AJNS – African Journal of Neurological Sciences

Introduction

Les adénomes pituitaires « silencieux » n’entraînent pas de tableau en rapport avec une hypersécrétion hormonale. Ils posent un problème de diagnostic tardif au stade des complications comprimant les voies visuelles. Le but de ce travail est de permettre un diagnostic précoce en dégageant un profil clinique et biologique de ces adenomes.

Matériels et méthodes

44 dossiers de malades opérés entre 1994 et 2005, tous des macroadénomes de plusieurs types histochimiques, ont été analysés au plan clinique : Le sexe, le status gynéco-obstétrique, l’âge, le délai diagnostic, les circonstances de découverte, le tableau clinique ont été notés. Le dosage de base des gonadotrophines ainsi que les tests dynamiques aux GnRH et TRH ont ete etudies separement chez les hommes, les femmes menopausees, et celles en periode d’activite genitale. L’anatomopathologie et l’immunohistochimie ont ete realisees. La loi des moyennes a été utilisée

Résultats

28 hommes (63,6%) et 16 femmes (36,4%) dont 10 ménopausées. L’âge moyen était de 58 ans et demi, le délai diagnostic moyen était de 9 mois et demi.
Le syndrome tumoral était au premier plan (86,4%) avec des troubles visuels dans tous les cas (100%), dominés par les anomalies campimétriques.
Les signes cliniques d’hypopituitarisme (41%) qui sont en rapport avec la compression/destruction de l’hypophyse saine par la tumeur predominaient sur ceux d’hypersécrétion de gonadotrophines (9,1%) vus essentiellement dans les adénomes gonadotropes. Le bilan hypophysaire montrait des insuffisances antehypophysaires (IAH) chez plus de 60% des patients, surtout gonadotropes, dans tous les groupes. L’hyperprolactinemie variait de 41 a 89% mais toujours inferieure a 150 ng/ml. A l’immunohistochimie les adenomes gonadotropes etaient les plus nombreux (81,8%) suivis des non-secretants vrais (11%), des corticotropes (4,5%) et d’un plurisecretant (2,3%)

Conclusion

Le tableau clinique évocateur est exceptionnel ; il faut donc, par une analyse plus fine, retrouver ces signes au début, qui sont pourtant perçus à posteriori à l’interrogatoire, par un examen rigoureux et faire ainsi realiser un bilan hypophysaire qui montrerait une IAH gonadotrope et une hyperprolactinemie moderee. Le dosage des sous-unites α et β devra etre realise. Les tests dynamiques et de freinage devront etre faits exceptionellement en cas de doute, voire supprimes. L’interprétation reste cependant difficile chez la femme ménopausée.

Introduction

Clinically silent pituitary adenomas are not diagnosed because of hormonal hypersecretion. They are detected late when the optic pathway is compressed. The objective of this work is to define clinical and biological profile which will allow an early diagnosis.

Material and methods

44 files of patients operated on between 1994 and 2005 were analyzed. They all had macroadenomas of different histochemical types. Sex, gynecological and obstetrical history, age, delay before diagnosis, circumstances of diagnosis and clinical data were obtained in each case. Basic gonadotrophins level, GnRH and TRH dynamical tests were separately performed in men, sexually active women and women in menopause. Histopathology and immunohistochemistry studies were performed.

Results

the series comprised 28 men(63.6%) and 16 women (36.4%) (10 of them were in menopause). Mean age was 58.5 years and diagnostic delay was 9.5 months. Tumoral syndrome was present in 86.4 % of cases, all the patients had visual impairment, mainly visual’s field amputation or restriction. Hypopituitarism syndrome was present (41 %) according to the degree of compression or destruction of the normal pituitary gland by the tumor, except for gonadotrophic hypersecretion signs (9.1%).
Hormonal dosage showed more than 60% of pituitary gland insufficiency in all three groups, particularly the gonadotrophic one. Moderate prolactin hypersecretion was found in 41 to 89% of cases, but the absolute value was always less than 150 ng/ml
At histoimmunochemistry, gonadotroph cell adenomas predominate (81.8%), followed by the real non-secreting one(11%), then corticotroph (4.5%) and lastly the multi-secreting adenomas (2.3%)

Conclusion

The clinical syndrome of non secretory pituitary adenoma is not clearly defined. Practitionners need to identify early these symptoms, which were actually present from the beginning of the clinical history, by a meticulous examination. If patient presents cephalalgia and visual impairment, cerebral CT scan or MRI explorations are mandatory to explore the presence of a pituitary tumor. In case of non-functioning pituitary adenoma, basic endocrine exploration should find a hypopituitarism, mainly gonadotropic, with a moderate prolactin hypersecretion. The dosage of α and β subunits must be done. Dynamic tests should be performed only in case of difficulty. Analysis is difficult in menopausal women

Mots-clés : diagnosis , gonadothropin pituitary adenoma, non secreting adenomas, pituitary tumor

Les adénomes cliniquement non-fonctionnels ou silencieux sont des tumeurs glandulaires de l’hypophyse, n’entraînant pas de tableau clinique en rapport avec une hypersécrétion. Pendant longtemps, ils étaient considérés comme des lésions ne produisant aucune hormone. Les progrès de l’immunohistochimie ont permis de montrer qu’une grande partie d’entre eux sécrétait des gonadotrophines. Ils posent tous un problème de diagnostic, car révélés tardivement au stade de macroadénomes (figure 1) avec un syndrome tumoral en particulier une compression des voies visuelles .Le but de ce travail est de permettre un diagnostic clinique précoce pour une meilleure prise en charge.

Une étude rétrospective de 1994 à 2005 a été réalisée sur 44 dossiers exploitables de patients opérés d’adénome hypophysaire « silencieux »
L’identité, le sexe, le status gynéco-obstétrical, l’âge de découverte de l’adénome, le délai diagnostic ainsi que le délai préopératoire et le tableau clinique avec les circonstances de découvertes ont été relevés.
Le bilan hormonal hypophysaire préopératoire a été étudié. Les sécrétions de base ont été classées selon qu’elles étaient augmentées, normales ou diminuées, et les insuffisances des différents axes antéhypophysaires ont été relevées. Au niveau des tests dynamiques, la réactivité a été notée quand l’élévation des taux de base était d’au moins 25% pour la FSH et de 20% pour la LH, après administration aigué de GnRH et TRH. L’anatomopathologie et l’immunohistochimie ont été réalisés.

Sur les 44 patients, il y avait 28 hommes (63,7%) et 16 femmes (36,4%), dont 10 ménopausées (62,5%) et 6 en période d’activité génitale (37,5%).
Les patients ont été suivis pendant une durée moyenne de 40 mois

L’âge moyen de découverte de la lésion était de 58 ans et demi, allant de 23 à 83 ans.
La répartition des tranches d’âge de découverte de l’adénome se trouve dans le tableau I.
Le délai moyen entre les premières manifestations cliniques et le diagnostic était de 9 mois et demi (allant de 0 à 120) ; il est stratifié dans le tableau II. Sur les 8 patients ayant un délai diagnostic inférieur à 1 mois, 6 (75%) ont eu une découverte fortuite à l’occasion d’un bilan d’imagerie pour une autre symptomatologie, 1 a été diagnostiqué lors d’une apoplexie sans signe préexistant et 1 a eu des troubles oculomoteurs rapidement évolutifs.

La symptomatologie était dominée par le syndrome tumoral, présent 38 fois sur 44 (86,5%).

Concernant les signes d’hypersécrétion de gonadotrophines, 4 patients avaient des bouffées de chaleur (9,1%), tous porteurs d’adénomes gonadotropes. Il n’a pas été noté de puberté précoce, ni d’hypertrophie des organes génitaux.

Le bilan endocrinien a été étudié chez l’homme, chez la femme ménopausée et la femme en période d’activité génitale :

L’insuffisance antéhypophysaire était retrouvée chez 17 patients des 27 contrôlés :

– insuffisance gonadotrope (gonado) : 17 patients (63 %) dont 14 adénomes gonadotropes.
– insuffisances corticotrope (cortico) : 10 cas sur 27 (37%)
– insuffisance thyréotrope (thyréo) : 8 cas sur 27 (29,7)
La classsification histologique est la suivante :
– Gonado + Cortico + Thyréo : 5
– Gonado + Cortico : 5
– Gonado + Thyréo : 3
– Gonado isolée : 4

La prolactinémie était augmentée dans 11 cas (41 %) mais constamment inférieure à 150 ng/ml, et normale dans 16 cas (59%).
Les tableaux III-a et III-b montrent les dosages basals de gonadotrophines et les tests dynamiques chez les adénomes gonadotropes, et chez les autres adénomes non-fonctionnels .

.L’insuffisance antéhypophysaire était retrouvée chez 7 patientes sur les 9 contrôlées (78%), tous des adénomes gonadotropes :
– insuffisance gonadotrope : 7 patientes
– insuffisances corticotrope et thyréotrope : 2 cas sur 9 chacun (22%).
La classification histologique est la suivante :
– Gonado + Cortico : 2
– Goando + Thyréo : 2
– Gonado isolée : 3

Il y avait une hyperprolactinémie chez 8 patientes sur 9 (89%) , inférieure à 150 ng/ml .
Les tableaux IV-a et IV-b montrent les dosages de base de gonadotrophines et les tests dynamiques chez ces femmes ménopausees

L’insuffisance antéhypophysaire était retrouvée chez 4 patientes des 5 contrôlées (80%) , dont 1 adénome gonadotrope :

– insuffisance gonadotrope : 4 patients
– insuffisances corticotrope et thyréotrope : 1 cas correspondant à un panhypopituitarisme.
La classification histologique est la suivante :
– Gonado+ Cortico+Thyréo : 1
– Gonado isolée : 3

La prolactinémie était élevée dans 3 cas / 5 (60%) et normale dans 2 cas (toujours inferieure a 150 ng/ml).
Les tableaux V-a et V-b montrent les dosages de gonadotrophines et les tests dynamiques chez ces femmes en periode d’activite genitale.

Cas particuliers : 2 patients ont une inversion du rapport FSH/LH, normalement >1. Il s’agit d’un homme de 83 ans opéré d’un adénome non-sécrétant et d’une femme de 42 ans opérée d’un adénome corticotrope silencieux, qui ont des chiffres dans la fourchette des valeurs normales.

La répartition des adénomes était la suivante :
– gonadotrope : 36(81,8%) dont
*FSH : 4 (11,1%)
*FSH : 6 (16,7%)
*Sous-unité – α pur : 1 (2,8%)
– non-sécrétant :5 (11,4%)
– corticotrope : 2 (4,5%)
– plurisécrétant : 1 (2,3%) (FSH,PRL,TSH)

Les adénomes hypohysaires, quel qu’en soit le type sont rares. La prévalence des lésions intrasellaires dans la population générale est de 6 à 10 % essentiellement des microdénomes (1). Une étude milanaise (Italie) montrait une prévalence de 199 adénomes hypophysaires par million d’habitants (0,02%) et une incidence annuelle de 15,5 par million; 23% de ces adénomes étaient non-fonctionnels et étaient des macroadénomes dans leur quasi-totalité (in 2). La prévalence des adénomes gonadotropes au sein des adénomes opérés a été mieux appréciée grâce à l’amélioration des techniques immunicytochimiques. Elle se situe après les prolactinomes et les adénomes somatropes, au même niveau ou juste après les adénomes corticotropes ; ils représentent 15 à 20% des adénomes hypohysaires (1).
Le diagnostic est porté entre 50 et 80 ans surtout, ce qui serait dû à l’évolution silencieuse de cette pathologie ne se révélant que par le syndrome tumoral. L’hypersécrétion de gonadotrophines – quand il s’agit d’adénomes gonadotropes – n’étant pas responsable de manifestation clinique caractéristique, sans conséquence hormonale, et sans hypersécrétion prouvée, a pour conséquence une abstention chirurgicale et une surveillance. (1)
L’âge de découverte varie entre la 4ème et le 5ème décennie pour certains auteurs ou entre 45 et 55 ans pour d’autres (1), témoin de la lenteur d’évolution et de la pauvreté des signes. Un cas a été diagnostiqué à l’âge de 4 ans par une puberté précoce (18). Notre étude a observé une moyenne d’âge de 58 ans et demi, légèrement supérieure à la littérature. Cela pourrait s’expliquer par une tolérance des anomalies campimétriques chez nos patients ou seraient simplement dû au hasard.

Notre travail constatait une prédominance masculine tout comme Waterlot (18) et Chanson (3) qui donnent un sex ratio de 2/1. Chez la femme, elle survient pour la majeure partie après la ménopause (4,12).

Les adénomes non-fonctionnels ont exceptionnellementun tableau clinique caractéristique : les signes cliniques n’apparaissent que lorsque la lésion atteint le chiasma (figure 2) témoin d’un syndrome tumoral et/ ou lorsqu’elle perturbe significativement la synthèse des hormones hypophysaires normales entraînant un hypotituitarisme (18) : Le diagnostic est alors posé au stade des complications.
Le syndrome tumoral représente la circonstance de découverte la plus fréquemment retrouvée dans la littérature (1), allant de 44 à 84 %. L’atteinte du champ visuel due à une compression du chiasma optique par un macroadénome est présente dans 40 à 70% (1,18) ; il est le 1er motif de consultation et est souvent négligé au début par le patient et par l’ophtalmologiste, non de manière exceptionnelle. La baisse de l’acuité visuelle, même si elle n’est pas clairement individualisée dans les études est fréquemment retrouvée.

Les troubles de l’oculomotricité sont quasi-exclusivement retrouvés dans les tableaux d’apoplexie pituitaire (1,14) ; notre travail a relevé 2 cas de paralysie oculomotrice sans apoplexie ; dans 1 cas, il y avait un envahissement du sinus caverneux.
Dans notre série, la baisse de l’activité visuelle prédominait sur l’atteinte du champ visuel, peut être due à une négligence de certaines amputations du champ visuel, non-détectées par le malade, ni par le médecin.
Les céphalées s’associent fréquemment aux troubles visuels dans le syndrome tumoral (18).

L’hypersécrétion de gonadotrophines (adénome gonadotrope) est rarement responsable de signes cliniques. Elle entraîne des bouffés de chaleur, une puberté précoce comme il a été rapporté chez un garçon de 4 ans porteur d’un adénome mixte prolactine- FSH-LH.(1,18). Chez l’homme, une augmentation du volume testiculaire, une polyzoospermie ou une gynécomastie, peuvent être exceptionnellement retrouvés. Un volume testiculaire normal avec une élévation de la FSH doit faire éliminer un hypogonadisme périphérique. Chez la femme en période d’activité génitale, une hyperstimulation ovarienne avec hyperplasie endométriale, ovaires polykystiques et hyperoestradiolémie en dehors de tout traitement hormonal a été rapportée chez des femmes (8,11,13) ayant un adénome à FSH : il faut alors évoquer le diagnostic. Chez la femme ménopausée – il faut rappeler que la plupart des adénomes gonadotropes surviennent après la ménopause – l’interprétation clinique reste difficile. (1,18). Dans notre série, le peu de patients présentant des signes cliniques d’hypersécrétion de gonadotrophines confirme le caractère paucisymptomatique des adénomes gonadotropes. Ces signes mérites d’être recherchés avec plus de rigueur par les ophtalmologues et les autres praticiens, permettant peut être de déceler plus tôt une partie de ces adénomes.

Le tableau d’insuffisance antéhypophysaire est plus fréquemment retrouvé que l’hypersécrétion de gonadotrophines dans les adénomes non-fonctionnels. Il est en rapport avec la compression ou la destruction de l’hypophyse saine par la tumeur entraînant une hyponatrémie, une asthénie, des troubles trophiques … Chez l’homme, il peut y avoir des troubles de la libido voire une impuissance dans 25% à 50% des cas. Chez la femme en activité génitale, des troubles menstruels avec infertilité peuvent être retrouvés : 1 cas dans notre série avec grossesse post-chirurgie. L’aménorrhée représenterait 1/5 des circonstances de découverte. A noter que la fertilité peut ne pas être affectée. Ces signes évoluent plusieurs mois avant le diagnostic, et sont souvent reconnus a posterioi par le praticien. Ils doivent être recherchés constamment.

A noter la découverte fortuite de l’adénome, qui représente 15% de la série de l’Hôpital Bicêtre (2). Fainstein Day trouve également 4 a 27% à l’autopsie et 10 à 37 % à l’imagerie.(7), chiffres proches de notre étude, ce qui témoigne de leur sous-estimation.

Evaluation des fonctions hypophysaires
Dans 75% environ de ces macroadénomes, il existe une insuffisance antéhypophysiare (IAH), généralement gonadotrope ; les fonctions corticotropes et thyréotropes sont variablement altérées d’une série à l’autre. Environ 37 à 60 % des adénomes gonadotropes sont silencieux chez l’homme (1) concordant parfaitement avec nos chiffres.
Le tableau VI montre le nombre de patients présentant une IAH (déficit fonctionnel sur au moins une hormone) sur le nombre total de patients ayant un adénome cliniquement non-fonctionnel, explorés en préopératoire.
L’insuffisance gonadotrope est présente dans 70 a 96% des cas dans la litterature (1). Le déficit s’expliquerait soit par un défaut de bio-activité des gonadotrophines sécrétées par la tumeur, soit par lésion directe des cellules gonadotropes ou par compression de la tige pituitaire. Pour Waterlot (18) la testostérone est normale ou abaissée tout comme dans notre série, sauf dans les rares cas d’élévation de LH intacte, que nous n’avions pas.

Concernant l’insuffisance corticotrope, elle est estimée dans la littérature entre 20 et 62%, proches de nos chiffres. ( 1) L’insuffisance thyréotrope est retrouvee chez 18 a 81% denotant une grande variabilité (1)
L’hyperprolactinémie est généralement modérée, inférieure à 150mg/mL (3180 mUI/L) dans 50 à 75 % des cas. Elle correspondrait à une déconnexion hypothalamo-hypophysaire par compression de la tige, responsable d’une interruption du tonus inhibiteur dopaminergique (Prolactine Inhibiting Factor ou PIF) sur la sécrétion de prolactine par les cellules lactotropes de l’hypophyse normale. Les agonistes dopaminergiques n’entrainent pas une diminution du volume tumoral, même si la prolactinémie chute-diagnostic différentiel prolactinome- il faudrait dans ce cas une surveillance régulière du volume tumoral (1,18). Notre série laisse apparaître un taux plus bas chez les hommes.

Dosages de base des gonadotrophines et des sous-unités
FSH basale : chez l’homme les adénomes gonadotropes, qui s’accompagnent d’une hypersécrétion basale de gonadotrophines ou de sous-unités libres, produisent le plus souvent de la FSH. Elle demeure le marqueur sanguin le plus fréquemment retrouvé, autour de 64% (2, 10). Dans l’étude de Chanson (2), cette hypersécrétion de FSH est associée à une hypersécrétion de sous-unités α libres dans 45% des cas, à une hypersécrétion de LH dans 15%, et isolée dans 5%. (1,15). Il existerait une corrélation entre la sécrétion de FSH et le volume de l’adénome (1,12). Dans notre série, cette hypersécrétion ne représentait que 29 % des adénomes gonadotropes, et avait plus tendance à être normale (46%) ou diminuée (33,3%). Ceci s’expliquerait peut être par l’hypogonadisme qui n’est pas sensiblement plus élevé que dans la littérature. Dans les autres adénomes non-fonctionnels (3 non-sécrétants et 1 multisécrétant) nous ne retrouvons pas d’hypersécrétion.

LH basale: Son hypersécrétion est rare. Elle est associée à une hypersécrétion de FSH dans 15 % des adénomes gonadotropes fonctionnels. Elle est généralement associée à la sous-unité α. Il y a une possibilité d’hypersécrétion de LH avec une testostérone normale ou augmentée, mais il existe souvent un hypogonadisme, ce qui amène à poser la question sur la bio-activité de la LH. Pour Waterlot (18), cette élévation de LH est peu fréquente et s’accompagne alors d’une augmentation de la testostérone. Nous n’avons pas rencontré d’hypersécrétion de LH dans notre étude et les valeurs étaient équitablement réparties entre sécrétions normales et abaissées, en dépit d’un taux élevé d’adénome à LH. De plus le taux de testostérone était plus volontiers abaissé (2/3) que normal (1/3), jamais élevé.
Les sous-unites n’ont pas été dosées dans notre série mais sont présents dans l’arsenal diagnostique :
Sous-unité alpha : Elle serait dans plus d’un tiers des cas adénomes gonadotropes chez l’homme, la seule hypersécrétion trouvée dans le plasma. Il serait donc le seul marqueur du caractère gonadotrope de l’adénome cliniquement non fonctionnel. Mais il n’est pas spécifique, car retrouvé chez 10 à 30 % des acromégales, chez des prolactinomes, chez tous les thyréotropes, et exceptionnellement chez les corticotropes.(1,2).) L’hypersécrétion serait présente dans 60 à 65% des adénomes gonadotropes. (18)

Cette sous-unité α n’est pas dosée systématiquement dans le bilan préopératoire ; ces données de la littérature pourraient nous inciter à le faire dorénavant, permettant ainsi de mieux caractériser nos adénomes avant l’intervention, comme le souligne Chanson (3) -d’autant plus qu’à l’immunohistochimie, l’anticorps α-SU est celui qui réagit le plus souvent dans notre série, 31 fois/36 (86%).

LHβ libre : Son hypersécrétion est rare, de 0 à 18%. Elle est moins sensible que la FSH et/ou la sous-unité α (1,2,4,5). Elle n’est pas dosée systhématiquement dans le sang dans notre série ; elle représente avec l’α-SU, l’anticorps le plus réactif à l’immunohistochimie.

HCG : Elle est retrouvée dans 10 à 20 % des cas(1,2). L’ARNm est présent dans les tumeurs hypophysaires.

La stimulation à la GnRH : 75 à 100% des adénomes gonadotropes avec hypersécrétion basale de FSH réagiraient à ce test. Un tiers répond à la LH. S’ils sont non-fonctionnels, l’interprétation est difficile : réaction de cellules adénomateuses ou de cellules normales persistantes ? (1). Dans notre étude, seuls 6 cas /18 (33,3%) dont 1seul avait une hypersécrétion réagissaient pour la FSH ; il avait 1 réactivité d’un adénome non-sécrétant. Pour la LH, il était paradoxalement plus sensible (72%), sans l’hypersécrétion basale, et était positif pour 1 adénome multisécrétant. Ceci montre le peu d’intérêt de ces tests, peu sensibles et peu spécifiques. De plus, des cas d’apoplexie ont été décrits après ce test.

La réaction paradoxale à la TRH : elle permettrait de démasquer 10 à 20%, des adénomes gonadotropes silencieux sans hypersécrétion, les cellules non-adénomateuses ne répondent pas (17). Elle permettrait tout comme la GnRH une réactivité à la FSH dans 60 à 70 %, la LH dans 20 à 30% ou les sous-unités α et β dans 60% des cas (1,2,4,5,9,18). Elle est aussi peu sensible pour la FSH (8,3%) et la LH (16,7%) dans notre série.

Les stéroïdes sexuels (1,2) : les androgènes seraient capable de freiner l’hypersécrétion de gonadotrophines produite par un adénome gonadotrope dans 50% des cas environ, qu’il s’agisse de FSH ou de LH mais n’ont pas d’action sur la sous-unité α.

Les agonistes de GnRH : Ils entraîneraient une stimulation prolongée de la sécrétion de gonadotrophines ou de la sous-unité α, mais elle est variable et peu fiable. Elle pourrait par ailleurs stimuler la tumeur et entraîner une augmentation des troubles visuels ou une apoplexie (1,18).

Les antagonistes de la Gn RH (1,4) : Ils peuvent entraîner un effondrement du taux de gonadotrophines chez les sujets normaux, mais ne peuvent le faire aussi nettement chez les sujets porteurs d’un adénome gonadotrope. Ils seraient actifs chez 4/5 des patients porteurs d’un adénome gonadotrope avec hypersécrétion de FSH.

La dopamine permettrait un freinage de gonadotrophines secrétées en excès dans 80% des cas (1).

L’interprétation des dosages est difficile en raison d’une augmentation physiologique de gonadotrophines. Le profit de la patiente correspond à une hypersécrétion de FSH et une oestradiolémie basse. Seuls 20 à 30 % des adénomes gonadotropes sont silencieux chez la femme ménopausée. (1,2,18)

Sécrétion basale de gonadotrophines : Un taux basal augmenté de FSH ou de sous-unité α libre, associé à une concentration non-élevée de LH (i.e. des valeurs observées chez les femmes non-ménopausées, donc diminuées dans notre série) en présence d’un macroadénome (où l’on s’attendrait à des taux bas de FSH et LH) oriente le diagnostic d’un adénome gonadotrope (1,2,4,5,10,17). Une baisse des sécrétions de FSH et de LH associées à une augmentation de la sous-unité , rarement rencontrées avec un macroadénome rend très probable également la nature gonadotrope (1,2) d’où la nécessité d’inclure son dosage systématique dans nos études ultérieures.

Dans notre serie, ce que nous avons considéré comme taux normal de FSH (entre 40 et 80 UI/L) et de LH (29 à 80 UI/L) correspond dans certains articles de la littérature à une hypersécrétion. Si nous utilisons l’hypersécrétion de FSH et la sécrétion normale de LH, selon leurs critères, nous aurions trouvé un cas de plus en préopératoire, et aucun autre non-sécrétant, ni corticotrope silencieux. Dans les limites de notre étude, ce test nous semble fiable.

Pour Daneshdoost (4), le test à la TRH sur LH a permis de détecter 8 fois /13 (61%) un adénome gonadotrope chez les femmes ménopausées, ce qui n’est pas de l’avis de Chanson qui le trouve peu fiable (1).
Dans notre série, ce test à la TRH répondait à la FSH dans les 4 cas dosés, et 1/3 à la LH. Quant au test à la GnRH, il était positif chez tous les patients contrôlées (uniquement des adénomes gonadotropes), ce qui lui confère une certaine sensibilité.

Les oestrogènes auraient un effet variable : absence de réactivité, stimulation, freinage. Antagonistes de la GnRH : ces tests pourraient être utiles pour faire la preuve de l’origine adénomateuse de l’hypersécrétion de FSH lorsqu’on suspecte la nature gonadotrope d’un adénome pituitaire chez les femmes ménopausées, si le problème de tolérance de ces produits est réglé.

Seuls 28% de ce groupe seraient vraiment silencieux, mais les séries étudiées dans la littérature sont courtes (1).
Sécrétion basale de gonadotrophines
Le taux de patients présentant une hypersécrétion de FSH est faible, autour de 20% (2, 11) ; il était nul dans notre série. On observe plutôt une augmentation de la sous-unité alpha dans plus de 75%, qui est isolée 2 fois/3, d’où son intérêt dans le bilan préopératoire systématique (2,5,15).
Donc une hypersécrétion de FSH et/ou de LH (1 cas de corticotrope silencieux dans notre série à LH élevé avec inversion du rapport FSH/LH !) devrait faire penser à une péri-ménopause.

Selon certains auteurs, 60% des femmes répondraient à la TRH (in 1). Le faible effectif dans notre série ne nous permet pas d’être catégorique, mais ces tests apparaissent néanmoins peu fiables comme le suggère certains auteurs (1).

Les oestrogènes auraient un effet variable, tout comme chez la femme ménopausée : absence de réactivité, stimulation, freinage (1,2,15).

En définitif, le tableau biologique chez les patients porteur d’un adénome cliniquement silencieux, et plus particulièrement un adénome gonadotrope montrerait :

Une insuffisance anté-hypophysaire dans environ 70% des cas, prédominant sur la fonction gonadotrope, quasi-exclusivement présente. L’hyperprolactinémie est présente dans environ la moitié des cas, toujours inférieure à 150 ng/mL (ou 3180 mUI/L) et ne doit pas être traitée par agoniste dopaminergique ! (éliminer un macroprolactinome qui devrait dans tous les cas être opéré).
Les taux de FSH et la LH peuvent être augmentés, montrant le caractère gonadotrope dans ¼ des cas, mais sont surtout diminués ou normaux (équitablement répartis) en raison de l’insuffisance gonadotrope, d’où la nécessité de doser les sous-unités α et β.
Par contre les tests dynamiques et les tests de freinage, onéreux , de protocoles draconiens au risque d’en modifier les résultats, présentant de risques de complications graves, peu sensibles et peu spécifiques doivent être retirés du bilan préopératoire.

L’insuffisance anté-hypophysaire est présente chez les patientes, avec une insuffisance gonadotrope presque toujours présente où les taux de gonadotropines sont physiologiquement supérieurs aux sujets jeunes mais inférieurs à la norme pour cette catégorie de patientes. La sécrétion élevée de FSH associée à une LH basse permettrait de détecter certains adénomes gonadotropes cliniquement silencieux. Dans le ¼ restante, le dosage de la sous-unité α permettrait de déceler des adénomes gonadotropes. L’hyperprolactinémie, elle, est presque toujours présente. La complexité de la régulation des hormones sexuelles chez les femmes ménopausées nous invite tout de même à faire preuve de circonspection dans l’interprétation de nos résultats.

L’insuffisance anté-hypophysaire est présente chez 4/5 des patientes, presque toujours gonadotrope, avec des taux bas ou diminués de gonadotrophines et hyperprolactinémie-tout comme les autres adénomes non-fonctionnels – d’où la nécessité de doser la sous-unité α.

Les adénomes gonadotropes se définissent comme des tumeurs hypophysaires dont l’étude histochimique retrouve en leur sein plus de 5% de cellules gonadotropes immunoréactives, isolées ou associées à d’autres sécrétions. Les adénomes hypophysaires non-fonctionnels vrais sont des tumeurs hypophysaires ne sécrétant aucune hormone ou sous-unité d’hormones hypophysaires.
Nos données concordent avec la litterature (1,2,16) qui trouve plus de 80% de marquage avec une ou plusieurs sous-unités de glycoprotéines, et correspondent à un adénome gonadotrope, le plus souvent, mais il peut s’agir d’un vrai non-secrétant ou d’un corticotrope silencieux (16) le marquage n’intéresse pas l’ensemble des cellules adénomateuses. Les adénomes à sous-unité α
pure, rare, considérés comme gonadotropes ne sont retrouvés qu’une seule fois.

Le tableau clinique évocateur des adénomes hypophysaires non- sécrétants étant exceptionnel, il importe par une analyse plus fine, de rechercher ces signes au début : céphalée, baisse de l’acuité visuelle, malheureusement constatées à posteriori. Un scanner cérébral doit être demandé immédiatement. L’insuffisance anté-hypophysaire prédomine sur la fonction gonadotrope. L’hyperprolactinémie, toujours inférieure à 150 ng/mL (ou 3180 mUI/L) doit inciter a élargir les examens lors du bilan biologique avec dosage des sous unités α et β. Les tests dynamiques et de freinages doivent être réalisés de façon exceptionnel.Une collaboration multidisciplinaire est nécessaire pour une prise en charge collégiale efficace.

Figure 1

Figure 2

Tableau V-a : Dosage basal de gonadotrophines chez la femme en période d’activité génitale

TableauV-b : Tests dynamiques chez la femme en période d’activité génitale.

Tableau VI : IAH préopératoire dans les adénomes non-fonctionnels- données de la littérature (d’après Chanson,3)

On the 1st of October 2007, delegates from various African countries met in Yaounde, Cameroon in the Hotel Mont Febe for this event.

a) Keynote address by Professor Dechambenoit Gilbert

b) Discussion and certification of the ANSA draft constitution.

c) Elections of the executive committee members of ANSA

e) Launching of ANSA

The meeting was chaired by Professor Loembe from Gabon. The proceedings were recorded by Dr Zunon Kipre from Ivory Coast, Dr Kabre Abel from Burkina Faso and Prof. Dechambenoit from Ivory Coast.

In his introduction, Professor Dechambenoit summarized the history of ANSA and explained how it eventually got to Cameroon. The idea of establishing a Pan African group in neurological surgery has always been of interest to members of PAANS who are neurological surgeons. In 1999 during the first neurosurgical course organised by WFNS in Africa which was held in Harare- Zimbabwe, Professor Kalangu who was hosting this course introduced this idea to create an African neurosurgical body. The idea was well received in principle by African neurosurgeons who were present and to name few of them there were Prof. Seydou Badiane from Senegal, Prof.Dechambenoit from Ivory Coast, Dr Wandja from Cameroon, Prof. Jonathan Peter from Cape Town, South Africa, Prof. Adelola Adeloye from Nigeria/Malawi and other members which names cannot be remembered just now. The idea was further discussed in all subsequent PAANS congresses which were held in Lilongwe-Malawi 2000, Cairo-Egypt 2002 and Cotonou-Benin 2004. In June 2005 at the Congress of the World Federation of Neurosurgical Societies in Marrakech, Morocco, African neurosurgeons present held a meeting to discuss further this idea and proposed the way forward. Two committees were nominated, one headed by Professor Adelola Adeloye to draw up a draft constitution and a steering committee headed by Professor Ohaegbulam and assisted by Professor Shokunbi and Professor Dechambenoit to propose a mechanism for establishing this body. At this occasion, Professor Kalangu who was the secretary for this meeting and being also the current General Secretary of PAANS produced a draft constitution for action. Unfortunately and for various reasons nothing happened until the PAANS Meeting which was held recently in 2006, Lagos (Niogeria). The initial meeting was convened by Professor Kalangu, Professor Olumide and Professor El Khamlichi who discussed, together with other members, further the draft constitution which was previously produced by Professor Kalangu. This meeting took place in Lagos on the 8th of August 2006. After a long debate and discussion, the group decided that the document should be forwarded to yet another Steering Committee for further analysis and that the committee should report back to another meeting of the group to be convened the next day. The Steering Committee met the evening of the 8th of August 2006. And this committee suggested the following:

Draft constitution was a useful template which needed to be modified to reflect the uniqueness of our organisation and a few recommendations also were suggested.

1. The association should be named the Association of Neurosurgical Societies of Africa (ANSA).

2. The organisation should consist of national societies of neurological surgeons as well as individual neurosurgeons in countries where the number of neurosurgeons does not permit creation of an association.

3. Each national society would have two delegates and one alternate delegate in the association. There is no limit to the number of individual members from any country that can be admitted to membership.

4. The next step of the establishment of the association would be

a) A revised draft constitution to be prepared and circulated to African neurosurgeons via electronic mail within the next three months.

b) The delegates meeting should be convened within six months.

c) An executive committee should be formed

d) The World Federation of Neurosurgical Society should be notified after the executive committee has been formed.

e) The first international conference to be held in July 2007.

Unfortunately the committee composed by Samuel Ohaegbulam (chairman), Temitayo Shokunbi , Gilbert Dechambenoit, Abdessamad El Ouahabi could not keep the dates.
Professor Dechambenoit went on and emphasized the fact that the creation of ANSA was of paramount importance for the growth of neurosurgery in Africa and for the recognition of the African neurosurgeons in the world at large. For instance there will be a meeting of neurosurgeons in Nagoya, Japan and the decisions will be made there for the future of neurosurgery in the world and it cannot be accepted that Africa should be absent in these discussions. It was therefore urgent and imperative to create ANSA. The idea of working on the constitution and making it possibly perfect is honourable but not practical and it was felt that the important thing was to start our association and improve our constitution on the way.

Several locations to hold the meeting were suggested: Morocco and Algeria graciously offered to host this meeting. Offers came also from Nigeria, Kenya, Cameroon and Ethiopia.

The majority of African neurosurgeons opted for Cameroon for the following reasons:
– Cameroon was centrally located and therefore easy to reach by airplane
– WFNS course was being organised in Yaounde and there were several neurosurgeons who were going there in anyway. This would reduced to cost for travelling by avoiding several journeys in a short period of time.
– Because of minimal resources we have in Africa, it was impossible to a majority of neurosurgeons to attend the delegates meeting in Nairobi to discuss the constitution and later participate to a congress for launching ANSA.
– The President of WFNS would be present for the course and it was the best opportunity to have him and other members of WFNS as observers and key witnesses in launching ANSA.
Prof. Dechambenoit concluded by wishing all the best to all members present.

Prof. Loembe announced that the only item for that day was the discussion of the draft constitution. All members had received a copy of the constitution and the following changes were suggested:

1. The association is to be called Association of Neurosurgical Societies of Africa

2. The logo to incorporate the map of the world but zooming on Africa

3. Languages of the association would be English, French, Portuguese and Spanish. However for practical reasons English should be the main language to be utilized.

4. The President would remain in office for Three (3) years renewable once only.

5. All other members of the Executive committee would remain in office for a period of four (4) years renewable once only.

6. The constitution was open to discussion even in the future and further changes were possible according to the rules of the bylaws.

There being no further business that day, the meeting was called off at 19.30 hrs .
On Thursday 4th October 2007, all delegates met again at 08.00 am.
Agenda:

1. Adoption of the constitution

2. Election of members of the Executive committee

3. Launching of ANSA.

The meeting was again chaired by Prof. Loembe.
The constitution was adopted by all members present.
A call for Candidates for the Executive committee to come forward particularly for the Presidency. No candidate came forward.
The meeting was suspended for about 20 minutes to allow the President of the session to consult further the assembly. The meeting was again reconvened and Professor Loembe announced that after discussing with the majority of members who were present, everybody felt that Professor Kalangu should be the candidate for the post of President. Prof. Kalangu was asked to give his opinion: he thanked all colleagues for trusting and added that he was not really his intention to become the President and that the work he has done was meant to prepare the best terrain for ANSA to start. At this stage, Prof Loembe asked Prof. Kalangu to vacate the room for an election. Professor Kalangu was elected unanimously by all members present and he accepted the post of president of ANSA. Other members elected were: Jonathan Peter as Vice President (he later declined the position) , Momar Codé BA (Secretary), Nii Andrews (Assistant secretary), Samuel Wandja (Treasurer), Abel Kabre (Assistant treasurer), Gilbert Dechambenoit (Editor).

The following guests were present:
– Prof. Brotchi (President WFNS)
– His Excellency the Minister of High Education
– His Excellency the Minister of Health
– Prof. De Souza (Chairman of the education committee of WFNS)
– Prof. Choux (former chairman of the education committee of WFNS faculty member)
– Prof. Bricolo (WFNS faculty member)
– Prof. Arraez (WFNS faculty member)

Professor Kalangu in his capacity as the newly elected President of ANSA made an opening remark by thanking all members who trusted him. He added that it took it as a major responsibility which would require a lot of energy and that this association was opened to all Africans. The main priorities would be a) training of young neurosurgeons b) updating those who are already trained to keep the African neurosurgical standard very high c) to equip African neurosurgeons d) to encourage African research.. He thanked all members of WFNS who were present for their unconditional support during all this years.
Professor Brotchi in speech as the President of WFNS was delighted to witness the birth of ANSA. He emphasized the importance of this organisation in the development of neurosurgery in Africa and that he was keen to help the continent. In fact, another WFNS course was already booked for June 2008 in Dakar. Prof. Brotchi added that he had full faith in Africans and he was certain than this was a real success.

Both Ministers was delighted to see that the birth of this continental organisation took place in Cameroon where in fact the first national congress neurosurgical meeting was taking place as well.

This ceremony ended at 12.30 hrs and there being no other business, the meeting was closed.

Purpose

Balance impairment is important sequel of stroke that is of primary concern in physiotherapy intervention. This quasi-experimental study evaluated the efficacy of stepper in training balance in post stroke patients; and the effects of change in balance performance on motor function.

Subjects

Eight individuals (6 males and 2 females) presenting with hemiparesis resulting from first incidence hemispheric cerebrovascular disease (age=61.38 ± 6.04 years) who were receiving physiotherapy on out-patient basis at a tertiary health facility in Nigeria participated in this study. All subjects had attained independent walking status without the use of any assistive device.

Methods

Subjects performed 60 repetitions stepping exercise on a stepper at own self-determined pace, twice a week for 6 consecutive weeks. Progression of the exercise was by increasing the repetition by 10 every week. Baseline and post-training balance and motor function were assessed using Berg Balance Scale (BBS) and Motor Assessment Scale (MAS) respectively.

Results

Analyses using the Wilcoxon signed rank test showed significant improvement in some of the BBS activities viz. the tandem standing (z = – 2.42; p=0.01); standing on one leg (z=-2.59; p=0.00); turning trunk with feet fixed (z= -2.07; p=0.03); turning 3600 (z = -2.12;p=0.03); stool stepping (z =-1.89; p=0.05) and reaching forward in standing (z= -2.56; p= 0.01). Significant improvement were also recorded in the moving from supine to side lying (z = -2.06; p=0.03); sitting to standing (z = -2.33; p=0.02); walking (z=-2.40; p=0.01); hand movements (z = -2.44; p=0.01); and advanced hand movements (z = -2.00; p=0.04) on the MAS.

Conclusion

The outcomes suggest that both balance and motor function could be improved in individuals who have suffered a stroke using the stepper as a training tool. Further studies involving large sampling size is however needed to make a conclusive inference.

Objectifs

Les troubles de l’équilibre sont des séquelles importantes des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Cette étude se propose d’évaluer l’efficacité de « stepper » dans la rééducation des troubles de l’équilibre chez des patients après un AVC et les répercussions sur la fonction motrice.

Méthodes

Huit patients – 6 hommes et 2 femmes – présentant une hémiparésie en rapport avec un AVC ( âge = 61,38+/- 6,04 ans) ont bénéficié d’une physiothérapie en ambulatoire dans un centre hospitalier tertiaire au Nigéria. Tous les patients ont eu une marche autonome sans l’aide d’une quelconque assistance. Les patients ont effectué 60 séances répétitives de stepping sur un mode auto-adapté, deux fois par semaine et ce durant 6 semaines consécutives. La progression des exercices a été augmentée toutes les dix semaines. L’évaluation a été réalisée a l’aide de la Berg Balance Scale (BBS) et la Motor Assessment Scale (MAS)

Résultats

Les analyses utilisant le test de Wilcoxon ont noté une amélioration significative sur les activités BBS vs la station bipodale (z = – 2.42; p=0.01) station unipodale (z=-2.59; p=0.00); rotation du tronc avec un pied fixe (z = -2.12;p=0.03) ; retournement 3600 (z = -2.12;p=0.03); stool stepping (z =-1.89; p=0.05) et reaching forward in standing (z= -2.56; p= 0.01). Une amélioration significative a été relevée lors du passage de la position couchée en décubitus latéral (z = -2.06; p=0.03);de la station assise à la station debout (z = -2.33; p=0.02); à la marche (z=-2.40; p=0.01); la des mains (z = -2.44; p=0.01); et l’avancée des mains (z = -2.00; p=0.04) sur le MAS

Conclusion

L’évolution atteste que l’équilibre et la fonction motrice pourraient être améliorées chez les patients ayant eu un AVC en utilisant la méthode du stepper. Toutefois des études plus larges sont nécessaires pour valider cette technique.

Mots clés : Accident vasculaire cérébral, équilibre, rééducation, stepping

Balance dysfunctions common in stroke victims have significant impact on functional independence and overall recovery of the patient. Patients who have suffered a stroke present with abnormal and delayed postural responses in the extremity muscles during standing displacements (16) and distorted proprioception (21). They also demonstrate postural control problems such as loss of anticipatory activation during voluntary movements (13); increased sway during quiet standing-especially more on the affected side (10); and decreased area of stability during weight shifting while standing (9). All these could result in clinical presentations such as loss of static and dynamic stability and reduced functional abilities.

Re-establishment of balance function after a stroke is therefore an important construct in physiotherapy practice (22). Balance retraining programme is any intervention designed to help an individual attain body maintenance in both static and dynamic equilibrium. The importance of balance retraining in stroke rehabilitation is underscored by the fact that considerable changes in balance ability correlate significantly with changes in function (15). Since balance is an important pre-requisite for and prognostic factor for recovery of functional activities including walking and motor functions, it is paramount that clinicians in stroke rehabilitation have at their disposal balance retraining techniques which are simple, affordable and effective.

Techniques used to train balance include the force platform feedback, the Bon-Saint-Come device for axial postural rehabilitation, and deprivation of visual cues during balance training. Their differential efficacies have been reported by different authors (1, 5, 8). An important limitation of these techniques however is the high cost of procuring the equipment needed for less endowed health facilities. The need to evaluate a cheaper, easy-to- administer, readily-adaptable for home use and yet effective balance retraining technique for post stroke individuals was an important motivation for this study.

The use of a stepper which is a hybrid between a bicycle and a stair stepper that allows self-assistance, using upper limbs to assist lower limbs has been alluded to be of potential benefit during gait rehabilitation and particularly in balance training, in particular (14). The fact that while walking humans demonstrate neural coupling in reflex response between upper and lower limbs supports the premise that upper limb neuromuscular activation may affect lower limb neuromuscular activation during cyclic stepping movements (14). The active involvement of the upper limbs during gait rehabilitation is likely to increase neuromuscular activation and enhance activity dependent plasticity. A study by Gobert et al (12) reported an improvement in balance of stroke survivors after 8 weeks of total body reciprocal training using a stepper.

The Berg Balance Scale (BBS) is an instrument designed through a process that involved interviews of rehabilitation professionals and individuals with balance deficits to generate a pool of balance items (3) to assess functional balance in a clinical setting. The BBS involves evaluation of the subject’s performance in 14 different activities common in everyday life. It has been described as a valid, reliable and useful tool in determining change in functional standing balance over time (25), assessing patients at different recovery stages after stroke (19), and estimation of approximate length of stay and eventual discharge destination in stroke (26). A correlation greater than 0.70 between total BBS and total Fugl-Meyer scale (FMS) scores have been reported (4).

Many instruments are available to measure motor function in post stroke individuals; however, the Motor Assessment Scale (MAS) was used to measure motor function in this study. It is a brief, easily administered and valid assessment tool for measuring motor recovery in post stroke patients (18). Correlation of 0.88 was reported between the total MAS scores and the Fugl-Meyer Assessment (FMA) tool, while correlation score of 0.28 to 0.92 was observed between specific item scores (except sitting balance) of the MAS and FMA (24).

The aim of this quasi-experimental study was to determine the efficacy of the stepper in training balance and assess the effects of change in balance performance on motor function in post stroke hemiparetic individuals.

Eight individuals took part in this study; six males and two females first incidence, unilateral post-stroke hemiparetic patients undergoing physiotherapy on an out-patient basis at the University College Hospital (UCH) – a tertiary health facility in Ibadan, Nigeria. They had attained relatively independent walking status within their household, and could walk a level ground distance of 10 meters at a go without the use of any assistive device, had no proprioceptive deficits or visual problems, and who had normal mental and language capacity. Aged between 52 and 70 years (61.38 ± 6.04), they were recruited using a consecutive sampling technique.

The following materials were used in the study:

a. Berg Balance Scale: This was used to assess baseline and post training balance in the patients.

b. Motor assessment scale: This was used to assess the pre and post training motor function in the patients.

c. Plastic meter rule: A transparent plastic ruler (1 inch x 12 inch) was used to measure the arm span of the participants thus marking the starting point for the reaching forward while standing activity in the BBS.

d. Wooden stool: A wooden block, 23cm high was used for the “stepping the stool” activity on the BBS.

e. Chairs: Two chairs (one with armrests) of 58cm height and 75cm width were used for the transfer activity in the BBS.

f. Stepper: A stepper (Nexus slimline, China) was the instrument used to train balance

g. Velcro strap: This was used in strapping the affected hand on the upright of the stepper.

h. Stop watch: A digital stopwatch (Extech, China) was used in timing the performance of the different activities during the training sessions.

The protocol for this study was approved by the joint University of Ibadan/University College Hospital Institutional Review Board. The study was explained to each patient and informed consent was obtained prior to participation.
The gender, age and side of the lesion as well as the type of stroke (Hemorrhagic or ischemic) were recorded. On the first day of the training, the steps involved in the training were explained and demonstrated to the participants in order to get them acquainted with the protocol of this study. All participants were able to follow the exercise instructions.
At each training session, the participants’ resting blood pressure was measured and recorded in mmHg. This was done to screen out patients who may have any abnormal blood pressure changes during the training programme.

Subjects were dressed in a pair of shorts and vest so as to make them comfortable for the exercise. They also wore appropriate size exercise shoes. They were then instructed to step on and they were assisted by the trainer when necessary. The affected hand was strapped to the handle of the upright on stepper with a Velcro strap.
The subject then performed the stepping exercise 60 times at his/her own self-determined rate but was stopped immediately he/she indicated inability to continue with the exercise. Such subjects were allowed adequate rest before continuing with the stepping exercise. The subjects were closely monitored to prevent the occurrence of any adverse reaction to the exercise. The number of repetitions was increased by 10 every week. All participants were able to follow this progression, but the rate was individualized.

Training Schedule: The training was carried out in the morning hours (usually from 8 a.m. to 10 a.m.) to avoid fatigue from other daily activities, two times a week for six (6) consecutive weeks, giving a total of 12 sessions for each participant. All those who completed the training programme complied with the attendance schedule. The training programme was individualized for each participant and this was carried out by the same physical therapist. Each session lasted on average 25 minutes but rest during session was allowed. One of the participants was on anti-hypertensive medication whilst on this training programme.

The Motor assessment scale (MAS) and Berg balance scale (BBS) were used to assess the motor functional level and balance status respectively at baseline and at the end of the training programme. A licensed physical therapist with several years of clinical experience performed the balance and motor assessment tests. Intra-rater reliability score of the examiner was 0.97 and 0.95 for the BBS and MAS respectively using patients of similar status to those who participated in this study. This examiner was blinded to the expected outcome of the study.
The examiner performed the BBS scoring according to standard protocol by Berg et al (2). The participants were scored on a 5-point ordinal scale (0-4) based on their ability to complete the respective task on the 14-item test. A score of zero was assigned when a participant could not complete the task and a score of 4 was assigned when the task was completely and independently executed. The possible total score range was from 0 to 56 points with higher scores indicating greater balance and functional independence. The MAS was used as described by Carr et al (7).

Descriptive statistics of mean and standard deviation were used to summarize the data.
The Wilcoxon signed rank test was used to determine whether there was a significant difference between the mean baseline and post 6-week training values of each of the Berg balance score and motor assessment scale. The alpha- level was set at 0.05.

Eleven stroke survivors (7 males and 4 females) that met the inclusion criteria of the study were recruited. However only eight (two females and six males) completed the training programme, giving a 27.3% drop out. The mean time the participants had suffered a stroke was 21.73± 9.35 weeks. The dropout pattern of the participants was such that three participants had dropped out at the end of the 1st week of the training programme.
The result presented subsequently in this report is with respect to those who completed the 6-week training. There were 5 participants with right-side and 3 with left side hemiparesis, all aged between 52 and 70 years (61.38 ± 6.04) years.
On the motor assessment scale (Table 1), there was significant increase in some functional activities such as moving from supine to side lying (z = -2.06; p=0.03); sitting to standing (z = -2.33;p=0.02); walking (z=-2.40;p=0.01); hand movements (z = -2.44; p=0.01) ; and advanced hand movements (z = -2.00; p=0.04).
The outcome of the statistical analysis showed significantly higher post training mean values with the BBS activities in the tandem standing (z = – 2.42; p=0.01); standing on one leg (z=-2.59; p=0.00); turning trunk with feet fixed (z= -2.07; p=0.03); turning 3600 (z = -2.12;p=0.03); stool stepping (z =-1.89; p=0.05) and reaching forward in standing (z= -2.56; p= 0.01) of the BBS (Table 2). There were however no statistically significant difference in the other domains of the scale.

Several techniques have been employed to retrain balance in post stroke patients, yet there seem to be no gold standard technique for achieving this goal, going by the mixed results reported in literature. In addition, many of these training techniques also involve the use of special equipments and facilities that may not be available in many developing countries. Any mode of training that can be readily adapted to the community setting and physiotherapy clinics with minimal amenities, which are a common phenomenon in the developing nations of West Africa, would therefore be of importance in stroke rehabilitation. This is imperative as stroke is regarded as a major cause of morbidity and mortality (23).

Among those who consented to participate in the study, three (27.7%) did not complete the programme in spite of giving their informed consent. All the recorded dropouts were before or at the end of the 1st week. Non-compliance is an inherent problem in any study requiring several visits to the clinic or research centre, especially in studies involving exercise training over a period of time. Two of the participants who dropped out of the study actually did so because they stopped attending this physical therapy centre altogether while another one stated he had relocated to a new residence farther away from the clinic where this study took place, and thus could not adhere strictly to the training schedule. However there was no significant difference in age and pre-training BBS and MAS score between those who dropped out and those who completed the programme.

At the end of the 6-week training programme, a significant improvement in the post training performance by the participants in some of the BBS domains such as tandem standing, and standing on one leg, turning the trunk 360° with feet fixed, and stool stepping and forward reaching in standing activities. Although the training involved a static balance training, the trend of results was such that the participants recorded significant improvement in both the static activities (tandem standing, standing with eyes closed and standing on one leg) and in dynamic activities (turning 360°, stool stepping and forward reaching in standing) which involved more displacement of balance. Weight shifting activities that challenge the limits of stability and require accuracy and speed have been recommended for incorporation within the balance retraining therapy (22). Exercising on the stepper permits weight shift to the paretic limb. In addition, the neural coupling between the upper limbs and lower limbs, which the type of stepper used in this training programme provides, has been found to be an added advantage in restoring balance and function (14) . A similar study by Matjacic et al (20) who used balance retrainer which involved weight shifting activities after stroke reported significant changes in measures of static and dynamic balance. The results in this study however differed from the findings of a previous study by Brown et al (6) that reported no significant changes in scores of balance after an intervention using the limb loaded cycle ergometre, which also involved weight shifting. The difference between the two studies could be due to the fact that only 2 subjects who were in the acute stage of stroke and had not achieved independent standing were involved in the previous study (6), unlike the present study where all the subjects had attained independent standing.

It is pertinent to note that the activities in which significant improvement were recorded were those in which the participants had pre-training mean scores of 3.25 or less on the BBS scale. These are also static activities which involve lower extremity strength, suggesting significant increase in lower extremity strength among the participants after the 6-week training. All the functional activities that were significantly improved by this training technique are relevant to activities of daily living and could help the patients gain more confidence in functioning within their limited motor ability. For instance, one may posit that improved standing on one leg would improve weight transfer activities, turning 360° is necessary for smooth navigation in varying environments, stepping would facilitate accessibility and help overcome barriers that requires stepping over and forward reaching in standing is indicative of better stability with less likelihood of falls. The BBS had been reported to be responsive to change and thus useful in tracking progress made by the participants over time (19). Hence, it may be submitted that the progress made over the training period was captured by the BBS when used to evaluate the patient at the end of the 6-week training programme.

The results of the functional outcome showed significant improvement in the post training scores of the supine to side lying, sitting to standing, walking, hand movements and advanced hand movements of the motor assessment scale. Weight shifting activities like that involved in stepping have been found to have a beneficial effect on balance function (17). The significant changes observed in the hand and advanced hand activity could be due to the increased use of the paretic hand by recruiting previously silent ipsilateral corticospinal pathways, which is present even in poorly recovered stroke patients (15). The outcome in this study suggests that improvement in balance translate to better functional ability. Since motor impairment such as balance and lower limb ability accounts for functional recovery in the rehabilitation of patients after stroke (11), it is therefore not surprising that the improvement recorded in balance activities after training with the stepper translate into better motor function. An earlier report had observed that balance ability correlates significantly with changes in function (17). The outcomes of this study tend to corroborate that observation.

From a clinical standpoint, this study suggests that stepper with vertical upright may be used to train balance and enhance motor performance in the individuals who have suffered a stroke. The scoring of the 14 activities on the Berg Balance Scale separately as done in this study, rather than using the sum total score, may help the clinician identify the specific task that needs to be improved upon whilst rehabilitating a stroke patient. Using the sum total score may not provide such opportunity of localizing the aspect of balance and function that needs emphasis during stroke management.

Efficacy of stepper with vertical upright for upper limbs in training balance and motor function was investigated in a group of individuals with hemiparesis after stroke. Significant improvements in some activities on the BBS and motor functions were observed after 6-week training using the stepper. This suggests that this simple, easy-to-administer device can also be adopted for balance retraining and enhancement of motor function after stroke in the less endowed clinical settings.
Important limitations to generalization of the findings of this study include (a): the small sample size used, (b) inherent limitations of a single-system research design, and (c) standardized progression by ten repetitions by all the participants rather than based on individual capability, which may not have taken into account differential improvement by respective patient.

Table 1: Comparison of pre and post training motor assessment scale for the subjects using wilcoxon signed rank scores analysis (n = 8)

Table 2: Comparison of pre-and post training berg balance scale (bbs) scores for the patients using wicoxon signed rank scores analysis (n=8).

La lissencéphalie ou « cerveau lisse » est un terme regroupant l’agyrie et la pachygyrie forme atténuée de la première. Les anomalies de la giration peuvent être localisées ou diffuses, isolées ou associées à des malformations cérébrales, viscérales ou osseuses en particulier distales, rentrant dans le cadre de syndromes complexes dont le soubassement est génétique. La morphologie corticale, les malformations associées retrouvées à l’IRM, la nature de l’atteinte chromosomique permettent de distinguer trois types. Le type 1 regroupe une forme isolée, une forme liée à l’X et le syndrome de Miller-Dieker qui se caractérise par une dysmorphie cranio-faciale, une dysgénésie du corps calleux et des anomalies des extrémités. Dans le type 2, on retrouve diverses atteintes neuromusculaires. Un troisième type de découverte plus récente est représenté par les lissencéphalies avec hypoplasie cérébelleuse. Les lissencéphalies sont en rapport avec des délétions ou des mutations chromosomiques entraînant des anomalies de la prolifération et de la migration neuronales et de l’organisation corticale au niveau aussi bien cérébral que cérébelleux. Nous rapportons le cas d’un patient prématuré de sexe masculin et d’origine sénégalaise. L’examen clinique montre une camptodactylie et une aphalangie distale. La tomodensitométrie révèle une lissencéphalie, une agénésie du corps calleux avec kyste inter hémisphérique et une hypoplasie cérébelleuse. Le diagnostic anténatal de cette association a été en partie possible à l’échographie. L’intérêt de cette observation réside dans sa rareté et dans ses aspects étiopathogéniques, pronostiques et éthiques.

Mots-clés: Agénésie calleuse, Hypoplasie cérébelleuse, Imagerie par Résonance Magnétique, IRM, Lissencéphalie

The lissencephaly or “smooth brain” is a term that associated agyria and pachygyria, the last being an attenuated form of the first. Gyral abnormalities may be located or generalised, isolated or associated with cerebral, visceral or bony malformations, particularly of the extremities, responsible of complex genetic syndromes. MRI signs of cortical morphology and associated malformations, chromosomal anomalies determine tree types. The type 1 include an isolate form, an X-linked-form, and Miller-Dieker syndrome whose characteristic is cranio-facial dysmorphy, callosal dysgenesis and extremities anomalies. In the type 2, various neuro-muscular attacks are seen. The type 3 recently organised as a distinct category, represents affections with cerebellar underdevelopment. Lissencephaly is related to deletions or mutations, involving neuronal proliferation and migration, and cortical organisation of both cerebral and cerebellar cortex. We report the case of a male premature Senegalese patient. Clinical examination shows camptodactilia and distal aphalangia. CT scan reveals lissencéphalie, callosal agenesis with interhemispheric cyst and cerebellar hypoplasia. Antenatal diagnosis of this association was partly possible at US examination. Interest of this case lies in its rarity and in its etiopatogenic, prognostic and ethic problems.

Keys-words: Callosal agenesis, Cerebellar hypoplasia, Lissencephaly, Magneting Resonance Imaging, MRI

La lissencéphalie ou « cerveau lisse » est un terme regroupant l’agyrie ou absence totale de sillons et la pachygyrie forme atténuée de la première où seuls les sillons primaires et parfois quelques sillons secondaires sont présents. Ces anomalies de la giration peuvent être localisées ou diffuses, isolées ou associées à des malformations cérébrales ou somatiques rentrant dans le cadre de syndromes complexes dont le soubassement est génétique. Les gènes identifiés sont impliqués dans le contrôle de la prolifération et de la migration neuronale, du guidage axonal et de l’organisation corticale. Selon l’aspect du cortex et les malformations associées retrouvées à l’IRM, la nature de l’atteinte chromosomique, on distingue trois types de lissencéphalies. Nous rapportons le cas d’un prématuré présentant une pachygyrie, une hypoplasie cérébelleuse, une agénésie du corps calleux avec kyste inter hémisphérique, une camptodactylie et une aphalangie distale, association malformative dont le diagnostic anténatal a été en partie possible. L’intérêt d’une telle observation réside dans sa rareté mais aussi dans ses aspects étiopathogéniques, pronostiques et éthiques.

Il s’agit d’un prématuré de 7 jours, de sexe masculin, admis en Pédiatrie pour crises convulsives, fièvre et refus de téter. Une échographie anténatale à 35 semaines d’aménorrhée montre une ventriculomégalie, une formation anéchogène de la fosse postérieure et l’absence du vermis avec présence de deux masses paramédianes asymétriques convexes vers l’arrière correspondant aux hémisphères cérébelleux (Figure 1). L’accouchement s’est fait par voie basse, au terme de 36 semaines et 5 jours. Il est le dernier d’une fratrie de 4 dont l’un décédé à J7 d’une infection néonatale. Il n’y a pas de notion de consanguinité parentale ni d’antécédent familiaux similaires. Les constantes anthropométriques témoignent d’un retard de croissance intra-utérin avec un poids à 2000 g (- 2 DS), une taille 46 cm (-2 DS), et un périmètre crânien à 31,5 cm (- 2 DS). L’examen neurologique montre une hypotonie généralisée et des réflexes archaïques médiocres. Par ailleurs, on note un aspect en « griffes » des mains. Sur les radiographies du squelette, on note une camptodactylie et une aphalangie distale (Figure 2). L’échographie cérébrale par voie transfontanellaire (ETF) montre l’absence de corps calleux avec l’image classique en « cornes de taureau », une petite formation anéchogène inter hémisphérique, l’absence du vermis cérébelleux, une formation anéchogène de la fosse postérieure communiquant avec le quatrième ventricule et l’élargissement des ventricules latéraux et du troisième ventricule. Le scanner cérébral (Figures 3 et 4) met en évidence une scissure interhémisphérique large arrivant au contact d’un troisième ventricule également large et ascensionné, sans interposition de corps calleux et un kyste inter hémisphérique. Le septum lucidum est également absent. Les ventricules latéraux sont larges avec des cornes frontales concaves vers le haut et des corps parallèles. Le vermis et une partie des hémisphères cérébelleux surtout gauche sont absents. Le quatrième ventricule communique avec une hypodensité liquidienne occupant la quasi-totalité de la fosse cérébrale postérieure. Le cortex est épais, les scissures centrales bien individualisées, et les scissures pariéto-occipitales et calcarines ébauchées. Les espaces péricérébraux sont larges et les vallées sylviennes sont mal enfouies. L’évolution se fait vers le décès à l’âge de deux mois.

Sur le plan historique, le terme de lissencéphalie est un néologisme d’origine franco grecque créé au 19ème siècle par le biologiste Geoffroy Saint-Hilaire pour décrire l’encéphale lisse des mammifères inférieurs (8). On parle d’agyrie en cas de lissencéphalie complète et de pachygyrie si elle est incomplète. Les lissencéphalies sont classées en trois types sur des bases génétiques, cliniques et morphologiques où l’IRM joue un rôle essentiel (14, 4, 1). La lissencéphalie de type 1 regroupe quatre formes dont la première, en rapport avec une mutation ou une délétion du gène LIS 1 sur le chromosome 17p13.3, est une forme isolée (Isolate Lissencephaly Sequence ou ILS) et se caractérise par une hypertonie, une épilepsie, un retard mental, une agyrie ou une pachygyrie (13). Il n’y a pas de dysmorphie faciale et le cervelet et le tronc cérébral sont normaux. La seconde appelée syndrome de Miller-Dieker (Miller Dieker Syndrome ou MDS) décrit par Bielschowsky (22 , 2) associe à l’ILS une dysmorphie caractéristique dans sa forme complète avec microcéphalie, front étroit du, petit nez, lèvre supérieure saillante, fosses temporales déprimées et micrognatisme, une atteinte neurologique à type de retard mental, d’hypotonie massive et de spasmes infantiles et d’autres malformations pouvant être cérébrales ou somatiques en particulier cardiaques, rénales, génitales ou osseuses surtout des extrémités (6, 11). L’atteinte corticale est plus sévère dans le MDS que dans l’ ISL (10). Alors que dans l’ILS l’anomalie peut être une délétion ou une mutation, le MDS n’est retrouvé que chez les patients présentant une délétion du gène LIS1 en 17p13.3 (21, 20). La raison pour laquelle la délétion d’un même gène donne des phénotypes différents, s’expliquerait par une atteinte plus distale dans le MDS (5, 7). La plupart de ces patients étant des filles, une forme liée à l’X est évoquée, la troisième, confirmée par le séquençage du gène XLIS encore appelé DCX sur le chromosome Xq22.3-q23, responsable des lissencéphalies liées à l’X chez les garçons et des hétérotopies en bandes sous corticales (HBSC) ou double cortex (DC) (Subcortical Bandes Heterotopia ou SBH) chez les mères. La lissencéphalie de type 2 ou lissencéphalie en « pavés » du fait de l’aspect irrégulier du cortex regroupe des affections à TAR, à symptomatologie géographiquement variable, rapidement létales, comme le syndrome de Walker-Warburg (WW) décrit en France et rapporté sous l’éponyme HARD±E – syndrome (hydrocéphalie, agyrie, dysplasie rétinienne, Dandy-Walker avec ou sans encéphalocèle) dont le gène inconnu siège en 1p32-p34 et se manifeste par des anomalies oculaires à type de microphtalmie, colobome, opacités cornéennes, décollement de rétine et neuromusculaires à type d’hypotonie, agénésie du corps calleux et du vermis, hydrocéphalie; comme dans la dystrophie congénitale musculaire de Fukuyama décrite au Japon (Fukuyama’s Congenital Muscular Dystrophy ou FCMD) en rapport avec une mutation du gène du même nom en 9q31-33 et qui associe une dystrophie musculaire congénitale, une dysplasie corticale diffuse, des dysplasies oculaires et une hypomyélinisation; ou comme dans la maladie muscle-yeux-cerveau (Muscle-Eye-Brain Disease ou MEBD) décrite en Finlande (15, 24, 12). L’existence d’une hypoplasie cérébelleuse fait évoquer un troisième type (Lissencephaly with Cerebellar Hypoplasia ou LCH) (23, 19) avec six sous-types (LCHa à LCHf) classés selon les critères suivants : microcéphalie, stigmates de Miller-Dieker, morphologie cérébelleuse, aspects du cortex et du tronc cérébral, présence ou non de corps calleux, mode de transmission et anomalies chromosomiques retrouvées (23). Le sous- type a présente deux formes, l’une de transmission autosomique dominante avec une hypoplasie cérébelleuse prédominant sur le vermis et une atteinte corticale à prédominance postérieure, en rapport avec une mutation du gène LIS1 localisé en 17p13.3 et l’autre liée à l’X à prédominance antérieure en rapport avec à la fois le gène LIS 1 et le gène DCX ou X LIS par délétion en Xq22.3-q23 (5). Le sous-type b dont la transmission est autosomique récessif, est en rapport avec des gènes dits RELN localisés en 7q22 et impliqués dans la survenue non seulement d’une atteinte cérébelleuse diffuse mais aussi de malformations hyppocampales. Le sous-type c est létal avec microcéphalie sévère, fente palatine, hypoplasie marquée du cervelet et du tronc cérébral. Le sous-¬type d, plus fréquent, atteint volontiers les hémisphères cérébelleux. Dans le sous-type e, le tronc cérébral est normal. Si les sous- types c, d, e sont de transmission autosomique récessive celui du f reste inconnu. Le f associe une dysplasie corticale, une hypoplasie cérébelleuse modérée à sévère mais surtout une agénésie calleuse complète qui n’est retrouvée que dans ce sous- type.

Sur le plan de l’imagerie, les échographies anténatales permettent dès la 23ème semaine de suspecter le diagnostic de lissencéphalie devant l’absence des scissures pariéto-occipitales et calcarines et la morphologie anormale des scissures de Sylvius. (18, 17). Six grades sont décrits à l’IRM; 1 : agyrie diffuse ; 2 : agyrie diffuse en dehors de quelques sillons superficiels frontaux ou postérieurs ; 3 : pachygyrie frontale et agyrie postérieure ; 4 : pachygyrie diffuse ; 5 : pachygyrie associée à une HBSC ; 6 : HBSC isolée (16). La sévérité des lésions observe deux types de gradients, antéropostérieur chez la plupart des patients et observé dans la lissencéphalie secondaire à la mutation du gène LIS1 ou postéroantérieur plutôt caractéristique des mutations du gène XLIS, tandis que dans l’HBSC le gradient antéropostérieur est associé à une mutation du gène XLIS le plus souvent (3).
Sur le plan histologique (9), la lissencéphalie de type 1 se caractérise par un cortex épais constitué de quatre couches avec des hétérotopies neuronales et des dysplasies. L’HBSC consiste en de larges bandes de substance grise symétriques, circonférentielles sous corticales séparées du cortex sus-jacent qui est normal ou simplifié par une fine bande de substance blanche. Dans la lissencéphalie de type 2, la désorganisation corticale est maximale et la stratification en couches est absente. On note des neurones de disposition irrégulière, des hétérotopies et des cicatrices glio-vasculaires. Ces anomalies seraient dues à une migration excessive des neurones au travers de la membrane gliale limitante.

Sur le plan étiopathogénique (9) la malformation du cortex suppose la perturbation de phénomènes tels que la prolifération neuronale, la différenciation des neuroblastes, la mort cellulaire programmée et le guidage axonal, aboutissant à des anomalies de positionnement et d’organisation des cellules migratoires. Les gènes LIS1 et XLIS codent pour des protéines associées aux microtubules qui sont essentiels pour la migration des neurones de la matrice germinale jusqu’au cortex en suivant l’unité gliale radiaire. Les gènes RELN codent pour la reeline humaine qui est une protéine extracellulaire secrétée par les cellules de la couche moléculaire (19). Elle a pour rôle de stopper la migration des neuroblastes en interagissant avec des récepteurs situés à la surface des cellules migrantes.
Chez ce patient qui présente des stigmates de SMD, une pachygyrie une hypoplasie cérébelleuse et une agénésie calleuse, une LCH et particulièrement un sous-type f paraît probable. Nous n’avons malheureusement eu les moyens ni de réaliser une IRM afin de mesurer l’épaississement cortical et de préciser la morphologie du tronc cérébral, ni surtout une étude génétique pour déceler l’anomalie en cause.

L’association d’une lissencéphalie, d’une agénésie calleuse, d’une hypoplasie cérébelleuse et de malformations des extrémités est rare. Elle pose des problèmes nosologiques, pronostiques, éthiques et étiopathogéniques dans la mesure où les gènes impliqués ne sont pas tous clairement identifiés. Elle témoigne de l’urgence de la mise en place de plateaux d’imagerie performants, de l’importance du diagnostic anténatal et du conseil génétique dans nos pays où les mariages ethniques et partant les pathologies malformatives sont fréquents.