INTRODUCTION

Pediatric central nervous system (CNS) tumors represent the second most common childhood malignancy after leukemia and are the leading cause of cancer-related mortality in children (8,13). These tumors comprise a heterogeneous group of neoplasms with varied clinical, radiological and histopathological presentations, requiring multimodal treatments including surgery, chemotherapy, and radiotherapy according to tumor type (14,16).

In high-income countries, advances in molecular diagnostics, neuroimaging, surgical techniques, and multidisciplinary collaboration have led to improvements in survival outcomes over recent decades (5,13). In contrast, outcomes in  low- and middle-income countries (LMICs) remain poorer due to diagnostic delays, limited access to advanced imaging and histopathological examinations, insufficient specialized services and structured multidisciplinary care (19).

Multidisciplinary tumor boards have emerged as a cornerstone of modern oncological care, providing a structured platform for collective discussion of complex cases by specialists from different disciplines (2,7). These platforms have demonstrated multiple benefits: reduction of delays between diagnosis and treatment initiation, improvement in the quality of therapeutic decisions for complex cases, standardization of care protocols, opportunities for continuing education for care teams, and systematic identification of patients eligible for clinical trials (9,15). In low and middle-income countries, innovative models such as telemedicine-based multidisciplinary meetings have demonstrated their feasibility and potential to improve pediatric neuro-oncology care (17,18).

In Côte d’Ivoire, the introduction of radiotherapy facilitated the establishment of a multidisciplinary neuro-oncology tumor board in 2019, with the objective of harmonizing therapeutic decisions and improving patient care. Few studies have documented the experience of multidisciplinary management of pediatric CNS tumors in sub-Saharan African countries. To date, no publication has reported the results of such an initiative in Côte d’Ivoire. The present study aims to describe the five-year experience of the Ivorian neuro-oncology tumor board in the multidisciplinary management of pediatric CNS tumors. The specific objectives were to describe the organization and functioning of the neuro-oncology board; analyze the sociodemographic, clinical, radiological and histopathological characteristics of pediatric CNS tumors discussed; and evaluate one-year overall survival, recurrence-free survival, and associated prognostic factors.

METHODS

Study Design and Setting

We conducted a retrospective longitudinal descriptive and analytical study of pediatric CNS tumor cases discussed over a five-year period, from March 1, 2019, to March 1, 2024. The study was conducted within the neuro-oncology tumor board of Côte d’Ivoire, a multidisciplinary consultation platform bringing together specialists involved in the management of central nervous system (CNS) tumors, including neurosurgeons, oncologists, neuro-oncologists, radiotherapists, radiologists, neuropathologist, neurologists, and pediatric oncologists.

Since 2019, neuro-oncology tumor board meetings have been held every two weeks. Initially organized in person, meetings have been conducted via videoconference since the COVID-19 pandemic, allowing broader participation from specialists across different hospital centers nationwide. Participants originate from the Teaching Hospitals (CHU) of Yopougon, Cocody, Treichville, Bouaké, the Military Hospital of Abidjan, Saint Joseph Moscati Catholic Hospital in Yamoussoukro, and the National Center for Medical Oncology and Radiotherapy Alassane Ouattara (CNRAO). On average, twenty practitioners participate in each meeting.

Decisions are made collegially by consensus after standardized presentation of each case including available clinical, radiological, and histopathological data. Patients were typically presented to the tumor board in the following situations: newly diagnosed CNS tumor requiring therapeutic planning, complex cases requiring multidisciplinary decision-making, postoperative cases requiring adjuvant treatment planning, suspected tumor recurrence or progression. When the minimum quorum of three cases is not reached, clinical discussions continue within a dedicated secure messaging group.

This tumor board is not specifically pediatric, but regularly manages pediatric cases with occasional support from an external pediatric neuro-oncologist when necessary.

Study Population

The study population consisted of all pediatric patients aged 0 to 15 years whose CNS tumor cases were discussed during neuro-oncology tumor board meetings within the study period.

Inclusion and Exclusion Criteria

We included all patients aged 0 to 15 years with an intracranial or spinal tumor confirmed by imaging, whose cases were discussed at the neuro-oncology tumor board, and for whom a medical record was available.

Patients with incomplete medical records preventing data exploitation and patients lost to follow-up were excluded from the study.

Data Collection

Data were collected retrospectively from two main sources: neuro-oncology tumor board meeting records and patients’ hospital medical files. Tumor board meetings followed a standardized case presentation format, including clinical history, imaging findings, histopathological results when available, and proposed management strategies.

All data were anonymized and entered into a standardized data collection form designed for the study.

Variables

Collected variables were:

-Sociodemographic data: sex, age, health insurance coverage, personal and family medical history.

-Clinical and imaging data: presenting symptoms, duration of symptom evolution, imaging modality used, tumor location

-Histopathological data: tumor type and grade, and immunohistochemistry results

-Therapeutic data: treatment modalities (surgery, radiotherapy, chemotherapy), type of surgery, extent of resection

-Outcome data: tumor recurrence or progression and mortality within one year of diagnosis

Data Analysis

Data were analyzed using Microsoft Excel and R software (version 4.5.0). Qualitative variables were summarized as frequencies and percentages, while quantitative variables were summarized using means, medians, and standard deviations.

Overall survival and recurrence-free survival at one year were estimated using the Kaplan–Meier method.

The primary analytical objective was to explore the association between tumor type and one-year overall survival. Secondary exploratory analyses assessed associations between one-year survival and tumor location or age at diagnosis, as well as the association between extent of surgical resection and tumor recurrence or progression at one year.

Univariate analyses were performed using Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test, as appropriate. Statistical significance was set at p < 0.05.

Ethical Considerations

We obtained authorization from the hospital administration. Data confidentiality was strictly maintained by assigning an anonymization number to each data collection form. There were no conflicts of interest.

RESULTS

During the study period, 53 pediatric CNS tumors were included.

Female patients represented 53% of cases, with a sex ratio of 0.89. The mean age at diagnosis was 7.58±4.35 years. The majority of patients (69.81%) were aged 5-15 years. The majority of patients (79.25%, n=42) had no health insurance coverage at diagnosis. Only 11 patients (20.75%) had health insurance. Most patients had no specific medical and surgical histories, except for one patient followed for Wilms tumor who had undergone nephrectomy with chemotherapy. Regarding family history, only one case of familial cancer was identified: a first cousin who died of glioblastoma at age 25.

Intracranial hypertension was the most common clinical presentation, observed in 37 patients (69.81%), followed by cerebellar syndrome in 9 patients (16.98%) and motor deficit in 7 patients (13.21%). Clinical symptoms had evolved for more than 3 months in 39 patients (73.58%), reflecting significant diagnostic delay. Thirteen patients (24.53%) presented with symptoms evolving for 2 weeks to 3 months. One patient (1.89%) had symptoms for less than 2 weeks. Magnetic resonance imaging (MRI) was the primary diagnostic imaging modality, performed in 43 patients (81.13%). Computed tomography (CT) was used in 10 patients (18.87%). No intramedullary tumors were identified. All cases involved intracranial tumors. The distribution between supratentorial (49%) and infratentorial (51%) locations was nearly balanced.

Gliomas represented the most frequent tumor type with 26 cases (49.05%), dominated by low-grade forms (17 cases, 32.07% of all tumors) followed by high-grade gliomas (9 cases, 16.98%). Medulloblastomas constituted the second most frequent tumor type with 8 cases (15.09%). Supratentorial tumors were predominantly gliomas (12 cases), mainly low-grade gliomas (9 cases). Infratentorial tumors consisted primarily of medulloblastomas (8 cases) and low-grade gliomas (8 cases). The 17 low-grade gliomas included pilocytic astrocytoma (8 cases, 47%), diffuse low-grade glioma (6 cases, 35%), dysembryoplastic neuroepithelial tumor (2 cases, 12%), and ganglioglioma (1 case, 6%). Immunohistochemistry was performed in only 7 patients (13%); 46 patients (87%) did not undergo immunohistochemical analysis.

Forty-eight patients underwent surgery (90.6%). Surgery alone was performed in 27 cases (56.25% of operated patients), and surgery followed by adjuvant treatment in 21 cases (43.75% of operated patients). The surgical procedure was gross total resection in 25 cases, partial resection in 14 cases, biopsy in 7 cases, and Ommaya reservoir placement with interferon injection in 2 cases. Adjuvant treatment consisted of postoperative radiotherapy (12 cases, 22.6%), concurrent chemoradiotherapy (8 cases, 15.1%), and postoperative chemotherapy alone (1 case, 1.9%). Radiotherapy without surgery was performed in 2 cases. Three patients received no specific treatment. This included two patients with high-grade glioma in whom radiotherapy was indicated but who died before treatment initiation, and one patient with cerebral lymphoma diagnosed on imaging who improved clinically after corticosteroid trial therapy without chemotherapy.

At one year, 4 cases of recurrence were observed (8% of patients). These included two low-grade gliomas (oligoastrocytoma grade 2, oligodendroglioma), one supratentorial ependymoma in which postoperative radiotherapy was initiated after six weeks, and one hemangioblastoma treated with surgery alone.

Overall survival at 12 months was estimated at 79.2% (95% CI: 69%-91%) with 11 deaths observed among the 53 included patients, corresponding to a mortality rate of 20.8% (figure 1)

There were 7 high-grade glial tumors, 1 medulloblastoma, 1 rhabdomyosarcoma, 1 low-grade glioma (oligodendroglioma) that recurred and resulted in death one month after recurrence, and 1 ependymoma. The mean age of deceased patients was 8.54 years.

Analyses were performed to explore associations between different variables and one-year survival, as well as between surgical procedure and tumor recurrence.

Association between tumor type and one-year survival (table 4): Among the three most frequently encountered tumor types (low-grade gliomas, high-grade gliomas, and medulloblastomas), a statistically significant association was observed between tumor type and one-year survival (p=0.003; Fisher’s exact test). Low-grade gliomas were associated with higher survival (94%) compared to high-grade gliomas (67%).

Association between tumor location and one-year survival (table 4): No statistically significant association was found between tumor location (supratentorial vs infratentorial) and one-year survival (p=0.36; Chi-square test).

Association between age and one-year survival (table 4): No statistically significant association was found between age at diagnosis (<5 years vs ≥5 years) and one-year survival (p=0.736; Fisher’s exact test).

Association between surgical procedure and recurrence/progression (table 5): Fisher’s exact test revealed a statistically significant association between the type of surgical procedure and occurrence of recurrence or tumor progression (p=0.017). No recurrence was observed in patients who underwent complete tumor resection.

DISCUSSION

This study reports the first experience of a structured multidisciplinary neuro-oncology tumor board for pediatric CNS tumors in Côte d’Ivoire. Over a five-year period, this initiative allowed multidisciplinary discussion and management of 53 pediatric CNS tumor cases.

This series provides valuable epidemiological and clinical data in an African context where such information remains scarce.

Achievement of the study objectives

The primary objectives of this study were successfully achieved. We described the organization and functioning of the Ivorian neuro-oncology tumor board, characterized by regular meetings, broad multidisciplinary participation, and nationwide collaboration through videoconferencing. We also analyzed the sociodemographic, clinical, radiological, and histopathological characteristics of pediatric CNS tumors discussed within this framework, and evaluated one-year overall survival and recurrence-free survival, as well as associated prognostic factors. These findings provide valuable insight into pediatric neuro-oncology care in Côte d’Ivoire, where published data remain scarce.

Organization of the multidisciplinary tumor board

The establishment of the neuro-oncology tumor board in 2019 created a structured platform for multidisciplinary consultation, facilitating collegial discussions among specialists involved in pediatric CNS tumor management. The adoption of videoconferencing since the COVID-19 pandemic has maintained regular collaborative dynamics with an average participation of twenty practitioners per meeting from different hospital centers nationwide. This approach aligns with successful tele-mentoring experiences in pediatric neuro-oncology reported by Qaddoumi et al. in Jordan (17,18), demonstrating the positive impact of remote collaboration in improving quality of care in resource-limited contexts. Similarly, Foo et al. reported improved coordination and reduced management delays following the implementation of a neuro-oncology tumor board in Malaysia (4). Our findings confirm that such collaborative models are reproducible and relevant in sub-Saharan Africa.

Epidemiological and clinical Characteristics

With 53 patients over five years, our series represents approximately 10.6 cases annually. This figure, though modest, is consistent with data from other resource-limited countries and likely reflects underestimation of true incidence due to limited access to care and underdiagnosis (11,12). For comparison, the Malaysian series reported 12.25 cases/year (4), and the previous Ivorian series by Broalet et al. identified 5.2 cases/year between 1995-2006 (1) . The relative increase in detected cases may reflect progressive improvement in access to diagnostic imaging and healthcare professional awareness.

Our study revealed female predominance (53%, sex ratio 0.89), consistent with the previous Ivorian series by Broalet et al.(1) which also reported marked female predominance. This Ivorian particularity contrasts with most international and some African series showing slight male predominance (11,12,19). The persistence of female predominance in two successive Ivorian series suggests either a local epidemiological characteristic or selection bias related to sociocultural factors influencing healthcare access differently by sex.

Mean age at diagnosis (7.58 years) with predominance of the 5-15 year age group (69.81%) was comparable to other African series where mean age typically ranges between 6.5 and 9 years (6,11,12), reflecting the classic peak incidence of pediatric CNS tumors between 5 and 10 years.

Diagnostic delay was a major challenge with 73.58% of patients presenting after three months of symptom evolution. Similar delays have been widely reported in sub-Saharan Africa and contribute to advanced disease at presentation and poorer outcomes (3,6).

The absence of health insurance in 79.25% of patients constitutes a major barrier to equitable healthcare access. The cost of diagnostic examinations (multimodal MRI, histopathology), surgery, and adjuvant treatments represents catastrophic financial burden for families, frequently leading to treatment delays. This problematic is widely documented in sub-Saharan Africa and constitutes one of the main explanations for survival disparities compared to high-income countries (6,11,19). In Mittal et al.’s meta-analysis (11), the surgical rate in sub-Saharan Africa was only 77% versus 97.4% in North Africa, a difference largely attributed to financial barriers.

Limited access to immunohistochemistry and molecular analysis: No molecular analysis is available in Cote d’Ivoire. Immunohistochemistry was performed in only 13% of our patients. This is explained by the unavailability of immunohistochemical explorations in Côte d’Ivoire before 2021, as well as their high cost even after introduction. This situation is common to most sub-Saharan African countries. Implementation of the 2021 WHO classification (8), which integrates essential molecular parameters, remains a major challenge in sub-Saharan Africa where diagnosis still relies largely on conventional histopathology.

Tumor Characteristics

Our series was distinguished by a high proportion of low-grade gliomas (32.07%), particularly pilocytic astrocytomas (15% of all tumors), consistent with data from Stagno et al. (19) and suggesting that these slow-growing tumors are more frequently detected despite diagnostic delays, while some very aggressive tumors might never reach specialized centers. The distribution between infratentorial (51%) and supratentorial (49%) locations was nearly balanced, consistent with classic pediatric data where approximately 60% of tumors are infratentorial (13).

Treatment and Outcomes

Surgery constituted the cornerstone of management in our series, performed in 48 of 53 patients (90.6%). This surgical rate is superior to the sub-Saharan African average of 77% reported by Mittal et al. (11), but inferior to North Africa  97.4%, explained by a combination of factors: availability of local pediatric neurosurgical expertise, but persistence of financial barriers and medical contraindications in some patients with very advanced presentations.

Adjuvant treatment was dominated by postoperative radiotherapy (22.6%), followed by concurrent chemoradiotherapy (15.1%). Access to radiotherapy represents a major advance for Côte d’Ivoire. Previously, patients requiring radiotherapy had to be evacuated abroad, which was financially prohibitive for most families.

Overall survival at one year was 79.2% (95% CI: 69%-91%), an encouraging result situated in the upper range of sub-Saharan African data. Broalet et al.’s Ivorian series reported 22.8% mortality (1), and Mittal et al.’s meta-analysis reported average mortality of 30.3% in Africa (36.7% in sub-Saharan Africa vs 18.8% in North Africa) (11). These results suggest that structured multidisciplinary care may contribute to improved outcomes, even in resource-limited settings.

Prognostic Factors

We identified significant associations between tumor type and survival (p=0.003), with low-grade gliomas showing excellent prognosis (94% survival) compared to high-grade gliomas (67%) and medulloblastomas. This result is clinically meaningful in pediatric neuro-oncology, where histological grade is a major determinant of short-term and long term outcomes

 We also demonstrated a statistically significant association between extent of surgical resection and recurrence (p=0.017), with no recurrence observed after complete resection. This result emphasizes the crucial importance of surgical radicality when anatomically and functionally feasible, consistent with international data establishing complete resection as a major prognostic factor in most pediatric CNS tumors (10,16).

Contrary to some literature, we found no statistically significant association between tumor location (supratentorial vs infratentorial) and one-year survival (p=0.36), nor between age at diagnosis and survival (p=0.736). These negative results might be explained by histological diversity of tumors in each location and relatively limited sample size reducing statistical power.

Study Limitations and perspectives

Our study has several limitations: retrospective nature with incomplete medical records, limited follow-up duration (one year prevents assessment of long-term survival particularly important for low-grade tumors), and insufficient immunohistochemistry with absence of molecular analysis limiting diagnostic precision and tumor classification. The absence of molecular classification, as recommended by the 2021 WHO classification, remains a major challenge in Côte d’Ivoire and most sub-Saharan African countries.

Despite these limitations, this study demonstrates the feasibility and relevance of structured multidisciplinary tumor boards in pediatric neuro-oncology care in resource-limited settings.

Maintaining and strengthening this collaborative framework, combined with recommendations for improving access to care, developing a national registry, strengthening immunohistochemistry and molecular biology capacities, and establishing international partnerships for tele-mentoring, could contribute to progressively reducing disparities with international standards while advancing knowledge in African pediatric neuro-oncology.

CONCLUSION

This study reports the first experience of structured multidisciplinary management of pediatric CNS tumors in Côte d’Ivoire through a neuro-oncology tumor board established in 2019. Over five years, 53 patients were managed with encouraging outcomes: one-year overall survival reached 79.2% (95% CI: 69%-91%) and surgical treatment was achieved in 90.6% of cases. Our results demonstrate that multidisciplinary tumor board implementation is feasible and beneficial in resource-limited settings, with videoconferencing enabling effective collaboration across multiple centers nationwide. Despite these encouraging results, major challenges persist. Significant diagnostic delay, limited access to immunohistochemistry, and lack of health insurance coverage remain substantial barriers to optimal care. These findings underscore the critical need for strengthening healthcare infrastructure and improving access to specialized diagnostic and therapeutic resources in our context.

Our study identified significant prognostic factors that should guide clinical practice: tumor type was significantly associated with survival (p=0.003), and complete surgical resection was associated with absence of recurrence (p=0.017), emphasizing the importance of maximal safe resection when feasible. These findings align with international literature and validate their applicability in resource-limited settings.

The multidisciplinary tumor board model presented here is reproducible for other sub-Saharan African centers. Key success factors include regular meetings with broad specialist participation, videoconferencing to overcome geographical barriers, and collegial decision-making processes.

This work contributes valuable data to the limited body of literature on pediatric neuro-oncology in sub-Saharan Africa and demonstrates that improved outcomes are achievable through multidisciplinary collaboration, even in resource-constrained environments.

AUTHOR CERTIFICATION

I, the undersigned, Doctor Grace Ella Armande DJONDE, corresponding author of this manuscript, hereby certify that:

-I assume full responsibility for the content of this manuscript.

-All authors have made substantial contributions to this work and agree to its submission for publication in the African Journal of Neurological Sciences (AJNS).

-All persons listed as authors have read and approved the final version of this manuscript and the mention of their names as authors.

-This manuscript represents original work that has not been published elsewhere, in whole or in part, and is not currently under consideration by another journal.

-All participants in this research have been treated in accordance with ethical standards, and all necessary authorizations have been obtained.

Introduction

L’électroneuromyographie (ENMG) occupe une place capitale dans la prise en charge des affections neurologiques périphériques, allant de la corne antérieure au muscle en passant par la jonction neuromusculaire (16). Il s’agit d’un prolongement de l’examen clinique qui vise à réaliser une mesure objective de l’activité électrique des différentes structures du système nerveux périphérique.

La réalisation d’un examen ENMG implique le respect de certaines conditions afin d’obtenir des résultats fiables (13, 18, 22). Parmi les nombreuses conditions requises, la détermination des valeurs de référence propres à chaque laboratoire de neurophysiologie clinique est fortement recommandée (5, 16, 30). Une fois déterminées, ces valeurs de référence ne doivent toutefois pas être considérées comme immuables lors de l’interprétation des résultats d’un examen ENMG. En effet, les valeurs de référence varient d’un pays à l’autre voire d’un laboratoire de neurophysiologie à un autre dans le même pays (1, 30). Dans un même pays, il a été démontré que les facteurs influençant les paramètres de l’ENMG peuvent varier au sein d’une même population et entre différentes populations (4, 5).

La variabilité inter et intra-individuelle des valeurs de référence de l’ENMG relève de facteurs environnementaux et intrinsèques (8, 25, 33). Le principal facteur environnemental rapporté est la température ambiante, qui influe considérablement sur la vitesse de conduction nerveuse (6, 11). Certaines professions peuvent aussi avoir un impact sur ces paramètres (27, 28). Les facteurs intrinsèques se rapportent au type d’appareil (calibration, vétusté, algorithme de traitement des signaux…), à l’expérience de l’opérateur, à la technique d’examen (placement et type d’électrodes, type d’enregistrement, préparation du sujet…), voire à l’anatomie et à la physiologie du sujet examiné (23, 35).

L’élaboration d’une approche personnalisée lors de l’interprétation des résultats de l’ENMG implique la détermination des facteurs pouvant influencer les valeurs de référence des paramètres ENMG. Dans le cadre de cette étude, l’objectif était d’explorer, à l’aide d’analyses univariées, l’influence de certains facteurs démographiques, anthropométriques et professionnels sur les paramètres ENMG dans le laboratoire de neurophysiologie clinique du CHU de Brazzaville (29).

Méthode d’étude

Type et population d’étude

Il s’agissait d’une étude transversale analytique menée sur 4 mois, dans l’unité de neurophysiologie clinique CHUB, sur la base des données collectées entre 2017 et 2018. Elle concernait des volontaires  supposés sains congolais âgés de 18 ans et plus, résidant à Brazzaville depuis au moins 10 ans. Les sujets devaient être indemnes de tout symptôme ou signe neurologique, d’antécédents de maladies générales ou chroniques ayant un retentissement sur le système nerveux central ou périphérique, et ne devaient pas avoir pris de médicament neurotoxique au cours des 12 derniers mois, notamment les antituberculeux (isoniazide, ethambutol), certains antirétroviraux (stavudine, didanosine), ainsi que certains antibiotiques (métronidazole, ciprofloxacine), l’amiodarone, les statines et autres molécules reconnues pour leur neurotoxicité périphérique.

Procédure et outil de collecte des données

L’examen ENMG a été réalisé avec un appareil de type Micromed MYOQUICK.  Matrix Line® doté du logiciel systemPLUS EVOLUTION.  1.4. Après un conditionnement de la salle d’enregistrement à une température ambiante stable, la température corporelle était maintenue en moyenne à 36,7 ± 0,2°C [36-37 °C], un protocole standard a permis d’étudier les composantes motrices et sensitives des nerfs médian, ulnaire et radial aux membres supérieurs (29). Aux membres inférieurs, l’étude portait sur les composantes motrices des nerfs fibulaire et tibial, ainsi que sur les composantes sensitives du nerf sural. Les facteurs étudiés comprenaient le sexe, l’âge, la catégorie professionnelle, la taille et le poids mesurés à l’aide d’une toise fixe de type ZT-120.

Analyse des données

Les données collectées ont été traitées avec le logiciel SPSS 20.0. Les tests comparatifs ont été choisis en suivant la distribution normale ou non des valeurs de référence des paramètres ENMG dont la procédure de détermination a été détaillée dans une publication initiale (29).

Compte tenu de la taille limitée de l’échantillon, aucune analyse multivariée n’a été réalisée afin d’éviter un sur-ajustement des modèles et une instabilité des estimations. Les analyses ont donc été limitées à des comparaisons et corrélations univariées à visée exploratoire.

La comparaison des variables catégorielles a été effectuée, lorsque la distribution était normale, par le test t de Student pour les variables ayant deux modalités et par le test ANOVA à 1 facteur pour les celles ayant plus de deux modalités. En cas de distribution asymétrique, le test de Mann-Whitney a été utilisé pour les variables ayant deux modalités et le test de Kruskal-Wallis pour celles ayant plus de deux modalités. La corrélation entre les variables continues et les paramètres ENMG a été effectuée par le test de corrélation de Pearson. La corrélation a été jugée comme faible en dessous de 0,30, modérée entre 0,30 et 0,50 et forte au-delà de 0,50. Le seuil de significativité a été fixé à 5%.

Clairance éthique et conflit d’intérêt

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique pour la recherche en sciences de la santé (CERSSA) de la faculté des sciences de la santé de l’université Marien Ngouabi. Les participants ont été informés sur le but et les objectifs de cette étude, ainsi que sur le caractère désagréable de l’ENMG, ce qui a permis d’obtenir un consentement éclairé. Ils ont également bénéficié de la gratuité pour l’ENMG. Ceux ayant présenté des anomalies ont été conseillés sur les modalités de la prise en charge de celles-ci. Les fiches d’enquête ont été anonymisées par un numéro d’identification codé afin de garantir la confidentialité des données. Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Résultats

Description de la population d’étude

Sur les 52 volontaires sains inclus dans l’étude, un syndrome du canal carpien a été objectivé fortuitement chez cinq d’entre eux et l’exploration ENMG a été interrompue chez deux d’entre eux en raison d’une mauvaise tolérance aux stimulations électriques. Seuls 47 volontaires sains ont complété l’exploration ENMG. Il s’agissait de 26 (55,3%) hommes et de 21 femmes (44,7%), âgés en moyenne de 31,5 ± 9,1 ans [18-63 ans]. Les hommes avaient en moyenne de 32,6 ± 8,9 ans et les femmes 30,1 ± 9,3 ans.

Les trois catégories de professions répertoriées étaient les suivantes : ouvrier (n=19 ; 13 hommes et 6 femmes), administratif (n=16 ; 7 hommes et 9 femmes) et étudiant (n=12 ; 6 hommes et 6 femmes).

La taille moyenne des sujets était de 169,4 ± 9,7 cm [152-188 cm], soit 175,8 ± 7 cm pour les hommes et 161,5 ± 5,9 cm pour les femmes. Le poids moyen était de 68 ± 2,2 kg [45-100 kg], soit 72,4 ± 12,1 kg pour les hommes et, 62,7 ± 10,4 kg pour les femmes.

Paramètres électroneuromyographiques significativement influencés

Les tableaux I à V rapportent les paramètres ENMG significativement influencés par les facteurs étudiés.

Discussion

Les paramètres ENMG présentent une grande variabilité nettement influencée par plusieurs facteurs environnementaux (température ambiante, humidité), technique (méthode de mesure, appareil utilisé), et liés à l’expérience du clinicien. Cette variabilité résulte également de facteurs anatomiques et physiologiques propres au sujet, ainsi que de facteurs liés à son activité et à son mode de vie. Ces facteurs ont une répercussion importante sur l’interprétation des paramètres ENMG et ils doivent être pris en compte lors de chaque examen.

Facteurs intrinsèques

• Age

L’âge est l’un des facteurs déterminants lors de l’interprétation des résultats d’un examen ENMG. Garcia et al. (19)ont montré́ que durant la période néonatale, la vitesse de conduction sensitive (VCS) et la vitesse de conduction motrice (VCM) maximales correspondraient à la moitié́ de celles de l’adulte. Les valeurs des adultes étant atteintes vers l’âge de 4 ans, cela laisse présager une diminution de la vitesse de conduction nerveuse avec l’âge. Cela expliquerait la corrélation négative observée dans notre étude, essentiellement pour la VCM du nerf médian et tibial, plus exposés aux sollicitations fréquentes des articulations du poignet et du genou avec le temps. Awang et al. (5)ont également retrouvé une diminution de la vitesse de conduction nerveuse (VCN) pour l’ensemble des nerfs, hormis pour la VCS du nerf ulnaire, dans la population malaysienne adulte, toute origine comprise.

Par ailleurs, la latence distale motrice (LDM) est supérieure à celle des adultes au cours de la période néonatale, puis diminue au cours de la première année de vie (19]) En revanche, la latence de l’onde F (LOF), quant à elle, diminue au cours de la première année de vie puis augmente au début de l’enfance (19, 3). Dans notre étude, l’âge n’exerçait aucune influence sur la LDM des nerfs explorés, mais était corrélé positivement à la latence de l’onde F (LOF) du nerf fibulaire et à celle de la réponse sensitive (LS) du nerf médian. Puksa et al. (33) rapportaient un effet de l’âge sur la LOF aux membres supérieurs faible qu’aux membres inférieurs.

Cependant, la principale influence observée pour l’âge dans notre étude était sa corrélation inverse avec l’amplitude des potentiels moteurs du nerf médian et tibial, et l’amplitude du potentiel sensitif du nerf médian, ulnaire et sural. Dans une population pédiatrique en Tunisie, l’amplitude des potentiels moteurs aux membres inférieurs était plus élevée que celle rapportée dans notre publication initiale (24, 29). Le vieillissement s’accompagne d’une atrophie des neurones moteurs et d’une diminution du nombre de fibres musculaires, ce qui pourrait expliquer en partie cette perte d’amplitude des potentiels moteurs (15). Des recherches supplémentaires seraient nécessaires pour clarifier cette relation.

• Sexe

Dans notre étude, les hommes avaient une amplitude plus basse pour le potentiel moteur distal du nerf radial et le potentiel sensitif du nerf médian, ulnaire, radial et sural. En outre, la LOF de tous les nerfs était plus longue, ainsi que la LS du nerf ulnaire, radial et sural. Du fait de leur masse musculaire plus importante et d’un nombre plus élevé de fibres musculaires de type II, les hommes auraient une activité musculaire plus intense que les femmes à tous les niveaux de contractions musculaires (3, 21). En outre, chez les femmes, bien que l’épaisseur du tissu adipeux soit plus importante, l’excitabilité sensorielle et supramotrice serait plus élevée (26). Ces constats indiquent que les effets physiologiques sous-jacents du sexe sur les paramètres ENMG devraient être étudiés de façon plus spécifique. Ainsi, le seuil de stimulation plus faible chez les femmes favoriserait l’obtention plus facile de l’amplitude maximale des composantes motrices et sensitives. Par ailleurs, le type d’activités physiques exercées par les hommes, comme les activités manuelles, ainsi que leur âge, taille et poids habituellement plus élevés, pourraient avoir un impact sur les paramètres ENMG, avec des amplitudes plus grandes et des latences plus allongées (32, 33).

• Taille

Une relation étroite a été établie entre la taille et certains paramètres ENMG (13, 34). Puksa et al. (33) ont retrouvé une corrélation positive entre la taille et la latence minimale de l’onde F chez des volontaires sains. Dans notre étude, une forte corrélation positive a été observée avec la LOF de tous les nerfs explorés et la LDM du nerf fibulaire. L’influence de la taille relèverait de la longueur des axones impliqués dans la réponses nerveuse (25). Ceci est d’autant plus vrai pour la LOF, car l’influence de la taille est surtout constatée aux membres inférieurs (12, 34). Une mesure de la longueur des segments de membres aurait permis de mieux expliquer cette corrélation.

Une corrélation inverse de la taille est rapportée avec la VCN (5, 25). Cependant, dans notre étude la taille était corrélée négativement uniquement avec la VCS du nerf sural. Soudmand et al. (36) et Campbell et al. (12) avaient déjà rapporté une corrélation inverse entre la taille et la VCN aux membres inférieurs. L’hypothèse émise était que la taille était responsable d’un rétrécissement brutal des axones en distalité aux membres inférieurs, expliquant la diminution plus marquée de la VCN au niveau des segments distaux et aux membres inférieurs, observée dans la pratique.

Campbell et al. (12) avaient établi une corrélation positive entre la taille et la LDM du nerf fibulaire et la LS du nerf sural. Dans notre étude, la LDM était corrélée positivement avec la taille pour le nerf ulnaire et fibulaire, de même qu’avec la LS du nerf ulnaire, radial et sural. Une corrélation positive la LS du nerf médian, cubital et sural a été rapportée par ailleurs (37). Une taille plus grande entraîne une augmentation de la distance entre l’électrode de stimulation et de recueil, allongeant les latences, notamment pour les membres inférieurs, en raison de la longueur accrue du nerf tibial et du nerf sural chez les personnes de grande taille (12). Lors de l’interprétation des résultats de l’ENMG, il est essentiel d’ajuster les valeurs de la latence de la VCN en fonction de la taille pour éviter des conclusions erronées.

Par ailleurs, la taille influait négativement sur l’amplitude du potentiel sensitif du nerf médian, ulnaire, radial et sural dans notre étude, en raison de l’éloignement plus important des axones du soma chez les personnes de grande taille. Cet éloignement entraînerait une dispersion temporelle accrue des potentiels d’action nerveux, réduisant ainsi l’amplitude globale mesurée, ainsi que de l’implication des autres facteurs intrinsèques (25). Stetson et al. (37) ont rapporté que la taille était négativement associée à l’amplitude sensorielle dans tous les nerfs testés. En outre, une amplitude plus basse des potentiels moteurs et sensitifs a été observée pour des indices de masse corporelle plus élevés (9).

• Poids

Le poids pris isolement semble ne pas avoir d’influence sur les paramètres de l’ENMG. Son influence rentre dans le cadre de l’obésité́, qui semble s’accompagner d’une amplitude plus basse des potentiels sensitifs dans notre étude. La raison invoquée est, comme pour les œdèmes, l’augmentation de la distance séparant le générateur musculaire et l’électrode de détection (9). Cette hypothèse pourrait également expliquer la corrélation négative mise en évidence dans notre étude, notamment avec l’amplitude du potentiel sensitif des nerfs médian, ulnaire et sural, et celle du potentiel moteur du nerf tibial. Par ailleurs, nous avons retrouvé une corrélation positive modérée du poids avec la LDM et la LOF des nerfs médian, radial et fibulaire ; relation pouvant se rapporter au fait que les personnes de grande taille auraient aussi un poids plus élevé. Awang et al. (5) ont observé un ralentissement des VCN avec l’augmentation de l’IMC, à l’exception des vitesses sensorielles ulnaires, en sachant qu’une augmentation de la latence s’accompagne d’une diminution de la VCN.

L’ensemble de ces facteurs physiologiques résulteraient de la variabilité́ du nombre, du diamètre et de la longueur des axones, ainsi que du taux d’innervation musculaire, du type de fibres musculaires et de la taille du muscle, chez un même individu et entre différents individus appartenant ou non à la même population saine de référence (7). Cette variabilité́ est inévitable et irréductible (8, 17). Cependant, elle est maîtrisable ; le sujet étant comparé́ à lui-même entre ses deux côtés, l’asymétrie droite-gauche étant bien étudiée (2, 39).

Facteurs liés à la profession

Certaines professions ou activités professionnelles constituent des facteurs de risque pour certaines pathologies nerveuses, comme les syndromes canalaires chez les travailleurs manuels ou certaines activités sportives (14, 20, 31). Dans cette étude, l’amplitude des potentiels sensitifs du nerf médian des ouvriers était significativement plus basse que celle des autres catégories professionnelles. En outre, la LDM et la LS à la paume du nerf médian étaient plus allongées. Ces variations, essentiellement observées pour le médian, pourraient être liées à des contraintes mécaniques professionnelles, sans qu’un lien causal puisse être affirmé, par une compression lors de la traversée du poignet avec un retentissement initial sur les fibres sensitives plus sensibles et superficielles (10, 34). Cela pourrait expliquer le développement futur d’un syndrome canalaire carpien. Par ailleurs, l’allongement de la LOF du nerf fibulaire retrouvé chez les ouvriers peut être lié aux contraintes de leur tâche, notamment le port de charges lourdes, les postures prolongées et les efforts répétés, qui témoignent d’une souffrance radiculaire latente sous-jacente (8). Par ailleurs, le ralentissement de la conduction nerveuse distale du nerf tibial, observé dans notre étude, résulterait d’une possible compression au niveau du tunnel tarsien ou du creux poplité, à la suite d’accroupissements répétés.

Considérations globales

En somme, cette étude met en évidence une variabilité des paramètres ENMG associée à plusieurs facteurs individuels. Ces résultats sont globalement concordants avec la littérature, notamment concernant l’effet de l’âge, du sexe et de la taille sur la conduction nerveuse. L’influence de la taille sur les latences et les vitesses de conduction peut s’expliquer par la longueur des fibres nerveuses. L’effet de l’âge sur l’amplitude reflète probablement des modifications neurodégénératives progressives. Les différences observées selon le sexe pourraient être liées à des facteurs physiologiques et morphologiques, notamment la masse musculaire et la distribution des tissus. Concernant la profession, certaines variations pourraient être liées à des contraintes mécaniques répétées. Toutefois, ces interprétations restent hypothétiques et doivent être considérées avec prudence.

L’implication des facteurs techniques n’est pas à minimiser. Ilssont multiples, mais peuvent être maîtrisés par un bon positionnement des électrodes, une mesure précise des distances, une préparation soigneuse de la peau et une vérification de l’aspect des réponses obtenues entre autres. Pour cette étude, nous avons choisi d’utiliser une technique simple, fiable et reproductible. Sa standardisation a permis de minimiser autant que possible cette source de variabilité́. Néanmoins, jusqu’à ce jour, il n’existe quasiment aucun consensus sur les méthodes à privilégier, les normes à utiliser et les stratégies à mettre en œuvre. Chaque laboratoire de neurophysiologie clinique devrait donc disposer de ses propres règles et établir ses propres valeurs (17). Cependant, le non-ajustement des valeurs de référence avec ces facteurs pourrait réduire leur spécificité et sensibilité diagnostiques lors de l’interprétation des résultats (37).

L’imputabilité de la variabilité des paramètres ENMG semble être surtout liée à des facteurs intrinsèques relatifs aux variations anatomiques et physiologiques intra- et interindividuelles (8). L’interprétation d’un examen ENMG doit inéluctablement tenir compte d’un examen clinique minutieux réalisé au préalable et de la variabilité interindividuelle.

Cette étude présente plusieurs limites importantes. Premièrement, la taille réduite de l’échantillon limite la puissance statistique et la généralisation des résultats. Deuxièmement, l’absence d’analyse multivariée ne permet pas de contrôler les facteurs de confusion potentiels. Enfin, l’hétérogénéité de la population étudiée peut influencer les estimations des paramètres.

Cette étude doit être considérée comme exploratoire et génératrice d’hypothèses plutôt que normative. Néanmoins, ell apporte des données originales en contexte africain et souligne l’importance d’une interprétation individualisée des paramètres ENMG.

Conclusion

Les paramètres électroneuromyographiques présentent une variabilité associée à plusieurs facteurs individuels, indiquant l’intérêt de leur prise en compte lors de l’interprétation objective d’un examen électroneuromyographique. Toutefois, ces résultats doivent être interprétés comme exploratoires. Des études avec des effectifs plus importants sont nécessaires pour confirmer ces observations et établir des normes robustes adaptées à la population locale.

INTRODUCTION

Le syndrome de un et demi de Fisher est une entité clinique rare caractérisée par l’association d’une ophtalmoplégie internucléaire (OIN), d’une paralysie de la latéralité du regard. Il s’agit d’un syndrome neurologique oculaire rare avec très peu de cas décrits, traduisant une atteinte pontique dorso-médiale. Les structures anatomiques touchées sont : le noyau de nerf abducens, le faisceau longitudinal médian (FLM) au niveau de la formation réticulée pontique. Les causes les plus fréquentes de ce syndrome sont la sclérose en plaque, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les tumeurs  (6). Ce syndrome présente de variantes cliniques secondaires à l’atteinte d’autres structures anatomiques, parmi lesquelles figurent les syndromes de huit et demi de Fisher et de seize et demi de Fisher. Nous rapportons trois cas de syndrome de un et demi de Fisher et de ses variantes secondaires à des lésions intéressant le pont de Varole.

Cas clinique 1

Il s’agissait d’une patiente âgée de 51 ans, de latéralité droite avec pour antécédent une hypertension artérielle (HTA), sans suivi médical. Elle a été admise pour la survenue brutale d’un déficit moteur de l’hémicorps droit, précédée de vertiges rotatoires environ 10 heures avant l’admission. Il n’y avait pas de notion de céphalées, de vomissements, de phosphènes, d’acouphènes, ni de crise épileptique. A l’examen clinique on notait une HTA grade II ; une hémiplégie droite proportionnelle incluant la face, uneOIN gauche (paralysie de l’adduction de l’œil gauche avec une convergence conservée, nystagmus de l’œil droit en abduction) et une paralysie de la latéralité du regard à gauche (paralysie de l’abduction de l’œil gauche et de l’adduction de l’œil droit) réalisant un syndrome de un et demi de Fisher. Le reste de l’examen physique était sans particularité. 

La TDM cérébrale (Figure 1) réalisée le même jour de l’installation du déficit neurologique montrait des hypodensités pontiques paramédianes bilatérales.

La patiente a été mise sous antiagrégant plaquettaire et antihypertensif. Elle a bénéficié d’une kinésithérapie motrice mais pas une rééducation orthoptique. L’évolution a été favorable et la patiente a regagné son domicile après huit jours d’hospitalisation avec une tension artérielle à 140/80 mm Hg et le reste du tableau clinique inchangé. L’examen clinique contrôlé après six mois d’évolution notait une TA à 130/90 mm Hg ; un examen oculomoteur normal ; une hémiparésie droite ; un score de Rankin modifié à 1/6.

Cas clinique 2

Il s’agissait d’une patiente âgée de 42 ans, de la latéralité droite avec pour antécédent une hypertension artérielle 10 ans auparavant, sans suivi médical. Elle a été admise pour la survenue brutale des vertiges rotatoires associés à une déviation de la bouche vers la droite et un flou visuel évoluant deux jours avant son admission. Il n’y avait pas de notion de céphalées, de vomissements ni de crise convulsive. A l’examen clinique on notait une HTA grade III ; une diplopie binoculaire ; une paralysie faciale périphérique (PFP) gauche avec un signe de Charles Bell positif, une OIN gauche (paralysie de l’adduction de l’œil gauche avec une convergence conservée, nystagmus de l’œil droit en abduction) et une paralysie de la latéralité du regard à gauche (paralysie de l’abduction de l’œil gauche et de l’adduction de l’œil droit) réalisant un syndrome de « huit et demi de Fisher. Le reste de l’examen physique était sans particularité. 

La TDM cérébrale (Figure 2) réalisée au troisième jour de l’installation du déficit neurologique montrait une hyperdensité spontanée pontique postérieure paramédiane gauche d’environ quatre millimètres de diamètre, sans effet de masse ni effraction ventriculaire.

Un traitement antihypertensif et une kinésithérapie faciale ont été institués. La patiente n’a pas bénéficié d’une rééducation orthoptique. L’évolution a été favorable et la patiente a regagné son domicile après une semaine d’hospitalisation avec une tension artérielle maîtrisée à 130/80 mm Hg et le reste du tableau clinique inchangé. L’examen clinique contrôle après six mois d’évolution notait une TA à 140/100 mm Hg ; un examen oculomoteur normal ; une régression totale de la PFP ; une conservation de l’autonomie avec un score de Rankin modifié à 0/6.

Cas clinique 3

Il s’agissait d’une patiente âgée de 48 ans, de la latéralité droite avec pour antécédent une hypertension artérielle de découverte récente, non traitée. Elle a été admise pour la survenue brutale d’un déficit moteur de l’hémicorps droit 48 heure avant l’admission associé à un trouble visuel, de l’élocution et d’audition ; des vertiges rotatoires ; une déviation de la bouche vers la droite. Il n’y avait pas de notion de céphalées, de vomissements ni de crise convulsive. A l’examen clinique on notait une HTA grade III ; un syndrome pyramidal déficitaire droit, une hypoesthésie droite, une diplopie horizontale binoculaire ; un nystagmus multidirectionnel ; une PFP gauche avec un signe de Charles Bell positif, une hypoacousie gauche avec le test de Weber latéralisé à l’oreille droite, et le test de Rinné a révélé une absence de perception sonore par conduction aérienne et osseuse dans l’oreille gauche ; une paralysie de la latéralité du regard à gauche (paralysie de l’abduction de l’œil gauche et de l’adduction de l’œil droit) et une ONI gauche (paralysie partielle de l’adduction de l’œil gauche avec une convergence conservée, nystagmus de l’œil droit en abduction) réalisant un syndrome de seize «  et demi de Fisher. Le reste de l’examen physique était sans particularité. 

La TDM cérébrale (Figure 3) réalisée au deuxième jour de l’installation du déficit neurologique montrait deux hypodensités pontiques ventral paramédial et dorsal médio-latéral gauches, sans effet de masse.

Un traitement à base d’antiagrégant plaquettaire, antihypertensif et une kinésithérapie faciale a été institué. La patiente n’a pas bénéficié d’une rééducation orthoptique. L’évolution a été favorable et la patiente a regagné son domicile après une dizaine de jours d’hospitalisation avec une tension artérielle maîtrisée à 130/80 mm Hg et le reste du tableau clinique inchangé. L’examen clinique contrôle après six mois d’évolution notait une TA à 150/100 mm Hg ; un examen oculomoteur inchangé ; une régression totale de la PFP ; une conservation de l’autonomie avec un score de Rankin modifié à 1/6.

Tableau 1 : récapitulatif des trois cas de syndrome de un et demi de Fisher et de ses variantes au Centre Hospitalier Universitaire Campus (2023-2024)

HTA = Hypertension artérielle ; OIN = Ophtalmoplégie Internucléaire ; PFP = Paralysie Faciale Périphérique ; SRM : Score de Rankin Modifié 

DISCUSSION

Le syndrome de un et demi de Fisher a été décrit et nommé en 1976 par Miller Fisher. Cette entité neurologique est caractérisée par une OIN et une paralysie de la latéralité du regard (6). A partir de la formation réticulée pontique paramédiane (FRPP) partent deux types de neurones : des neurones moteurs se projettent au niveau du noyau du VI ipsilateral et des neurones internucléaires se projettent au niveau du FLM controlatéral. Une atteinte du noyau du VI ou du FRPP peut causer une paralysie du regard latéral homolatérale. L’atteinte du FLM ipsilateral entraine une OIN. Des cas ont été rapportés, la plupart provoqués par des lésions ischémiques pontiques (1,5). Il existe une série de syndromes rares et peu courants étroitement liés au syndrome de un et demi de Fisher. Eggenberger et al ont rapporté trois cas de syndrome de huit et demi de Fisher associant un et demi de Fisher plus une paralysie faciale périphérique (1^1/2 + 7 = 8^1/2) (4). Bae et al ont rapportés un cas de quinze et demi de Fisher chez un patient présentant un syndrome de un et demi de Fisher et une paralysie faciale périphérique bilatérale provoquée par un infarctus pontique (1^1/2 + 7 + 7 = 15^1/2) (2). Nous rapportons en plus des cas de un syndrome et demi de Fisher et de huit et demi de Fisher, un syndrome de seize et demi de Fisher chez une patiente présentant un huit et demi de Fisher associé à une atteinte cochléo-vestibulaire (11/2 + 7 + 8 = 16^1/2) secondaire a deux infarctus pontiques ventral paramédial et dorsal médio-latéral gauche. Cummins et al ont décrit un cas de seize et demi de Fisher chez un patient présentant une surdité gauche et un syndrome de huit et demi de Fisher provoqué par un infarctus pontique tegmental, ventromedial et ventrolateral gauche (3).  Les structures anatomiques touchées sont le faisceau longitudinal médian (FLM) au niveau de la formation réticulée pontique ; le noyau de VI et le faisceau facial au niveau du Colliculus facial ou le noyau du VII, le noyau cochléaire et le faisceau vestibulaire, les faisceaux corticospinal et extra-lemniscal. L’évolution des troubles de spectre un et demi de Fisher est généralement favorable avec une régression des symptômes (3). Cela n’est pas le cas d’une des patientes chez qui les troubles oculaires persistent après six mois.   

CONCLUSIONS :

Le syndrome de un et demi de Fisher est une entité rare, présentant des variantes cliniques.  Le diagnostic est établi par une corrélation clinique et radiologique. 

L’Afrique fait face à de nombreux défis sanitaires dont notamment la charge importante des maladies non-transmissibles parmi lesquelles les accidents vasculaires cérébraux. Même si les dernières données épidémiologiques indiquent une petite diminution de l’incidence (1), les complications ne sont pas moindres dues notamment à un retard aux soins, un manque de ressources, et des filières d’aval souvent peu structurées. Dans ce numéro de votre journal les collègues soulignent une fois encore l’importance de cette pathologie et surtout les efforts consentis tant sur le plan de l’amélioration du délai d’admission, de la prise en charge en phase aiguë par la thrombolyse mais aussi la gestion des complications afin d’en réduire le fardeau. Le lecteur découvrira dans ce numéro d’autres travaux couvrant des domaines de la discipline tels la pédagogie, le dégénératif et les malformations du système nerveux.

Bonne lecture

Introduction

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la troisième cause de décès dans le monde, avec 11,9 millions de nouveaux cas en 2021, dont l’essentiel dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (3). L’Afrique subsaharienne en supporte l’une des incidences et des létalités les plus élevées, et l’hypertension artérielle (HTA) en constitue le principal facteur de risque modifiable (14). Au Congo, elle est retrouvée chez la plupart des patients hospitalisés pour AVC (4). Une série récente conduite à Brazzaville et Pointe-Noire la retrouvait chez 69,8% des sujets jeunes victimes d’AVC, et à l’origine de 79,3% des formes hémorragiques (17).

La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), recommandée pour le diagnostic et le suivi de l’HTA (12), permet d’analyser le rythme nycthéméral de la pression artérielle (PA). Quatre profils sont individualisés selon l’amplitude de la baisse nocturne : normal dipper, non-dipper, extrême dipper et reverse dipper (10, 13). Leur valeur pronostique est établie : le profil reverse dipper est associé au risque cérébrovasculaire le plus élevé (8, 10). Le profil extrême dipper, lié à des lésions cérébrales silencieuses chez l’hypertendu âgé (9), n’expose en revanche à un surrisque cardiovasculaire qu’au-delà de 70 ans (15). Chez le sujet noir africain, les profils anormaux paraissent particulièrement fréquents (6), mais aucune donnée n’est disponible au Congo.

La présente étude vise à décrire les profils dipping d’hypertendus suivis au Centre Hospitalier Universitaire de Brazzaville selon la survenue ou non d’un AVC, et rechercher les facteurs associés aux profils anormaux.

Patients et méthodes

Type, cadre et période d’étude

Il s’est agi d’une étude transversale comparative, à recrutement prospectif et exhaustif, conduite du 1er janvier au 30 septembre 2024 aux consultations externes de neurologie et de cardiologie du CHU-B.

Population d’étude et critères de sélection

Étaient éligibles, les patients hypertendus âgés d’au moins 18 ans suivis en ambulatoire. Le groupe AVC+ comptait les patients ayant présenté un AVC ischémique ou hémorragique documenté par une imagerie, survenu au moins un mois avant l’inclusion. Le groupe AVC− comptait des hypertendus n’ayant jamais présenté d’AVC. N’étaient pas inclus, les AVC survenus hors contexte d’HTA (thrombose veineuse cérébrale, hémorragie méningée), ceux d’origine cardio-embolique, ni les patients porteurs de mouvements anormaux ou d’un trouble du sommeil connu. Étaient exclus, les enregistrements comportant moins des deux tiers de mesures valides ou des mesures nocturnes insuffisantes.

Mesure ambulatoire de la pression artérielle

Les enregistrements ont été réalisés avec un appareil SCHILLER BR-102 Plus et analysées par le logiciel DARWIN 2, le brassard étant posé le matin sur le bras valide chez les patients hémiplégiques. La PA était mesurée toutes les 15 minutes de 7 h à 22 h et toutes les 20 minutes de 22 h à 7 h. Le niveau d’immersion nocturne était calculé selon la formule : [(PA moyenne diurne − PA moyenne nocturne) / PA moyenne diurne] × 100. Les profils étaient définis par une baisse de 10 à 20% (normal dipper), inférieure à 10% (non-dipper), supérieure ou égale à 20% (extrême dipper) ou par une élévation nocturne (reverse dipper) (10, 13), les trois derniers étant regroupés sous le terme de profils anormaux. L’HTA était considérée comme contrôlée pour une moyenne diurne inférieure à 135/85 mmHg (12).

Variables étudiées

Outre le profil dipping, ont été recueillis : l’âge, le genre, le niveau d’instruction, le niveau socioéconomique, l’ancienneté et le contrôle de l’HTA, le type et l’ancienneté de l’AVC, les facteurs de risque cardiovasculaires, l’insuffisance rénale chronique, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil suspecté sur le score d’Epworth, le type de régime sodé (hyposodé < 2 g/j de sodium, normosodé 2 à 4 g/j, hypersodé > 4 g/j) estimé par interrogatoire, le protocole antihypertenseur et le nombre de prises quotidiennes.

Analyse statistique

Les données ont été analysées avec SPSS 25. Les variables quantitatives, exprimées en moyenne ± écart-type, ont été comparées par le test t de Student ; les variables qualitatives, exprimées en effectif et pourcentage, par le test du khi-deux de Pearson ou le test exact de Fisher. Les facteurs associés aux profils non-dipper et reverse dipper ont été recherchés par régression logistique. Les variables associées au seuil de 0,20 en analyse univariée ont été introduites dans un modèle multivarié pas à pas descendant. Le seuil de signification était fixé à 0,05. Le manuscrit a été rédigé conformément aux recommandations STROBE.

Considérations éthiques

Le protocole a reçu l’approbation du Comité d’Éthique et de Recherche en Sciences de la Santé (CERSSA) et l’autorisation de la Direction de l’Enseignement, de la Recherche et de l’Éthique du CHU-B. Un consentement éclairé écrit, traduit en langues nationales, a été obtenu de chaque participant. L’étude s’est conformée aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

Résultats

Population d’étude

Sur 341 patients éligibles, 84 n’ont pas participé et 35 enregistrements ont été exclus, aboutissant à 222 patients analysés : 112 dans le groupe AVC+ et 110 dans le groupe AVC− (figure 1).

Caractéristiques des patients

L’âge moyen de la série était de 58,4 ± 9,9 ans (extrêmes : 38 et 86 ans). On dénombrait 120 hommes (54,1%) et 102 femmes (45,9%), soit un sex-ratio de 1,2. Les autres caractéristiques des patients selon la présence ou non d’un AVC sont présentées dans le tableau I.

L’AVC était ischémique chez 85 patients (75,9%) et hémorragique chez 27 (24,1%). Il s’agissait d’un premier épisode chez 100 patients (89,3%) et il datait de moins d’un an chez 53 patients (47,3%).

Les moyennes tensionnelles des 24 heures, diurnes et nocturnes ne différaient pas significativement entre les deux groupes ; seule la PA diastolique nocturne tendait à être plus élevée après AVC (77,8 ± 15,2 vs 74,1 ± 13,4 mmHg ; p = 0,056) (tableau II).

Profils dipping et facteurs associés aux profils anormaux

Un profil dipping anormal était observé chez 94 patients du groupe AVC+ (83,9%) et 86 du groupe AVC− (78,2%) (p = 0,31). La distribution globale des quatre profils ne différait pas entre les groupes (p = 0,14). La distribution des profils dipping et leur comparaison selon la survenue ou non d’un AVC sont présentées dans le tableau III.

Aucune variable socio-économique, clinique ou thérapeutique n’était associée au profil non-dipper (p ≥ 0,19 pour l’ensemble). Pour le profil reverse dipper, le protocole thérapeutique, le nombre de prises quotidiennes et le type de régime sodé étaient associés en analyse univariée. Après ajustement, seuls le régime hypersodé et la bithérapie demeuraient indépendamment associés (tableau IV).

Contrôle tensionnel

L’HTA n’était contrôlée que chez 69 patients (31,1 %), sans différence entre les groupes (29,5 % vs 32,7 % ; p = 0,66). Le taux de contrôle variait fortement selon le profil dipping (p < 0,001) : 42,9 % chez les normal dippers, 39,3 % chez les non-dippers, 10,9 % chez les reverse dippers et nul chez les extrêmes dippers. Les patients reverse dippers avaient ainsi cinq fois moins de chances d’avoir une HTA contrôlée que les autres (7/64 vs 62/158 ; OR = 0,19 ; IC95 % 0,08–0,44 ; p < 0,001) (figure 2).

Discussion

Cette étude, la première du genre en République du Congo, montre premièrement que le profil dipping est anormal chez environ quatre hypertendus sur cinq dans les deux groupes, et que le profil reverse dipper est près de deux fois plus fréquent après AVC. Secondairement, elle identifie le régime hypersodé comme le seul déterminant indépendant du profil reverse dipper, aucune variable n’étant associé au profil non-dipper. Le taux de contrôle tensionnel, inférieur à un tiers et particulièrement bas chez les reverse dippers, complète ce tableau.

Ces résultats doivent être lus à la lumière de plusieurs limites. Le schéma transversal ne permet aucune inférence causale. L’effectif de 222 patients, inférieur aux 384 prévus, limite la puissance statistique, en particulier pour les sous-groupes de faible effectif (extrêmes dippers, régime hypersodé), et invite à interpréter avec prudence les analyses multivariées. Le caractère monocentrique et le recrutement en consultation spécialisée limitent la représentativité. Les groupes n’étaient pas appariés et différaient par l’ancienneté de l’HTA, facteur de confusion potentiel. Enfin, la classification reposait sur un enregistrement unique, alors que la reproductibilité du statut dipper d’une nuit à l’autre est médiocre.

La prévalence des profils anormaux observée ici (78 à 84%) est nettement supérieure aux 30 à 50% rapportés dans les populations européennes, mais proche des 78% de non-dippers retrouvés dans l’analyse secondaire de l’essai CREOLE portant sur 721 hypertendus noirs africains non contrôlés dans six pays du continent (6). Cette convergence renforce l’hypothèse d’une susceptibilité particulière des populations d’ascendance africaine à l’altération du rythme nycthéméral de la PA, volontiers rattachée à une sensibilité accrue au sel et à une natriurèse de pression moins efficace. Le contrôle tensionnel observé, inférieur à un tiers, rejoint le constat d’un contrôle très insuffisant en Afrique subsaharienne et la place de l’HTA mal maîtrisée dans les AVC observés au Congo (1, 17).

La surreprésentation du profil reverse dipper après AVC est cohérente avec les données pronostiques disponibles : dès les travaux princeps de Kario et Shimada (10), le profil riser apparaissait comme celui dont le pronostic cérébrovasculaire était le plus défavorable, en particulier pour les hémorragies intracrâniennes ; la cohorte JAMP l’a confirmé en pratique de ville (8), et la baisse nocturne conserve une valeur pronostique indépendante des moyennes tensionnelles des 24 heures (16, 20). L’association observée entre reverse-dipping et absence de contrôle tensionnel (OR = 0,19 ; p < 0,001) va dans le même sens. Elle doit toutefois être interprétée avec prudence, la MAPA ayant été réalisée après l’AVC, à un délai variable. Le profil observé peut donc être un facteur de risque comme une conséquence de l’événement : l’atteinte des structures autonomes centrales, l’alitement et les troubles du sommeil pouvant abolir la baisse nocturne, dont la disparition a été décrite chez 88% des patients au décous immédiat d’un AVC (7).

Le résultat concernant l’apport sodé rejoint celui de l’analyse CREOLE, où une natrémie supérieure à 140 mmol/L était indépendamment associée au profil non-dipper (6). Sa portée reste limitée car seuls dix patients suivaient un régime hypersodé, ce qui explique l’imprécision considérable de l’estimation ; l’apport sodé ayant été estimé par interrogatoire et non par natriurèse des 24 heures.

La prise biquotidienne était associée au profil reverse dipper en analyse univariée, mais cette association disparaissait après ajustement et son sens ne peut être établi dans un schéma transversal. Plus largement, l’adaptation de l’horaire d’administration au profil dipping doit aujourd’hui être présentée avec réserve. L’essai Hygia, qui rapportait une réduction de 45% des événements cardiovasculaires sous prise vespérale (5), a fait l’objet d’une expression de préoccupation formelle et de critiques méthodologiques majeures (18). Les essais ultérieurs à faible risque de biais l’ont infirmé : ni l’étude TIME, portant sur 21 104 patients suivis 5,2 ans (11), ni l’essai BedMed (2) n’ont montré de différence entre prise matinale et vespérale, et la méta-analyse la plus récente, regroupant cinq essais randomisés et 46 606 patients, conclut à l’absence de bénéfice cardiovasculaire de l’administration vespérale (19).

Ces résultats conduisent à quatre propositions. La mesure de consultation ne renseignant que sur une fraction du profil tensionnel réel, la MAPA ne devrait pas être considérée comme un examen d’exception chez l’hypertendu congolais, en particulier après un AVC. Le conseil de restriction sodée, mesure peu coûteuse et sans risque, doit être renforcé et systématiquement vérifié lors du suivi. Chez les patients reverse dippers, dont le contrôle tensionnel est le plus mauvais, une intensification thérapeutique devrait être discutée plutôt qu’une simple modification de l’horaire des prises, celle-ci n’ayant pas fait la preuve de son bénéfice. Enfin, des études de cohorte prospectives, multicentriques et avec MAPA répétée sont nécessaires pour établir la valeur pronostique de ces profils dans notre contexte, et la natriurèse des 24 heures devrait y remplacer l’estimation par interrogatoire.

Conclusion

Chez les hypertendus suivis au CHU de Brazzaville, le profil dipping est anormal dans près de quatre cas sur cinq, avec une nette prédominance du profil non-dipper et une surreprésentation du profil reverse dipper après accident vasculaire cérébral, dont le régime hypersodé apparaît comme le principal déterminant modifiable. Ces résultats plaident pour un accès élargi à la MAPA et un renforcement du conseil de restriction sodée, dans l’attente d’études longitudinales établissant la valeur pronostique de ces profils dans notre contexte.