Introduction

L’Activité Physique (AP) correspond à tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d’une augmentation de la dépense énergétique [4].  Elle entraîne de nombreux effets positifs sur la santé, notamment sur les performances physiques et les facteurs émotionnels. Outre ces nombreux bénéfices directs, il semblerait que l’AP ait également un effet favorable sur la Qualité de vie , dans la population générale [10]. Il est établi que l’AP est bénéfique pour la santé des personnes ayant survécu à un Accident Vasculaire Cérébrale (AVC) dans la société [16]. Ces derniers sont appelés survivants d’AVC  et la pratique de l’AP permet de diminuer le risque de récidive [14]. Ce constat est soutenu par les sociétés savantes nationales et internationales qui ont établi des recommandations à l’AP [6]. Ces sociétés savantes s’accordent à dire que la réalisation de ces recommandations pourrait prévenir des nouveaux événements cardiovasculaires et diminuer le risque de mortalité. Hors, bien que l’AP soit reconnue comme bénéfique pour la santé, la majorité des survivants d’accident vasculaire cérébral AVC a un mode de vie sédentaire [5] et ne respecte pas les recommandations à l’AP à domicile [17].

Considérant le rôle de l’AP dans la récupération fonctionnelle et le maintien de l’autonomie après un AVC, plusieurs études ont souligné la nécessité de développer des approches favorisant la pratique de celle-ci chez les personnes ayant subi un AVC. Il apparait toutefois que l’évolution du niveau d’AP pendant la trajectoire de réadaptation post-AVC n’est pas optimale. Plusieurs études récentes rapportent que les personnes ayant subi un AVC présentent un faible niveau d’AP [12]. L’inactivité physique fait également partie des facteurs influençant la survenue des AVC. Une étude récente de Blomstrand et al [3], qui a analysé les facteurs de risques  de l’AVC chez les femmes, montre que l’inactivité physique augmente significativement les risques d’AVC ischémiques et hémorragiques. Etre actif au quotidien va donc permettre de lutter contre la survenue et la récidive d’un AVC [9].

Ainsi, cette situation requiert toute notre attention et fait l’objet de notre étude afin de déterminer le niveau d’AP dans le rang des patients post-AVC au Bénin. Ceci nous amène donc à réaliser une étude sur ce problème en milieu hospitalier et en population dans la commune de Parakou. Cette étude avait pour objectif d’évaluer le niveau réel des patients post-AVC en termes d’AP, d’explorer les liens avec les variables indépendante susceptibles d’influencer ce dernier afin de montrer l’importance des AP dans la vie des survivants d’AVC.

• 2.    Méthodes d’étude
  • 2.1.            Cadre, Type et période d’étude

La présente étude s’est déroulée dans la ville de Parakou et de manière spécifique dans le Service de Neurologie et Neuroréadaptation et le Service de Kinésithérapie et Appareillage Orthopédique (SKAO) du Centre Hospitalier Universitaire Départemental du Borgou – Alibori (CHUD/BA). Il s’est agi d’une étude transversale descriptive à visée analytique.

• 2.2.            Population d’étude

L’ensemble des survivants d’AVC ayant été suivi au CHUDB/A de Janvier 2012 à Décembre 2021.

• 2.2.1.      Critères d’inclusion 

Ont été inclus dans notre étude, toute personne :

• Ayant été suivi dans le service de neurologie du CHUD de Parakou pendant la période de Janvier 2012 à Décembre 2021.
• Avoir donné son consentement libre et éclairé pour participer

• 2.2.2.      Critères d’exclusion

Ont été exclus de notre étude, toute personne :

• N’ayant pas terminé de répondre à toutes les questions liées aux différentes variables du questionnaire.
• Dont les données médicales ne sont pas bien renseignées ou incomplets
  • 2.3.            Collecte de données
    • 2.3.1.      Technique et outil de collecte des données

Un dépouillement des registres a été fait suivi d’une entrevue individuelle (enquête par questionnaire) semi structurée avec la personne à interroger  pour recueillir les informations inscrites sur le questionnaire. En ce qui concerne les outils, un guide d’entretien a fait objet de la fiche d’enquête(IPAQ) et une fiche de dépouillement.

Un Prétexte était utilisé par nous-mêmes dans le service de neurologie du CHUDB/A pour ajuster les outils de collecte. Les enquêteurs étaient formés pendant une journée sur les aspects théoriques et pratiques de la procédure de collecte. En fin de journée nous avions eu à vérifier la qualité des données collectées avant la validation.

• 2.5.            Variables d’étude

Le niveau d’AP des survivants d’AVC est la variable dépendante et a été mesurée par le questionnaire IPAQ [15].

IPAQ évalue le niveau d’AP globale et le niveau de sédentarité. Il permet de classer le sujet selon 3 niveaux d’activité : inactif ou faible, modéré, élevé.

Score continu Exprimé en MET-minutes par semaine :

Niveau en MET * minutes d’activité par jour * jours par semaine

Exemples de calcul pour un sujet X :

Niveaux de MET = MET-minutes/semaines pour 30 min/jour, 5 jours/semaines

Marche = 3,3 METs

 3.3 * 30 * 5 = 495 MET-minutes/semaine

Intensité modérée = 4.0 METs

4.0 * 30 * 5 = 600 MET-minutes/semaine

Intensité élevée = 8.0 METs

8.0 * 30 * 5 = 1200 MET-minutes/semaine

TOTAL = 2295 MET-minutes/semaine

TOTAL MET-minutes/semaine = Marche (METs * min par jour * jours par semaine) + Intensité modérée (METs * min par jour * jours par semaine) + Intensité élevée (METs *min par jour * jours par semaine)

Score catégoriel : 3 niveaux d’activité physique sont proposés

– Faible ou inactif

• Aucune activité n’est reportée OU
• Une activité est reportée mais sans atteindre les niveaux 2 ou 3.

– Modéré

Correspond à l’un des 3 critères suivants :

• 3 jours ou plus d’activité intense durant au moins 20 min par jour OU
• 5 jours ou plus d’activité d’intensité modérée et/ou de marche durant au moins 30 min par jour OU
• 5 jours ou plus d’activité combinant la marche, des activités d’intensité modérée ou élevée, atteignant ainsi au moins 400 MET-minutes/semaine

– Elevé

Correspond à l’un des 2 critères suivants :

• Activité intense au moins 3 jours par semaine et atteignant au moins 1000MET-minutes/semaine OU
• 7 jours ou plus d’activité combinant la marche, des activités d’intensité modérée ou élevée, atteignant ainsi au moins 1500 MET-minutes/semaine
  • Variables indépendantes

Il s’est agi dans la présente étude des caractéristiques socio démographiques, les caractéristiques culturelles et économiques, les antécédents, les caractéristiques liés à l’AVC.

• 2.6.            Traitement et analyse des données

À la fin de la collecte des données à l’aide du logiciel Epi data, nous avons procédé à l’apurement de la base pour vérifier la complétude et la cohérence des données. L’analyse des données a été effectuée par le logiciel R 3.6.0. Les tableaux et figures ont été réalisés grâce aux logiciels Microsoft Word et Excel version 2016. Les proportions ont été calculées pour les variables qualitatives. Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne et écart type pour celles dont la distribution était normale tandis que la médiane et l’intervalle interquartile (Q1 ; Q3) ont été calculés pour les variables quantitatives dont la distribution était asymétrique. La normalité de la distribution, a été vérifiée avec le test Shapiro. En analyse multivariée, nous avons réalisé une régression logistique binaire par la méthode « pas à pas descendante ». Le seuil de conservation des variables après l’analyse univariée de la régression logistique était de 20%. L’association entre les facteurs identifiés et le niveau d’AP était déterminée par le rapport de cote (OR) et son intervalle de confiance à 95% [IC95%]. Les mesures d’association ajustées ont été générées à l’aide du packages «STATS» et présentées dans un tableau. Le seuil de significativité choisi était de 5% (p < 0,05).

Le protocole de recherche de notre travail a reçu un avis éthique favorable du Comité Local d’Ethique pour la Recherche Biomédicale de l’Université de Parakou ; REF : 0532/CLERB-UP/P/SP/R/SA. Nous avions eu l’autorisation des responsables administratifs (Directeur) du CHUD/B-A ainsi que des chefs services de neurologie et de Neuroréhabilitation et SKAO. Le consentement libre et éclairé de tous les sujets était obtenu avant toute collecte d’informations et après leur avoir expliqué le but de l’enquête. En outre, l’anonymat et à la confidentialité des informations à collecter à partir des dossiers médicaux des patients étaient rassurés.

• RESULTATS

Au total, après comptage, nous avons pu identifier 317 patients ayant subi un AVC entre 2012 et 2021 et admis dans les services de neurologie et de kinésithérapie du CHUD/BA, parmi lesquels 275 patients avaient un numéro de téléphone. Parmi eux 121 patients avaient un numéro fonctionnel. A la fin de notre entretien, nous avons pu collecter les données de 117 patients soit un taux de participation de 96,70% (figure 1).

• Caractéristiques sociodémographiques

L’âge moyen des survivants AVC était 58,64 ans ±11,85 ans avec des extrêmes de 29 et  91 ans. Parmi les survivants, 55 soit 47,01% avaient un âge compris entre 40 et 59 ans. Sur les 117 patients, 59 (50,43 %) des survivants étaient de sexe masculin et 49,57% féminin de sexe soit un sex-ratio homme/femme de 1,01. Par ailleurs, la majorité des survivants étaient instruits 70 (59,83%), vivaient en couple 100 (85,47%), en milieu urbain 91 (77,78%) et étaient des fonctionnaires 24 (25,00%) (Tableau 1)

Les Bariba et apparentés 49 (41,88%) sont les ethnies les plus représentées. De même la majorité des survivants étaient des musulmans 61 (52,14%) et avaient un revenu mensuel inférieur à 40.000f CFA soit 40 (60.56%) (Tableau 2)

En ce qui concerne les antécédents liés aux survivants AVC, la majorité souffraient de l’HTA 54 (46,15%), le diabète chez 6 (5,13%), le tabagisme chez 9 (7,69%), l’alcoolisme chez 17(14,53%) et les maladies cardiaques chez 4(4,32%). (Tableau 3)

• ’AVC

La durée moyenne post-AVC était de 51,37±38,80 mois avec une médiane de 42 mois IQ [25 ; 72]. La majorité des survivants AVC ont eu à faire un AVC ischémique 44 (37,61%) ; 40 (34,19%) avaient fait un AVC Hémorragique puis 33 (28,21%) avaient eu un AVC indéterminé. Sur les 117 patients, 43  (36,75%) des survivants AVC  avaient continué par suivre les soins en kinésithérapie. (Tableau 4)

• Répartition de l’âge en fonction des caractéristiques générales des survivants d’AVC

L’âge étant un facteur déterminant chez les survivants d’AVC, on constate que dans le groupe des sujets pratiquant une Activité Physique modéré ou élevé, 56, 25% étaient des sujets de 60 ans et plus.  Les sujets de sexe masculin ayant moins de 60 ans représentaient 57,63%. Les sujets résident en milieu urbain et ayant moins de 60 ans étaient de 51,65%. Les sujets non mariés ayant 60 ans et plus représentaient 70,59%. Les fonctionnaires représentaient 58,82% dans le rang des sujets ayant moins de 60 ans. Parmi les sujets ayant une mauvaise observance du traitement, 64,71% avaient moins de 60 ans. L’âge n’était pas associé au type d’AVC car le p-value était de 0,619 (Tableau 5).

• des survivants AVC

Sur l’ensemble des 117 survivants AVC enregistrés dans notre étude, 85 (72,65%) avaient un faible niveau d’activité physique avec un IC95%= [63,50-80,29] puis 28 (23,93%) avaient un niveau modéré d’activité physique avec IC95%= [11,47-26,12] et 4 (3,42%) avaient un niveau élevé d’activité physique avec IC95%= [01,10-09,04].(Tableau 6)

• Multi variée régression logistique)

A l’issu du model de régression logistique que nous avions utilisé dans notre étude, le niveau d’instruction OR ^ajusté =3,28 ; IC^95% = [1,31-9,13] avec un p=0,011 et l’utilisation de la Kinésithérapie OR ^ajusté =2,76 IC^95% = [1,04-7,25] avec un p=0,020 étaient significativement associés la réalisation de l’activité physique chez les survivants AVC. On note que les survivants AVC qui étaient instruit, avaient 4 fois plus de chance de pratiquer l’activité physique tandis que ceux qui n’avaient pas bénéficié d’une séance de kinésithérapie à leur sortis avaient 3 fois plus de chance de pratiquer l’activité physique. (Tableau7)

• DISCUSSION

4.1. Facteur d’âge et les caractéristiques générales des survivants d’AVC

L’accident vasculaire cérébral n’est pas une fatalité. Les facteurs de risques sont connus. Certains sont non maîtrisables tel que l’âge de l’individu. L’âge moyen des survivants AVC dans la présente étude était 58,64 ans ±11,85 ans. Ce résultat corrobore celui Honado AS et al qui trouve une moyenne d’âge de 52.7 ± 11.7 ans [15]. Dans notre étude il ressort que 56, 25% des sujets pratiquant une Activité Physique modéré ou élevé étaient des sujets de 60 ans et plus. Dans une étude réalisée sur « les recommandations à l’activité physique: sont-elles atteintes à la sortie du service de réadaptation ? », Lacroix J et al [8]  montrent que les survivants AVC ayant plus de 65 ans passent plus de temps à faire les activités physique que ceux qui ont moins de 65 ans.  post AVC    Ces résultats démontrent l’importance de l’AP malgré le poids de l’âge et l’envi de rester en de bonne santé pour ne plus avoir à nouveau une autre crise d’AVC et surtout ressort la capacité qu’une personne ayant subi un épisode d’AVC peut avoir en tenant compte de  l’observance thérapeutique.   

4.2. Fréquence du niveau d’activité physique

Dans notre étude, 27,25% des survivants AVC avec un niveau élevé ou modéré de pratique d’activité physique tandis que la fréquence du faible niveau d’activité physique dans notre étude était 72,65 %. Ce résultat corrobore celui de Idowou et al [7] en 2015 avec une fréquence de  80,2 % et celui de Azzoug et al [11] qui ont retrouvé en 2020 une fréquence  de 86,5% du faible niveau d’activité physique dans leurs études. Cette fréquence pourrait s’expliquer par une faible participation aux soins hospitalier à domicile qui est indispensable à la suivie et à la qualité de vie après l’AVC dans les pays du tiers monde. C’est aussi dû au fait que la majorité des victimes d’AVC ont des séquelles, qu’elles soient neuro-locomotrices, cognitives ou encore psychoaffectives[13]. Par contre Adoukonou et al[1] au Bénin et Lacroix et al[8]ont trouvé respectivement une fréquence de 52,9% et 62% pour le faible niveau de pratique d’activité physique. Cette différence de prévalences pourrait s’expliquer par la différence des tailles d’échantillon ainsi que les conditions de vie qui diffère d’une région à une autre. Dans notre étude, la taille d’échantillon était de 117 survivants AVC tandis que celle réalisée en France  portait sur 88 survivants AVC.

• Facteurs associés au niveau d’activité physique

Dans notre étude, le niveau d’instruction  était significativement associé au niveau d’activité physique. Cette association entre le niveau d’activité physique et le niveau d’instruction a été également retrouvée par Honado AS et al [15] au Bénin en 2019. Ce constat pourrait  s’expliquer par le faible niveau d’alphabétisation des survivants d’AVC. Nous avons noté une association entre la kinésithérapie et le niveau d’activité physique dans notre étude. L’association entre la Kinésithérapie et le niveau d’activité physique retrouvée dans notre étude a été également retrouvée par Apriliyasari et al en 2022, [2] lors d’une synthèse méthodique avec méta-analyse d’études randomisées contrôlées. Cette association pourrait s’expliquer par le fait que l’entrainement proprioceptif peut être efficace dans l’amélioration de l’équilibre, de la vitesse de marche, de la posture et dans la morbidité de base chez les survivants d’AVC.

• Limite de l’étude 

Pour atteindre nos objectifs, nous avions mené une étude transversale, descriptive à visée analytique, déroulée de juin à août 2022, ayant inclus tous les survivants d’AVC de la ville de Parakou admis au Centre Hospitalier et Universitaire Départementale Borgou-Alibori (CHUD/B-A) de 2012 à 2021. La principale limite à laquelle nous nous attendions était les biais de sélection. Pour les minimiser, nous avions opté pour un respect strict des critères d’inclusions.

4.4.Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Conclusion

A l’issu de cette étude portant sur le niveau d’activité physique des survivants d’AVC à Parakou en 2022, les résultats donnent des orientations sur l’état physique des survivants d’AVC. La fréquence du faible niveau d’activité physique ainsi que les antécédents de l’hypertension et du diabète sont Comorbide pour les survivants AVC. Les facteurs associés à la pratique d’activité physique étaient le niveau d’instruction et la pratique de la Kinésithérapie. Le suivi post AVC est donc nécessaire pour amener les survivants AVC à adopter les bonnes pratiques et l’hygiène de vie adéquate pour leur bien être en matière de santé. Nous souhaitons un engagement soutenu de toutes les parties prenantes  à savoir les responsables politiques, les autorités sanitaires, les agents de santé et la population pour agir favorablement sur les déterminants sociaux de la santé gage d’un bien être des survivants AVC.

INTRODUCTION

Le spina bifida est une affection invalidante lorsqu’il s’agit de myéloméningocèle et disgracieuse en cas de méningocèle. La gestion de cette affection dans la tendre enfance est difficile avec un risque infectieux élevé. L’augmentation des cas observé ces derniers temps dans la population pédiatrique a motivé l’initiation de ce travail.

OBJECTIF : l’objectif de ce travail était d’établir la fréquence hospitalière de cette affection ; de déterminer les facteurs de risque de survenue de cette pathologie dans notre contexte et de ressortir les insuffisances liées à la prise en charge du spina bifida dans notre contexte de travail.

MATERIELS ET METHODES

Notre étude prospective et descriptive était étendue sur 12 mois allant de Mai 2022 à Avril 2023. Elle a été dans les services de neurochirurgie et du Département pédiatrie du CHU Gabriel Touré de Bamako. L’étude portait sur les enfants pris en charge pour des pathologies neurochirurgicales. Etaient inclus dans ce travail tous les patients âgés de 0-15 ans vus en neurochirurgie ou en pédiatrie pour dysraphies spinales ; les patients avec un dossier médical complet ; les enfants opérés et qui avait fait l’objet d’un suivi régulier pendant 5 mois. Le consentement éclairé des parents ou tuteurs légaux ont été obtenu. L’anonymat a été respecté et le contenu des dossiers médicaux était protégé. Au total ; nous avons colligé 28 dossiers. Concernant les antécédents des parents, les deux parents ont été interrogés séparément afin de ne pas biaiser la réponse aux questions. Celle-ci était consignée dans le dossier patient. L’évaluation clinique était faite en préopératoire par un médecin neurochirurgien tout comme le suivi postopératoire en rendez-vous de consultation. Toutes les informations étaient consignées dans le dossier médical.

RESULTATS

Sur une période de 12 mois, 333 enfants ont été pris en charge pour des pathologies neurochirurgicales. Parmi eux, 28 étaient porteurs de spina bifida ; ceci représente 8,4%. L’âge moyen des enfants au moment du diagnostic était 128,5 jours (4 mois 8 jours) avec des extrêmes de 7 jours et 36,5 mois. La maladie avait concerné les enfants de sexe masculin dans 60,7% (n=17). Concernant les antécédents familiaux, 67,8% des mères étaient non scolarisées. Le tableau I détaille les activités des parents d’enfants porteurs de spina bifida. La consultation prénatale (CPN) pour le suivi de la grossesse avait été régulièrement faite chez 4 mamans (14,3%). Le suivi était irrégulier chez 15 femmes (53,6%). Neuf (9) femmes n’avaient fait aucune CPN (32,1%). Parmi les femmes qui avaient fait la consultation prénatale, 12 avaient reçu de la supplémentation en fer et acide folique soit 63,2%. Celle-ci avait commencé après le premier mois de la grossesse. Les 7 femmes restantes n’avaient pas été mises sous fer-acide folique. Quatre (4) femmes étaient porteuses de maladies chroniques ; l’hypertension artérielle (3 cas), le diabète (1 cas). Chez 16 femmes les antécédents n’étaient pas connus. Concernant les antécédents gynécologiques, Douze (12) femmes étaient à leur première grossesse (42,9%), 9 mamans étaient multipares (32,1%) et 7 femmes étaient à leur 2^ème grossesse (25%). L’âge maternel moyen était de 32,25 ans avec des extrêmes de 16 ans et de 47 ans. La notion de mariage consanguin a été retrouvée chez 18 femmes (64,3%). Les pères étaient âgés en moyenne de 36,6 ans avec des extrêmes de 22 ans et 51 ans.                                                             La suspicion diagnostique du spina bifida était faite en période anténatale lors d’une échographie obstétricale chez 9 enfants (32,1%) et en postnatale immédiate dans 67,9% des cas. La grossesse était menée à terme chez 25 femmes (89,3%). Il y avait 3 cas de prématurité. L’accouchement a été fait par voie basse chez 20 femmes (71,4%). La césarienne était pratiquée chez 8 parturientes (28,6%) du fait de la dysraphie spinale. A l’examen clinique des enfants, on notait une tuméfaction siégeant en région lombaire chez 7 enfants (25%) et lombo-sacrée chez 21 (75%). Cette tuméfaction était épidermisée chez 15 patients (53,6%). Le déficit moteur aux membres inférieurs était présent dans 64,3%. Seize (16) patients présentaient des troubles sphinctériens à type d’incontinence (57,1%). Une macrocranie et une hypotonie axiale avaient été retrouvées dans respectivement 14,3% et 21,3%. L’ensemble des données cliniques est consigné dans le tableau II. L’échographie transfontanellaire était réalisée chez 19 enfants (67,8%). La tomodensitométrie cranio-rachidienne a été réalisée chez tous les patients. Au terme de l’examen clinique et du bilan radiologique, 18 cas de myéloméningocèle soit 64,3% (Image 1A) et 16 enfants porteurs de méningocèle soit 35,7% (Image 2C) ont été diagnostiqués. L’hydrocéphalie était l’affection associée intracrânienne retrouvée chez 10 patients (35,7%). La malformation testiculaire et le pied bot étaient présents dans respectivement 10,7% (3 cas) et 17,8% (5 cas). Concernant la prise en charge chirurgicale, le délai opératoire moyen était de 6 jours avec des extrêmes de 1 et 32 jours. Sept (7) enfants ont été opérés en urgence pour rupture de spina (25%). La cure de spina a été réalisée chez 22 patients soit 78,6% des cas (Image 1B ; 2D ; 2E). La cure associée à une dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) du liquide cérébro-spinal avait été faite chez 6 enfants (21,4%). En postopératoire immédiat, aucun patient n’avait bénéficié d’une kinésithérapie motrice ni d’une rééducation vésico-sphinctérienne. L’évolution à un mois postopératoire était marquée par 3 cas de complications. Il s’agissait de méningite bactérienne (2 cas) et de ventriculite (1 cas)  représenté sur les images 3G ; 3H. La mortalité était de 7,1% (2 cas). Le suivi à 5 mois avait permis de mettre en évidence une évolution globalement favorable chez 18 enfants (69,2%). Les séquelles rencontrées étaient constituées d’infirmité motrice des membres inférieurs dans 69,2% des cas ; des troubles sphinctériens 57,7% et un retard du développement psychomoteur (30,8%).  Les détails des séquelles sont présentés dans le tableau III.

DISCUSSION

Le spina bifida fait partie des malformations congénitales les plus fréquentes dans les pays en voie de développement du fait de la pauvreté de la qualité de l’alimentation et aussi à cause de la sous médicalisation. L’incidence réelle de cette affection demeure inconnue en Afrique subsaharienne car la plupart des études portent sur les malformations congénitales en général. Les études portant sur le spina bifida seul rapportent la fréquence hospitalière comme dans notre série. Une étude réalisée en 2021 à l’hôpital mère-enfant au Mali avait rapporté 28 cas de spina bifida colligés sur une période de 9 ans (8). Dans notre série, la cohorte était composée de 28 enfants porteurs de spina bifida mais colligés en une année. La fréquence élevée dans notre étude s’expliquerait d’une part par la grande collaboration et la proximité entre les services de neurochirurgie et de la pédiatrie. Notre structure hospitalière abrite le département de pédiatrie hébergeant le plus grand service de pédiatrie du Mali ; et d’autres part par les campagnes de sensibilisation sur la maladie dans les médias de proximités et surtout en zones rurales. Dans le monde, la fréquence du spina bifida est variable d’un pays à l’autre. Au Nigéria, Alatise et al, avaient trouvé 106 cas sur une période de 14 ans (2) ; aux Etats Unis d’Amérique, la fréquence du spina bifida était de 1/2000 naissances en moyenne (1). En France, elle était de 0,52 ‰ naissances (9). La plus grande fréquence de cette affection avait été trouvée au Sud de l’Inde avec 11,3 ‰ naissances (1). L’âge moyen des enfants au moment du diagnostic était environ de 4 mois dans notre série et de 6 mois dans l’étude de Shehu et al. au Nigeria (18). Le moment idéal du diagnostic des dysraphies est anténatal à travers l’échographie obstétricale au cours du deuxième trimestre de la grossesse. (5). Bien qu’il soit établie le défaut de supplémentation en acide folique dans la survenue des malformations du tube neural, des facteurs favorisant ont été identifiés. Entre autres, il s’agit du bas niveau d’instruction de la mère, de la consanguinité et du suivi prénatal. Dans notre série, 67,8% des mères étaient non scolarisées. Ce bas niveau intellectuel a été rapporté par d’autres auteurs (10 ; 12, 17). Il contribue à la méconnaissance voire l’ignorance des moyens de prévention en particulier la supplémentation en fer acide folique et dérivées. La consanguinité a été rapportée dans plusieurs études notamment celles réalisées en Afrique subsaharienne, au Maghreb et en Asie (Inde). Dans beaucoup pays de ces régions, le mariage consanguin est de pratique courante. Au Sud de l’Inde le risque général de 11‰ naissances passe à 22 % en cas d’union consanguine (9). Un cas de myéloméningocèle récurrent a été rapporté en 2003 en Inde chez 4 enfants de la même fratrie issus d’un mariage consanguin (13). Une étude faite au Maroc en 2015 (14) avait rapporté 20% de facteurs de risque liés à la consanguinité. La liaison consanguine avait représenté 64,3% dans notre série.  Quant au suivi prénatal, il était fait de façon irrégulière chez 53,6% des femmes dans notre étude et jamais réalisé chez 32,1%. Même si la plupart des supplémentations en fer et en acide folique débute à la période périnatale dans nos pays (ce qui n’est pas l’idéal), cette période permet de faire le diagnostic précoce de la maladie et de rechercher d’autres malformations associées afin de planifier la suite de la grossesse et préparer l’accouchement. Parmi les femmes qui avaient suivi la consultation prénatale, 63,2% avaient reçu de la supplémentation en fer et acide folique après le premier mois de la grossesse. L’idéal aurait été de la commencer bien plus précocement c’est à dire avant le début de la grossesse. La neurulation qui aboutit à la mise en place du tube neural se fait dans les 3 premières semaines de la grossesse ; c’est-à-dire avant même que la femme puisse constater le retard dans son cycle menstruel. La politique actuelle doit être orientée vers la préparation des conceptions avec la mise en place de la supplémentation avant la survenue de la grossesse. Brea et al. Avaient rapporté d’autres facteurs de risque environnementaux à savoir l’obésité maternelle, le diabète maternel et les agents tératogènes tels que l’acide valproïque (6). Le méningocèle et le myéloméningocèle sont les deux formes de spina bifida les plus rencontrées. Ils ont en commun la tuméfaction à la partie postérieure de la colonne vertébrale. Le siège préférentiel de la lésion serait le rachis lombaire et lombo-sacral (2). La peau recouvrant cette tuméfaction rachidienne est fine et translucide dans le méningocèle. Elle est épidermisée parfois avec la présence d’une plaque neurale en cas de myéloméningocèle. Contrairement au méningocèle, le myéloméningocèle s’accompagne d’un déficit sensitivomoteur aux membres inférieurs, de troubles vésico-sphinctériens à type d’incontinence urinaire et fécale. Ces troubles vont persister après la prise en charge mais avec des degrés variables. Les patients avec un déficit moteur complet aux membres pelvien associé à une béance anale en préopératoire ont très peu de chance d’avoir une régression des troubles en postopératoire. La formation incomplète de la moelle spinale inférieure entraînerait un dysfonctionnement au niveau des membres pelviens, de la vessie et des intestins (5). Les troubles sphinctériens au cours du spina bifida (vessie et anus) sont consécutifs aux lésions de racines nerveuses basses situées en S3, S4, S5 pour les deux sphincters. L’hydrocéphalie est la plus fréquente des affections associées aux dysraphies. Au plan clinique, elle peut se manifester par l’installation progressive d’une macrocrânie avec dysmorphie crânio-faciale, une tension au niveau des fontanelles. Ces signes peuvent apparaitre in utero. L’échographie obstétricale (pendant la grossesse) ou une échographie transfontanellaire (ETF) va permettre de mettre en évidence une dilatation des cavités ventriculaires cérébrales en l’occurrence les ventricules latéraux et le troisième ventricule. Chez un enfant porteur de spina bifida, la tomodensitométrie (TDM) cranio-spinale semble être meilleure examen radiologique comparé à l’ETF. Elle constitue une aide précieuse au diagnostic de l’hydrocéphalie en plus de celui de la malformation spinale. Elle permet également de rechercher une éventuelle cause de l’hydrocéphalie et de procéder à la classification de celle-ci. Le plus souvent, l’hydrocéphalie au cours du spina bifida est consécutive à une sténose de l’aqueduc du mésencéphale. L’existence ou non de cette hydrocéphalie doit être prise en compte lors du traitement du spina bifida.  La cure du spina bifida consiste en dissection chirurgicale minutieuse des différents plans en épargnant au mieux les radicelles et filets nerveux et puis à la fermeture de la dure-mère, de l’aponévrose du muscle lombaire et de la peau. La différence dans la chirurgie du myéloméningocèle par rapport à celle du méningocèle et la réintégration de la plaque neurale après sa dissection minutieuse. Dans notre série, une valve de dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) du liquide cérébrospinal (LCS) avait été placée chez tous les patients présentant une hydrocéphalie. Dans 21,4% des cas la DVP avait été réalisée dans le même temps opératoire que la cure de chirurgie de spina bifida. Cette procédé permet d’éviter l’exposition de l’enfant deux fois de suite à des risques liés à la chirurgie, à l’anesthésie et à la douleur postopératoire. Mais, elle rallonge la durée opératoire avec majoration du risque infectieux. Les infections constituent une des complications redoutables de la chirurgie du spina bifida. Dans notre série, les complications infectieuses avaient représenté 10,7% des cas. Il s’agissait de méningite bactérienne et de ventriculite (Image 3 G ; 3H). Selon certains auteurs (16 ; 3) la réalisation d’une DVP est corrélée à un taux d’échec de 30 à 40 % à un an. Ils préconisent le traitement par voie endoscopique par la ventriculocisternostomie du 3^ème ventricule.  A l’issu du traitement, bien que quelques cas de récupérations partielles ont été obtenues, aucun cas de récupération totale des déficits neurologiques n’a été enregistré. La prise en charge de cette pathologie est pluridisciplinaire, et peut durer toute la vie pour les sujets atteints de myéloméningocèle (19). Ouyang et al aux Etats Unis avaient rapporté que les dépenses s’élevaient 13 fois plus pour un enfant présentant une dysraphie symptomatique qu’un enfant qui n’en portait pas (13). L’accent doit être mis sur la prévention primaire qui est celle de la supplémentation en acide folique des femmes en âge de procréer. Dans le cas échéant, la planification et la préparation des grossesses par l’administration périconceptionnelle de fer et d’acide folique chez la femme. Aux États-Unis d’Amérique, le service de santé publique avait recommandé aux femmes en âge de procréer de consommer quotidiennement du folate (7 ; 15) et avait exigé que certains aliments soient enrichis en acide folique (4 ; 11). Ces efforts coordonnés avaient contribué à réduire fortement la prévalence du spina bifida en Amérique du Nord. L’efficacité de cette supplémentation en acide folique n’est pas totale. Environ 30% des cas d’anomalies du tube neural dites « résistantes au folate » ont été identifiés (20). Il s’agit de la survenue de malformations du tube neural malgré la prise de folate. Cela soulève la réflexion sur la dose quotidienne d’acide folique à prendre et sur la durée de cette supplémentation. Dans tous les cas cette prévention est nécessaire.

CONCLUSION

Le spina bifida constitue un fléau, un drame social lorsqu’il s’agit de myéloméningocèle dont les troubles neurologiques constatés à la naissance se poursuivent toute la vie. La prise en charge multidisciplinaire de cette affection est onéreuse et ne garantit pas une guérison sans séquelles du myéloméningocèle. La prévention par la supplémentation en acide folique reste de nos jours la meilleure arme.