INTRODUCTION

Les anomalies congénitales, encore appelées malformations congénitales ou troubles congénitaux, sont définies comme des anomalies structurelles ou fonctionnelles qui surviennent durant la vie intra-utérine, et peuvent être repérées avant la naissance, à la naissance ou, plus tard, durant la petite enfance (20).

Ces anomalies représentent un facteur important de morbidité et de mortalité chez les enfants et nécessitent une approche pluridisciplinaire à long terme (28).

En Afrique, les données sur les anomalies congénitales du système nerveux de manière globale ne sont pas souvent disponibles. Ces données sont limitées et la prise en charge difficile

Au Togo et principalement dans la région septentrionale, rares sont les études réalisées sur les malformations du système nerveux central (26).

C’est dans cette optique que nous avons entrepris cette recherche, visant à étudier les anomalies congénitales du système nerveux central au CHU Kara. Les objectifs spécifiques étaient d’en :

• Décrire les aspects épidémiologiques,                                                
• Identifier les différentes formes anatomocliniques,
• Décrire les aspects thérapeutiques et évolutifs.

Il s’agit d’une étude transversale, à visée descriptive et analytique, à recueil de données rétrospectives et prospectives, sur une période de 53 mois, allant du 1^er octobre 2019 au 29 Février 2024. Elle a porté sur tous les patients, de tout âge ayant été admis dans le service de neurochirurgie du CHU Kara et pris en charge pour anomalie congénitale du système nerveux central. La source des données a été représentée par les dossiers médicaux des patients.

Les données avaient été collectées à l’aide d’une fiche de dépouillement à partir des registres d’admission et des dossiers médicaux des patients. Les patients avaient été convoqués dans le service de neurochirurgie et ceux qui ne pouvaient pas faire le déplacement avaient été joints au téléphone, afin de compléter les informations manquantes.

Les paramètres étudiés étaient les suivants :

• Les variables sociodémographiques des enfants malformés (l’âge, le sexe, l’ethnie, la consanguinité), des mères et des pères de ces enfants malformés (l’âge, le niveau d’instruction, la profession, le revenu mensuel, et le lieu de provenance)
• Les antécédents familiaux
• Les aspects anatomocliniques et paracliniques
• Les aspects thérapeutiques et évolutifs

Le seuil de significativité à ≤ 0,05 pour la valeur de p. Les données qualitatives avaient été présentées en moyenne et écart-type, tandis que les données quantitatives avaient été exprimées en pourcentage et en proportion.  L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 16.0, version 2007. Le test du khi-2 de Pearson a été utilisé pour comparer les variables qualitatives, en se basant sur la valeur de p, significatif pour p < 0,05.

Il n’y avait pas de conflits d’intérêts.

Un total de 54 patients porteurs d’anomalie congénitale avait été retenu sur un effectif total de 23792 patients pris en charge. Soit une fréquence hospitalière de 0,23%.  La fréquence annuelle moyenne était de 0,05 % par an. Le spina bifida et l’hydrocéphalie constituaient les principaux diagnostics respectivement dans 48,1 et 29,6% des cas. Une anomalie de fermeture du tube neural avait été retrouvé chez 34 patients soit 77,3% (tableau I). Un patient pouvait avoir plusieurs malformations.

L’âge moyen des patients était 107,2 jours avec les extrêmes entre J0 et 1187 jours soit 39,56 mois. On notait une prédominance masculine (29 garçons pour 25 filles), avec une sex-ratio   de 1,16.

L’âge moyen des mères était de 28,26 ans avec des extrêmes entre 14 et 43 ans. Quatre mères (7,4%) avaient un âge inférieur à 18 ans. La tranche d’âge de 18 à 35 ans était la plus représentée dans 70,4%(n=38). Huit mères (14,8%) avaient un âge supérieur à 35 ans et 38,6% n’étaient pas scolarisées. Les ménagères représentaient 37% des cas, 17 mères étaient commerçantes ou revendeuses soit 27,7%.

L’âge moyen des pères était de 37,52 ans ; avec une médiane de 35 ans ; des extrêmes de 25 et 57 ans. La tranche ‘35ans et plus’ était la plus représentée dans 42,6% (n=23).

Si 70,4% des pères étaient scolarisés, ils étaient majoritairement des cultivateurs ou des éleveurs (46,3%).

La consommation de décoction médicamenteuse traditionnelle a été observée chez 39 mères (72,22%). L’exposition aux herbicides durant la grossesse a concerné 27 mères (50%) (figure 1).

La notion de consanguinité a été retrouvée chez 10 patients au premier degré (18,52%).

La grossesse était planifiée chez 2 mères (3,7%). Les primigestes représentaient un effectif de 12 soit 22,2%. Les paucigestes étaient les plus représentées avec un effectif de 23 soit 42,6% des cas. Les primipares représentaient 29,6%. Les paucipares étaient les plus représentées avec une fréquence de 40,7%.  Deux mères (3,7%) avaient un antécédent de naissance malformée. Il s’agissait d’une hydrocéphalie et d’un cas indéterminé.

Un effectif de 8 mères (14,81%) avait des antécédents obstétricaux de mort nés de causes inconnues et 7 mères (12,96%) avaient des antécédents d’avortements spontanés.

Pour le déroulement et du suivi de la grossesse, 30 mères (55,55%) avaient débuté les consultations prénatales (CPN) à partir du deuxième trimestre.La supplémentation en acide folique avait été effective chez 47 mères (87%). Aucune des mères ne l’avait débutée avant la première CPN.  Le tableau II montre la représentation des mères selon la 1^ère (première) CPN.

Un effectif de 22 mères (40,7%) avait réalisé le bilan prénatal (BPN), 18 mères (33,3%) ne l’avaient pas réalisé et il était réalisé incomplet par 14 mères soit 26%. La fièvre était présente chez 8 mères (14,8%). Dix mères (18,52) avaient une anémie non étiquetée. Sept mères (13%) avaient été diagnostiquées positives à l’hépatite B (Tableau II).

L’échographie anténatale n’avait pas été réalisée pour 23 mères (42,59%), réalisée une seule fois pour 12 mères (22,22%).

• et paracliniques

Le diagnostic de l’anomalie était en postnatal, à l’accouchement chez 31 patients (57,4 %) et en anténatal l’échographie obstétricale de la mère chez 23 enfants (42,6%).

Le motif d’admission des patients était une anomalie à l’échographie obstétricale de la mère pour 18 patients (33,33%). L’anomalie a été cliniquement objectivée à la naissance chez 38 patients (70,4%). Dans 24% des cas, d’autres symptômes rapportés par les parents constituaient le motif d’admission (Autres symptômes rapportés par les parents : Il s’agissait de 9 cas de macrocrânie (16,7%), de 2 cas de crises convulsives (3,7%), et de 2 cas de vomissements (3,7%). Les signes cliniques retrouvés chez ces enfants sont listés dans le tableau III.

Ces signes sont dominés par : le bombement de la fontanelle antérieure (28%), la macrocranie (26%) et l’hypotonie des membres (26%). Plusieurs signes pouvaient être retrouvés chez un même patient.

Le myéloméningocèle et le méningocèle étaient les seules formes de spina bifida observées. Le myéloméningocèle était représenté chez 24 patients soit 92,3% des cas. La localisation du spina bifida, était lombosacrée dans 44,8% des cas, lombaire dans 34,5% (tableau IV).

L’hydrocéphalie était associée au spina bifida chez 10 patients soit 34,5% des cas.

Les 8 céphalocèles identifiées dans notre série (soit 100%) étaient des méningoencéphalocèles. La localisation des céphalocèles était occipitale ou pariétale, dans 90 % des cas, et une céphalocèle (10 %) était localisée dans la région fronto-ethmoïdale. La céphalocèle était associée à une hydrocéphalie et une holoprosencéphalie dans 10 % des cas.

L’hydrocéphalie était biventriculaire dans 50% des cas, triventriculaire dans 37,5% et tétraventriculaire dans 12,5%. Les hydrocéphalies biventriculaires étaient diagnostiquées à l’échographie anténatale de la mère.

Les pieds bots étaient la malformation la plus associée au système nerveux central chez 3 patients (5,6%), suivi dans des proportions égales (3,7%) de la polydactylie et de la fente palatine.

La réalisation d’imagerie médicale complémentaire, 28 nouveau-nés (51,85%), n’en avait réalisé aucune, 19 (35,19%) avaient réalisé une Echographie Transfontanellaire (ETF) et 11 (20,37%) une Tomodensitométrie (TDM) cérébrale. La Radiographie du trajet de valve a été réalisée dans 12% des cas (n=6).

• Traitement et évolution

Un total de 22 patients (40,7%) avait été opérés. Les suites opératoires immédiates avaient été simples pour 19 patients (86,33% des opérés).  Trois patients (13,77% des opérés) étaient décédés de cause inconnue.

 Sur les 32 patients non opérés (59,3%), 2 (3,3%) étaient décédés en réanimation néonatale avant l’intervention chirurgicale. Il s’agissait de deux polymalformés qui avaient présentés une détresse respiratoire. Vingt-quatre patients (75% des non opérés) avaient signé une décharge pour des difficultés financières et étaient perdus de vue par la suite.

La Dérivation ventriculo péritonéale (DVP) était réalisée chez 11 patients (50 % des opérés), suivi de la cure de spina bifida chez 8 patients (36,4% des opérés). Certains nouveau-nés malformés avaient bénéficié individuellement de plusieurs gestes chirurgicaux (tableau V). 

Les soins locaux, représentés par le pansement à l’éosine aqueuse et au gras, avaient été fait chez 24 patients (38,5%) qui étaient tous porteurs de spina bifida.

Les suites opératoires immédiates avaient été simples chez 19 patients, soit 86,33%.  Trois patients (13,77% des opérés) étaient décédés de cause inconnue.

Avec un recul de 02 ans, nous avons retrouvés 10 patients et leurs parents. Deux patients opérés soit 9% sont vivants et bien portants : il s’agit d’un méningocèle cervical et d’une hydrocéphalie anténatale. Huit patients sont vivants et présentent des séquelles (Tableau VI).

Douze patients (40,9%) étaient perdus de vue.

Les séquelles les plus importantes étaient le retard de développement psychomoteur et la présence de trouble sphinctérien, dans les mêmes proportions.

Cette étude avait pour objectifs de décrire les aspects épidémiologiques, d’identifier les différentes formes anatomocliniques et de décrire les aspects thérapeutiques et évolutifs des anomalies congénitales du système nerveux central au CHU Kara.

Notre étude, comme la plupart des études rétrospectives et prospectives, présente des limites. Celles-ci incluent des problèmes d’enregistrement et d’archivage des dossiers des patients, ainsi que de grandes lacunes dans les données cliniques et le suivi post-hospitalisation. De plus, la taille de notre échantillon, le contexte hospitalier restreignent la généralisation de nos conclusions. Cependant, malgré ces limites, nos objectifs de recherche ont été atteints.

• Comparaison des résultats avec ceux d’autres auteurs

En 53 mois, 54 cas d’anomalies congénitales du système nerveux central avaient été admis au CHU Kara. La fréquence hospitalière était de 0,23%. Peu de travaux en Afrique ont porté sur l’étude globale des anomalies congénitales du système nerveux central. Nos fréquences hospitalières étaient de 0,1% pour le spina bifida et de 0,07% pour l’hydrocéphalie. Au Mali, au CHU Gabriel Touré, en 2020, la fréquence hospitalière était de 1,9% pour le spina bifida selon Traoré (32) et de 0,72% pour l’hydrocéphalie congénitale selon Sylla (30). Ces faibles fréquences sont dues à des sous-diagnostics liés au phénomène de dissimulation ou d’infanticide des enfants malformés nés à domicile.

L’âge moyen était de 3,57 mois. La tranche d’âge prédominante, des enfants de notre série, était de 0 à 28 jours comme retrouvé par Eke et al au Nigéria (9), les contextes sanitaires étant similaires. C’est la période où les anomalies congénitales sont constatées chez les nouveau-nés à l’hôpital, grâce à l’examen systématique.

La légère prédominance masculine que nous avons observée, a aussi été observée par plusieurs auteurs (28, 29), sans véritable corrélation statistique entre le sexe et les malformations (P= 0,750).

L’âge moyen des mères était de 28,26 ans. Une maternité très précoce ou très tardive, pourrait être un facteur de risque pour les malformations congénitales chez le fœtus. Ce risque semble plus prononcé avant 18 ans et après 35 ans, ce qui crée une courbe en forme de « U » pour la fréquence des âges maternels (13).

Les professions sont dominées par les activités ménagères pour les mères (37%) et l’agriculture pour les pères (46,3%). Il s’agit de couples de niveau socioéconomique bas dans nos milieux, ce qui constitue un facteur important dans la survenue des anomalies congénitales du système nerveux central (9).

La consanguinité multiplie le risque de survenue des anomalies congénitales (29). Elle a été retrouvée par plusieurs auteurs au Sénégal (4), en Iran (5) et au Burkina Faso (25).

• Supplémentation en acide folique et facteurs nutritionnels

L’OMS dans ses directives, recommande aux femmes en âge de procréer, la prise d’acide folique pour prévenir ces anomalies (2, 10, 14, 23). Cette prise d’acide folique devrait normalement commencer trois mois avant la grossesse (14, 22, 23). Mais aucune mère dans notre série n’avait commencé cette supplémentation avant le début de la grossesse. Elles avaient commencé pour la majorité au 2^ème trimestre de grossesse. Ce constat a été retrouvé par d’autres auteurs (6, 9). C’est probablement la méconnaissance totale ou partielle du rôle important de l’acide folique et dérivés, dans la prévention de ces malformations, aussi bien par les mères des nouveau-nés malformés que par les sage-femmes et les accoucheuses (1, 14).

La première visite prénatale, faite au premier trimestre, aide à la prévention des malformations congénitales : l’évaluation des facteurs de risque, le conseil génétique, la détection précoce et guide le suivi (1, 3, 15, 30). Dans la région de la Kara, cette première visite se fait, comme dans notre série et celle d’Ajavon, au deuxième trimestre de grossesse, donc sans impact sur une anomalie qui a commencé à se développer dans les premières semaines de grossesse (2). Le retard de la première visite, retrouvé par plusieurs autres auteurs, est un véritable enjeu dont les conséquences impactent le développement de la grossesse (15, 26). Le manque de moyen financier est un fait reconnu, mais lui seul ne peut expliquer cette situation. Les considérations cultuelles basées sur le principe de protection mystique de la grossesse pourraient être à l’origine de l’annonce tardive et de la consultation tardive à la maternité pour un suivi. 

Le diagnostic prénatal de ces malformations repose en grande partie sur l’échographie obstétricale, un examen disponible et capable de détecter la pathologie dès la 13^ème semaine de grossesse (4, 21, 24, 29). Cette échographie précoce permet de détecter les premières anomalies notamment celles de la clarté nucale, les anencéphalies, les hydranencéphalies, et les omphalocèles. Malgré le rôle crucial de l’échographie dans le diagnostic anténatal, son utilisation demeure limitée parmi les femmes en Afrique (21, 32). Vingt-trois mamans des enfants enquêtés (42,6%) n’avaient pas réalisé d’échographie anténatale et 12 femmes (22,2%) n’ont réalisé qu’une seule échographie. Toutefois, nos 42,6% sont supérieurs aux taux retrouvés par Djientcheu (8) et Sidibé (27), respectivement 11,6% en 2008 et 27% en 2023.

• et paracliniques

Nous avons retrouvé un nombre important d’anomalies de fermeture du tube neural (77,3%), suivies de l’hydrocéphalie congénitale (29,6%), à l’instar de certains auteurs comme Singh K (28) qui a retrouvé respectivement 49% pour les anomalies de fermeture du tube neural et 34,7% d’hydrocéphalie congénitale, ou d’Adeleye (1) qui a rapporté 59 % d’anomalies de fermeture du tube neural. Cette anomalie de fermeture du tube neural reste relativement la principale anomalie congénitale du SNC (19). L’hydrocéphalie est un peu plus fréquente chez les nouveau-nés de sexe masculin et le spina bifida chez ceux de sexe féminin (14).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix pour l’exploration des anomalies congénitales du SNC (12). La tomodensitométrie (TDM) et l’échographie transfontanellaire (ETF) sont des examens complémentaires morphologiques incontournables, dans nos milieux, facilitant le diagnostic dans les anomalies congénitales du système nerveux central (17). La majorité des patients (52%) n’avait réalisé aucun examen morphologique à cause des difficultés financières. Cette même difficulté financière explique le taux élevé de ETF (36%) par rapport à la TDM (16%). C’est surtout le niveau socioéconomique relativement bas et parfois la non-vulgarisation du scanner dans les régions qui font que l’ETF, plus disponible financièrement et géographiquement, est plus souvent réalisée.

• , évolutifs et pronostiques

L’acte chirurgical le plus pratiqué dans notre série a été la dérivation ventriculo-péritonéale (45,5%) suivie de la cure de Spina bifida réalisée dans 36,4%.  Ceci est la conséquence du fait que l’hydrocéphalie avait été la deuxième pathologie la plus représentée (32,5%) après le spina bifida (34,9%) des malformations neurochirurgicales.

Le diagnostic anténatal n’avait aucune incidence sur la prise en charge de nos patients, dans nos conditions car rien ne leur avait été proposé. Les suites opératoires immédiates avaient été favorables chez 86,36% des patients opérés. Même si ce taux était supérieur à celui de N’Kole et al. (16) qui avait rapporté des suites immédiates simples dans 77,4%, l’impact à moyen et à long terme était négligeable.

Également, notre taux de mortalité post opératoire immédiate qui était de 13,64% est inférieur au 16% rapporté par Kabré et al. au Burkina Faso en 2006 (11). L’impact à moyen et à long terme reste toujours négligeable. Nous ne disposons pas, dans la sous-région, de structures de coordination de la prise en charge globale de ces enfants malformés. Aucun projet d’insertion sociale n’existe. Aucun soutien psychologique ni pour l’enfant malformé ni pour sa famille. Cette absence de suivi explique le taux élevé de perdus de vue post opératoire (40,9%). La perte de vue de tous ces patients n’avait pas permis de faire une bonne évaluation du devenir de ces enfants avec un recul moyen de 04 ans. Cette prise en charge se devait d’être multidisciplinaire et au long cours.

Malgré le phénomène de perdu de vue, nous avions pu enregistrer des résultats post opératoires à moyen et à long terme. Quatre patients (18,2 %) étaient décédés et 4 autres (18,2%) étaient vivants portant des complications irréversibles. Seulement 2 patients (9,1%) des opérés (2,4% de l’échantillon total) étaient vivants et bien portants. Les patients bien portants étaient un cas (4,55%) de méningocèle cervical et un cas (4,55%) d’hydrocéphalie congénitale. Sawadogo (25) rapportait aussi cette évolution favorable chez les 09 méningocèles de sa série. Il est à remarquer dans l’ensemble que même si la chirurgie avait semblé fournir un espoir dans l’immédiat, le pronostic et l’évolution des anomalies congénitales du système nerveux central n’avaient pas été encourageants car le plateau technique médical n’avait pas permis de poursuivre le gain obtenu par la chirurgie (18). Surtout que, la prise en charge qui devrait être multidisciplinaire, était mal structurée.

Au regard de nos résultats, plusieurs suggestions peuvent être formulées. Sur le plan de la prévention, la supplémentation en acide folique devrait être proposée aux femmes en âge de procréer dès trois mois avant la conception, et la première consultation prénatale encouragée dès le premier trimestre de la grossesse. L’alphabétisation des couples et la sensibilisation des femmes en âge de procréer, ainsi que des sage-femmes et des accoucheuses, pourraient améliorer le suivi des grossesses et la prévention de ces anomalies. L’accès à l’échographie anténatale gagnerait également à être facilité.

Sur le plan de la prise en charge, il conviendrait de mettre en place une structure de coordination de la prise en charge globale et multidisciplinaire de ces enfants, incluant le suivi post-opératoire, l’insertion sociale et le soutien psychologique de l’enfant et de sa famille, afin de limiter le nombre de perdus de vue. Des études approfondies restent nécessaires.

                                                         CONCLUSION

La prise en charge des anomalies congénitales du SNC au CHU Kara est effective mais encore incomplète du fait d’un plateau technique insuffisant et d’une organisation qui pourrait optimiser les quelques résultats encourageants obtenus immédiatement après la chirurgie. Aussi bien, les politiques, les soignants que les populations sont interpellées.

Il faudra mener des études approfondies, l’alphabétisation des couples, des sensibilisations des femmes en âge de procréer pourraient améliorer de façon considérable le suivi des grossesses et ce faisant la prévention des anomalies congénitales du SNC.

Introduction

La maladie de Parkinson (MP) est la deuxième affection neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer, touchant environ 1 % de la population au-delà de 60 ans [3]. Sa prévalence est en constante augmentation en raison du vieillissement démographique mondial [8], y compris en Afrique subsaharienne où la transition épidémiologique s’accélère [7]. Les rares études disponibles suggèrent une sous-estimation de sa fréquence, liée aux difficultés d’accès aux soins neurologiques et à une méconnaissance de la maladie au sein des populations [1]. En Côte d’Ivoire, les données hospitalières concernant la maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens restent limitées et reposent essentiellement sur quelques séries hospitalières et communications scientifiques [4]. Face à ce constat, il nous a paru important de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de la maladie de Parkinson idiopathique dans trois CHU de référence (Cocody, de Treichville et de Bouaké), afin de contribuer à une meilleure connaissance de cette affection en milieu ivoirien.

Méthodologie

Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive multicentrique réalisée dans les services de neurologie des CHU de Cocody, Treichville et Bouaké. L’étude a porté sur les dossiers des patients suivis pour une maladie de Parkinson idiopathique entre le 1er janvier et le 31 décembre 2024. Ont été inclus les dossiers des patients dont le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique avait été retenu par un neurologue et consigné dans le dossier médical durant la période d’étude. Les dossiers des patients présentant un syndrome parkinsonien atypique, un parkinsonisme secondaire ou des données insuffisantes pour l’analyse ont été exclus. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux à l’aide d’une fiche d’enquête standardisée. Les variables étudiées comprenaient les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux, les données cliniques, les modalités thérapeutiques et les données évolutives. La confidentialité des données a été respectée grâce à l’anonymisation des fiches d’enquête et des dossiers médicaux exploités.

Résultats

Parmi les 7608 patients reçus dans les services de neurologie des trois CHU durant l’année 2024, 87 présentaient une maladie de Parkinson idiopathique, soit une fréquence hospitalière de 1,14 %.

Caractéristiques sociodémographiques

Le Tableau I présente les caractéristiques sociodémographiques de la population étudiée. On notait une prédominance masculine avec 58 hommes (66,7 %) pour 29 femmes (33,3 %), soit un sex-ratio H/F de 2,0. L’âge moyen était de 65,7 ± 9,8 ans, avec une médiane de 64 ans et des extrêmes allant de 40 à 95 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle des 60-69 ans (41,4 %), suivie des 70-79 ans (27,6 %). Les patients mariés étaient majoritaires (77,0 %). Le niveau d’instruction tertiaire était le plus fréquent (36,8 %). Sur le plan professionnel, les fonctionnaires retraités représentaient la profession la plus fréquente (28,7 %), suivis des ménagères (19,5 %) et des agriculteurs (18,4 %).

Données cliniques

La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 3,8 ± 2,5 ans (extrêmes : 1-13 ans). L’hypertension artérielle était l’antécédent le plus fréquemment retrouvé, présent chez 38 patients (43,7 %). Suivaient la consommation d’alcool (14,9 %), le diabète (10,3 %), les antécédents d’AVC (10,3 %), les cas familiaux de Parkinson (10,3 %), la démence familiale (10,3 %), le traumatisme crânien (9,2 %) et l’usage des pesticides (9,2 %). Le Tableau II détaille la répartition des antécédents.

AVC* : Accident vasculaire cérébral ; VIH : Virus de l’immunodéficience humaine. Les pourcentages sont calculés sur l’effectif total (N=87)

Caractéristiques cliniques

Le tremblement au repos était le premier signe fonctionnel d’appel dans 72,4 % des cas. Au moment de l’examen, le tremblement au repos demeurait le signe moteur le plus fréquent (92,0 %), suivi de la bradykinésie (66,7 %), de la rigidité musculaire (60,9 %) et de la marche à petit pas (48,3 %). Parmi les signes non moteurs, les troubles autonomes étaient les plus fréquents (28,7 %), devant les troubles de l’humeur (26,4 %), les troubles du sommeil (16,1 %) et les troubles cognitifs (14,9 %). Le Tableau III récapitule les données cliniques.

Prise en charge thérapeutique et évolution

Sur le plan médicamenteux, la lévodopa (Sinemet ou Modopar) était prescrite chez 73 patients (83,9 %), les anticholinergiques chez 58 patients (66,7 %) et les agonistes dopaminergiques chez 16 patients (18,4 %). Des effets indésirables étaient rapportés chez 43 patients (49,4 %), dominés par les polyarthralgies (23,0 %), les nausées (8,0 %) et les vertiges (8,0 %). Concernant le traitement non médicamenteux, la rééducation fonctionnelle (kinésithérapie ou orthophonie) était réalisée chez 51,7 % des patients et la psychothérapie de soutien chez 20,7 %. L’observance thérapeutique, évaluée chez 49 patients pour lesquels la donnée était disponible, était régulière chez 42,9 %, irrégulière chez 42,9 % et nulle (arrêt du traitement) chez 14,3 %. Sur le plan évolutif, une stabilisation des symptômes était observée chez 44,8 % des patients, une amélioration chez 37,9 % et une aggravation chez 13,8 %. Le Tableau IV résume les données thérapeutiques et évolutives.

Discussion

Atteinte des objectifs

Cette étude avait pour objectif de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques de la maladie de Parkinson idiopathique dans les trois CHU publics de Côte d’Ivoire disposant d’un service de neurologie. Cet objectif a été globalement atteint à travers l’analyse de 87 patients, permettant de préciser leur profil sociodémographique, les principaux antécédents, les manifestations motrices et non motrices, les modalités thérapeutiques ainsi que l’observance et l’évolution clinique. La prédominance masculine, l’âge moyen de 65,7 ± 9,8 ans, la fréquence élevée de l’hypertension artérielle, la prédominance du tremblement au repos et l’utilisation majoritaire de la lévodopa constituent les principaux résultats de cette étude.

Données épidémiologiques

Notre effectif de 87 patients est comparable à ceux rapportés au Sénégal (28 patients) [3] et au Bénin (59 patients) [8]. La prédominance masculine (sex-ratio H/F = 2,0) rejoint les données du Mali (1,74) [7], du Bénin (3,2) [8] et du Nigeria [1], contrairement à la série sénégalaise de Ba et al. [3]. L’âge moyen de 65,7 ± 9,8 ans est proche de celui rapporté au Mali (63,2 ans) [7], avec une prédominance des 60-69 ans (41,4 %), confirmant la prédominance de la maladie chez le sujet âgé [3,7]. Un profil comparable a été rapporté à Madagascar [9]. À l’échelle mondiale, l’augmentation de la prévalence est notamment liée au vieillissement démographique [6].

Facteurs de risque et antécédents

L’hypertension artérielle était l’antécédent le plus fréquent (43,7 %). L’exposition aux pesticides et le traumatisme crânien étaient retrouvés chez 9,2 % des patients chacun. Au Nigeria, des associations avec certaines expositions professionnelles, notamment le travail de forge, ont été rapportées [2]. La proportion d’agriculteurs dans notre série (18,4 %) souligne ainsi l’intérêt des facteurs environnementaux. Les antécédents familiaux de maladie de Parkinson concernaient 10,3 % des patients, contre 7,3 % au Mali [7] et une fréquence moindre dans une cohorte nigériane [1].

Caractéristiques cliniques

Le tremblement au repos était le principal signe révélateur (72,4 %), contrairement à la prédominance de l’akinésie et de l’hypertonie rapportée chez les sujets âgés au Sénégal [3]. Les principaux signes moteurs étaient le tremblement (92,0 %), la bradykinésie (66,7 %) et la rigidité (60,9 %), résultats comparables aux données nigérianes [1]. Les troubles de l’humeur (26,4 %) et du sommeil (16,1 %) étaient les principaux signes non moteurs, ces derniers rejoignant les observations sénégalaises [5]. Ces résultats soulignent l’importance d’une prise en charge globale des patients parkinsoniens.

Traitement et observance

La lévodopa était le traitement le plus utilisé (83,9 %), souvent associée aux anticholinergiques (66,7 %). Cette prédominance est également rapportée dans les autres séries africaines, en raison de son accessibilité et de son coût relativement faible. Les agonistes dopaminergiques étaient peu prescrits (18,4 %). Des effets indésirables étaient rapportés par 49,4 % des patients, principalement des polyarthralgies (23,0 %), des nausées (8,0 %), des vertiges (8,0 %) et des hallucinations (5,7 %). La rééducation fonctionnelle concernait 51,7 % des patients. Parmi les 49 patients pour lesquels l’information était disponible, 42,9 % suivaient régulièrement leur traitement, tandis que 57,2 % avaient une observance irrégulière ou avaient interrompu leur traitement. Cette faible observance, déjà rapportée dans d’autres études africaines [8,7], constitue un obstacle important à la prise en charge.

Évolution clinique

Une stabilisation des symptômes était observée chez 44,8 % des patients, une amélioration chez 37,9 % et une aggravation chez 13,8 %. Ces résultats sont proches de ceux rapportés au Mali, où une évolution stable était notée dans 43,8 % des cas [7]. L’aggravation observée chez certains patients pourrait être liée à une observance insuffisante du traitement.

Suggestions

Au terme de cette étude, plusieurs recommandations peuvent être formulées à différents niveaux. Sur le plan diagnostique, il convient de renforcer la formation des médecins généralistes et des neurologues à la reconnaissance précoce des signes moteurs et non moteurs de la maladie de Parkinson, afin de réduire les délais de diagnostic. L’accès à des examens complémentaires spécialisés tels que le DaT-SCAN devrait être progressivement développé dans nos structures hospitalières pour améliorer la précision diagnostique, en particulier dans les formes atypiques ou de début précoce. Sur le plan thérapeutique, une meilleure disponibilité et accessibilité financière des agonistes dopaminergiques et des traitements adjuvants permettrait de diversifier les options thérapeutiques actuellement dominées par la lévodopa. La mise en place de programmes d’éducation thérapeutique des patients et de leurs aidants apparaît indispensable pour améliorer l’observance, qui demeure insuffisante dans notre série.

Conclusion

Cette étude multicentrique décrit le profil des patients atteints de maladie de Parkinson idiopathique suivis dans les trois CHU publics de Côte d’Ivoire. La maladie concernait principalement des hommes âgés de plus de 60 ans et se caractérisait par une prédominance du tremblement de repos. La lévodopa restait le traitement le plus utilisé, mais l’observance thérapeutique demeurait insuffisante. Ces résultats soulignent la nécessité d’améliorer l’accès aux soins, aux traitements et à l’éducation thérapeutique des patients. Des études prospectives sont nécessaires pour mieux comprendre l’évolution de la maladie dans notre contexte.

Conflit d’intérêt : aucun

Introduction:

The thrombolysis in sub-Saharan African countries is limited. The literature on the management and outcomes of acute ischemic stroke AIS) (in this part of the world countries is scarce [2,15]. It is crucial to gather more data on the management and outcomes of acute ischemic stroke in these countries to inform evidence-based strategies and interventions.

In Cote d’Ivoire, the earliest record of cerebral thrombolysis for AIS dates from April 2017 to October 2021 with a cohort of 10 patients [9].

In this study, the authors aimed to provide an update on the management and outcomes of eligible patients who underwent rt-TPA thrombolysis within the last five years. in this under-equipped environment.

Methods 

Study design and patient selection

This retrospective study was conducted from October 2017 to October 2021 and included patients presenting with ischemic stroke within 4.5 hours of symptom onset. All patients were evaluated in the emergency unit of Sainte Anne Marie Polyclinic in Abidjan and subsequently assessed by neurologists to determine eligibility for thrombolytic therapy. Intravenous thrombolysis was administered after obtaining written informed consent from patients who met the inclusion criteria and had no history of recent major surgery, ischemic stroke within the previous three months, intracranial hemorrhage, or known bleeding disorders.

Intervention

A team of three neurologists collaborated with emergency physicians in an institution where Alteplase was readily available to perform intravenous rt-PA. Upon arrival of patients in the emergency department, the neurology team was notified. The administration of intravenous rt-PA was carried out with a neurologist present on-site or via a telestroke platform using WhatsApp. Following the procedure, patients were transferred to the intensive care unit for an average of 72 hours of post-procedure  before being discharged.

Data collection

Data for this study were obtained from hospitalization records using a standardized questionnaire (Appendix 1). Collected variables included sociodemographic characteristics, vascular risk factors, exact time of symptom onset, admission time, and findings from the initial neurological examination, including the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score at presentation (NIHSS H0). Additional data encompassed stroke etiology, timing of neuroimaging, length of hospital stay, and all parameters related to intravenous thrombolysis, such as treatment initiation and completion times, door‑to‑needle interval, and the occurrence of symptomatic intracranial hemorrhage. Etiologic evaluation included a cell blood count, coagulation labs, ultrasonography of the cervical great vessels, transthoracic echocardiography with bubble study, lipid profile, and HbA1c assessment.

Outcome measures

Primary outcomes were the proportion of patients achieving significant early neurological recovery defined as an improvement of 4 or more points on the National Institutes of Health stroke scale (NIHSS) score.

The secondary outcomes were the modified Rankin Scale at 3 months post ictus (mRS M3). A mRS M3=0 or 1 was considered favorable. The safety endpoint was the rate of symptomatic intracranial hemorrhage (sICH), and mortality.

Statistical analysis

Analysis and visualization of the data were conducted using GraphPad Prism version 9 software. Before analysis, the dataset was assessed for normal distribution using the Shapiro-Wilk test. Normally distributed continuous data were presented using the mean and standard deviation, while non-normally distributed data were expressed using the median and 25-75% percentile. Categorical data were reported as percentages. Statistical significance was determined using a threshold of p-value < 0.05.

Ethical consideration

The study was approved by the Ethics Committee of the University Felix Houphouët Boigny – Abidjan – Ivory Coast.

Results

Table S1 summarize the demographics, clinics, etiology, time management and outcomes data.

Demographics and risk factors

Throughout the five-year observational period, a total of 21 patients met the eligibility criteria for rt-PA therapy, resulting in an estimated caseload of 4 patients per annum. Among these patients, 12 were male and 9 were female, yielding a sex ratio of 1.33. The demographic attributes and associated risk factors have been concisely outlined in Table 1. The median age of the patient cohort was 64 years. Notably, the three most prevalent risk factors observed were high blood pressure (57.14%), dyslipidemia (28.57%), and heart disease (23.81%).

Clinical symptoms and etiology

The clinical manifestations primarily consisted of hemiparesis, which was observed in 71.43% of cases, followed by Broca aphasia and dysarthria, reported in 57.14% of patients, and hemiplegia, observed in 23.81% of cases (refer to Table 1). Other reported symptoms included seizures, headache, impaired vigilance, hemineglect, and sensory extinction. The mean initial National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS H0) score was 10 +/- 5.71, which corresponds to a moderate stroke.

Brain CT scans were conducted for all patients, revealing an occlusion in the sylvian territory (M1/M2) in 10 cases. Additionally, one case showed hypo-vascularisation in the pontine/basilar artery territory. Notably, among the ten patients with normal brain CT scans, three underwent further MRI evaluation after thrombolysis, which confirmed a diagnosis of sylvian ischemic stroke.

Etiologically, atherosclerosis emerged as the most prevalent factor, accounting for 42.85% of cases, followed by cardiogenic embolism at 19.04%. Carotid web and thrombocythemia associated with atherosclerosis were each implicated in one case. Moreover, two patients were diagnosed with « stroke mimic, » and three patients showed no abnormalities in their CT scans.

Time management

The average delay from the onset of symptoms to hospital admission was 76.6 +/- 37.1 minutes. Specifically, 11 cases had symptom onset in the morning, while 5 cases occurred in the afternoon and 5 cases in the evening. It is noteworthy that patients whose symptoms manifested in the evening had the shortest average delay to hospital admission (mean time: 60.75 minutes), while those with symptom onset in the afternoon experienced the longest delay (mean time: 82 minutes). However, due to the limited number of cases in each group, statistical analysis was deemed inconclusive. The time taken from patient admission to brain imaging was 59 +/- 36.8 minutes, with the quickest imaging performed in 14 minutes. Regarding the « door to needle time, » which indicates the duration from hospital admission to the initiation of intravenous rt-PA therapy, the average time was 103 +/- 36.5 minutes, and the fastest recorded time was 32 minutes. The mean time from symptom onset to the administration of intravenous rt-PA was 180 +/- 46.1 minutes, with the shortest time being 87 minutes.

Outcomes

The mean National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score at 24 hours (NIHSS H24) was 7 +/- 7.05, indicating the average neurological impairment experienced by patients at this time point. Notably, eight (38.1%) of experienced a significant early neurological recovery with rt-PA (p=0.0003; paired t-test), as demonstrated in Figure 1. This improvement suggests the beneficial effect of rt-PA in reducing neurological deficits.

Post-thrombolysis, four patients experienced neurologic deterioration with symptomatic bleeding. These patients had a median age of 72.25 years, and their initial NIHSS scores (NIHSS H0) ranged from 14 to 20. The median duration of hospitalization for these cases was 7 days (with a range of 4 to 14 days).

At 3 months, the mean modified Rankin score (mRs M3) was 1.85 +/- 2.46. Of the total patients, 11 were considered cured at 3 months, with an mRs M3 score of 0-1, implying minimal to no disability. Additionally, 14 patients achieved independence, with an mRs M3 score of 0-2, showcasing a satisfactory level of functional recovery.

Discussion:

In this study, we provide an update on the status of intravenous rt-PA performed in Côte d’Ivoire until October 2021. Our series has shown promising results in terms of improving neurological outcomes, over one-third of patients experienced early recovery with a significant reduction in NIHSS scores at 24 hours. Although some patients experienced symptomatic bleeding, most patients achieved favorable outcomes, with a significant proportion reaching either a complete cure or a state of functional independence at the 3-month follow-up. No mortality was recorded.

Risk factors and epidemiology of acute ischemic stroke

Worldwide, the incidence of ischemic stroke is on the rise, especially in sub-Saharan Africa. In 2016, about 80.1 million stroke survivors were reported globally with nearly 84% being ischemic stroke [8]. In Cote d’Ivoire, 14502 incident cases with 10788 deaths were reported the same year. The rising incidence of ischemic stroke is attributed in part to the aging population, lifestyle changes, and increased prevalence of comorbidities such as hypertension, diabetes, and obesity. In our cohort, high blood pressure, dyslipidemia, and heart disease were the top three major risk factors encountered. This is different from INTERSTROKE, the largest case-control study on stroke so far, which reported mainly alcohol intake, cardiac causes, and high blood pressure among Africans [13]. Our finding cannot be extrapolated given the small number of patients in our study. Interestingly, INTERSTROKE reported variations in the relative importance of some modifiable risk factors by regions in the world. For instance, they found the magnitude odd ratio of alcohol intake higher in sub-Saharan Africa than in the rest of the world whereas Asia had a higher odd ratio of cardiac causes and diet-related risk factors. Additionally, they found that smoking, diabetes mellitus and apolipoproteins were significant risk factors for ischemic stroke but not hemorrhagic stroke [13]. Further investigations focused on sub-Saharan Africans will provide a more accurate picture of the specific risk factors.

As shown in our cohort, AIS affects young adults and even younger individuals in Africa [6-14]. Rt-PA-eligible patients in Africa presented with moderate neurological symptoms [9, 18]. Unlike NINDS Study, we found atherosclerosis as the main etiology. This can be related to a selection bias given in our small population size. Two patients in our series were considered « stroke mimics. For these « stroke mimics », the performance of thrombolysis can be explained by the emergency context. Indeed, the shorter the « door to needle time », the greater the risk of treating « stroke mimics » [12].

Patient circuit to rt-PA

The prompt onset of appropriate medical intervention is of paramount importance in the management of acute ischemic stroke, as it significantly influences patient outcomes. In this study, we examined the temporal aspects of patient care from symptom onset to hospital admission, subsequent diagnostic imaging, and the initiation of intravenous rt-PA therapy. Our findings shed light on the critical time intervals involved in the acute stroke care pathway.

The average delay from the onset of stroke symptoms to hospital admission, as evidenced by our results, is within the recommended time window for effective thrombolytic therapy [1,3]. Our analysis of the distribution of symptom onset across different times of day revealed intriguing variations. Specifically, a notable proportion of cases presented with symptom onset in the evening, which interestingly correlated with the shortest average delay to hospital admission (mean time: 60.75 minutes). This suggests that patients experiencing symptoms later in the day might have more prompt access to medical care unlike cases with symptom onset in the afternoon who had the longest delay (mean time: 82 minutes).

The duration from patient admission to brain imaging is a crucial determinant in guiding treatment decisions. Our study indicates an average time of 59 ± 36.8 minutes for this step, with the quickest imaging performed in an impressive 14 minutes. This rapid diagnostic turnaround time underscores the efficiency of our clinical protocols in promptly assessing the extent of cerebral ischemia. Achieving expedited brain imaging not only aids in accurate diagnosis but also facilitates the timely initiation of appropriate therapeutic interventions. To the best of our knowledge, this is the shortest time in Africa [3, 5, 18]. Young adults are more likely to present outside the time window for rt-PA. In a Senegalese study, only 33.9% of patients with acute ischemic stroke presented to the hospital within three hours [6]. A study investigating predicting risk factors of delayed presentation identified diabetes mellitus, single status, and unemployed status. Although non-significant, female patients tend also to present late [6, 16-17]. Despite poor emergency medical transportation in our context, the study population had an average onset-to-door time of 76,78 minutes; which parallels settings in developed countries [1].

The « door to needle time, » representing the duration from hospital admission to the initiation of intravenous rt-PA therapy, is a pivotal indicator of the overall efficiency of acute stroke care. Our investigation reveals an average « door-to-needle time » of 103 ± 36.5 minutes, with the fastest recorded time being a remarkable 32 minutes. This finding demonstrates our commitment to streamlining treatment delivery and highlights the potential for further improvement in reducing treatment delays.

The mean time from symptom onset to the administration of intravenous rt-PA was 180 ± 46.1 minutes, with the shortest time recorded at 87 minutes. While this interval is reflective of the current guidelines, our study emphasizes the need for continued efforts to expedite thrombolytic therapy initiation. Earlier administration of rt-PA has been associated with better patient outcomes and reduced disability, reinforcing the urgency of minimizing delays in treatment initiation.

Outcomes of rt-PA

The average NIHSS score at 24 hours indicates a moderate level of initial neurological impairment, with a notable improvement in eight patients treated with rt-PA. However, caution is warranted, as symptomatic bleeding post-thrombolysis led to neurologic deterioration in four patients, primarily among older individuals with higher initial NIHSS scores. Elderly patients seem more susceptible to bleeding [5, 19]. While research conducted in developed nations substantiates the safety of tPA administration among elderly patients, we maintain the perspective that this demographic group exhibits greater susceptibility within resource-constrained countries. Despite these complications, most patients achieved favorable outcomes, with a mean modified Rankin score of 1.85 at 3 months. This indicates a relatively low level of disability, with 11 patients showing minimal to no disability and 14 achieving a satisfactory level of functional recovery. These findings align with and contribute to the existing literature on rt-PA’s efficacy and potential risks, emphasizing the need for careful patient selection and monitoring during thrombolytic therapy [1, 4].

Challenges and perspective

The critical window for thrombolytic therapy is narrow, making the urgency of treatment even more pronounced, especially in low-middle-income countries such as Sub Sahara Africa where there are limited medical and paramedical services. Among the main challenges is the lack of resources, including trained personnel, diagnostic tools, and medication [10]. Additionally, there are issues with timely and accurate diagnosis of stroke, which can delay the administration of rt-PA. Addressing these challenges necessitates a multifaceted approach, involving improvements in healthcare infrastructure, medical education, and increased availability of essential medications to enhance stroke care in this region.

In Cote d’Ivoire, only one private center has the equipment to offer rt-TPA. This fact considerably limits the accessibility of acute timely intervention. Nonetheless, with 21 patients, the number of intravenous rt-PA reported in Côte d’Ivoire is the highest in West Africa [9]. This number is lower compared to reports from Morocco in North Africa and South Africa [16, 17].

Several initiatives are being undertaken to improve the management of acute ischemic stroke in the country. Efforts are being made to increase the workforce and infrastructure. Since 2017, the number of skilled neurologists for rt-PA increased from one to three which is complemented by a fellowship-trained endovascular neurosurgeon who performed mechanical thrombectomy. Two additional healthcare facilities are now available for both rt-PA and thrombectomy in the country. Yet, challenges remain to increase public awareness and treatment affordability. 

Study limitation

While this study on the outcomes of 21 patients who underwent rt-PA provides valuable insights into the efficacy and impact of this treatment, it is essential to acknowledge several potential limitations that might influence the interpretation and generalizability of our findings. Firstly, the relatively small population limits the statistical power of your study, potentially hindering the ability to detect and analyze more risk factors. The single-center nature of the study could introduce bias and restrict the diversity of patient profiles. Additionally, the absence of a control group or a comparative intervention arm makes it challenging to establish a direct cause-and-effect relationship between rt-PA administration and the observed outcomes. The lack of long-term follow-up data might also hinder a comprehensive understanding of the treatment’s durability and potential late effects.

Conclusion

In conclusion, our case series sheds light on the evolving landscape of thrombolytic therapy in Côte d’Ivoire, offering valuable insights into its implementation and outcomes between 2017 and 2021. Despite the challenges posed by limited infrastructure and resources, the initiation of thrombolysis activity marks a significant step forward in addressing acute ischemic stroke within the country. Our study underscores the predominant role of high blood pressure as a risk factor and highlights atherosclerosis as a prevailing etiological factor in this patient population. This case series contributes to the emerging body of evidence supporting the feasibility and efficacy of thrombolytic therapy in Côte d’Ivoire and emphasizes the need for continued efforts to enhance stroke care infrastructure and optimize treatment pathways. As thrombolysis gains traction within the country, further studies with larger cohorts and longer follow-up durations are warranted to better understand the factors influencing treatment outcomes and to guide ongoing advancements in stroke management. Through collaborative endeavors and focused interventions, we remain poised to refine the landscape of stroke care in Côte d’Ivoire and improve the prognosis and quality of life for stroke patients in the region.

Conflicts of interest:

The authors declare no conflicts of interest.

Figure 1: Comparison of NIHSS at H0 vs H24

In the left column, each black dot corresponds to the NIHSS H0 score for patients and each white dot correspond to a NIHSS H24 score. The solid black lines link the pre therapeutic NIHSS H0 score to the post therapeutic NIHSS H24 score. The left column indicates the difference in NIHSS Score between the post therapeutic (H24) and the pre therapeutic status (H0). A difference that is above zero means a deterioration, at zero means no improvement or deterioration and below zero means an improvement. Overall, the comparison indicates two cases of deteriorations, three cases of stable outcomes and 17 cases of neurologic improvement at H24.

NIHSS at 24hours after thrombolysis showed a significant neurological improvement.

table 1 : Epidemiological data

INTRODUCTION

L’aphasie est définie comme une perte partielle ou totale du langage consécutive à une lésion cérébrale siégeant dans l’hémisphère dominant, le plus souvent le gauche. Elle affecte l’expression orale, la compréhension, la lecture et l’écriture, sans altérer les capacités intellectuelles ou psychiques du patient. Après un AVC, l’aphasie constitue l’un des déficits neurologiques les plus fréquents et les plus invalidants, impactant fortement la qualité de vie des patients et de leurs proches. (3,4,8)

La récupération de l’aphasie post-AVC est imprévisible, car elle dépend de multiples facteurs : caractéristiques cliniques de l’AVC, profil démographique, accès aux soins et surtout neuroplasticité cérébrale(9). L’orthophonie a montré un grand intérêt dans la prise en charge. Cependant dans les pays à ressources limités comme le nôtre, il existe un accès limité à ce type de rééducation.(16) De plus, peu d’études africaines se sont intéressées au pronostic des aphasies, d’où la pertinence de cette recherche dont l’objectif est de déterminer les éléments pronostics de récupération spontanée des aphasies post-AVC.

METHOLOGIE

Il s’est agi d’une étude prospective, descriptive et analytique réalisée sur six mois (avril–septembre 2022) dans les services de neurologie des CHU de Treichville et Cocody.

Population :

• Patients présentant une aphasie en phase aiguë d’AVC confirmé par imagerie cérébrale.
• Inclusion après évaluation initiale par le Language Screening Test (LAST).
• Réévaluation systématique à trois mois, en l’absence de prise en charge orthophonique.

Analyse statistique : Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS version 16.0. Une analyse univariée a permis de décrire les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients. Les variables qualitatives ont été exprimées en effectifs et pourcentages et les variables quantitatives en moyenne ± écart-type. Une analyse bivariée a ensuite été réalisée afin d’étudier les facteurs associés à l’évolution de l’aphasie. Les comparaisons ont été réalisées à l’aide du test du χ² pour les variables qualitatives et du test de Student pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé à p < 0,05.

Considérations éthiques : Le consentement libre et éclairé de chaque patient ou de son représentant légal a été préalablement obtenu. La confidentialité des données et l’anonymat des patients ont été assurés. Une autorisation des chefs de service de neurologie des CHU de Treichville et Cocody a été également obtenue avant de commencer l’étude.

RESULTATS

Seize patients dont 11 de sexe masculin (sex-ratio H/F = 2,2) ont été retenus pour cette étude. L’âge moyen était de 56 ans ± 13 ans avec des extrêmes de 35 et 76 ans. Après 3 mois d’évolution spontanée post-AVC, une amélioration du langage a été observée chez 15/16 patients. (Tableau I)

Le score total du LAST après 3 mois était significativement supérieur à celui de la phase aigüe (p =0,001). (Figure 1).

L’expression orale a évolué favorablement (p=0,008) notamment sur la dénomination (p=0,004) et la répétition (p=0,01) ainsi que la compréhension orale (p=0,02) portant sur ses différentes composantes (désignation, p=0,02 et exécution d’ordre, p=0,02). Par ailleurs, l’évolution semble meilleure chez les patients de sexe masculin (p=0,04), les non scolarisés (p=0,01), les hypertendus (p=0,04), les patients sans trouble de la conscience (p=0,01), ceux avec un score NIHSS sévère (p=0,02) et chez les patients victimes d’un AVC ischémique (p=0,02). En revanche, l’âge n’influençait pas significativement l’évolution. (Tableau II)

DISCUSSION

L’objectif de cette étude était de déterminer les facteurs pronostiques de la récupération spontanée des aphasies post-AVC après trois mois d’évolution. Les résultats montrent qu’une récupération spontanée du langage est observée chez la majorité des patients, avec une amélioration significative du score total au Language Screening Test (LAST). Par ailleurs, plusieurs caractéristiques sociodémographiques et cliniques, notamment le sexe masculin, l’absence de scolarisation, l’hypertension artérielle, l’absence de troubles de la conscience, un score NIHSS initial sévère et l’AVC ischémique, étaient associées à une meilleure récupération dans notre série.

Nos résultats corroborent les données de la littérature concernant l’amélioration spontanée de l’aphasie au cours des trois premiers mois suivant un AVC, particulièrement au niveau de l’expression et de la compréhension orales. Cette évolution favorable témoigne des mécanismes de plasticité cérébrale qui caractérisent la phase précoce de récupération neurologique (6)

Par ailleurs, la récupération du langage après un AVC chez les patients aphasiques dépend de multiples facteurs propres au patient et aux caractéristiques de l’AVC.(9)

La récupération du langage après un AVC dépend toutefois de nombreux facteurs liés au patient et aux caractéristiques de la lésion cérébrale (10). Dans notre étude, les hommes présentaient une meilleure récupération langagière que les femmes. Ce résultat diffère des données de la littérature, qui rapportent essentiellement une association entre le sexe et le risque ou l’incidence de l’aphasie post-AVC, sans mettre clairement en évidence une influence sur la récupération elle-même.(5) Cette différence pourrait être liée à la faible taille de notre échantillon.

Concernant la sévérité initiale, elle constitue classiquement l’un des principaux facteurs pronostiques. Or, contrairement aux grandes séries où un NIHSS sévère est plutôt un facteur de mauvais pronostic (1), notre étude a trouvé une évolution plus favorable dans ce groupe. Cette observation pourrait s’expliquer par un biais d’échantillonnage ou par une prise en charge hospitalière plus intensive et précoce des patients les plus sévèrement atteints.

En outre, la topographie lésionnelle joue un rôle majeur. En effet, les atteintes limitées au territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche, notamment frontales et temporales, sont associées à une meilleure récupération, comme le montre notre étude, tandis que les lésions corticales étendues ou profondes (capsule interne, thalamus) présentent un pronostic moins favorable. Ces observations sont concordantes avec celles rapportées dans la littérature (9)

Concernant le niveau d’instruction, plusieurs études suggèrent qu’un niveau scolaire élevé favorise la récupération grâce à une meilleure réserve cognitive et à une plus grande plasticité cérébrale(7). A l’inverse, dans notre étude, les meilleurs résultats ont été observés chez les patients non scolarisés. Cette différence pourrait refléter le profil socioéconomique des patients hospitalisés dans les centres de santé publics. (2)

Par ailleurs, la présence d’une hypertension artérielle (HTA) semblait contribuer à une meilleure récupération langagière. Alors que la littérature décrit généralement l’HTA comme un facteur péjoratif, probablement en raison de la microangiopathie chronique qu’elle induit (13). Ce paradoxe pourrait s’expliquer par un biais d’échantillonnage et par un meilleur suivi de ces patients, favorisant leur récupération fonctionnelle.

Enfin, dans notre série, les patients ayant présenté un AVC ischémique ont montré une meilleure récupération langagière (p = 0,02) que ceux ayant un AVC hémorragique. Ce résultat est cohérent avec les observations de Seo KC et al., qui rapportaient une récupération fonctionnelle et cognitive plus favorable après un AVC ischémique. (10) Cette différence pourrait être liée à la persistance d’une zone de pénombre ischémique susceptible de favoriser les phénomènes de réorganisation cérébrale.

En revanche, l’âge n’était pas significativement associé à la récupération dans notre étude, contrairement à certaines publications. Cette divergence pourrait s’expliquer par le faible effectif de notre série. De plus, la variabilité des outils d’évaluation (LAST, Boston Diagnostic Aphasia Examination, Western Aphasia Battery…) et des délais de suivi (deux semaines à plusieurs années) rend les comparaisons entre études parfois difficile [8;9;10].

Dans l’ensemble, nos résultats apportent des données préliminaires sur les facteurs associés à la récupération spontanée de l’aphasie post-AVC dans notre contexte. Toutefois, ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison du faible effectif de l’étude et de l’absence d’analyse multivariée, qui ne permettent pas d’identifier les facteurs pronostiques indépendants et limitent la généralisation des résultats. Des études multicentriques incluant un plus grand nombre de patients, un suivi prolongé et une analyse multivariée seraient nécessaires afin de confirmer ces observations et de mieux préciser les facteurs pronostiques de récupération de l’aphasie post-AVC.

CONCLUSION

Au terme de cette étude, une récupération spontanée significative du langage a été observée chez la majorité des patients présentant une aphasie post-AVC au cours des trois premiers mois d’évolution. Plusieurs caractéristiques sociodémographiques et cliniques étaient associées à une meilleure récupération dans notre série. Ces résultats contribuent à une meilleure connaissance du pronostic des aphasies post-AVC en Côte d’Ivoire. Toutefois, l’amélioration spontanée ne doit pas retarder la mise en œuvre d’une prise en charge orthophonique précoce, indispensable pour optimiser la récupération fonctionnelle et prendre en charge les déficits résiduels.

INTRODUCTION

L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) correspond à un déficit neurologique de survenue brutale durant plus de 24 heures, secondaire à une diminution ou une interruption de l’apport sanguin cérébral, par oblitération artérielle ou trouble hémodynamique [25,8]. Il représente plus de 80 % des AVC [21,22] et constitue un problème majeur de santé publique en raison de sa mortalité élevée et des incapacités fonctionnelles qu’il engendre à long terme [11]. La physiopathologie de l’AVCI souligne l’importance cruciale du facteur temps : chaque minute de retard entraîne la perte d’environ deux millions de neurones et accélère le vieillissement cérébral, d’où le concept universellement admis de « Time is brain » [26]. La prise en charge précoce à la phase aiguë améliore significativement le pronostic fonctionnel et vital des patients.

C’est dans ce contexte qu’ont été développées les unités neurovasculaires (UNV), reposant sur une prise en charge multidisciplinaire spécialisée. Les essais cliniques randomisés ont démontré que les UNV réduisent la mortalité, le handicap et le recours à l’institutionnalisation après AVC [27]. Ce bénéfice est renforcé par la thrombolyse intraveineuse (TIV), dont l’efficacité est étroitement dépendante du délai d’administration. Les recommandations de l’American Stroke Association préconisent un délai porte-aiguille (door-to-needle time) inférieur à 60 minutes [16,21], bien que seulement environ 30 % des patients atteignent cet objectif dans de nombreuses séries.

Depuis octobre 2021, le Gabon dispose d’une UNV fonctionnelle au CHUL, avec accès à la thrombolyse intraveineuse. La présente étude avait pour objectif d’évaluer le délai d’admission des patients victimes d’AVCI dans cette unité et d’identifier les facteurs associés aux retards observés.

METHODOLOGIE

L’étude a été menée à l’UNV du service de neurologie du CHUL, ouverte depuis la mi-octobre 2021 et disposant d’une capacité d’accueil de cinq lits. Il s’agissait d’une étude transversale descriptive et analytique réalisée sur la première année de fonctionnement de l’UNV.

Ont été inclus tous les patients âgés de 18 ans et plus, admis pour un AVC ischémique confirmé par l’imagerie cérébrale. Les données ont été recueillies à partir d’une revue documentaire des dossiers médicaux à l’aide d’une fiche d’enquête standardisée.

Les variables étudiées concernaient les caractéristiques sociodémographiques, le jour et le lieu de survenue des symptômes, le mode de transport vers l’hôpital, les facteurs de risque cardiovasculaires, les données cliniques et paracliniques, ainsi que les modalités thérapeutiques.

La variable dépendante était le délai d’admission à l’UNV, défini comme l’intervalle de temps entre la survenue des premiers symptômes et l’admission effective à l’UNV.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Stata version 15. Les variables quantitatives étaient exprimées en moyenne ± écart-type ou en médiane avec intervalle interquartile selon la distribution. Les variables qualitatives étaient présentées en effectifs et pourcentages. Les variables ayant une valeur de p < 0,20 en analyse bivariée ont été introduites dans le modèle de régression logistique multivariée, afin d’identifier les facteurs indépendamment associés au retard d’admission. Le seuil de significativité était fixé à p < 0,05. L’anonymat et la confidentialité des données ont été strictement respectés.

RESULTATS

Au total, 146 dossiers de patients victimes d’AVCI ont été inclus durant la période d’étude. Les hommes représentaient 53,4 % de l’effectif, avec un sex-ratio de 1,1. L’âge moyen était de 58,9 ± 13,2 ans, avec des extrêmes allant de 24 à 88 ans. La majorité des patients vivaient en famille (94,9 %). Les retraités constituaient le groupe socioprofessionnel le plus représenté (41,1 %) (Tableau I).

La distance médiane entre le lieu de survenue de l’AVC et le CHUL était de 6 km, et plus de la moitié des patients résidaient à moins de 10 km de l’hôpital. Les symptômes survenaient principalement à domicile (91,1 %) et en semaine (72,6 %). Une prise en charge non conventionnelle a été observée chez 18,5 % des patients, dont certains avaient eu recours à un tradipraticien. Le service d’appel des urgences n’a été sollicité que dans 3,4 % des cas.

La majorité des patients (79,5 %) a été transportée au CHUL par un particulier. Le délai médian d’admission à l’UNV était de 11,5 heures, avec un délai moyen de 27,6 ± 54,7 heures. Plus de 75 % des patients ont été admis au-delà de la fenêtre thérapeutique de 4,5 heures.

L’hypertension artérielle constituait le principal facteur de risque cardiovasculaire, retrouvée chez 72,6 % des patients. Le score de Glasgow moyen à l’admission était de 14,3 ± 1,6.

Plus de 89% des patients présentaient un déficit moteur à l’admission à l’UNV.

 Les premiers symptômes étaient précisés chez 127 (87,0%) patients. Ils survenaient à domicile (91,1%) et en semaine chez 72,6% des patients. Par ailleurs, 27 (18,49%) patients ont eu une prise en charge non conventionnelle, parmi lesquels 15 patients ont eu recours à un tradipraticien. Le service d’appel des urgences a été contacté dans 3,4% des cas. Sur les 146 patients, 61 (41,8%) ont été pris en charge dans un autre centre avant d’être référés au CHUL.

Les patients ont été conduits au CHUL dans 79,5% des cas par un particulier (figure 1)

Sur l’ensemble des 146 patients inclus, 110 (75,3 %) ont été admis à l’UNV au-delà de 4,5 heures après l’apparition des premiers symptômes.

En analyse bivariée, le retard d’admission à l’UNV était significativement associé à l’âge des patients (p = 0,043). Les patients âgés de moins de 50 ans présentaient un risque de retard d’admission trois fois plus élevé que ceux âgés de 50 ans et plus (OR = 3,1 ; IC95 % [1,0–9,6]).

Les autres caractéristiques sociodémographiques, notamment le sexe, la situation matrimoniale, la profession, le réseau social, la distance par rapport au CHUL et le niveau d’instruction, n’étaient pas significativement associées au retard d’admission, bien que certaines tendances aient été observées (Tableau III).

Par ailleurs, la survenue des symptômes en semaine était fortement associée au retard d’admission (p = 0,002), avec un risque multiplié par 3,4 (OR = 3,4 ; IC_{95 %} [1,5–7,5]). De même, la présence d’un déficit moteur à l’admission était associée de façon significative au retard d’admission (p = 0,044), avec un OR de 3,1 (IC95 % [1,0–9,2]).

Une fréquence élevée du retard d’admission était observée chez les femmes (79,5 %), chez les patients résidant à plus de 6 km du CHUL (79,7 %) et chez les patients non instruits (81,5 %), sans toutefois atteindre le seuil de significativité statistique.

Après ajustement sur les facteurs de confusion potentiels, l’analyse multivariée a montré que deux variables restaient indépendamment associées au retard d’admission à l’UNV (Tableau IV).

La survenue de l’AVC en semaine était associée à un risque significativement accru de retard d’admission (ORa = 3,6 ; IC_{95 %} [1,6–8,1] ; p = 0,002). De même, la présence d’un déficit moteur à l’admission était un facteur indépendant de retard (ORa = 3,4 ; IC_{95 %} [1,1–10,7] ; p = 0,036).

Les troubles du langage n’étaient pas significativement associés au retard d’admission après ajustement.

DISCUSSION

L’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) en phase aiguë constitue une urgence médicale absolue, nécessitant une prise en charge rapide et spécialisée dès les premières heures. Un diagnostic précoce et des interventions thérapeutiques appropriées améliorent significativement le pronostic vital et fonctionnel des patients. À l’inverse, un retard thérapeutique expose à des complications neurologiques sévères et engendre un coût économique important pour le patient, sa famille et le système de santé [22].

Dans notre étude, le délai moyen d’admission à l’UNV du CHUL après le début des symptômes était de 27,6 ± 54,7 heures, avec un délai médian de 11,5 heures. Près de 75,3 % des patients ont été admis au-delà de la fenêtre thérapeutique de 4,5 heures, limitant ainsi l’accès à la thrombolyse intraveineuse. Ces résultats sont comparables à ceux rapportés par Damon et al. au Sénégal en 2020, où le délai moyen d’admission des AVCI était de 26,59 ± 55,34 heures, avec seulement 33 % des patients admis dans les trois premières heures [10].

De manière générale, en Afrique subsaharienne, les délais d’admission demeurent largement supérieurs à la fenêtre thérapeutique recommandée pour la thrombolyse. Aref et al. en 2021 et Ahmed Nasreldein et al. en 2022 rapportaient respectivement des délais moyens de 8 heures et 12 heures [5,2]. Ces retards s’expliquent par des facteurs multiples, incluant des déterminants environnementaux, socioculturels et économiques.

Comparativement, les délais observés dans notre étude sont nettement supérieurs à ceux rapportés dans les pays à revenu intermédiaire ou élevé. Ghadimi et al. en Iran en 2021 et Raúl Soto-Cámara et al. en Espagne en 2019 rapportaient des délais moyens et médians respectifs de 4,8 ± 5,7 heures et 2,2 heures [15,28]. Cette différence s’explique notamment par l’existence, dans ces pays, de filières de soins AVC bien structurées, incluant un « code AVC » activé dès la phase préhospitalière. En Iran, les patients dont les symptômes débutent dans les 4,5 heures sont intégrés dans un circuit de soins organisé permettant une prise en charge rapide.

Des délais encore plus courts ont été rapportés en Italie par Vidale et al. en 2013, avec un délai médian de 2 heures [30]. En Suisse, Joachim Fladt et al. rapportaient en 2019 un délai préhospitalier médian de 3,1 heures, bien que près de la moitié des patients arrivaient encore au-delà de 4,5 heures, malgré un système de santé performant et une couverture géographique restreinte [14]. De même, en Europe et aux États-Unis, seulement un tiers des patients victimes d’AVC aigu arrivent à temps pour bénéficier d’une thrombolyse, malgré des systèmes de soins bien organisés [30].

Dans notre contexte, le retard préhospitalier observé pourrait s’expliquer par un faible niveau de sensibilisation de la population aux signes de l’AVC, mais également par l’influence persistante des mythes, croyances et représentations culturelles. Par ailleurs, le retard observé après l’arrivée à l’hôpital, notamment pour la réalisation et l’interprétation de l’imagerie cérébrale, suggère que la filière de soins AVC n’est pas encore pleinement optimisée. Or, les recommandations internationales préconisent un délai inférieur à 60 minutes entre l’arrivée à l’hôpital et l’initiation du traitement, incluant un délai d’interprétation de l’imagerie inférieur à 45 minutes [17].

Malgré les avancées majeures dans la prise en charge de l’AVCI aigu, les délais préhospitaliers n’ont pas significativement diminué depuis 2006 dans plusieurs pays, avec une majorité de patients n’arrivant pas avant trois heures [14]. Ces retards expliquent en grande partie la faible proportion de patients éligibles aux thérapies de recanalisation.

Dans notre étude, les patients âgés de moins de 50 ans présentaient un retard d’admission plus fréquent que ceux âgés de 50 ans et plus. Ce constat rejoint celui de Tong et al. aux États-Unis en 2012, qui montraient que plus les patients étaient jeunes, plus le délai d’admission était long [29]. Cette situation pourrait s’expliquer par une moindre perception de la gravité des symptômes chez les sujets jeunes, souvent actifs professionnellement, retardant ainsi la recherche de soins. À l’inverse, les patients plus âgés, souvent entourés familialement et présentant davantage de comorbidités, perçoivent plus rapidement les symptômes comme graves.

Une fréquence élevée de retard d’admission a également été observée chez les femmes (79,5 %), bien que le sexe féminin n’ait pas été significativement associé au retard. Amalia et al. en Indonésie en 2023 rapportaient toutefois une association entre le sexe féminin et la présentation tardive aux urgences [4]. Dans notre contexte, ce retard pourrait s’expliquer par la nature atypique ou non focale des symptômes. Une revue systématique et méta-analyse de Mariam Ali et al. en 2022 montrait que les femmes présentaient plus fréquemment des symptômes non focaux tels que la dysarthrie, les vertiges, les nausées ou vomissements, sources d’errance diagnostique, tandis que les hommes présentaient plus souvent des déficits focaux évidents [3]. Contrairement à d’autres contextes africains, la dépendance financière des femmes vis-à-vis de leur conjoint ne semble pas être un facteur déterminant au Gabon, où les femmes occupent une place socio-économique comparable à celle des hommes.

Le niveau d’instruction n’était pas significativement associé au retard d’admission dans notre étude, bien que celui-ci soit plus fréquent chez les patients non instruits. Des observations similaires ont été faites par Kabanda et al. à Kinshasa en 2024. Un faible niveau d’éducation limite la reconnaissance des signes d’AVC et la compréhension de leur gravité, retardant ainsi le recours aux soins d’urgence [20].

Les antécédents cardiovasculaires, notamment l’hypertension artérielle et le diabète, étaient associés à une admission plus précoce, comme rapporté par Fladt et al. [14] et Kakame et al. à Kampala en 2023 [19]. Cette association pourrait refléter une meilleure sensibilisation de ces patients aux complications cardiovasculaires.

Le retard d’admission était plus fréquent chez les patients résidant à plus de 6 km du CHUL, rejoignant les données montrant que l’éloignement géographique favorise le recours initial à la médecine traditionnelle, notamment en milieu rural [7]. Par ailleurs, les AVC survenus en semaine étaient associés à un risque de retard 3,4 fois plus élevé que ceux survenus le week-end, observation également rapportée par Damon et al. [9]. Ce phénomène pourrait s’expliquer par les contraintes professionnelles et la densité du trafic routier en semaine.

Enfin, la majorité des patients (89,8 %) ont été transportés par des moyens non médicalisés. Des résultats similaires ont été rapportés au Gabon par Nyangui et al. [17] et au Togo par Balogou et al. [1]. Or, le transport médicalisé améliore significativement les chances de survie et de prise en charge précoce des patients victimes d’AVC [12].

La présence d’un déficit moteur était associée à un risque accru de retard d’admission, alors que la gravité globale de l’AVCI ne l’était pas. Ces résultats contrastent avec certaines études asiatiques et européennes, où la gravité des symptômes était associée à une arrivée précoce [6,13,18]. Dans notre contexte, le manque de reconnaissance des symptômes, l’automédication, le recours aux méthodes traditionnelles et la consultation initiale dans des structures non médicalisées pourraient expliquer ces observations.

CONCLUSION Le délai d’admission des patients victimes d’AVCI à l’UNV du CHUL demeure long et largement supérieur à la fenêtre thérapeutique recommandée. Les principaux facteurs associés au retard d’admission étaient l’âge inférieur à 50 ans, la survenue de l’AVC en semaine et la présence d’un déficit moteur. Ces résultats soulignent la nécessité de renforcer la sensibilisation de la population aux signes de l’AVC et d’améliorer l’organisation de la filière de soins, notamment la phase préhospitalière et le transport médicalisé. Le développement d’un véritable « code AVC » et l’optimisation des délais intrahospitaliers constituent des perspectives essentielles pour améliorer le pronostic des patients victimes d’AVC au Gabon.