ainsi dans cette étude, le mode de transport par moto est associé à la sévérité de l’AVC. Les patients arrivant en ambulance sont susceptibles de recevoir une thérapeutique urgente et ceci prédit d’un AVC moins grave (8). Et comme rapporté dans la littérature, l’arrivée par un transport médicalisé chez les patients avec un AVC grave permet une amélioration neurologique à la sortie de 5,9 points sur le score NIHSS (28). Une méta-analyse impliquant plusieurs études a rapporté que chaque 15 minutes économisées lors du début du traitement par l’alteplase réduit de 4 % l’invalidité résiduelle chez les survivants d’un AVC (9, 25). Ainsi il est indispensable de réduire le délai de la prise en charge et d’organiser la filière préhospitalière de soins pour l’AVC. Les facteurs associés à la sévérité de l’AVC sont nombreux. Ces facteurs de sévérité sont décrits dans le monde et ont un véritable impact dans les pays de la sous-région. Cet impact est lié à un défaut de prévention primaire. Beaucoup de patients victimes d’AVC présentant des facteurs de risque vasculaire en Afrique subsaharienne sont peu ou pas traités. Alors que 90 % des AVC sont liés aux dix principaux facteurs de risque vasculaire (7). Aussi, la sévérité résulte de la récidive imputable au non-respect des mesures de prévention après un AVC. Beaucoup de patients à la sortie sont non observants en raison de la mauvaise connaissance de la maladie, des facteurs de risque vasculaire (5), du coût élevé des soins et le manque d’assistance médicale (26). Ceci explique le taux de récidive et de mortalité élevés parmi les victimes d’AVC récurrents (20). La meilleure stratégie de lutte contre la sévérité est donc la prévention primaire. Mais il est indispensable d’élever le niveau de littéracie de la population en matière de prévention et d’adresser les différents déterminants sociaux de l’AVC afin d’en réduire la charge.

Conclusion

Les AVC sévères et graves ont une fréquence élevée au CHUDB de Parakou. Plusieurs facteurs liés à l’individu, au type d’AVC et à l’inorganisation de la filière étaient statistiquement associés à la sévérité de l’AVC. Ces facteurs méritent d’être ciblés dans les plans stratégiques de lutte contre les AVC afin d’en réduire la sévérité et la gravité.

Conflit d’intérêt : Aucun

Introduction

L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) est une pathologie aiguë qui constitue, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la deuxième cause de mortalité dans le monde et la troisième cause de mortalité dans les pays développés [13]. AVC ischémique se défini par l’installation brutale d’un déficit neurologique focalisé secondaire à d’une réduction ou interruption brutale du débit sanguin cérébral [3]. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) cérébrale reste la modalité de choix pour le diagnostic de l’ischémie cérébrale, elle pose le diagnostic dès la première minute et visualise le foyer ischémique quelle que soit sa taille ou sa topographie [1]. Avec le vieillissement de la population, on estime une augmentation de 55% du nombre global d’AVC d’ici 2030 [12]. En Afrique les AVC constituent 30 à 37 % des hospitalisations en neurologie et responsable d’un tiers de décès [2]. Dans notre pays, les AVC occupent une place prédominante dans l’activité hospitalière quotidienne avec 35 % des hospitalisations et une mortalité de 20,3 % [6]. La prise en charge, en extrême urgence, est le principal déterminant du pronostic vital et fonctionnel, ce qui constitue un véritable enjeu de santé publique particulièrement dans les pays en voie de développement [9].La prise en charge des AVC à la phase aiguë demeure une préoccupation en Afrique subsaharienne, remettant au premier plan la notion d’urgence neurovasculaire, n’est que rarement pratiquée en Afrique subsaharienne, hors Afrique du Sud, seules quelques observations isolées ont été publiées [9,10].

Nous rapportons les premiers cas de thrombolyse au cours d’un infarctus cérébral réalisés en secteur public en Mauritanie.

Cas cliniques 

Cas clinique N° 1 :

Patiente âgée de 23 ans, droitière, étudiante à l’université. Elle est reçue aux urgences de l’hôpital militaire de Nouakchott à 13h, pour un déficit moteur de l’hémicorps gauche associé à de trouble du langage de survenu brutal, évoluant depuis 1h45 min. elle n’est pas rapportée d’antécédents personnels ou familiaux connus.

L’examen neurologique retrouvait une patiente consciente, bien orientée dans le temps et dans l’espace, une hémiplégie gauche totale et proportionnelle, paralysie faciale gauche, sans trouble sensitif avec un score de National Institute Health score Scale (NIHSS) à 14. L’IRM cérébrale montrait un hypersignal en diffusion avec restriction du coefficient apparent de diffusion au niveau du territoire sylvien profond droit, avec une séquence FLAIR strictement normale évoquant une ischémie aiguë dans le territoire de la sylvienne profonde droite (Figure 1).

L’indication d’une thrombolyse intraveineuse était posée. La thrombolyse a été réalisée au service de réanimation, car l’hôpital ne dispose pas d’une unité neurovasculaire (UNV). Le protocole de thrombolyse a été effectué avec l’Altéplase à la dose de 0,9 mg/kg administrée en intraveineuse selon les recommandations. L’évolution après 1h de thrombolyse était marquée par une récupération complète du langage, la régression de la paralysie faciale, une récupération partielle du déficit du membre supérieur (3/5) et du membre inférieur (2/5) avec un score NIHSS à H1 de thrombolyse à 6. A la douzième heure (H12) score de NIHSS était passé à 2. Le scanner cérébral à H24 post-thrombolyse était normal (Figure 2).

Le bilan étiologique réalisé, à savoir echo-doppler du troc supra-aortque (TSA) et echo-coeur et un Holter ECG de 24h, holter ECG de 72H, bilan lipidique, glucidique, immunologique et de thrombophilies étaient sans anomalie retrouvée. Après 5 jours d’hospitalisation la patiente a rejoint son domicile sous l’acide acetyl salicylique à 100 mg par jour avec une rééducation motrice en ambulatoire. Le score de Rankin modifié (mRS) à 3 mois était à 1 avec reprise des études universitaires.

Cas clinique N°2 :

Patient âgé de 57 ans droitier, ingénieur, s’est présenté aux urgences à 19h30 pour un déficit moteur de l’hémicorps droit d’installation brutale évoluant depuis 2 heures. Il était connu porteur d’une dyslipidémie et d’un diabète de type 2 non suivi. L’examen clinique retrouvait un patient éveillé, désorienté dans le temps et dans l’espace, apathique, avec une hémiplégie droite à prédominance crurale (cotation musculaire 3/5 au membre supérieur et 0/5 au membre inférieur) soit un score de NIHSS à 12. Le scanner cérébral avec angioscanner cérébral étaient normaux (Figure3).

L’indication de thrombolyse a été retenue. La thrombolyse a été réalisée au service de réanimation. Le protocole de thrombolyse a été effectué avec l’Altéplase à la dose de 0,9 mg/kg administrée en intraveineuse. Le patient a bien récupéré après traitement avec un score de NIHSS à 8 et 3 respectivement à H1 et H24.Le scanner cérébral de contrôle à H24 a objectivé un infarctus cérébral au niveau du territoire de l’artère cérébrale antérieure droite, sans transformation hémorragique (Figure 4).

L’écho-doppler des TSA, echo-cœur, holter ECG de 72H n’ont montré aucune anomalie. Le cholestérol LDL à 1,6 g/l, Hémoglobine glyquée à 8,9%. Le patient est rentré à domicile après 5 jours, il a été, mis sous acide acetyl salicylique à 100 mg, un antidiabétique oral, une statine, ainsi qu’une rééducation fonctionnelle. Le score de Rankin modifié (mRS) à 3 mois était à 0 avec une reprise des activités professionnelles.

Point de vue du patient : les patients étaient satisfaits de la qualité des soins et des résultats thérapeutiques.

Consentement éclairé : les patients étaient informés de la procédure de publication d’un article de recherche et ont donné leur consentement.

Discussion 

Nous rapportons les 2 premiers cas de thrombolyse d’infarctus cérébral réalisés avec succès à l’hôpital militaire de Nouakchott. Les stratégies thérapeutiques impliquant La thrombolyse intraveineuse (TIV) ontété validées par des essais cliniques randomisés et reste à l’heure actuelle le seul traitement médicamenteux de reperfusion dans la prise en charge de l’ischémie cérébrale en phase aiguë selon les recommandations de l’European Stroke Organisation 2021 [4]. Le produit disponible dans notre contexte est l’Altéplase, activateur recombinant du plasminogène (rt-PA). L’efficacité est démontrée jusqu’à 4 h 30 après le début des symptômes. La synthèse des études montre très clairement qu’une TIV réalisée dans les 90 minutes permet de diminuer de 50% le handicap fonctionnel à 3 mois [3, 4, 5, 8]. La thrombolyse reste une pratique rare en Afrique subsaharienne et les informations sur la thrombolyse des infarctus cérébraux dans ces pays sont limitées [9, 11]. Une revue systématique de la littérature publiée par Lozano R et al montrait que les obstacles majeurs à la prise en charge de qualité de l’AVC en Afrique sont multiples. Il s’agit de la méconnaissance des signes et symptômes de l’AVC, le manque de moyens de transport médical, d’unités spécialisées dans les AVC, ainsi que le cout élevé de la thrombolyse [9].

L’IRM cérébrale reste la modalité de choix pour le diagnostic de l’ischémie cérébrale permettant de visualiser très précocement le foyer ischémique quelle que soit la taille ou la topographie [4, 5]. Mais dans notre contexte elle n’est pas toujours accessible ; Notre première patiente a été thrombolysée sur la base de l’IRM cérébrale car elle était venue l’après-midi, moment où le service d’IRM était toujours fonctionnel. En cas de non disponibilité de l’IRM, un scanner avec angioscanner cerebral est réalisé. Le scanner cérébral est généralement normal dans les 6 à 12 premières heures d’un infarctus cérébral [4]. L’angioscanner précise le niveau d’occlusion vasculaire [3]. Chez notre 2ème patient la thrombolyse était réalisée sur le scanner. La thrombolyse doit être réalisée dans un milieu disposant d’une unité de soins intensive neurovasculaire (UNV). Si non disponible, la thrombolyse peut être réalisée en ranimation pour une surveillance étroite, comme chez nos cas. La survenue d’un saignement au sein d’un infarctus cérébral est la complication principale du traitement avec un taux de transformation hémorragique entre 5 à 7% [4]. C’est un phénomène spontané qui, dans l’immense majorité des cas reste asymptomatique [4]. Chez nos cas il n’y avait pas de transformation hémorragique au scanner cérébral de contrôle fait systématiquement à H24 post-thrombolyse.

Suivi post-AVC : La filière de prise en charge des AVC ne s’arrête pas à la sortie de l’hôpital, mais prend en compte également le suivi du patient après son AVC et notamment dans l’accompagnement du retour à domicile. Le suivi régulier des patients victimes d’un AVC permet de réduire les récidives en diminuant d’environ 50% la morbi-mortalité et d’aider le patient dans sa réinsertion professionnelle, sociale et permet d’améliorer sa qualité de vie [7]. Nos 2 patients ont été revus en consultation à 3 mois post-AVC avec un score de Rankin modifié (mRS) respectivement à 1 et 0.

Limites de l’étude

Notre étude a été limitée par le faible nombre de cas (2 cas). A ce jour, peu de patients dans notre pays bénéficient de cette prise en charge. Elle reste volontiers réservée à des patients qui ont les moyens car la thrombolyse n’est pas prise en charge par l’assurance maladie, et le produit thrombolytique n’est pas accessible même si le patient est vu initialement dans les délais.

Implications cliniques et perspectives

1. Création d’Unités Neuro-Vasculaires (UNV) : Nous ne pensons que le développement des unités neurovasculaires dans le secteur publique s´avère impératif pour améliorer la prise en charge des patients se présentant pour un AVC aigu et contribuer à l´amélioration et l´optimisation de cette prise en charge.
2. Un plateau d’exploration radiologique accessible : L’accès à l’imagerie cérébrale 24H/24 est un élément clé de la filière neuro-vasculaire en particulier l’IRM cérébrale. Il permet de poser un diagnostic de prise en charge en urgence.
3. L’alerte et la phase préhospitalière : La prise en charge rapide des patients ayant un AVC nécessite que les symptômes de l’AVC soient connus par la population générale et plus particulièrement par les patients ayant des facteurs de risque ou des antécédents vasculaires, ainsi que par leur entourage et les secours préhospitaliers (SAMU, Pompiers). La sensibilisation et l’information de la population générale à la pathologie neuro-vasculaire est donc cruciale pour améliorer la prise en charge.

Notre étude est la première étude de thrombolyse des infarctus cérébraux au secteur public en Mauritanie qui ouvre des perspectives pour de futures recherches plus larges pour une meilleure évaluation de cette technique dans notre pays.

Conclusion

La prise en charge des AVC ischémiques en phase aiguë par la thrombolyse est la modalité thérapeutique par excellence qui permet une meilleure récupération des patients. Elle doit se faire par des personnels qualifiés en neuro-vasculaire et dans un milieu adéquat pour une surveillance étroite. Chaque minute compte dans la course à la reperfusion cérébrale. Une véritable course contre la montre s’enclenche dès l’apparition des premiers signes cliniques évocateurs d’un AVC d’où l’importance de créer une filière neurovasculaire au secteur public et nos efforts doivent être poursuivis pour sa mise en œuvre effective.

Remerciements

Nous tenons à remercier les personnes sans lesquelles cette étude n’aurait pas été possible. Les co-auteures ont tous lus et validé ce travail

Financement : Aucun financement utilisé.

Conflits d’intérêts : Aucun.

Code éthique : Cette étude être conformes au code d’éthique de l’Association médicale mondiale (Déclaration d’Helsinki).

1-Introduction 

Les troubles respiratoires du sommeil (TRS) représentent un groupe de troubles caractérisés par une anomalie de la respiration ou de la ventilation pulmonaire durant le sommeil, associé à une répétition d’épisodes d’hypoxémie, d’hypercapnie et d’une fragmentation du sommeil. Ils incluent le ronflement habituel, le syndrome de résistance des voies aériennes supérieures et le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) qui est le plus fréquent de ces troubles (19,24). Le SAS se définit par un nombre excessif d’apnée ou d’hypopnée au cours du sommeil, pendant plus de 10 secondes et se répétant plus de 10 fois par heure de sommeil, s’associant à une hypersomnolence diurne (24). C’est une pathologie qui est reconnue depuis plus de 30 ans, dont l’intérêt pour la communauté médicale en dehors du domaine de la médecine du sommeil, n’a été éveillé que récemment (2,28).

En effet, les TRS restent sous diagnostiqués alors qu’ils constituent un réel problème de santé publique aux Etats-Unis par sa fréquence d’une part et ses multiples conséquences d’autre part (13,26,27). Les rares études faites dans la population générale adulte révèlent que les TRS ont une prévalence de 2 à 4 % aux États-Unis et de 19 % au Nigeria (1,27). Plusieurs facteurs de risque (FDR) lui sont reconnus tels que le tabac, l’obésité, l’hypertension artérielle (HTA), le diabète de type 2, la consommation d’alcool et l’accident vasculaire cérébral (AVC) (3,18,30).

Selon American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, AVC se caractérise classiquement par un déficit neurologique attribué à une lésion focale aiguë du système nerveux central (SNC) d’origine vasculaire, notamment l’infarctus cérébral, l’hémorragie intracérébrale (HIC) et l’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), et constitue une cause majeure d’invalidité et de décès dans le monde entier (10). Il constitue la deuxième cause de mortalité dans le monde et la première cause d’handicap physique acquis de l’adulte (16,21). C’est la pathologie neuro-vasculaire la plus fréquente en Afrique subsaharienne avec une mortalité hospitalière estimée à 24,8% au Cameroun (17). Les FDR liés aux AVC ont été largement étudiés. Ceux retrouvés en population générale à Douala sont l’obésité, la sédentarité, l’HTA, l’alcoolisme, la dyslipidémie, le diabète de type 2, le tabagisme, l’alcoolisme, infection au Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le SAS (30).

Aux États-Unis, Dyken et al. ont trouvé une prévalence du TRS à 77% chez les hommes et 64% chez les femmes victimes d’AVC (9).  Dans une étude prospective réalisée chez les femmes en Espagne, Campos-Rodriguez et al. ont montré que le risque d’AVC est plus élevé chez les patientes non traitées du TRS comparé à celles ayant reçues le traitement (6). Au Maroc, Chtaou et al. rapportent une prévalence du TRS à 61,5% chez les patients victimes d’AVC ischémique (AVCI)(7).   

Peu d’études ont été publiées en Afrique subsaharienne sur les TRS chez les patients victimes d’AVC (12,15,20). Au Cameroun, Mapoure et al. rapportent une proportion de 11% de SAS chez les patients victimes d’AVC (30) ; mais seulement le diagnostic de ces cas reposait sur la présomption clinique basée sur le score d’Epworth, qui n’est qu’une échelle de somnolence diurne. La rareté des données en Afrique subsaharienne associée au caractère grave de ces troubles chez les patients AVC nous a amenés à étudier la prévalence des TRS chez les patients victimes d’AVC à l’Hôpital Général de Douala (HGD).

2-Matériels et méthodes

Il s’agissait d’une étude transversale analytique réalisée à l’HGD qui est une institution hospitalo-universitaire de première catégorie au Cameroun. Il dispose de 325 lits répartis dans les services suivants : Pédiatrie, Gynécologie et Obstétrique, Chirurgie, Cobalthérapie, Hémodialyse, Réanimation, Urgences, Médecine interne, Ophtalmologie, Oto-rhino laryngologie. Notre étude s’est déroulée à l’unité de neurologie sur une période de six mois allant du 1er décembre 2016 au 31 Mai 2017 et porté sur les patients suivis dans cette unité. Étaient inclus dans l’étude, les patients âgés de 15 ans ou plus suivis pour AVC confirmé par imagerie cérébrale depuis au moins 3 mois. Les patients avec hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale, affections respiratoires chronique et état grabataire ont été exclus.

Pour chacun des patients, nous avons collectés les données sociodémographiques (âge, sexe, profession, statut matrimonial) et cliniques (facteurs de risque cérébrovasculaire tels que l’HTA, le diabète, la dyslipidémie, l’alcool, le tabac, la cardiopathie, l’insuffisance rénale). La nature de l’AVC était obtenue à l’aide du scanner cérébral ou de l’imagerie par résonance magnétique.  Pour évaluer les TRS, nous avions utilisés :

– l’échelle de somnolence diurne d’Epworth qui comporte 8 questions dont chacune correspond à un score variant entre 0 et 3. Tout score supérieur à 10 témoigne d’une somnolence diurne excessive.

– le questionnaire de Stop-bang qui permet d’évaluer le risque de survenue du TRS. Ce questionnaire possède une série de 8 questions répondues par OUI ou par NON. Le risque est faible si OUI à 0-2 questions ; moyen si OUI à 3-4 questions et élevé si OUI à 5-8 questions.

– la classification de Mallampati qui permet de stadifier le niveau d’obstruction oro-pharyngée. Cette classification possède 4 classes allant de 1 à 4. La classe 1 correspond à la visibilité de la luette et des loges amygdaliennes ; la classe 2 luette partiellement visible ; la classe 3 palais membraneux visibles et enfin la classe 4 où seul le palais osseux est visible.

Les paramètres anthropométriques (poids, taille, tour de taille, IMC, tour de cou) ont été enregistrés. L’oxymétrie nocturne de chaque patient a été faite à domicile pendant une nuit de sommeil, via un oxymètre enregistreur (marque Pulox 400) porté comme un bracelet au poignet et le capteur fixé à l’index de la main où la force motrice est la plus élevée. Ensuite l’appareil était récupéré le lendemain puis branché à un ordinateur PC pour extraire les paramètres oxymétriques grâce au logiciel SpO2 assistant.

Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel SPSS version 20. Les variables qualitatives ont été exprimées sous forme de pourcentages et effectifs. Les variables quantitatives quant à elles ont été exprimées sous forme de médiane avec intervalle interquartile.  Le Test de Khi-2 a permis de comparer les variables qualitatives et le test T de Student de comparer les variables quantitatives. La recherche des facteurs associés aux TRS s’est faite grâce à un modèle de régression logistique en bi et multi varié. Le seuil de significativité était inférieur à 0,05.

Considérations éthiques

Les autorisations du Comité Institutionnel d’Ethique pour la recherche en santé humaine de l’Université de Douala ont été obtenues (N°CEI-UDo/785/02/2017/T), de même que celle de l’hôpital général de Douala (N° 066 AR/Minsante / HGD/DM.02/17). La collecte des données s’est faite après l’obtention du consentement éclairé de chaque patient. L’étude était faite dans le strict respect de la confidentialité.

Définitions opérationnelles des termes

Troubles Respiratoires du Sommeil : toute désaturation en oxymétrie artérielle continue pendant une nuit de sommeil avec un index de désaturation en oxygène ≥ 5.

Obésité androïde : tout patient avec un tour de taille supérieur à 80cm chez la femme et 94cm chez l’homme.

3-Résultats

Au total, 110 patients étaient inclus parmi lesquels 72 de sexe masculin (65,5%), soit un sex-ratio de 1,89. L’âge médian de nos patients était de 58,50 ans (intervalle interquartile 51,75 – 63) et la tranche d’âge prédominante était celle supérieure ou égale à 60 ans chez 44,5% des cas. Les facteurs de risque cérébrovasculaire étaient l’HTA chez 87,3% (n=96), l’obésité androïde à 35,5% (n=39) et la dyslipidémie à 60,9% (n=67). L’AVC ischémique était retrouvé chez 78 patients soit 71% (Tableau I).

La médiane de l’index de désaturation en oxygène ajusté était de 9,60 par heure (IIQ 4,37 – 16,25).

Un TRS était retrouvé chez la majorité des patients soit une prévalence de 71,8% dont 58,2% léger (IDO = 5-14,9), 29,1% modéré (IDO = 15-29,9) et 12,7% sévère (IDO ≥ 30), Figure 1.

Le ronflement était le symptôme le plus représenté avec 51,9% des patients suivi de la somnolence diurne avec 12,6%. Les facteurs associés au TRS post AVC avec le rapport de prévalence (RP) étaient l’obésité androïde [RP=4,952 (1,99 – 12,31), p=0,001], le score de Mallampati élevé [RP=6,69 (1,87 – 23,88), p=0,003], le questionnaire Stopbang avec un risque élevé [RP=3,88 (1,28 – 11,81), p=0 ,017] (Tableau II).

4-Discussion

 Le but de notre étude était de déterminer la prévalence des TRS post-AVC dans une étude transversale hospitalière en Afrique subsaharienne et de rechercher les facteurs associés.

La prédominance masculine retrouvée à 65,8 % dans notre étude confirme les données antérieures de la littérature (7,8,12). L’âge moyen des patients est similaire à celle de Mapoure et al. au Cameroun et Chtaou et al. au Maroc  (7,30). Cet âge est moins élevé comparé à l’étude de Boulos et al. au Canada (68,3ans) et Wierzbicka et al. en Pologne (68,5ans) (5,25). Ceci peut s’expliquer par l’amélioration de l’espérance de vie avec la stratégie de dépistage systématique dans les pays d’Europe et d’Amérique.

Le principal symptôme retrouvé dans notre étude était le ronflement. Il n’est pas associé aux TRS alors que les recherches antérieures ont démontré que c’est un facteur de risque indépendant des TRS (11,29). Cette différence peut s’expliquer par la recherche subjective des ronflements et les moyens diagnostics utilisés selon les études. La somnolence diurne excessive évaluée par l’échelle d’Epworth, n’est pas associée aux TRS dans notre étude. Sico et al. ont démontré sa valeur prédictive négative (23). Ceci peut s’expliquer par le fait que cette dernière étude s’est limitée uniquement chez les patients victimes d’AVC ischémique.

La prévalence des TRS dans notre étude est semblable à celle de Dyken et al. (77% chez les hommes) et de Lisabeth et al. (68,5%)  (9,14).  Par contre elle est plus élevée que celle de Boulos et al. au Canada (46,4%) qui dans sa cohorte a utilisé le questionnaire de Stopbang, le score de Berlin et le Sleep Obstructive apnea score optimized for Stroke (SOS) comme moyen diagnostic (5). Parmi les patients avec TRS, 12,7% avaient un TRS sévère, résultat inferieur comparé à l’étude de Wierzbicka et al. à 33,33% en Pologne (25). Ceci peut s’expliquer par la faite que l’étude de ce dernier a été menée uniquement chez les patients victimes d’AVC ischémique. Ces patients avec TRS sévère doivent bénéficier urgemment d’une pression positive continue qui est le gold standard de la prise en charge, peu disponible dans notre contexte. Le risque d’avoir un TRS évalué par le questionnaire de Stopbang est statistiquement significatif dans notre étude, Boulos et al. au Canada et Sarfo et al. au Ghana l’ont aussi démontré (5,22).

L’obésité androïde a été retrouvée comme facteur prédictif indépendant tout comme les travaux Bassetti et al. Boulos (4,5). Contrairement à Wierzbicka et al. (25). Le sexe masculin n’était pas associé aux TRS dans notre étude alors que Boulos et al. au Canada ont démontré que c’est un facteur prédictif indépendant (5). Dans notre série d’étude ni l’âge avancé, ni le diabète ne sont associés aux TRS contrairement aux travaux de Bassetti et al. aux États-Unis (4).

5-Conclusion

La prévalence des troubles respiratoires du sommeil chez les patients victimes d’accident vasculaire cérébral à l’HGD concerne 7 patients sur 10 dont près du quart d’entre eux sont classés sévères. L’obésité androïde et le score élevé de Mallampati étaient les facteurs prédictifs de l’existence d’un TRS. 

Contribution des auteurs :

Les auteurs ont contribué à la conception du travail, à l’acquisition, à l’analyse et à l’interprétation des données : MAM, CML, DGM, MNY et MNHB. La rédaction et la révision critique du travail : MAM, CML, DGM, MNY, MNHB BGEL, EH et CKT. Tous les auteurs ont approuvé la version à publier et ont accepté d’être responsables de tous les aspects du travail.

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts.

Introduction

Parkinson’s disease (PD) is a chronic delibitating disease, complicated by cognitive dysfunction and  associated with increased caregiver burden, pressure on community health facilities and significant mortality (56,4). Most of the data concerning cognitive dysfunction in PD  are based on studies done in Europe and North America. There is paucity of data on cognitive impairments among PD patients in Sub-Saharan Africa. Knowledge of the  pattern of cognitive dysfunction and predictive factors peculiar to different geographical regions may be  important in early identification of this complication and ensuring appropriate channelling of resources into caring for patients with PD.

Cognition referes to all mental activities associated with thinking, knowing, remembering and communicating. It eencompasses problem solving, decision making, mental grouping of objects and forming judgements (46). The major classes of cognition include reception (ability to select, acquire, classify and integrate information), memory and learning (which involve information storage and retrieval), thinking (involving mental organization and recognizing the information), and expressive functions (which involve speaking, drawing, writing, physical gestures, facial expressions and movements) (46).

The prevalence of cognitive impairments in PD has been reported in several developed countries. A systematic review of 27 studies by Cummings reported an average prevalence of 40%. while Aarsland et al. found the prevalence of cognitive impairments in PD to range between 24 and 31% (14,1). The UKCamPaIGN study obtained a prevalence of 36%, while Muslimovic et al. found a prevalence of 24% in a cohort of newly diagnosed PD  patients in the Netherlands(31,54). One of the few studies from the sub-Saharan Africa by Osuntokun and Bademosi found a frequency of 5% but a more recent study by Akinyemi et al reported a frequency of 21.6% (61,4).

Several studies, mostly from developed countries, have described cognitive domains affected in PD. Such domains include memory, language functions, attention and concentration, mental speed, motor fluency and praxis. As regards the predictors of cognitive dysfunction in PD patients, most studies agreed on the role of disease severity and presence of dyspraxia. There are conflicting reports on the predictive role of age at onset, duration of disease and level of education of the affected patient on cognitive impairment. It has also been argued that since PD is common among the elderly people (>65 years), the age-related cognitive impairment may be contributing to the cognitive dysfunction in PD. In the light of this, there is need to evaluate the disease-related and patient-related variables that can predict development of impaired cognition in PD.

The diagnosis and type of cognitive dysfunction in PD from  previous studies were determined with the use of neuropsychological test batteries requiring professionally skilled personnel and were both time consuming and costly. This placed a lot of stress on the patient and administrators of such test batteries. The Six Item Cognitive Test (9,12,16,17,23,43,75), is a very simple test which could be administered by non-professionals in an average time of three to four minutes. It is a reliable test which has not been validated in patients with PD in our environment.

The dearth of information  on the  pattern and predictive factors of cognitive dysfunction in sub-Saharan African region prompted this study. Therefore, this study sought to determine the frequency and pattern of cognitive dysfunction amongst patients with PD presenting at a tertiary health facility in south-south Nigeria and compared the performance of the PD patients with demographically matched subjects without PD (controls). In addition, we assessed the contributory roles of patient and disease variables to the development of cognitive impairments in PD patients. This study alsosought to validate the Six Item Cognitive Impairment Test in patients with PD in a resource limited  environment.

Materials and methods

Study site

The study was carried out in the Neurology outpatient’s clinic of a tertiary health facility located in the cosmopolitan south-south Nigeria. The health facility is situated in the capital of Edo State and serves as the main referral centre for the state and four neighbouring states.

Study population

Patients with PD, without diabetes mellitus  or hypertension, presenting for treatment on an out-patient basis at the medical outpatient clinic of the hospital.  Patients were examined by one of the authors (MO) and  clinical diagnosis was made based on the UK Parkinson’s Disease Society(UKPDS) Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria(39).

Inclusion Criteria for patients

1. Patients with a clinical diagnosis of PD based on the UKPDS Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria (39).
2. Patients aged eighteen years and above.
3. Patients who gave informed verbal or written consent.
4. Absence of severe functional impairment or severe medical illness that would interfere with the ability to perform the study evaluations.

Exclusion Criteria for patients

1. Patients who do not meet the criteria for clinical diagnosis of  PD.
2. No informed verbal or written consent.
3. Patients less than eighteen years of age.
4. History of cerebrovascular disease, significant head injury, previous encephalitis, drug or alcohol abuse.
5. Patients on neuroleptic treatment within the preceeding 6 months of onset of symptoms.
6. Features of parkinsonism plus syndromes such as early dysautonomia, early cognitive impairment before 1year of onset, supranuclear gaze palsy, cerebellar signs, or negative response to levodopa(L-dopa).
7. PD patients with co-morbidities capable of causing cognitive impairment(e.g., chronic kidney disease, cardiac disease, liver disease, and diabetes mellitus).
8. Hoehn and Yahr(38) stage 5 patients with PD who were largely home-bound.
9. Inability to complete the study.

Inclusion /Exclusion Criteria for Controls

Normal healthy individuals who fulfilled the above inclusion criteria except that they did not have features of PD or Parkinsons Syndrome, were recruited from thehospital staff and general population, and they freely volunteered to be part of the study. They were age, sex and level of education matched with PD patients.

Sampling technique

Patients with features of PD who met the inclusion criteria were recruited consecutively at presentation in the neurology outpatient clinics.

Sample size

A total of 30 patients were recruited for the study.The minimum sample size of patients required for the study was 28, calculated based on the Kish method(44).

n    =    z² pq      =     1.96²  x  0.0006  x  0.9994      =    28.44

d²(0.009 )²

n     =    the desired sample size ( when population is greater than 10,000 )

z     =    the standard normal deviation, usually set at 1.96, which corresponds to

the  95%  confidence level

p     =    proportion of  patients with PD estimated at 59 per 100,000(8,20,21)

q     =    1- p

d%  =    absolute deviation from p% that will be tolerated

( i.e. p% give or take d% )

Study design

Recruited PD patients with age-, sex-, and level of education-matched controlsreceived clinical assessment using standardised questionnaires to document demographic information and disease related variables including primary language used and reading abilities, level of education, medical history and psychiatry history. A detailed neurological examination was performed on all patients to verify the clinical diagnosis of PD. The stage and severity of the disease were determined using the Hoehn and Yahr staging scale and motor subscale from the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(UPDRS) (38,27). The duration of the disease was defined by the  period between the onset of the first symptom as reported by the patient and the time of  clinical assessment.

Cognitive performances of recruited study participants (PD patients and controls) were assessed with the Six item Cognitive Impairment Test(6CIT) (9), and a computer-based cognitive instrument, the Iron Psychology (acronym-FePsy) (73,58). All the questionnaires were in English language as most people in the locality speak English.

The 6 CIT tool

The Six Item Cognitive Impairment Test is a simple test which can be administered in three to four minutes. The 6CIT was developed in 1983 by regression analysis of the Blessed Information Memory Concentration scale (BIMC)(9,43). It is an abbreviation of the latter. It is brief, simple, easy to perform and can be translated linguistically and culturally. It correlates well with the MMSE and even outperforms it in milder cognitive dysfunction. Since it is less time consuming, it could be suggested that it is superior to the MMSE. It consists of a total of six questions meant to test memory, orientation and concentration. The total duration of the tests is short; about 3-4 minutes. It uses an inverse score and questions are weighted to produce a total out of 28. Scores of 0-7 are considered  normal while 8 and above are cognitively impaired.

The 6CIT has been validated in several published studies(9,12,16,17,43).An advantage of this test is its high sensitivity without comprising specificity even in mild dementia. The 6CIT has a positive predictive value of 100% and a negative predictive value of 83.33%. The 6CIT has been validated among Nigerian patients with chronic kidney disease(23) but no validation study has been carried out among patients with PD in Nigeria or other West African countries. Astudy for validation of its use was therefore carried out prior to the main study. The name and address “Amen Bazuaye, 10 Lawani Street, Benin” was used as a substitute for the traditional but foreign “John Smith, High Street, Bedford.”

The Iron Psychology (FePsy)

In 1978 C.H.W. Van Ziji developed the Iron Psychology (Fepsy), which is a system for automated neuropsychological testing. It is a powerful, automated menu-driven neuropsychological computerized test battery (73) that covers arousal, short term memory, mental speed and vigilance.  It contains a set of computerized tests for cognitive functions and a relational database system for storage of the results; each subject undergoes computerized testing to assess cognition (59,5). These test items include: (1) Simple reaction time tasks (auditory reaction time and visual reaction time) which assess mental speed. (2) Binary choice task assesses complex mental speed and concentration. (3) Recognition tasks (simultaneous recognition of words, simultaneous recognition of figures, serial recognition of words, serial recognition of figures) which test for memory. (4) Tapping task which tests motor speed. (5) Vigilance task: this task assesses attention. (6) Corsi’s and Binnie’s Block tapping task: for abstraction, concentration and attention. (7) Computerized visual scanning task (CVST): for assessment of brain damage, abstraction, attention, concentration and mental speed. (8) Rhythm task: this tests memory. (9) Classification task: tests for abstraction. (10) Visual half field tasks: this assesses concentration and includes recognition of words, recognition of figures, matching of lateral words and matching of central words (19,22,35,68).

Ethical consideration

Ethical approval was obtained  from the institutional Ethics and Research Committee before proceeding with the study. Informed written consent was obtained from patients and controls or a reliable relation before recruitment after proper explanation of the study procedure. Recruited study participants were compensated with transport allowance.

Statistical analysis

Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences version 16.0 (SPSS) (70).Demographic characteristics of cases and controls were compared using the Student’s t-test for continous variables, while categorical parameters were analyzed using Chi-squared test. Clinical characteristics of cases were summarized using the mean and standard deviation (SD). Cognitive performances of cases and controls were compared using the Student’s t-test, whereas independent predictors of cognitive dysfunction were identified using odds ratios (ORs) from logistic regression models. The confidence interval was set at 95% and a p-value of 0.05 or less was considered statistically significant.

RESULTS

Determination of cut-off score on the cognitive tool and validation assessment

The mean age for the patients was 50.9 (SD 18.59) years, while that of the controls was 51.5 (SD 12.26) years, with no significant difference (t=0.0908; p=0.929). The patients comprised 5 males (50%) and 5 females (50%), likewise the controls. The level of education distribution for both groups were also same: 2 with primary education (20%), 4 with secondary (40%) and 4 with tertiary education (40%). The mean total error scores for the controls and patients were 1.67 (SD 2.06; range 0-6) and 13.7 (SD 8.47; range 4-28) respectively, with a statistically significant difference (t=4.364; p=0.0004) using the 6CIT. By implication, the total correct score followed the reverse pattern with mean scores of 26.33 (SD 2.06; range 22-28) and 14.3 (SD 8.47; range 0-24). The receiver operating characteristic curve (Figure I) was obtained for the total error scores to determine the cut-off score that corresponds to the optimal sensitivity and specificity values for the 6-item cognitive tool.

The optimal cut-off score of 6 was obtained with a sensitivity of 71.43% and specificity of 96.43%. The accuracy of the 6CIT tool was 83.93%. This cut-off score was same as that obtained by Katzmanet al.⁹ The area under the curve (AUC) of 0.85 (SE 0.575) was significant with 95% confidence interval at 0.7373 – 0.9629). The cut-off error score of 6 was used for this study.

Results of main study

Demographic data of patients and controls.

Thirty PD patients and age-, gender- and educationally matched 30 controls participated in the study. The means of their ages were 69.10 ± 7.47and 68.73 ± 7.06 years respectively with male preponderance. The demographic data of the PD cases and the controls are summarised in Table III.

*Fisher’s Exact Test The male : female ratio was 26 : 4 for both the PD patients and the controls. This is shown in figureII.

The mean age for the PD patients was 69.10 ± 7.47 years, while that of the control was 68.73 ± 7.06 years (p=0.846). The highest freguency of 8 (26.7%) was found in those aged 64-68 years, while the least, 3 (10%) each were in those aged 54-58 years and 79-83 years. This corresponded with that of the control with a p value of  >0.05  which was not statistically significant. The proportion of patients and corresponding controls in the stratified age groups is shown in Figure III.

The level of education of the PD patients ranged from nil formal education (10%) to tertiary level of education (36.7%).  Those with primary level of education were about 20% of the studied population while those with secondary level of education constituted 33.3%. This corresponded with that of the control with a p value of >0.05 which was not statistically significant. Figure IV is a graphical representation of the distribution.

Clinical characteristics of the patients with PD

The highest proportion of PD cases was seen in stages 2 and 3 of the H and Y scale, each comprising 12 (40%) subjects. The lowest proportion was in stage 1 with 1 (3.3%) patient, while stage 4 had 5 (16.7%) patients. Figure V reflects the stages of PD in the population studied.

The overall UPDRS score range for the PD patients was 7 – 64, with a mean of 35.23 ± 14.69. The scores for the males ranged between 7 and 64 with a mean of 35.15 ± 14.25, while those of the females were higher ranging between 22 and 64 with a mean of 35.75 ± 19.81. Table IV reflects the UPDRS rating of the PD patients.

Cognitive performance among patients with PD and control subjects on FePsy

The patients with PD performed poorly in all cognitive domains of FePsy except the binary choice reaction time and non-dominant hand on finger tapping when compared with the controls. The results of their performances are presented in Table V. 

The performance of the PD patients on 6CIT was significantly affected by age group (p=0.014), being worse with increasing age, and the UPDRS score being worse with higher scores. However, performance was not significantly affected by H&Y stage, nor disease duration with P values > 0.005. The result is presented in Table IX .

PD cases with higher UPDRS scores were impaired with higher scores on the 6CIT being an inverse scoring system with a p value of 0.001 which was statistically significant. The box plot in Fig XI shows the relationship between patients performance on 6CIT and their UPDRS score.

The PD patients with longer disease duration were impaired on the 6CIT, however this was not statistically significant at a p value of 0.205. This relationship is shown in Figure XII.

The poor performance of PD patients on 6CIT corresponded with lower scores on apraxia. This was significant with a p value of 0.049. This is shown in Figure XIII.

           The PD patients had worse performance on 6CIT with increasing age. However, this was not significant statistically at a p value of 0.194. This is shown in Figure XIV.

        Performance on the 6CIT was worse for the PD patients compared with controls, however this was not statistically significant at a p value of 0.114. This is represented in Figure XV.

Discussion

Demographic data of the patients with PD

Thirty PD patients participated in this study. The patients were age-, gender-, and educationally- matched with controls to allow unbiased comparison of results. The mean age of the patients was 69.10 ± 7.47 years with a range of 64-78 years. This may be due to the fact that PD is rare before the age of 50 years with a sharp increase in incidence after the age of 60 years (18,26). Majority of the patients that presented during this period were males and this is consistent with earlier studies that have reported a higher prevalence of PD in men than in women (8,13,28,50,53,57,60).

The Hoehn and Yahr staging of the patients ranged from 1 to 4 with most patients in stages 2 and 3. This may be due to the fact that most patients with PD do not present early probably due to lack of impairment in activities of daily living in the early stage of the disease and in the late stage a number might have died either from complications of the disease or other age related illnesses hence the majority of patients were within the middle stages of 2 and 3.

Frequency of cognitive impairment in PD

The PD cohort studied had significant cognitive impairment as demonstrated in their performances on all the neuropsychological tests used. This is similar to findings in previous studies on cognitive impairment in PD. The frequency of cognitive dysfunction in the PD patients was 53.3% using the 6CIT. This is higher than those obtained in other studies, Cummingsobtained an average prevalence of PD dementia of 40% in a review of 27 studies, while Aarsland et al. in a systematic review found the prevalence of PD to range between 24-31% (14,1). The UK CamPaIGN study obtained a prevalence of 36%, while Muslimovic et al. found a prevalence of 24% in a cohort of newly diagnosed PD subjects in Netherlands (31,54). Osuntokun and Bademosi found a frequency of 5% in a study in Ibadan, however Akinyemi et al had a frequency of 21.6% (61,4). The variation in prevalence of PD from these studies may be attributed to differences in methods of cognitive assessment, operative definition and the study population (24). This study was however on cognitive impairment and not just dementia alone.

Pattern of cognitive impairment in PD

The 6CIT assessed memory alongside attention and concentration, and orientation. The computer based neuropsychological tool Fepsy assessed memory, reaction time and motor speed. The overall performance of patients with PD on the test instruments was significantly worse when compared with the performance of the healthy subjects.

The patients overall performance in the memory cognitive domain was poor compared with the controls. Memory deficit in PD is more a problem of retrieval of coded information than a deficit of registration, encoding and storage of information (56,48,66). This was demonstrated in this study by the performance of the PD subjects in the address registration, recall, and overall memory score. Their performance was worse than that of the controls.

Language deficits have been well described in PD and these include naming difficulties, decreased information content of spontaneous speech, impaired comprehension of complex sentences, as well as verbal fluency (7,63). These were exhibited in our cohort of subjects. Confrontational naming defects exhibited by our subjects may be as a result of direct neuronal degeneration associated with hippocampal and limbic deposition of Lewy body pathology in PD (11). However, in many described language deficits, the anatomical regions of the brain responsible for language function are not primarily affected by the disease process, rather they may be related to the dysequilibrium syndrome that characterises PD (25,69). In addition, patients with PD may develope a limbic or hippocampal type of amnesia similar to that seen in Alzheimer’s disease. Such subjects are those in whom AD and PD co-exist or those with AD type pathology (15).

The patients with PD performed worse than the controls in the tests assessing executive dysfunction such as the comprehension-motor response. The timed test offers some quantitative measure of the speed of cognitive processing (reduced in PD). PD patients are impaired in tasks requiring the spontaneous elaboration, maintainance and change of cognitive strategies (10,30,36,52,71,76).

The dorsolateral pre-frontal cortex has a crucial role in self-directed planning of behaviour and is central to frontal/executive functioning. It’s dysfunction in PD has been alternatively attributed to the disruption of the ‘‘Complex Loop’’ linking pre-frontal to basal ganglia or  damage to the ascending dopaminergic mesocorticolimbic pathway (71,41). Some authors however have emphasised the possible role of non-dopaminergic lesions involving cholinergic and noradrenergic systems (65,64,32). Hence, cognitive dysfunction in PD may result from multiple neurotransmitter deficits including dopaminergic, cholinergic, serotoninergic, and noradrenergic systems (25,3,49).

According to Fanna et al (29), the dysfunction of the “Complex Loop” would be combined with damage to the “Motor Loop”, a functional anatomic circuit connecting the putamen to the supplementary motor area, whose disruption would be responsible for the motor disability. However, another hypothesis attributed the frontal-like neuropsychological abnormalities observed in PD to the loss of dopaminergic neurons in the ventotegmental area; affecting meso-cortico-limbic pathways, causing dopamine depletion in various cortical areas, including the pre-frontal cortex (45,74,67).

The IronPsychology (FePsy) was also used in the evaluation of cognition of both patients and controls. This test has been validated in Nigerians which therefore justifiesits use (46). The subsets of FePsy used in the study included the simple reaction time (auditory and visual), the binary choice reaction time, the recognition memory test and finger tapping task. Subtle subcortical cognitive impairments can be detected by the timed tasks characterized by general slowing of psychomotor speed and thought processes.

The reaction times for both patients and controls were found to be much higher than the normative values. In the normative study, a desktop with the keyboard resting on the person’s laps was used while in this study; a laptop with component keyboard resting on the table was used. In the latter case, the reaction times were expected to be more prolonged due to the ‘hand – reaching effect.’ This may also have caused a disparity in the word score between the control subjects in this study and the normative subjects. The PD patients performed worse than controls in all cognitive tasks except in the binary choice reaction time where there was no difference, even though the binary choice sensitivity was less in them.There was also no difference in the tapping task involving the non- dominant hand compared with the control. Therefore, patients with PD may be at higher risk of memory impairment and may have general slowing of psychomotor speed and thought processes. However, their concentration abilities may not differ from the general population.Information processing speed refers to the brain’s ability to rapidly process simple and complex information. Activities of daily living require constant information processing, impairment in psychomotor speed and thought processes as demonstrated by the patients could explain the dysexecutive syndrome seen in these patients.

The 6CIT assessed the cognitive domains of memory, concentration and orientation ( in time). The patients demonstrated impairment in all three domains tested. Concentration is the ability to focus and sustain attention, while attention is a cognitive function of the brain that enables a person to triage relevant inputs, thoughts and actions while ignoring those that distract or are irrelevant. Attentional deficits were described as an independent risk factor by Taylor et al (72). Memory deficits in PD have been well described (56,41,66)  this was demonstrated with the 6CIT in this cohort of PD patients. 

Predictors of cognitive dysfunction in PD

In this study, certain variables were demonstrated to be predictors of cognitive dysfunction. The age- groups correlated positively with 6CIT and this was related to the level of overall cognitive function. Being an inverse scoring system, it means cognitive function worsened with increasing age groups. The Campaign cohort study revealed that age greater than 72years was an independent predictor of cognitive decline in PD patients (78).

Age at onset of the disease and disease duration were not found to be predictors of cognitive dysfunction. This is in keeping with Hughes et al. who found no relationship between age at onset of the disease and cognitive decline (40). Aarsland et al. (2) in another study, showed that it is the general effect of age rather than the age of PD onset that contributes most to the incident dementia in patients with PD, while Lyros et al. (51) showed that the cognitive decline in PD patients might be owing to simultaneous effect of age-related and disease associated neuropathology. This was at variance with Akinyemi et al.(4)who demonstrated that older age at onset of PD showed significant association with cognitive dysfunction.

Previous studies have shown that the most important clinical predictors of global cognitive decline following correction for age were neuropsychological tasks with a more posterior cortical basis well as a postural instability gait abnormality (non-tremor dominant) motor phenotype at the baseline assessment (72,78,1,42,79,47,6). This study also demonstrated that recall was significant, however was at variance with the previous studies in that gait abnormality was not found to be a significant predictor of cognitive dysfunction.

This study demonstrated that greater severity of PD as indicated by higher Hoehn and Yahr stages or higher scores on the UPDRS motor subscales was associated with worse cognitive profile which was in keeping with previous studies (4,54,55,9).

There was no significant relationship between years of formal education and cognitive decline. This is in keeping with studies by Akinyemi et al.(4) and Pai and Chan (62) who also found no significant relationship between the the number of years of formal education and cognitive decline in patients with PD. However Glatt et al.(33)and Green et al. (37) found an association between lower educational attainment and cognitive decline in subjects with PD.

Comparison of the test instruments

Determination of the nature and degree of cognitive impairment in PD requires comprehensive assessment of cognitive abilities including speed of information processing, attention, memory, language (fluency) and executive functions, which are necessary for goal- directed behaviour. There are a wide variety of such cognitive tests including Cognistat, D2 test of attention, digit vigilance test, Halstead-Reitan neuropsychological battery, Kaplan neurocognitive assessment, Luria-Nebraska neuropsychological battery and the Iron psychology (acronym FePsy), a computerized assisted test battery that contains finger tapping test, auditory reaction time, visual reaction time, visual scanning and binary choice tests. Other neuropsychological tests include Wechsler intelligence scale, trail making tests A and B, Stroop test, tests of memory and learning (TOMAL) and technical performance test (77). The six- item cognitive impairment test (6CIT) (9) and the MMSE are further examples.

The 6CIT is sensitive for assessing cortical dementia, however has limited coverage of the cognitive domains. The 6CIT assessed memory (short term), orientation (time) and concentration. In assessing existing tests and test batteries for evaluation of cognition, useful tests are those that are rapid, repeatable, highly reliable, not dependent on experts for administration and free of significant re-test effects (34). This favours the 6CIT, however, a drawback for the 6CIT is its limitation in the range of domains assessed.

The timed task tests on Fepsy, a speeded test, are sensitive for detecting subtle subcortical cognitive impairments characterised by generalised slowing of psychomotor speed and thought processes. The generalised slowing of psychomotor speed and thought processes contribute to the dysexecutive syndrome seen in patients with PD. Other domains of cognitive function assessed by FePsy include memory (short term, verbal and non-verbal), abstraction, attention and concentration. Being a computer based instrument, it is subject to less administrative bias the 6CIT.

This study assessed cognitive function of PD patients using 2 tools; (a) 6CIT assessed for its utility as a screening tool, (b) FePsy subcortical, thereby covering all the cognitive domains both at the cortical and subcortical levels. The cognitive tests in FePsy are essentially ‘timed’ tasks thus revealing the significant deterioration in mental and motor speed which can not be adequately tested with the 6CIT.

CONCLUSION

      This study showed that there is a high frequency of cognitive impairment amongst patients with PD compared to demographically matched controls and this worsens with the stage of the disease on Hoehn and Yahr staging and with increasing UPDRS score. Other predictors of cognitive impairment in the PD patients included age of the patient and recall. The pattern of cognitive impairment seen in these patients included memory, psychomotor speed, complex mental speed and visuoperceptual dexterity.

     This study also validated the Six item Cognitive Impairment Test (6CIT) as a screening tool for cognitive dysfunction in patients with PD in the Nigerian population. As a cognitive tool, it is brief and simple, can be translated culturally and linguitsically with good probability statistics.

Limitations

This is a cross sectional study, as a result it may not capture PD patients with more advanced stage of cognitive impairment. This is a common limitation with this type of study design. The use of the FePsy requires some computer literacy on the part of the investigator. This underscores the relevance of the 6CIT tool which is a non-computer based psychometric test in a resource poor setting.

RECOMMENDATIONS

All PD patients should be screened for cognitive impairment using neuropsychological tests by their health care providers. Cognitively impaired patients  may undergo neurological evaluation with social and vocational adjustment or rehabilitation.

Most of these PD patients are dependent on others for means of livelihood due to incapacitation by the disease. There is need for support groups such as the Parkinson’s society.

Further studies are recommended to increase knowledge of this disease and the impact on the cognitive function of affected individuals. This will help in the management of these individuals.